Fase Repaso

CIRUGIA 1
Dr. ELARD PAREDES.
Hospital Nacional Dos de Mayo
Área: Cirugía: Tema: C. General
ESOFAGO
Dr. PAREDES, ELARD – MEDICO
CIRUJANO GENERAL
Hospital Nacional Dos de Mayo
ESOFAGO

EES
(Verdadero esfínter
Cricofaringeo

Arco Aórtico

Bronquio principal izq

EEI
(No verdadero esfínter)
ACALASIA
Manometría
Mala relajación del EEI Hipertensión basal EEI: > 45 mmHg
Baja amplitud de contracciones esofágicas: < 30 mmHg
✓ Alteración de inervación de
A. Primaria: musculo liso esofágico
✓ Reducción de cuerpos
neuronales del plexo
mienterico

A. Secundaria: Pseudoacalacia

Clínica:
✓ Disfagia progresiva
Disfagia a solidos > frec
✓ Dolor torácico
✓ Regurgitación
DIVERTICULOS ESOFAGICOS

Dilataciones circunscritas de la pared esofágica, normalmente

única, tapizadas por mucosa y tej conectivo

PULSION
✓ Faringo Esofagico o Zenker
➢ Debilidad superior al m. cricoides
➢ Dehiscencia/ triangulo de KILLIAN
✓ Lymer
➢ Debilidad inferior al m. cricoides
➢ Dehiscencia/ triangulo de Lymer
MIXTOS
✓ Epifrenico/ porción proximal esófago distal
TRACCION
✓ Medio esofágico (posición medial)
SINDROME MALLORY WEISS

HDA por erosiones longitudinales de mucosa de la

unión gastroesofágica
➢ Secundario a vómitos o tos fuerte
➢ Frecuente en alcohólicos y pcts con hernia hiato
➢ Mas frecuente en la posición gástrica de la UGE
➢ Clínica: hematemesis (principalmente), mareos, sincope
➢ Poco frecuente que recurra
➢ 80-90% cese espontáneo

SINDROME BOERHAAVEN
Ruptura espontánea del esófago torácico distal por vomito
violento
➢ 1/3 inferior del esófago Lado izquierdo a 2-3 cm UGE
➢ Frecuente en alcohólicos
➢ Clínica: vómitos , dolor y enfisema, raro observar hematemesis
➢ Dx: Rx torax: Efusion pleural izqu, neumomediastino, Esofagograma, TEM torax
➢ Tto: Crugía precoz ( tarda> 24hrs , mortalidad ↑ 50%
 ENFERMEDAD REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)

Definición Síntomas
Patología aparece cuando el Pirosis /Regurgitación
reflujo del contenido gástrico Disfagia persistente, epigastralgia,
genera síntomas (esofágicos / vomito persistente, HDA, Baja de Peso
extra esofágicos) con lesión de la
mucosa esofágica Síntomas Síntomas
esofágicos extraesofagico
Factores de riesgo ✓ Sd. Reflujo típico ✓ Tos
✓ Dolor torácico ✓ Laringitis
Obesidad, ✓ Asma
tabaco, hernia ✓ Erosión dental
del hiato/ Signos
ejercicio intenso ✓ Esofagitis
✓ Estenosis
✓ Esófago de Barret
✓ Adenocarcinoma de esófago
 S:75% / E:55 %
Regurgitación

Tratamiento Médico
S: 60% ✓ Antiácidos: IBP
E: > 90% ✓ Procinético
✓ Elevación de cabecera de cama
S: 40% / E: > 90% ✓ Cambio de factores riesgo

✓ Funduplicatura de
Tratamiento Nisse/Toupet/ Dor
➢ No respuesta al tratamiento medico ✓ Operación de Belsey
➢ Complicaciones: esofagitis severa,
Quirúrgico
✓ Reparación de Hill
estenosis, esófago de Barret
Funduplicatura Nissen
Funduplicatura 360 °

Funduplicatura Toupet
Funduplicatura parcial posterior 270
Hemifunduplicatura posterior

✓ Asociado a otra cirugía primaria (miotomía Heller)

✓ Disfagia post operatoria (Funduplicatura Nisse)
✓ ERGE
Funduplicatura DOR
Funduplicatura anterior 180 °
Funduplicatura BELSEY
Funduplicatura parcial 240 °
 ESOFAGITIS

Ocurre cuando la capacidad regenerativa de la mucosa es

sobrepasada por el agente corrosivo (ERGE)

