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MV – MED14

GUÍA TERAPÉUTICA DE HTA


Generalidades

• Aumento de PAS y PAD = Aumento de riesgo de:


o ECV, angina, IAM, IC, ACV, EAP (edema agudo de pulmón), AAA (aneurisma de aorta
abdominal)
• En edad media y avanzada la PA está directamente relacionada con la mortalidad vascular
• Prevalencia > 60% en ptes > 60 años
• En adultos, 30-45% con prevalencia global estandarizada por edad del 24% de los hombres y 20% de
las mujeres
• PAS ≥ 140 mmHg: causa principal de mortalidad y discapacidad.
o El mayor número de muertes por año relacionadas se deben a cardiopatía isquémica, ictus
hemorrágico e ictus isquémico
• La PAS es un mejor predictor de complicaciones que la PAD a partir de los 50 años
• Definición de HTA: nivel de PA en el cual los beneficios del tratamiento (ya sea intervenciones en el
estilo de vida o tratamiento farmacológico) sobrepasan claramente sus riesgos según los resultados
de estudios clínicos

Notas
1. Al aumentar la edad, aumenta el riesgo de padecer HTA
2. Los hombres parecen tener un mayor riesgo
3. La raza negra es la que tiene mayor incidencia de HTA, tanto en hombres como mujeres
Morgan Freeman → Alto riesgo
Clasificación de PA según ESC/ESH (europea)
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Clasificación de PA según AHA (americana)

Notas
1. Todas las guías excepto la americana, aceptan una PAS de 140 como grado 1 de HTA
2. Todas las guías excepto la americana, aceptan una PAD de 90 como grado 1 de HTA

Tipos de HTA

• HTA primaria
• HTA secundaria (10-15% de los casos)
• HTA resistente
• HTA enmascarada, HTA de bata blanca, HTA lábil, HTA paroxística

HTA resistente

• NO se controla a pesar de cumplir un régimen apropiado


• Se utilizan 3 fcos antiHTA diferentes, uno es un diurético
• Todos los fcos se prescriben a dosis antiHTA adecuadas

Nota
Para excluir una pseudoresistencia, el médico debe asegurarse de tomar mediciones de PA adecuadas,
verificar adherencia al tx que ya tiene el pte y conseguir mediciones de PA en casa, trabajo o
ambulatorias para descartar la HTA de bata blanca.

Tratamiento: Adición de dosis bajas de Espironolactona al tx base o intensificación del tx diurético


cuando haya resistencia a espironolactona con Esplerenona/Amilorida/dosis más altas de
Tiazídicos/Análogos tiazídicos/Diurético de Asa/Adición de Bisoprolol o Doxazosina

En resumen, los factores de riesgo para HTA son:


Modificables No modificables o difíciles de modificar
Fumar o ser fumador pasivo Difíciles de modificar
Diabetes Mellitus ER crónica (número reducido de nefronas)
Dislipidemia/hipercolesterolemia Bajo nivel socioeconómico y educacional
Sobrepeso/obesidad Apnea obstructiva del sueño
Inactividad física
Dieta NO saludable (alta en sodio, >3g/d) No modificables
Consumo excesivo de alcohol Edad avanzada
Raza negra
Sexo masculino
Historia familiar

Si se modifica, puede o NO reducir el riesgo


de ECV
Estrés psicosocial
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HTA y evaluación del riesgo cardiovascular total

• Bajo riesgo
o Ptes con SCORE de riesgo a 10 años <1%
• Riesgo muy alto
o ECV documentada clínicamente o en pruebas de imagen inequívocas
▪ ECV clínica: IAM, SCA, revascularización coronaria, ictus, AIT (accidente isquémico
transitorio, EAP (enfermedad arterial periférica)
▪ ECV documentada en pruebas de imagen: estenosis ≥ 50% en angiografía o ecografía
▪ Diabetes Mellitus con daño orgánico: proteinuria, HTA grado 3 o hipercolesterolemia
▪ ER crónica grave: TFG < 30 ml/min/1.73m2
▪ SCORE de riesgo a 10 años: ≥ 10%

