Hepatitis Autoinmune en

pediatría

LEONARDO OLIVER CAPUÑAY EFFIO

MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA – 2 AÑO
 SINDROME CLINICO MULTISISTEMICO SECUNDARIO A
INFLAMACION HEPATICA CRONICA INMUNOMEDIADA E
INTERMITENTEMENTE PROGRESIVA

Elevación de ALT
Hipergammaglobulinemia
ANA, AML y/o ALKM
No colestasis, virus, ni alcohol

Asintomática Oligosintomática Ictérica Fulminante

15 % 55 % 25 % 3 - 6%
ALT y GGT bajas Astenia, Hepatitis aguda- Necrosis
Poco progresiva artralgias Like submasiva
 EPIDEMIOLOGIA

• OCURRE EN AMBOS SEXOS,

PRINCIPALMENTE MUJERES

• INCREMENTO EN LOS
ULTIMOS AÑOS

• SE PRESENTA EN TODAD
LAS RAZAS Y TODAS LAS
AREAS GEOGRAFICAS DEL
MUNDO

• DE 0.1- 1.9 CASOS / 100 000

AL AÑO
• 20 - 50 % DE LOS PACIENTES
CON HAI, TIENEN OTRA
ENFERMEDAD DE TIROIDITIS DE HASHIMOTO 19.2%
AUTOINMUNIDAD ASOCIADA SD. SJOGRENS 8.3%
ARTRITIS REUMATOIDE 4.2%
• ESTA ASOCIACION ES MAS EII 1.7%
FRECUENTE EN MUJERES ENF. CELIACA
VASCULITIS
• NO HAY DIFERENCIA ENF. AUTOINMUNE CUTANEA
SIGNIFICATIVA EN LA
SOBREVIDA
 FISIOPATOLOGIA
FACTORES
GENETICOS ALTERACION
DESREGULACION TOLERANCIA
• ALELOS HLA INFECCION NO APOPTOSIS
INMUNE
IDENTIFICADA MODIFICACION
(HLA-DR3) HLA
• CAMBIOS EPIGENETICOS MEDIO
• ALT. GENETICA AMBIENTE
ESPECIFICA
MIMETISMO
LIBERACION DE • TOXINAS
MOLECULAR
ANTIGENOS
ALTERACION DE
FORMACION DE
LA REGULACION • TABAQUISMO
ANTICUERPOS
INFECCIONES DE LINFOCITOS T FACTORES
VIRALES EXPOSICION INDIVIDUALE
A DROGAS S
• CO-INFECCIONES
• VIRUS B Y C • EDAD
• NITROFURANTOINA • SEXO
• VIRUS A (DISPARO)
• HIDRALAZINA • RAZA
• HIV, CMV, VEB
• METILDOPA • EMBARAZO
 CLASIFICACION

HAI TIPO I HAI TIPO II

• ANTICUERPOS ANTINUCLEARES • ANTI MICROSOMAS DE HIGADO Y

(ANA) RIÑON (ANTI LKM 1)
• ANTIMUSCULO LISO (SMA) • ANTI CITOSOL HEPATICO TIPO 1
• ANTINA (ANTI LC1)
• ANTIGENO SOLUBLE HEPATICO
(SLA)

4/1 9/1

40% 80%
 DIAGNOSTICO
- HEPATITIS B,C,E
- ENFERMEDAD DE WILSON CLINICA
- ESTEATOSIS HEPATICA NO
ALCOHOLICA
- HEPATOPATIA POR FARMACOS

BIOQIMICA
CRITERIO INMUNOLOGIA

S DX

HISTOLOGIA BX  DX Y GRAVEDAD
 CLINICA

• HEPATITIS VIRAL LIKE  MALESTAR GENERAL, ICTERICIA

NAUSEAS-VOMITOS, ANOREXIA, ARTRALGIAS, DOLOR COLURIA  40 -50%
AGUDA ABDOMINAL COLIA

• ENTRE LAS 2SEM – 2MESES DE INICIADO LOS SINTOMAS

FALLA HEPATICA • 3% (HAI-1) 25% (HAI -2)
FULMINANTE

• FATIGA PROGRESIVA, ICTERICIA RECIDIVANTE,

CEFALEA 40% HAI 1
6m - AÑOS
CURSO
• PERDIDA DE PESO, DIARREAS 25% HAI 2
INSIDIOSO
 NO HISTORIA
PREVIA DE
• HEMATEMESIS
ICTERICIA O
• VARICES GASTRICAS ENFERMEDAD
CIRROSIS + • DIATESIS HEMORRAGICA HEPATICA
HTPORTAL •
HTPORTAL ESPLENOMEGALIA (10%)

