Categoría 

OGHFA:
 Factores humanos

OGHFA (Guía del operador de factores humanos en la aviación)

Descripción
La Guía del operador sobre factores humanos en la aviación (OGHFA) es un
amplio compendio de información sobre factores humanos. El proyecto fue
iniciado por el Comité Asesor Europeo de la Flight Safety Foundation (FSF) ,
que incluye la representación de EUROCONTROL.

El material de OGHFA incluye notas informativas, listas de verificación de

apoyo y ayudas de capacitación visual, así como una serie de ejemplos
situacionales que presentan a los usuarios ejemplos de la vida real basados
en accidentes e incidentes graves.

Progresivamente publicado en 2009, OGHFA está alojado en SKYbrary

dentro de un portal separado de OGHFA .

Categoría :
 Factores humanos

El "ingenioso" tomador de
decisiones: un modelo marco para la
toma de decisiones aeronáuticas
Rendimiento humano
(Redirigido desde Portal: Rendimiento humano )
Rendimiento humano
Modelado de rendimiento humano

Modelado de rendimiento humano

Descripción
En esta página encontrará artículos sobre el tema de Modelos
para factores humanos.

Puede encontrar más información de interés en el kit de

herramientas de la Flight Safety Foundation (FSF) : " Guía del
operador sobre factores humanos en la aviación ".

Páginas en la categoría «Modelado del

rendimiento humano»
Las siguientes 7 páginas pertenecen a esta categoría, de un total de 7.

sol
 Sistema genérico de modelado de errores (GEMS)

H
 Pirámide Heinrich
 Sistema de análisis y clasificación de factores humanos (HFACS)

yo
 Modelo SHELL de la OACI

J
 Modelo James Reason HF

L
 Modelo LMQ HF

PAG
 Modelo de PERA
Categorías :
 Factores humanos
 Problemas operacionales

Sistema genérico de modelado de errores

(GEMS)
 
 1 descripción
 2 GEMS y errores
 3 artículos relacionados
 4 Lectura adicional

Descripción
El Sistema Genérico de Modelado de Errores (GEMS) integra, dentro del mismo marco, los
diferentes mecanismos de error (resbalones, fallas y errores) y los tres niveles de desempeño
(Habilidad, Regla, Conocimiento (SRK)). La integración de estas dos dimensiones nos permite:
1. Obtenga una comprensión más profunda de la naturaleza de los errores: de hecho,
podemos distinguir entre errores basados en reglas y errores basados en el conocimiento
2. Apreciar los detalles de las diferencias entre los tipos de error.
3. Aprecie cómo los errores pueden considerarse el "otro lado de la moneda" de esos procesos
cognitivos que nos permiten actuar rápidamente o encontrar soluciones creativas.
4. Anticípese cuándo y en qué condiciones puede ocurrir un cierto tipo de error.

EURCONTROL describe GEMS como "un esquema de clasificación de errores desarrollado por

[Dr. James] Razón que se centra en factores cognitivos en el error humano en oposición a factores
ambientales u otros relacionados con el contexto. GEMS se basa en gran medida en las tres
categorías principales de errores de Rasmussen: habilidad- resbalones y fallas basadas en errores,
errores basados en reglas y errores basados en conocimiento (SRK). GEMS es una descripción más
general del "recuadro negro" cognitivo, que se puede utilizar para abordar los mecanismos tanto
de resbalones como de errores. los tipos de error son un método útil para evaluar los
determinantes cognitivos en entornos tecnológicos complejos ".