Nota
La evaluación del riesgo CV con el SCORE se recomienda en ptes hipertensos que NO tienen riesgo alto o
muy alto por ECV, ER, diabetes, una elevación pronunciada de un factor de riesgo como el colesterol o HVI
hipertensiva

Diagnóstico de HTA

• Sin lecturas confirmatorias adicionales


o Urgencia o emergencia hipertensiva: PA ≥180/≥120, PA ≥160/≥100 con daño objetivo en
órgano terminal
• Screening
o Adultos > 18 años
o NO comorbilidades y NO Factores de Riesgo cada año
o Factores de Riesgo y medición de PA 120-129 mmHg cada 6 meses

Si la toma de PA es posible fuera del consultorio: MAPA (mapa de monitorización ambulatoria de PA),
estrategia inicial para confirmar Dx de HTA en la mayoría de los ptes PA ≥ 130/≥ 80

Si la toma de PA NO es posible fuera del consultorio: se realizan mediciones en serie de PA en el consultorio


>2 tomas espaciadas durante semanas/meses con un valor ≥ 130/≥ 80

HTA de bata blanca: PA en consultorio ≥ 130/≥ 80 → en casa <130/80 → MAPA → nuevo monitoreo fuera de
consultorio ≥ 1 vez al año → los ptes pueden desarrollar HTA con el tiempo

HTA enmascarada: ECV establecida, ER conocida o riesgo CV elevado, pero PA en consultorio <130/80 y en
casa ≥ 130/≥ 80
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Evaluación clínica y daño orgánico causado por HTA - Recomendaciones

1. Corazón
a. Electrocardiograma de 12 derivaciones
b. Ecocardiografía
i. Ptes con alteraciones en el ECG o signos/síntomas de disfunción del VI
ii. Cuando la detección de HVI influya en decisiones sobre el tx
2. Vasos sanguíneos
a. Ecografía de las carótidas
i. Para detección de placas ateroescleróticas asintomáticas o estenosis carotídea en
ptes con enfermedad vascular documentada
b. PWV (velocidad de onda de pulso): para determinar rigidez arterial
c. ITB (índice tobillo-brazo): para detección de enfermedad arterial de las extremidades
inferiores avanzada
3. Riñones
a. Determinación de creatinina sérica y la TFG
b. Estimación de albúmina/creatinina
c. Ecografía renal y estudio Doppler en ptes con función renal disminuida, albuminuria o
sospecha de HTA secundaria
4. Fundoscopía (examen de fondo de ojo)
a. En ptes con HTA grado 2 o 3
b. Ptes hipertensos con diabetes
5. Cerebro
a. Resonancia magnética o tomografía cerebral para detectar infartos cerebrales,
microsangrados y lesiones de sustancia blanca

Tratamiento de HTA

NO Farmacológico – Intervención en estilo de vida Tx Farmacológico


Restricción de sal: <1500 mg/día (<5g/día) Diuréticos (de primera línea en guía americana)
• Meta: reducción de 1000 mg/día IECA
Aumento de consumo de potasio: 3500-5000 ARA2 (o Bloqueantes de Receptor de Aldosterona)
mg/día ACa (o Bloqueantes de Canales de Ca2+)
Pérdida de peso para evitar obesidad: por cada kg βbloq → en guía europea, no se incluyen la
perdido disminuye la PA en 1 mmHg americana
• Meta: reducción mínima de 1kg
Dieta DASH: reducción de grasas saturadas y grasa
total
Consumo limitado de alcohol
• Hombres: ≤ 2 tragos diarios
• Mujeres: ≤ 1 trago diario
Ejercicio de intensidad moderada: 40 min/>3 veces
por semana
Dejar de fumar