• HIPERTRANSAMINASEMIA SIN OTRA

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
 LABORATORIO

ELEVACION DE TRANSAMINASAS 2-50 VECES VSN

HIPERGANMAGLOBULINEMIA (IgG) >1.5 VECES (10-20% PUEDE

SER NORMAL)

HIPERBILIRRUBINEMIA C/ GGT (N>)

IgA < 1.2g/dL … 49% de HAI 2

 AUTOANTICUERPOS
• En la HAI los autoanticuerpos ayudan al diagnóstico, pero hay que tener en cuenta que
títulos bajos de los mismos e incluso negativos en una determinación, no excluyen el
diagnóstico de la enfermedad
 HISTOLOGIA

• Bx C/ HISTOLOGIA ES EL GOLD STANDARD  GRADO DE FIBROSIS //?SD.

SOLAPAMIENTO¿

• HEPATITIS DE INTERFASE: INFILTRADO INFLAMATORIO DENSO (LINFOCITOS Y

CEL. PLASMATICAS)  INVADEN EL PARENQUIMA

• HEPATOCITOS RODEADOS DE CEL.INFLAMATORIAS  HINCHAN  NECROSIS

GRASA
 TRATAMIENTO
¿Cuándo TRATAR? INDUCIR REMISION
INMEDIATAMENTE DX  < MEJORAR LOS SINTOMAS
INFLAMACION HEPATICA > ESPERANZA DE VIDA

PREDNISONA// INICIO: 2MG/Kg/D (60mg)

PREDNISOLONA MANTENIMIENTO: 2.5 – 5 mg/Dia

INICIO: 0.5MG/Kg/D
AZATIOPRINA
(2.5mg/Kg/D)
 TRATAMIENTO ALTERNATIVO?
INDUCTORES DE
CICLOSPORINA
REMISION

BUDESONID CICLOSPORINA
A 4mg/Kg/D (3do)

6
M

+ PREDNISONA + AZA (DOSIS

STANDARD)

1
M

PREDNISONA + AZA (DOSIS

MANTENIMIENTO)
 RESISTENCIA

MICOFENOLATO PREDNISONA//
PREDNISOLONA

20mg/Kg C/12H

RITUXIMAB SU USO COMO TTO

INFLIXIMAB RESCATE DEBE
VALORARSE  > RX DE
INFECCIONES
SIROLIMUS

• TRASTORNO INFLAMATORIO CRONICO
DEL ARBOL BILIAR (INTRA – EXTRA
HEPATICO)  FIBROSIS BILIAR Y
HEPATICA
• POCO FRECUENTE EN NIÑOS (H=M)
• EXISTE LESIONES TIPICAS EN LA
COLANGIOGRAFIA
• ? = COLANGITIS ESCLEROSANTE
PRIMARIA EN ADULTOS? 
DESCONICIMIENTO DE LA ETIOLOGIA
COLANGITIS
ESCLEROSANTE
AUTOINMUNE
• PEDIATRIA:
• ATRESIA DE VIAS BILIARES
• COL. ESCLER. NEONATAL (AUTOSOMICO
RECESIVO)
• ALT. GEN ABCB4 (MDR3)  CAUSANTE DE
COLANG. ESCLER. DE CONDUCTOS
PEQUEÑOS
• SEROLOGIA AUTOINMUNE E HISTOLOGIA =
HAI
• DIFERENCIADO POR LA CONLANGIO
• SISTEMA DE PUNTUACION NO DISCRIMINA
HAI ASC
• ? NUEVO SISTEMA DE PUNTUACION?
 EVITAR EL PROGRESO
DEL DAÑO YA
PREDNISONA + AZA UDCA
ESTABLECIDO DE LA
VIA BILIAR

TRASPLANTE HEPATICO
• TRATAMIENTO DE PACIENTES C/ HAI Y ASC
• REPRESENTA EL 2-5% DE TODOS LOS
TRASP. HEPATICOS
• SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS  80 – 90%
• RECURRENCIA POST TRANSPLANTE A
PESAR DE TTO INMUNOSUPRESO
• LA RECURRENCIA PUEDE OCURRIR A LOS 5
AÑOS POST TRASPLANTE (TAN PRONTO 35
DIAS POST TRASPLANTE)
• TASA DE RECURRENCIA  38 -83 %
• RECURRENCIA  REAPARICION DE
SIGNOS Y SINTOMAS, > TRANSAMINASAS,
> IgG, AUTOANTICUERPOS Y HEPATITIS DE
INTERFASE
• TTO: REINTRODUCCION O > DOSIS DE
CORTICOIDE Y AZA