DIAGNOSTICO:
✓ Anatomopatologico
• Endoscopia digestiva alta

Clasificación Endoscopia SAVARY MILLER

 ESOFAGO DE BARRET

Reemplazo de epitelio escamoso

por columnar en el esófago distal
(por encima de la línea Z)

Características
✓ Metaplasia Intestinal (0.5% adenocarcinoma)
✓ Epitelio columnar simple
✓ Epitelio de fondo gástrico

Diagnóstico
Anatomopatologico
Endoscopia digestiva Alta
 Leve/Mod

Tto
Médico

No respuesta
Qx Antirreflujo
 CANCER DE ESOFAGO
Incidencia: Negros > Blancos
30-40% resecables Localización
20 % mortalidad ➢ 1/3 medio 50%
Factores de riesgo ➢ 1/3 distal 35%
➢ 1/3 proximal 15%
✓ Alcohol, tabaco, nitrosaminas,
secuela de ingesta caustica, sd. Diagnóstico
Plummer-Vinson ➢ Esofagograma
➢ Endoscopia
Cuadro clínico ➢ Tomografía
➢ Ecoendoscopía: estadio (80%)
✓ Odinofagia
✓ Disfagia (sintomatología tardía)
✓ Sangrado leve y ocasional Tratamiento
➢ Esofaguectomia y reconstrucción
Clasificación
Sobrevida a 5 años:
➢ Carcinoma escamos (Frecuente) 30% sin ganglios +
➢ Adenocarcinoma (E. Barret) 5-15% con adenopatías
➢ Carcinoma mucoepidermoide (Raro) ➢ Radioterapia y Quimioterapia
 TUMORES BENIGNOS DE ESOFAGO
Leiomiomas
➢ 2/3 partes de tumores benignos (+ frec.)
➢ Disfagia (tumor > 5 cm)
➢ Mucosa ulcerada o sana
➢ No se recomienda biopsia

Tratamiento
❑ Enucleación
❑ Resección esofágica

Anillo Esofágico Inferior

➢ Disfagia intermitente
Anillo Muscular
Anillo contráctil
Anillo Tipo A
Clasificación:
Anillo Mucoso
Anillo SCHATZKI
Anillo Tipo B
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•2. ¿A qué distancia A.20 cm.

aproximada se encuentra
el esfínter esofágico
inferior de los dientes
B.30 cm.
incisivos superiores?:
C.40 cm.
D.50 cm.
E.60 cm.

Respuesta: C
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•4. ¿Qué estructura pasa por A.Conducto torácico.

el hiato esofágico, además
del propio esófago?:
B.Vasos epigástricos superiores.
C.Nervio Frénico derecho.
D.Venas ácigos y hemiácigos.
E. Nervios neumogástricos.

Respuesta: E
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•15. Los divertículos esfágicos A. Anomalía del desarrollo

próximos a la carina suelen ser embrionario.
debidos a:
B. Debilidad de la pared
esofágica.

C. Factores dietéticos.

D. Obstrucción distal del esófago

causada por espasmo o
acalasia.

E. Tracción por procesos

cicatriciales de vecindad.

Respuesta: E
 PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•16. Los divertículos epifrénicos A. Anomalía del desarrollo

suelen ser debidos a: embrionario.

B. Debilidad de la pared
esofágica.

C. Factores dietéticos.

D. Obstrucción distal del esófago

causada por espasmo o
acalasia.

E. Tracción por procesos

cicatriciales de vecindad.

Respuesta: D
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•5. La afección primaria de la A. Espasmo difuso del esófago.

motilidad del esófago en la
acalasia se debe a: (RM-2004) B. Alteración del ángulo de Hiss.

C. Reflujo gastroesofágico.

D. Hernia del hiato esofágico.

E. Trastorno del esfínter

esofágico inferior.

Respuesta: E
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•17. Señale la afirmación falsa A. El diagnóstico se hace

acerca del síndrome de Mallory- mediante endoscopia.
Weiss: (MIR)
B. El estudio radiológico ayuda
poco al diagnóstico, en
general.

C. Los lavados con suero salino

helado pueden ser útiles.

D. La sonda de Sengstaken puede

facilitar la hemostasia en
alguna ocasión.