Rangos de PA y recomendaciones para seguimiento de tx

• PA normal: <120/80, se deben promover las mejoras en el estilo de vida y volver a ver al pte en un
año
• PA elevada: 120-129/<80, se procede con terapia NO farmacológica y se vuelve a ver al pte en 3-6
meses

Beneficios de terapia antiHTA

• Son menos claros y más controvertidos, se aprecian en HTA 1, en ptes >75 años que NO son
ambulatorios o que viven en hogares de ancianos, en ptes SIN ECV preexistente y en ptes con riesgo
CV estimado de 10 años <10%
• El tratamiento por 4-5 años puede controlar la PA de 140-159/90-99
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• Reducción del riesgo de:
o 50% → IC
o 40% → ACV
o 25% → IAM
• Previene evento coronario en 0.7% y ECV en 1.3%

Una enfermedad cardiovascular establecida se ve evidenciada por:

• Enfermedad carotídea
• Pte ≥ 65 años
• Enfermedad arterial periférica
• Síndrome coronario crónico o cardiopatía isquémica estable
• Enfermedad renal crónica
• Insuficiencia cardiaca
• Diabetes Mellitus tipo II
• Riesgo estimado de 10 años de ECV de al menos 10%

Recomendaciones de uso de antiHTA

Prevención secundaria
En un pte con HTA confirmada, ECV (CVD) conocida o riesgo de evento de enfermedad cardiovascular
arterioesclerótica (ASCVD) a 10 años de un 10% la meta de PA es <130/80

Objetivos del tratamiento

1. Reducir PA de TODOS los ptes a <140/90, si el tratamiento se tolera bien el objetivo se debe bajar a
130/80
2. Ptes < 65 años: PAS a 120-129
3. Ptes ≥ 65 años: PAS a 130-139
4. Ptes > 80 años: PAS 130-139 SÓLO si toleran el tratamiento
5. PAD: debe considerarse un objetivo de <80 para TODOS los ptes hipertensos independientemente
del nivel de riesgo y comorbilidades

Se recomienda iniciar tx antihipertensivo con el uso de 2 fármacos en un solo comprimido, a excepción de


ptes mayores frágiles y los ptes con riesgo bajo y HTA grado 1 (si la PAS <150)

Prevención primaria
En un pte con HTA confirmada, ECV (CVD) conocida o riesgo de evento de enfermedad cardiovascular
arterioesclerótica (ASCVD) a 10 años de un 10% la meta de PA es <130/80

En un pte con HTA confirmada, SIN marcadores adicionales de mayor riesgo de ECV (CVD) la meta de PA
es <130/80

Tratamiento farmacológico
PRIMERA LÍNEA
1. Diuréticos tipo hiazida o tipo tiazida
a. Se prefiere Clortalidona por su vida media prolongada y por evidencia de reducción de ECV
i. Monitorear por hiponatremia, hipokalemia, ácido úrico y niveles de calcio
ii. Contraindicación absoluta en ptes con gota
iii. Contraindicación relativa en Sx metabólico, intolerancia a glucosa, embarazo,
hiperpotasemia/hipopotasemia
b. Reducen la mortalidad en afroamericanos y ancianos

2. Bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada (ACa2+)


a. DHP (-PINA, -PINO)
i. Utilizados en hipertensión sistólica y en ancianos
ii. Ptes con HTA y angina de pecho persistente a pesar de tx con βbloq
iii. Contraindicación relativa en taquiarritmias, insuficiencia cardiaca con FEVr o NYHA
estadio III-IV, edema grave en extremidades inferiores preexistente
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b. NO DHP (Diltiazem, Verapamilo)
i. Para angina
ii. NO utilizar con βbloq porque aumenta riesgo de bradicardia y bloqueo AV
iii. Contraindicación absoluta en cualquier bloqueo AV o sinoauricular, disfunción grave
del VI FEV1 <40% o bradicardia Fc <60 lpm
iv. Contraindicación relativa en estreñimiento