GEMS y errores
Se pueden producir errores en cada nivel de rendimiento:
 Basado en habilidades (SB): resbalones y fallas
o generalmente errores de falta de atención o atención fuera de lugar
 Basada en reglas (RB): errores
 o generalmente es el resultado de elegir una regla inapropiada
o causado por una visión errónea del estado, coincidencia de patrones
excesivamente entusiasta, juego de frecuencia, reglas deficientes
 Basado en el conocimiento (KB): errores
o debido a una comprensión incompleta / inexacta del sistema, sesgo de
confirmación, exceso de confianza, tensión cognitiva, ...
Pueden producirse errores al operar a un nivel incorrecto:
 los humanos son reacios a pasar de un nivel RB a KB incluso si las reglas no funcionan

Artículos relacionados
 Tipos de errores humanos

Otras lecturas
 Desarrollo de una arquitectura de modelado de errores humanos
(HEMA) por Michael E. Fotta, Michael D. Byrne y Michael S. Luther, 21
de junio de 2005. SBIR Fase I Contrato: N00014-03-M-0357 para la
Oficina de Investigación Naval, EE. UU. Armada.

▼ Modelado de rendimiento humano

Sistema genérico de modelado de errores (GEMS)

Pirámide Heinrich

Sistema de análisis y clasificación de factores humanos (HFACS)

Modelo SHELL de la OACI

Modelo James Reason HF

Modelo LMQ HF

Modelo de PERA

Categorías :
 Modelado de rendimiento humano
 Problemas operacionales

Pirámide de accidentes de Heinrich

Descripción
Una descripción pictórica de la relación entre los sucesos y los incidentes y
accidentes más graves.
Ley de Heinrich
En su libro de 1931 "Prevención de accidentes industriales, un enfoque
científico" , Herbert W Heinrich presentó el siguiente concepto que se
conoció como la Ley de Heinrich:

En un lugar de trabajo, por cada accidente que causa una lesión grave, hay
29 accidentes que causan lesiones leves y 300 accidentes que no causan
lesiones.

Esto se representa comúnmente como una pirámide (en este caso con el
número de incidentes menores que se muestran como 30 por simplicidad):

La ley de Heinrich se basa en la probabilidad y supone que el número de

accidentes es inversamente proporcional a la gravedad de esos
accidentes. Lleva a la conclusión de que minimizar el número de incidentes
menores conducirá a una reducción de accidentes mayores, lo cual no es
necesariamente el caso.

Artículos relacionados
▼ Modelado de rendimiento humano
Sistema genérico de modelado de errores (GEMS)

Pirámide Heinrich

Sistema de análisis y clasificación de factores humanos (HFACS)

Modelo SHELL de la OACI

Modelo James Reason HF

Modelo LMQ HF

Modelo de PERA

Categorías :
 Modelado de rendimiento humano
 Problemas operacionales

Rendimiento humano
(Redirigido desde Portal: Rendimiento humano )

1) Problemas operacionales
2) Rendimiento humano
3) Mejora de la
seguridad
4) Regulaciones de seguridad

Páginas en la categoría «Air Ground

Communication»
Las siguientes 64 páginas pertenecen a esta categoría, de un total de 64.

UN
 Informes de accidentes e incidentes graves: AGC
 Protección de frecuencia aeronáutica contra interferencias
 Selección de punto de objetivo (SKYclip)
 Comunicación aire-tierra
 Comunicaciones de voz aire-tierra
 Señal de llamada de aeronave
 Sistema de comunicaciones, direccionamiento e informes de
aeronaves
 ATC Active Listening
 Acciones de ATCO durante la pérdida prolongada de comunicación
 Vigilancia dependiente automática - Contrato (ADS-C)
 Difusión de vigilancia dependiente automática (ADS-B)
 Servicio Automático de Información de Terminal (ATIS)
 Automatización y cajeros automáticos
si
 Transmisiones bloqueadas / Transmisiones simultáneas no
detectadas (USiT)

C
 Confusión de señal de llamada
 Llamada Confusión (SKYclip)
 Autorizaciones para aeronaves que salen y llegan
 Problemas técnicos del equipo de comunicación
 Falla de comunicación: orientación para controladores
 Guía de comunicación para vuelos VFR de aviación general
 Liquidación Condicional
 Despeje condicional (SKYclip)
 Detección de conflictos con sectores adyacentes
 Detección de conflictos con sectores adyacentes: barreras de
prevención
 Controlador de comunicaciones de enlace de datos piloto (CPDLC)
 CPDLC (SKYclip)
 Consideraciones generales de seguridad de CPDLC
 Proceso de verificación cruzada

mi
 ELPAC
 Comunicaciones de emergencia
 Requisitos de dominio del idioma inglés
 Plan de acción europeo para la seguridad de las comunicaciones
aéreas terrestres
 Expectativa de liquidación