E. La cirugía será necesaria en un

25% de los casos.
Respuesta: E
 PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•10. Paciente de 68 años que A. Inhibidores de la bomba de

consulta por pirosis, disfagia leve protones.
ocasional y episodios
compatibles con regurgitación B. Antagonistas de los receptores
nocturna desde hace 2 semanas. H2.
Refiere desde hace unos 3 años
temporadas anteriores de pirosis C. Sucralfato.
y regurgitación. La endoscopia
alta practicada demuestra una D. Tratamiento combinado con
esofagitis erosiva grave. ¿ Qué anti-H2 y sucralfato.
tratamiento farmacológico,
entre los siguientes, es el más E. Procinéticos y antiácidos
adecuado?: pautados y a la demanda.

Respuesta: A
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•14. ¿ A qué se denomina úlcera A. A una úlcera en el seno del

de Barrett?: estómago herniado.

B. A una úlcera sobre un

braquiesófago congénito.

C. A una úlcera marginal en el

seno de una estenosis.

D. A una úlcera múltiple en un

esófago con esofagitis.

E. A una úlcera en el seno de un

mucosa gástrica metaplásica
tapizando el esófago.

Respuesta: E
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO

•18. El síntoma más común de las A. Dolor torácico.

neoplasias esofágicas es:
B. Disfagia.

C. Broncoaspiración.

D. Regurgitación.

E. Vómito persistente.

Respuesta: B
ESTOMAGO
Dr. PAREDES, ELARD –
MEDICO CIRUJANO GENERAL
Hospital Nacional Dos de Mayo
 ESTOMAGO
Drenaje venosos
Cardias Fondo ✓ V. Gástrica I
✓ V. Plexo esofágico inf.
✓ Venas azigos
Inervación
Cuerpo

Antro

Irrigación
✓ A. Gástrica D ( A. Hepatica)
✓ A. Gástrica I (Tronco celiaco)
✓ A. Gastroepiploica D (A. Gastroduodenal)
✓ Gastroepiploica I (A. esplénica)
✓ A. Cortas (A. Esplenica – A. Gastroepiploico izq.
 Perigástricos ESTOMAGO
1. Paracardial D 13. Retropancreático
2. Paracardial I Drenaje Linfático 14. A. Mesentérica Sup
3. Curvatura menor 15. A. Cólica media
4. Curvatura Mayor 16. Aorta abdominal
5. Supra pilórico 17. Superf. Ant. Cabeza
6. Infrapilórico páncreas
Perivasculares 18. Borde inf. Cuerpo
7. A. Gástrica I páncreas
8. A. Hepática 19. Infradiafragmáticos
9. Tronco Celiaco 20. Hiato esofágico
10.Hilio Esplénico 21. Para esofágicos
11.Esplénica 22. Supradiafragmáticos
12.Lig. Hepatoduonenal
 ESTOMAGO

❑ Serosa
Capas de la Pared ❑ Muscular
❑ Muscularis Mucosae
❑ Mucosa

Cardias:
➢ Glándulas secretan mucus
Cuerpo y Fondo:
➢ Células mucosas: mucus alcalino
➢ Células Principales o zigomáticas: Pepsinógeno
➢ Células Parietales u Oxínticas: Ac. Clorhídrico y Factor Intrínseco
➢ Células Argentafines
Antro pilórico:
➢ No existen cel. Parietales ni Principales
➢ Células G: Gastrina (Estimula a las cel. Oxínticas)
 ESTOMAGO
Secreción gástrica
REDUCEN ACIDEZ GASTRICA
Fase Cefálica
Estimulación
Vagal
Cel. Parietal
Cel. G
Fase Gástrica

Distención
Cel. G
Fase Intestinal
✓ Inhibición de secreción Gastrina
✓ Secreción de secretina
 Fisiopatología
ULCERA PEPTICA
Diagnostico
➢ Acido Clorhídrico Endoscopia + Biopsia
➢ Mucus
➢ Pepsina
➢ Barrera Mucosa Métodos invasivos:
➢ AINEs – AAS
➢ Integridad del epitelio
➢ Alcohol- Tabaco Biopsia mucosa antral:
➢ Irrigación Sanguínea
Factores Agresivos ➢ Secreción de bicarbonato H. Pylori Histología/cultivo/
Factores Protectores test rápido Ureasa

Métodos invasivos:

H. Pylori ❑ 95 % en U. Duodenal ▪ Serológicas

▪ Test Espiratorio con urea
❑ 85% en U. Gástrica marcada
↑ Gastrina ▪ Antígenos en deposiciones

Hiperplasia Cel. Parietales

Metaplasia Gástrica en Duodeno Tratamiento
Médico Quirúrgico

Cuadro Clínico ▪ IBP ( 8 semanas) Complicaciones:

▪ Erradicar H. Pylori ▪ Perforación
❑ Epigastralgia (nocturno) TTO: 14 DIAS: IBP + 2 ATB ▪ Estenosis pilórica
❑ Dispepsias
❑ Asintomáticos 15%
85 A 90 % ERRADICACIÓN
▪ HDA
▪ Protector mucosa: ▪ Refractario a tto
(Debut HDA o Perforación)
sucralfato, PG-E
 TIPOS ULCERA PEPTICA
U. GASTRICA U. DUODENAL
❑ Mas frec. Curvatura menor (cuerpo) ❑ Mas frec. 1era porción
❑ Mas frec. Varones, ancianos y bajo ❑ 5% post bulbares
estrato social ❑ Asociado a hipersecreción
❑ 10% malignos acida(hiperplasia cel. Parietales y
Cuadro Clinico mas sensible a gastrina)
➢ Epigastralgia que cede con alimentos Cuadro Clinico
➢ Complicación mas frec. Hemorragia
➢ Epigastralgia irradiado a dorso, cede
con alimentos, presentación nocturna
➢ Se complica con perforación mas que
U. Gástrica
Diagnostico
✓ Endoscopia y biopsia
✓ Dosaje de gastrina sérica en
✓ Endoscopia y Biopsia recurrencia: D/C Sd Zollinger Eliison
Diagnostico ✓ Rx Doble contraste
✓ Médico
Tratamiento ✓ Quirúrgico
✓ Médico
Tratamiento ✓ Quirúrgico
Vagotomía Troncular TRATAMIENTO QUIRURGICO
✓ ↓ secreción acido gástrico
✓ Estasis vesícula biliar
✓ Retención gástrica
✓ ↑ Tonicidad esfínter pilórico
✓ Asociar a Piloroplastía

Vagotomía Selectiva
✓ ↓ secreción acido gástrico
✓ Retención gástrica
✓ ↑ Tonicidad esfínter pilórico
✓ Asociar a Piloroplastía

Vagotomía Supraselectiva
✓ ↓ secreción acido gástrico
✓ Integridad Neuromotora
Antropilórica
 COMPLICACIONES ULCERA PEPTICA
HEMORRAGIA PERFORACIÓN
✓ 15 -20%
✓ Mas Frecuente en cara Ant. Duodeno
✓ Mas frecuente en U. Gástrica
✓ Perf. Gástrica menos Frecuente
TTO Medico: Endoscópico
Cuadro clínico
❑ Abdomen agudo
❑ Abdomen en tabla
❑ Neumoperitoneo
❑ Shock
Diagnóstico
Tratamiento QX: Rx Tórax de pie (75%)
❑ HDA Masivo: Transfu > 1500 ml sin
estabilidad hemodinámica
Tratamiento Quirúrgico
❑ > 6 U de sangre en 24h
Ureasa – Vagot. Troncular
U. Duodenal: Fact. Recidiva y Piloroplastía
Duodenotomia+ ligadura de vaso,
Piloroplastía, opcional: vagotomía
Ureasa + Rafia y tto H. Pylori
U. Gástrica:
Gastrostomía+ ligadura de vaso
 COMPLICACIONES ULCERA PEPTICA
OBSTRUCCION
❑ U. Prepilóricas
❑ Refractarios a tto médico
Cuadro clínico
✓ Dolor abdominal
✓ Distención abdominal
✓ Náuseas y vómitos alimentarios
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva
Tratamiento Quirúrgico
Vagot. Troncular + Antrectomia
+ Recostruccion
PENETRACIÓN
❑ Cara posterior (páncreas)
❑ Hígado, Epiplón
❑ 20-30% UD
❑ 15% UG
Cuadro clínico
✓ Dolor abdominal continuo/
irradiado espalda(páncreas),
HCD (Epiplón gastrohepatico)
Diagnóstico
Endoscopia Digestiva + Biopsia
D/C Naturaleza maligna
Tratamiento Quirúrgico
 TUMORES GASTRICOS
90-95 % SON MALIGNOS
95% son Adenocarcinomas