3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) -PRIL


a. Monoterapia inicial en px con nefropatía diabética o enfermedad renal crónica NO diabética
complicada por proteinuria
b. Pueden reducir mortalidad
c. NO útiles en raza negra
d. Contraindicación absoluta en embarazo, edema angioneurótico, hiperkalemia, ptes con
riesgo de insuficiencia renal aguda y ptes con estenosis bilateral severa de la arteria renal
e. Contraindicación relativa en mujeres de edad fértil sin anticoncepción segura

4. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARAII)


a. Útil en ptes que NO sean de raza negra
b. NO reducen mortalidad, NO se deben utilizar en embarazo, NO utilizar si el pte tiene historia
de angioedema
c. NO combinar con IECAS o inhibidores directos de renina
d. Contraindicación absoluta en embarazo, edema angioneurótico, hiperkalemia, ptes con
riesgo de insuficiencia renal aguda y ptes con estenosis bilateral severa de la arteria renal
e. Contraindicación relativa en mujeres de edad fértil sin anticoncepción segura

SEGUNDA LÍNEA
1. βbloq
a. Enfermedad isquémica del corazón, IC con FEV1 disminuida
b. NO se recomiendan como una monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica
c. Contraindicaciones absolutas en asma, cualquier bloqueo AV o sinoauricular, bradicardia
d. Contraindicaciones relativas en Sx metabólico, intolerancia a glucosa, atletas y ptes
físicamente activos
e. 2da gen: Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol → cardioselectivos
f. 3ra gen: Nebivolol → cardioselectivo y VD
g. NO se recomiendan como opción inicial en las pautas estadounidenses o británicas
2. Inhibidor directo de renina
3. Diuréticos
4. Agonistas alfa2 centrales y otras drogas centrales
5. Bloq alfa 1 (VD directos)

Opciones de tratamiento – Guía ESC/ESH (europea)


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ARM: agonista de receptor de mineralocorticoides (Espironolactona, Esplerenona)

Estrategia de tx farmacológico para la HTA

• TODOS los fármacos antiHTA, IECA, ARAII, βbloq, ACa2+ y diuréticos (tiazidas y análogos) como
Clortalidona e Indapamida, tienen demostrada su eficacia en reducir PA y eventos CV, por ello son
la base de la estrategia del tratamiento
• Se recomienda tx combinado para la mayoría de los ptes como tx inicial (2 fármacos en una sola
pastilla)
• Se recomiendan los βbloq en el tx combinado cuando haya una condición específica como: angina,
IAM reciente, IC o para control de Fc
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• Si la PA NO se controla con 2 fármacos, se agrega un tercero, normalmente:
o IECA/ARAII + ACa2+ + tiazida/análogo preferiblemente en UN solo comprimido
• Si la PA NO se controla con 3 fármacos, se agrega un cuarto, normalmente espironolactona
o Si NO se tolera espironolactona entonces se agrega otro diurético como: amilorida/dosis
más altas de otros diuréticos/βbloq/bloq alfa
• NO se recomienda la combinación de IECA + ARAII

CC – Morgan Freeman (anciano, raza negra)


Masculino de 75 años, fumador. Acude para una cita control de salud, se encuentra
asintomático. Riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de
25.2 (IC/stroke) % a 10 años. Examen físico normal a excepción de PA 135/89 mmHg

Tratamiento farmacológico: Diuréticos de tipo hiazida o de tipo tiazida, ACa2+

CC – Donald Trump (anciano, raza blanca)

Masculino de 75 años, acude por dolor de cabezas de intensidad 5/10, no asociado


a otros síntomas, ni signos, desde hace 6 meses. A su examen físico. Solo tiene PA
138/89. APP. DM2 para lo que utiliza Metformina 1 tab diaria, ASCVD 44.2%,
Urinalisis: Microalbuminuria

Tratamiento farmacológico: IECA se usan como monoterapia inicial en ptes con


nefropatía diabética o enfermedad renal crónica NO diabética complicada por
proteinuria.