F
 Cambio de frecuencia
 Congestión de frecuencia

sol
 Coordinación GND-TWR

H
 Factores humanos en AGC

yo
 Despejes de despegue inmediatos
 Impacto del clima espacial en la aviación
 Impacto de la falla del transpondedor en las barreras de seguridad

L
 Idioma
 Pérdida de comunicación

M
 Formato de mensaje y contenido
 Señalización de intercepción militar
 Operaciones ATC multilingües

n
 Fraseología no estándar

O
 Uso operacional de los sistemas de gestión de trayectoria de vuelo

P
 Aspectos fisiológicos de las comunicaciones.
 Fatiga piloto (SKYclip)
 Estudio de Fraseología de Pilotos y Controladores de Tráfico Aéreo
 Pérdida prolongada de comunicación.

R
 Disciplina de radio
 Interferencia de radio
 Leer de nuevo o escuchar
 Readback Hearback (SKYclip)

S
 SATCOM
 Sistema de llamada selectiva (SELCAL)
 Receptor para dormir
 Velocidad y oportunidad de la comunicación
 Fraseología estándar

T
 Despegue sin autorización ATC
 Tipos de falla del transpondedor

U
 Instrucciones de urgencia y autorizaciones

V
 Comunicación verbal

Informes de accidentes e incidentes

graves: AGC
Información del artículo

Categoría: Comunicación aire tierra

Fuente de contenido: SKYbrary

Control de contenido: EUROCONTROL

Contenido
 [ ocultar ] 
 1 definición
 2 Confusión de señal de llamada
 3 Pérdida de comunicación
 4 Lectura incorrecta perdida
 5 Fraseología
 6 Claridad del lenguaje
 7 Uso de múltiples idiomas en frecuencia
 8 CPDLC
 9 Uso de la máscara de oxígeno de la tripulación de vuelo
 10 Despega sin autorización
 11 Aterrizaje sin autorización
 12 Autorización de formación militar
 13 Coordinación militar / civil
 14 Suministro de datos de rendimiento de aeronaves
 15 Liquidación de ATC cancelada
 16 transmisión bloqueada
 17 malentendidos
 18 artículos relacionados

Definición
Informes relacionados con accidentes e incidentes graves que incluyeron la
comunicación aire-tierra (AGC) como factor causal.

