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Notas
1. Al aumentar la edad, aumenta el riesgo de padecer HTA
2. Los hombres parecen tener un mayor riesgo
3. La raza negra es la que tiene mayor incidencia de HTA, tanto en hombres como mujeres
Morgan Freeman → Alto riesgo
Clasificación de PA según ESC/ESH (europea)
MV – MED14
Clasificación de PA según AHA (americana)
Notas
1. Todas las guías excepto la americana, aceptan una PAS de 140 como grado 1 de HTA
2. Todas las guías excepto la americana, aceptan una PAD de 90 como grado 1 de HTA
Tipos de HTA
• HTA primaria
• HTA secundaria (10-15% de los casos)
• HTA resistente
• HTA enmascarada, HTA de bata blanca, HTA lábil, HTA paroxística
HTA resistente
Nota
Para excluir una pseudoresistencia, el médico debe asegurarse de tomar mediciones de PA adecuadas,
verificar adherencia al tx que ya tiene el pte y conseguir mediciones de PA en casa, trabajo o
ambulatorias para descartar la HTA de bata blanca.
• Bajo riesgo
o Ptes con SCORE de riesgo a 10 años <1%
• Riesgo muy alto
o ECV documentada clínicamente o en pruebas de imagen inequívocas
▪ ECV clínica: IAM, SCA, revascularización coronaria, ictus, AIT (accidente isquémico
transitorio, EAP (enfermedad arterial periférica)
▪ ECV documentada en pruebas de imagen: estenosis ≥ 50% en angiografía o ecografía
▪ Diabetes Mellitus con daño orgánico: proteinuria, HTA grado 3 o hipercolesterolemia
▪ ER crónica grave: TFG < 30 ml/min/1.73m2
▪ SCORE de riesgo a 10 años: ≥ 10%
Nota
La evaluación del riesgo CV con el SCORE se recomienda en ptes hipertensos que NO tienen riesgo alto o
muy alto por ECV, ER, diabetes, una elevación pronunciada de un factor de riesgo como el colesterol o HVI
hipertensiva
Diagnóstico de HTA
Si la toma de PA es posible fuera del consultorio: MAPA (mapa de monitorización ambulatoria de PA),
estrategia inicial para confirmar Dx de HTA en la mayoría de los ptes PA ≥ 130/≥ 80
HTA de bata blanca: PA en consultorio ≥ 130/≥ 80 → en casa <130/80 → MAPA → nuevo monitoreo fuera de
consultorio ≥ 1 vez al año → los ptes pueden desarrollar HTA con el tiempo
HTA enmascarada: ECV establecida, ER conocida o riesgo CV elevado, pero PA en consultorio <130/80 y en
casa ≥ 130/≥ 80
MV – MED14
Evaluación clínica y daño orgánico causado por HTA - Recomendaciones
1. Corazón
a. Electrocardiograma de 12 derivaciones
b. Ecocardiografía
i. Ptes con alteraciones en el ECG o signos/síntomas de disfunción del VI
ii. Cuando la detección de HVI influya en decisiones sobre el tx
2. Vasos sanguíneos
a. Ecografía de las carótidas
i. Para detección de placas ateroescleróticas asintomáticas o estenosis carotídea en
ptes con enfermedad vascular documentada
b. PWV (velocidad de onda de pulso): para determinar rigidez arterial
c. ITB (índice tobillo-brazo): para detección de enfermedad arterial de las extremidades
inferiores avanzada
3. Riñones
a. Determinación de creatinina sérica y la TFG
b. Estimación de albúmina/creatinina
c. Ecografía renal y estudio Doppler en ptes con función renal disminuida, albuminuria o
sospecha de HTA secundaria
4. Fundoscopía (examen de fondo de ojo)
a. En ptes con HTA grado 2 o 3
b. Ptes hipertensos con diabetes
5. Cerebro
a. Resonancia magnética o tomografía cerebral para detectar infartos cerebrales,
microsangrados y lesiones de sustancia blanca
Tratamiento de HTA
• PA normal: <120/80, se deben promover las mejoras en el estilo de vida y volver a ver al pte en un
año
• PA elevada: 120-129/<80, se procede con terapia NO farmacológica y se vuelve a ver al pte en 3-6
meses
• Son menos claros y más controvertidos, se aprecian en HTA 1, en ptes >75 años que NO son
ambulatorios o que viven en hogares de ancianos, en ptes SIN ECV preexistente y en ptes con riesgo
CV estimado de 10 años <10%
• El tratamiento por 4-5 años puede controlar la PA de 140-159/90-99
MV – MED14
• Reducción del riesgo de:
o 50% → IC
o 40% → ACV
o 25% → IAM
• Previene evento coronario en 0.7% y ECV en 1.3%
• Enfermedad carotídea
• Pte ≥ 65 años
• Enfermedad arterial periférica
• Síndrome coronario crónico o cardiopatía isquémica estable
• Enfermedad renal crónica
• Insuficiencia cardiaca
• Diabetes Mellitus tipo II
• Riesgo estimado de 10 años de ECV de al menos 10%
Prevención secundaria
En un pte con HTA confirmada, ECV (CVD) conocida o riesgo de evento de enfermedad cardiovascular
arterioesclerótica (ASCVD) a 10 años de un 10% la meta de PA es <130/80
1. Reducir PA de TODOS los ptes a <140/90, si el tratamiento se tolera bien el objetivo se debe bajar a