1 MES Después: PA 160/90, Si PAS>20 o PAD>10

Tratamiento farmacológico: IECA/ARAII + ACa2+ DHP de acc. prolong. + tiazida

Crisis Hipertensivas

Urgencia hipertensiva o emergencia hipertensiva → PA >180/120

• Se le debe proporcionar al pte una habitación tranquila donde pueda descansar por 30 min
• La caída de PA ≥20/10 en el 32% de los adultos con HTA asintomática grave
• ¿Cuál es el objetivo de reducir la PA en la primera hora? Reducir PAM NO MÁS del 25% (Captopril)
• En las siguientes 2 a 6 horas, la PA es estable a 160/100
• En las siguientes 24 a 48 horas, la PA regresa con cautela a la normalidad 140/90

De ser una URGENCIA hipertensiva: el tratamiento es con nifedipina, nitratos,


captopril/clonidina/hidralazina orales o sublinguales

• Captopril oral → si el pte NO está sobrecargado de volumen, dosis: 6.25 o 12.5 mg


• Clonidina oral → NO es terapia a largo plazo, dosis: 0.1 a 0.2 mg
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CC – URGENCIA hipertensiva (50 años, raza negra)

Mujer de 50 Años afroamericana acude por cefalea de intensidad 5/10, no irradiada, tipo opresiva, no
asociada a otros síntomas desde hace 5 días. APP de HTA y no toma sus medicamentos desde hace 3 meses.
Medicamento: perindopril 5 mg c/d. Examen físico único hallazgo clínico positivo. PA 180/120 mmHg.
Laboratorios normales, EKG normal, Fondo de ojo normal.

De ser una EMERGENCIA hipertensiva

• Si hay disección aórtica, preeclampsia/eclampsia/crisis por feocromocitoma:


o Reducir PAS <140 durante la primera hora
o Reducir PAS <120 en disección aórtica
• Si NO hay disección aórtica, preeclampsia/eclampsia/crisis por feocromocitoma:
o Reducir PA por un máximo del 25% en la primera hora
o Luego a un 160/100-110 en las siguientes 2 a 6 horas
o Luego a un rango normal en las siguientes 24 a 48 horas

Tratamiento IV para EMERGENCIAS hipertensivas

• DHP: Nicardipina (NO dar a ancianos, CI en estenosis aórtica), Clevidipina (CI en alergia a soya, huevos
y en ptes con un metabolismo de lípidos deficiente)
• VD dependientes de NO: Nitroprusiato de Sodio (Recomendado para evitar “overshoot” aka menor
estímulo vagal, Intoxicación con cianuro, taquifilaxia con uso prolongado), Nitroglicerina (SÓLO en
ptes con SCA o edema pulmonar, NO usar en ptes con disminución de volumen)
• VD directo: Hidralazina (Respuesta NO predecible y de larga duración de acción, esto hace que NO
quiera utilizarse como tratamiento de primera línea en la mayoría de los ptes)
• Esmolol: CI en ptes con bradicardia, ptes con HF descompensada
• Labetalol: Útil en Sx hiperadrenérgiccos, CI en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ptes con
HF
• Fentolamina: Útil en emergencias hipertensivas inducidas por catecolaminas (feocromocitoma, etc.)
• Fenoldopam: CI en ptes en riesgo de glaucoma o aumento de presión intracraneal o alergia a sulfatos

Tratamiento IV para EMERGENCIAS hipertensivas en ptes con COMORBILIDADES

• Disección aórtica aguda: Esmolol o labetalol


• Edema pulmonar agudo: Clevidipina, nitroglicerina o nitroprusiato
• Sx coronario agudo: Labetalol o nicardipina
• Falla renal aguda: Clevidipina, fenoldopam, nicardipina
• Eclampsia o preeclampsia: Hidralazina, labetalol, nicardipina
• Hipertensión perioperatoria: Clevidipina, esmolol, nicardipina. nitroglicerina
• Descarga simpática aguda o estado de exceso de catecolaminas: Clevidipina, nicardipina,
fentolamina

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