Confusión de señal de llamada

 B738 / A319 en ruta, al sudeste de Zúrich, Suiza, 2013  (el 12 de abril
de 2013, un Boeing 737-800 de Ryanair tomó una autorización de
ascenso para otro avión de Ryanair en la misma frecuencia. La
aeronave para la cual estaba destinada la autorización no respondió y
el controlador no se dio cuenta de que la lectura de autorización había
venido de un avión diferente. Una vez que el avión equivocado
comenzó a subir, de FL360 a FL380, se produjo un TCAS RA para
descender debido al tráfico recién transferido a una frecuencia
diferente y en FL370. Ese tráfico recibió un TCAS RA para escalar. STCA
se activó en la Unidad ATS que controlaba ambos aviones Ryanair ) .
 B738 / B738, vecindad Oslo Noruega, 2012 (el 31 de octubre de
2012, un Boeing 737-800 en marcha después de retrasar la ruptura de
un enfoque ILS rápido e inestable en Oslo perdió la separación en IMC
contra otro avión del mismo tipo y Operador que acababa de despegar
de la misma pista de aterrizaje en la que se pretendía realizar el
aterrizaje. La situación se vio agravada por ambas aeronaves que
respondieron a un giro de no conflicto dado a la aeronave en la vuelta.
La separación mínima fue de 0.2 nm horizontalmente cuando 500 pies
separados verticalmente, ambos subiendo. Las pistas estándar de
aproximación frustrada y de salida fueron las mismas ) .
 B190 / B190, Auckland NZ, 2007 (el 1 de agosto de 2007, la
tripulación de un avión Beech 1900 que se encontraba en una calle de
rodaje en ángulo en el Aeropuerto Internacional de Auckland aceptó por
 error la autorización de despegue para otro Beech 1900 que estaba
esperando en la pista y que tenía una señal de llamada algo similar. Los
pilotos de ambos aviones leyeron la autorización. El controlador del
aeródromo escuchó, pero no reaccionó, a las transmisiones cruzadas. El
avión de retención entró en la pista frente al avión despejado, que
había comenzado su toma. Los pilotos de ambos aviones tomaron
medidas para evitar y se detuvieron en la pista sin ningún daño o
lesión ) .
 A333 / A319, en ruta, al este de Lashio Myanmar, 2017  (el 3 de
mayo de 2017, un Airbus A330 y un Airbus A319 perdieron la
separación prescrita mientras rastreaban en direcciones opuestas en
una ruta ATS controlada por radar en el este de Myanmar cerca de la
frontera con China La Investigación encontró que la respuesta de la
tripulación del A330 a una llamada para otro avión no fue detectada y
descendieron al mismo nivel que el A319 con la separación perdida solo
mitigada por la intervención del ACC chino vecino que pudo dar el
A319. un giro de acción evasivo. En el momento del conflicto, el A330
había desaparecido del radar ACC de control ) .
 AT43 / A346, Zúrich, Suiza, 2010 (el 18 de junio de 2010, un ATR 42
comenzó un despegue a la luz del día en la pista 28 en Zúrich sin
autorización ATC al mismo tiempo que un A340 comenzó a despegar de
la pista de cruce 16 con una autorización ATC. ATC no estaban al tanto
de esto hasta que la tripulación alertó de la situación de otro avión que
estaba esperando para despegar de la pista 28, después de lo cual el
ATR 42 recibió instrucciones inmediatas de detenerse y lo hizo antes de
la intersección de la pista, mientras que el A340 continuó la salida en la
pista 16. )