130/80
2. Ptes < 65 años: PAS a 120-129
3. Ptes ≥ 65 años: PAS a 130-139
4. Ptes > 80 años: PAS 130-139 SÓLO si toleran el tratamiento
5. PAD: debe considerarse un objetivo de <80 para TODOS los ptes hipertensos independientemente
del nivel de riesgo y comorbilidades
Prevención primaria
En un pte con HTA confirmada, ECV (CVD) conocida o riesgo de evento de enfermedad cardiovascular
arterioesclerótica (ASCVD) a 10 años de un 10% la meta de PA es <130/80
En un pte con HTA confirmada, SIN marcadores adicionales de mayor riesgo de ECV (CVD) la meta de PA
es <130/80
Tratamiento farmacológico
PRIMERA LÍNEA
1. Diuréticos tipo hiazida o tipo tiazida
a. Se prefiere Clortalidona por su vida media prolongada y por evidencia de reducción de ECV
i. Monitorear por hiponatremia, hipokalemia, ácido úrico y niveles de calcio
ii. Contraindicación absoluta en ptes con gota
iii. Contraindicación relativa en Sx metabólico, intolerancia a glucosa, embarazo,
hiperpotasemia/hipopotasemia
b. Reducen la mortalidad en afroamericanos y ancianos
SEGUNDA LÍNEA
1. βbloq
a. Enfermedad isquémica del corazón, IC con FEV1 disminuida
b. NO se recomiendan como una monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica
c. Contraindicaciones absolutas en asma, cualquier bloqueo AV o sinoauricular, bradicardia
d. Contraindicaciones relativas en Sx metabólico, intolerancia a glucosa, atletas y ptes
físicamente activos
e. 2da gen: Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol → cardioselectivos
f. 3ra gen: Nebivolol → cardioselectivo y VD
g. NO se recomiendan como opción inicial en las pautas estadounidenses o británicas
2. Inhibidor directo de renina
3. Diuréticos
4. Agonistas alfa2 centrales y otras drogas centrales
5. Bloq alfa 1 (VD directos)
• TODOS los fármacos antiHTA, IECA, ARAII, βbloq, ACa2+ y diuréticos (tiazidas y análogos) como
Clortalidona e Indapamida, tienen demostrada su eficacia en reducir PA y eventos CV, por ello son
la base de la estrategia del tratamiento
• Se recomienda tx combinado para la mayoría de los ptes como tx inicial (2 fármacos en una sola
pastilla)
• Se recomiendan los βbloq en el tx combinado cuando haya una condición específica como: angina,
IAM reciente, IC o para control de Fc
MV – MED14
• Si la PA NO se controla con 2 fármacos, se agrega un tercero, normalmente:
o IECA/ARAII + ACa2+ + tiazida/análogo preferiblemente en UN solo comprimido
• Si la PA NO se controla con 3 fármacos, se agrega un cuarto, normalmente espironolactona
o Si NO se tolera espironolactona entonces se agrega otro diurético como: amilorida/dosis
más altas de otros diuréticos/βbloq/bloq alfa
• NO se recomienda la combinación de IECA + ARAII
Crisis Hipertensivas
• Se le debe proporcionar al pte una habitación tranquila donde pueda descansar por 30 min
• La caída de PA ≥20/10 en el 32% de los adultos con HTA asintomática grave
• ¿Cuál es el objetivo de reducir la PA en la primera hora? Reducir PAM NO MÁS del 25% (Captopril)
• En las siguientes 2 a 6 horas, la PA es estable a 160/100
• En las siguientes 24 a 48 horas, la PA regresa con cautela a la normalidad 140/90
Mujer de 50 Años afroamericana acude por cefalea de intensidad 5/10, no irradiada, tipo opresiva, no
asociada a otros síntomas desde hace 5 días. APP de HTA y no toma sus medicamentos desde hace 3 meses.
Medicamento: perindopril 5 mg c/d. Examen físico único hallazgo clínico positivo. PA 180/120 mmHg.
Laboratorios normales, EKG normal, Fondo de ojo normal.
• DHP: Nicardipina (NO dar a ancianos, CI en estenosis aórtica), Clevidipina (CI en alergia a soya, huevos
y en ptes con un metabolismo de lípidos deficiente)
• VD dependientes de NO: Nitroprusiato de Sodio (Recomendado para evitar “overshoot” aka menor
estímulo vagal, Intoxicación con cianuro, taquifilaxia con uso prolongado), Nitroglicerina (SÓLO en
ptes con SCA o edema pulmonar, NO usar en ptes con disminución de volumen)
• VD directo: Hidralazina (Respuesta NO predecible y de larga duración de acción, esto hace que NO
quiera utilizarse como tratamiento de primera línea en la mayoría de los ptes)
• Esmolol: CI en ptes con bradicardia, ptes con HF descompensada
• Labetalol: Útil en Sx hiperadrenérgiccos, CI en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ptes con
HF
• Fentolamina: Útil en emergencias hipertensivas inducidas por catecolaminas (feocromocitoma, etc.)
• Fenoldopam: CI en ptes en riesgo de glaucoma o aumento de presión intracraneal o alergia a sulfatos