BENIGNOS MALIGNOS

❑ > frec. Polipos hiperplasicos ❑ > frec. ADENOCARCINOMA

❑ Linfoma No Hodgkin (es la
❑ Leiomioma localización extra ganglionar + frecu

LOCALIZACIÓN
 FACTORES DE RIESGO CANCER GASTRICO
✓ Sexo Masculino
✓ Edad: < 35 a CONDICIONES PRECURSORAS
✓ Localización
❑ Gastritis Crónica Atrófica
Geográfica
❑ Anemia Perniciosa
✓ Nivel socioeconómico LESIÓN
❑ H. Pylori
✓ Dieta: nitrosaminas
❑ Metaplasia intestinal Displasia
✓ Tabaco
❑ Gastrectomía subtotal 10% progresa a Ca.
✓ Herencia
❑ Pólipos > 2cm
✓ Grupo Sanguíneo A
❑ U. Gástrica
✓ Sd cáncer colon
❑ Enf. Menetrier
origen no polipósico

Órganos vecinos ERLY CANCER

Afecta Mucosa
Bazo, Diafragma, Colon, CANCER y/o submucosa
ovario (Krukenberg) AVANZADO

Órganos distancia
Hígado, pulmón,..
 CANCER GASTRICO
Localización
Cuadro clinico
❑ Mas frec. Antro (distal)
❑ Proximal ( peor pronostico) ✓ Epigastralgia
✓ Sd. Pilórico: llenura precoz
✓ Baja de peso
Clasificación Histológica
✓ Anemia (42%)
➢ Adultos mayores ✓ HDA (microscópico/macrosopico
➢ Antro
Intestinal ➢ Glandular Diagnostico S: 98%
➢ H. Pylor
➢ Metast: hepática
❑ Endoscopia y Biopsia (7 MUESTRAS)
❑ TEM C/C
LAURA ❑ Marcadores: CEA 50%
➢ Jóvenes
Difuso ➢ Peor pronostico Tratamiento
➢ Grupo A Quimioterapia:
➢ Metast: carcinomatosis/
Neoadyuvante
hepática difusa
Coadyuvante
GRADO G1 Bien diferenciado Quirúrgico:
DIFERENCIACIÓN G2 Moderadamente diferenciado Gastrectomía D2
G3 Indiferenciado
GASTRECTOMIA D2
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y
DUODENO
•1. ¿ Cuál de las siguientes A. Administración de cimetidina.
circunstancias disminuye el pico de
acidez gástrica (PAG)?: (SM)
B. Vagotomía.

C. Antrectomía.

D. Todo lo anterior.

E. Ninguna anterior.

Respuesta: A
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y
DUODENO
•5. ¿Cuál de las siguientes no es A. Aparición de carcinoma en
consecuencia de la “enfermedad las úlceras crónicas.
péptica del duodeno”?: (RM-94)
B. Dolor.

C. Hemorragia.

D. Perforación.

E. Obstrucción.

Respuesta: A
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y
DUODENO
•7. Si un paciente con úlcera péptica A. Perforación aguda.
presenta dolor dorsal, ¿cuál de las
siguientes sería la complicación más
probable?: (SM)
B. Penetración.

C. Hemorragia.

D. Carcinoma de estómago.

E. Ninguna anterior.

Respuesta: B
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y
DUODENO
•9. Sobre la infección por A. Infección por HP se asocia a la mayor parte
Helicobacter pylori (HP) señale cuál de las úlceras pépticas.
de las siguientes afirmaciones es
FALSA: (MIR) B. La prevalencia de la infección se relaciona
con factores socioeconómicos.

C. La presencia de HP en la mucosa duodenal

es imprescindible para provocar la lesión
ulcerosa.

D. En los enfermos ulcerosos duodenales

curar la infección supone reducir
drásticamente la posibilidad de recurrencia
de la úlcera.

E. Más del 80% de las gastritis antrales

crónicas están originadas por la infección
por HP.
Respuesta: C
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y
DUODENO
•11. ¿Cuál de los siguientes A. Extirpación de la úlcera
procedimientos es más recomendable más vaguectomía troncular.
para el tratamiento electivo de la
úlcera duodenal?: (RM-88, R89)
B. Piloroplastía.

C. Gastrectomía total.

D. Antrectomía.

E. Ninguna anterior.

Respuesta: E
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y
DUODENO
•13. La vaguectomía ultraselectiva se A. Hernia hiatal.
indica para:
B. Estenosis congénita del
píloro.

C. Úlcera duodenal.

D. Úlcera gástrica.

E. Cáncer gástrico.

Respuesta: C
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESTÓMAGO Y
DUODENO
•20. Desde el punto de vista A. Región fúndica.
macroscópico, el adenocarcinoma
gástrico se localiza con mayor frecuencia
en: (RM-2009)
B. Cardias.

C. Unión cardioesofágica.

D. Cuerpo del estómago.

E. Región antral.

Respuesta: E