Pérdida de comunicación
 TBM8, Birmingham, Reino Unido, 2011 (el 12 de enero de 2011, un
avión ligero Socata TBM850 operado de forma privada en un vuelo de
Amberes a Birmingham perdió contacto por radio con ATC mientras
estaba en IMC en un acercamiento no preciso a la pista 15 antes de la
emisión de una autorización de aterrizaje y antes de registrarse en la
frecuencia ATC TWR. Continuó la aproximación para obtener la
referencia visual requerida antes de aterrizar sobre la parte superior de
un avión DHC8-400 que se había alineado listo para despegar de
acuerdo con las instrucciones ATC. No hubo daños ni daños personales.
lesión como resultado de la proximidad. )
 A319, Mumbai, India, 2013 (el 12 de abril de 2013, un Airbus A319
aterrizó sin autorización en una pista temporalmente cerrada para
inspección de rutina después de no poder registrarse con TWR después
de la aceptación del cambio de frecuencia correspondiente. Dos
 vehículos en la pista vieron que el avión se acercaba en breve final y
vacante con éxito. La Investigación concluyó que la falla de
comunicación era atribuible enteramente al Capitán de Control que
estaba al mando del vuelo involucrado y actuaba como 'Monitoreo de
Piloto'. Se consideró que el error probablemente era atribuible a los
efectos de operar durante las primeras horas durante las cuales
generalmente se reduce el estado de alerta humano ) .
 B772 en ruta sospecha de ubicación en el sur del Océano Índico,
2014 (el 8 de marzo de 2014, se perdió el contacto con un Boeing 777-
200ER de Malaysian Airlines que operaba un vuelo nocturno de
pasajeros programado desde Kuala Lumpur a Beijing como MH370. La
evidencia disponible indica que se estrelló en algún lugar en el sur del
Océano Índico, pero una búsqueda subacuática cuidadosamente
focalizada coordinada por la Oficina de Seguridad del Transporte de
Australia no logró localizar los restos de la aeronave y el proceso de
Investigación ahora se ha estancado de manera efectiva. Se ha
publicado un Informe de Investigación exhaustivo y el Trabajo de Se ha
realizado la investigación, pero no ha sido posible establecer qué
sucedió y por qué. )
 A332, en ruta, Atlántico Norte, 2019 (el 6 de febrero de 2019, un
Panel de control de audio (ACP) del Capitán Airbus A330-200 no
funcionó y comenzó a emitir humo y humos eléctricos después de
derramar café sobre él. Posteriormente, el ACP del lado derecho
también falló, calentándose lo suficiente como para comenzar a derretir
su plástico. Dadas las consiguientes dificultades de comunicación
significativas, un cambio hacia Shannon fue cuando ambos pilotos se
turnaban para tomar oxígeno. La Investigación descubrió que las
bebidas de la cubierta de vuelo se servían rutinariamente en tazas sin
tapa con la taza. tamaño en uso incompatible con los portavasos
disponibles. En espera de la provisión de vasos de tamaño adecuado, el
operador decidió comenzar a proporcionar tapas de vasos ) .
 A332 / A333, en ruta, Noroeste de Australia, 2012 (el 31 de marzo
de 2012, después de la implementación de los procedimientos ATC de
contingencia por un período de 5 horas debido a la escasez del
controlador, dos aviones Garuda A330 que habían estado en tránsito en
un área restringida temporal asociada (TRA) antes de volver a ingresar
al espacio aéreo controlado estuvieron involucrados por separado en
pérdidas de aseguramiento de la separación, uno al ingresar
inesperadamente al espacio aéreo adyacente desde el TRA, y el otro
cuando el TRA cesó y se restableció el espacio aéreo controlado. La
investigación no encontró ninguna pérdida real de separación se había
producido, pero identificó cuatro problemas de seguridad en relación
con el manejo inadecuado de la activación del TRA por parte de ANSP
Airservices Australia ) .
Lectura incorrecta perdida
 AT75 / B739, Medan Indonesia, 2017 (el 3 de agosto de 2017, un
Boeing 737-900ER que aterrizó en Medan chocó de ala a ala cuando
aterrizó con un ATR 72-500 que había entrado en la misma pista para
partir en un punto intermedio. Se causaron daños sustanciales, pero
ambas aeronaves podían ser despejadas. La investigación concluyó que
el ATR 72 había ingresado a la pista en una dirección opuesta sin
autorización después de que ATC no hubiera cuestionado su lectura
incompleta. Los controladores parecían no haberse dado cuenta de que
un se produjo una colisión a pesar de las advertencias de escombros en
la pista y la pista no se cerró hasta que otras aeronaves también
informaron de escombros ) .
 A333 / A319, en ruta, al este de Lashio Myanmar, 2017  (el 3 de
mayo de 2017, un Airbus A330 y un Airbus A319 perdieron la
separación prescrita mientras rastreaban en direcciones opuestas en
una ruta ATS controlada por radar en el este de Myanmar cerca de la
frontera con China La Investigación encontró que la respuesta de la
tripulación del A330 a una llamada para otro avión no fue detectada y
descendieron al mismo nivel que el A319 con la separación perdida solo
mitigada por la intervención del ACC chino vecino que pudo dar el
A319. un giro de acción evasivo. En el momento del conflicto, el A330
había desaparecido del radar ACC de control ) .
 C525 / B773, vecindad London City, Reino Unido, 2009  (el 27 de julio
de 2009, un Cessna 525 que partía de London City no cumplió con la
altitud de parada inicial de 3000 pies QNH SID y a 4000 pies QNH en el
día VMC estuvo muy cerca rumbo recíproco con un Boeing 777-300ER.
El 777, en el que se realizaba el entrenamiento en línea, no pudo seguir
ninguno de los tres TCAS RA generados. La separación mínima real fue
de aproximadamente 0,5 nm lateralmente y se estimó entre 100 pies y
200 pies verticalmente. Se observó que el Cessna había recibido un SID
de ascenso escalonado ) .
 A319 / A320, Naha Okinawa Japón, 2012 (el 5 de julio de 2012, un
Airbus A319 entró en su pista de salida en Naha sin autorización antes
de que un A320 ya despejara para aterrizar en la misma pista. El A320
fue enviado. La investigación concluyó que el La tripulación del A319,
tres pilotos, incluido uno con la responsabilidad exclusiva de las
comunicaciones por radio y un comandante que supervisa a un
aprendiz de Capitán que ocupa el asiento izquierdo, había entendido
mal su autorización y el controlador TWR no había detectado su lectura
incorrecta. el uso de auriculares ha contribuido a que no se detecte la
lectura incorrecta ) .
 B763 / B763, Kansai Japón, 2007 (el 20 de octubre de 2007, por la
noche, un Boeing 767-300 operado por Air Canada estaba rodando por
 la pista 24L en el aeropuerto internacional de Kansai para el despegue.
Mientras tanto, otro Boeing 767-300, operado por Japan Airlines, recibió
autorización de aterrizaje y se aproximaba a la misma pista. Después
de una lectura incorrecta, el Air Canada B767 ingresó a la pista para
alinearse. Como consecuencia de la incursión en la pista, el B767 en
aproximación ejecutó una vuelta en las instrucciones de control de
tráfico aéreo. )

Fraseología
 A320, en ruta, Denver, CO, EE. UU., 2009 (el 21 de octubre de 2009,
un Airbus 320-200 operado por Northwest Airlines en un vuelo regular
de pasajeros desde San Diego a Minneapolis-St Paul, con el Capitán
como PF, sobrevoló su destino a nivel de crucero en VMC en la noche
por más de 100 nm, después de que los dos pilotos se distrajeron en la
conversación y perdieron la conciencia situacional. No pudieron
mantener las comunicaciones de radio con una serie de unidades ATC
sucesivas durante más de una hora. Después de una consulta de rutina
de la tripulación de cabina en cuanto a la hora prevista de llegada, la
tripulación de vuelo se dio cuenta de lo que había sucedido y
restableció el contacto ATC después de lo cual el vuelo se completó sin
más incidentes ) .
 A319 / A332, vecindad Barcelona España, 2012 (el 8 de febrero de
2012, ocurrió un RA TCAS entre un Airbus A330 y un Airbus A319,
ambos bajo control ATC para aterrizar en la pista 25R en Barcelona
como resultado de un plan inapropiado para cambiar la secuencia. La
aeronave de dirección opuesta siguió sus respectivas RA y la
separación mínima fue de 1.4 nm horizontalmente y 400 pies
verticalmente. La investigación señaló que el uso del español para
comunicarse con una aeronave y el inglés para comunicarse con la otra
había comprometido la conciencia situacional de la tripulación del
último que tampoco había tenido contacto visual con el otro avión ) .
 E190 / A320, Toronto, Canadá, 2016 (el 30 de enero de 2016, un
equipo Embraer 190-100 se alineó en su pista de salida asignada con
buena visibilidad por la noche sin autorización para hacerlo justo
cuando un Airbus A320 estaba a punto de aterrizar en él. La
Investigación atribuyó la incursión al error de la tripulación derivado de
la mala interpretación por parte de ambos pilotos de una instrucción no
estándar del Controlador de Tierra para posicionarse junto a otra
aeronave que también espera la salida en la bodega cuando los
transfiere rutinariamente a la Torre como una instrucción para alinearse
en la pista. no se identificó el uso del sistema de barra de parada
disponible como base para la alerta de incursión del controlador ) .
 GLEX / F2TH, vecindad Ibiza España, 2012 (el 21 de septiembre de
2012, dos aviones entraron en conflicto en el espacio aéreo de Clase 'A'
mientras estaban bajo control de radar por la noche y la pérdida de
separación fue resuelta por las respuestas TCAS RA de ambas
aeronaves. La investigación encontró que uno de la aeronave había
pasado un límite de autorización documentado en el procedimiento sin
autorización o intervención del ATC y esa conciencia situacional de su
tripulación se había reducido por las comunicaciones con la aeronave
en conflicto que se realizaba en español en lugar de en inglés. Una
recomendación de seguridad para resolver el "problema persistente" de
tales problemas de idioma se hizo, señalando que se había hecho una
recomendación similar 11 años antes ) .
 B742 / A320, Frankfurt, Alemania, 2006 (el 12 de enero de 2006, un
Air China Boeing 747-200 que acababa de aterrizar en Frankfurt no
pudo entender y leer correctamente su taxi en el despeje y el
controlador no detectó la lectura incorrecta. Luego, el 747 cruzó otra
pista por la noche y en visibilidad normal mientras un A320 aterrizaba
en él. El A320 respondió con un mayor frenado y, en consecuencia, no
hubo riesgo real de colisión. El controlador no había notado la incursión
y, de acuerdo con las instrucciones, todos las barras de parada estaban
apagadas y el RIMCAS había sido desactivado oficialmente debido a
demasiadas activaciones molestas ) .

Claridad del lenguaje

 B763, en ruta, norte de Francia, 1998 (el 9 de enero de 1998, un
Boeing 767-300 operado por United Airlines experimentó un mal
funcionamiento de los sistemas eléctricos que posteriormente se
atribuyó a un arco eléctrico en un telar eléctrico defectuoso. la
evacuación se realizó en una calle de rodaje al aterrizar ) .
 B735, vecindad Londres Heathrow Reino Unido, 2007 (El 7 de junio
de 2007, un Boeing 737-500 operado por LOT Polish Airlines, después
del despegue del aeropuerto de Londres Heathrow, perdió la mayor
parte de la información que se muestra en el Sistema Electrónico de
Instrumentos de Vuelo (EFIS). La información tanto en el Indicador
electrónico del director de actitud (EADI) como en los Indicadores
electrónicos de situación horizontal (EHSI) desapareció porque la
tripulación de vuelo administró por error el Sistema de gestión de vuelo
(FMS). Posteriormente, la tripulación tuvo dificultades tanto para
mantener el control de la aeronave manualmente usando los
instrumentos mecánicos de reserva como para comunicarse
adecuadamente con el ATC debido a la insuficiente competencia
lingüística. Aunque no se declaró una situación de emergencia, el ATC
se dio cuenta de la gravedad de las circunstancias y proporcionó una
 frecuencia discreta y un retorno seguro después de 27 minutos de
vuelo. )
 B742 / B741, Tenerife, Islas Canarias, España, 1977 (el 27 de marzo
de 1977, un KLM Boeing 747-200 comenzó su despegue de baja
visibilidad en Tenerife sin solicitar ni recibir autorización de despegue y
una colisión con un Boeing 747-100 retrocediendo el la misma pista se
produjo posteriormente. Ambas aeronaves fueron destruidas por el
impacto y el consiguiente incendio y murieron 583 personas. La
Investigación atribuyó el choque principalmente a las acciones e
inacciones del Capitán KLM, que era el Instructor de vuelo en jefe del
operador. Las recomendaciones de seguridad hicieron hincapié en la
importancia de fraseología estándar en todas las comunicaciones de
radio normales y evitar la frase "despegue" en las autorizaciones de
salida de ATC ) .
 AT75 / B739, Medan Indonesia, 2017 (el 3 de agosto de 2017, un
Boeing 737-900ER que aterrizó en Medan chocó de ala a ala cuando
aterrizó con un ATR 72-500 que había entrado en la misma pista para
partir en un punto intermedio. Se causaron daños sustanciales, pero
ambas aeronaves podían ser despejadas. La investigación concluyó que
el ATR 72 había ingresado a la pista en una dirección opuesta sin
autorización después de que ATC no hubiera cuestionado su lectura
incompleta. Los controladores parecían no haberse dado cuenta de que
un se produjo una colisión a pesar de las advertencias de escombros en
la pista y la pista no se cerró hasta que otras aeronaves también
informaron de escombros ) .
 CRJ2, en ruta, Jefferson City EE. UU., 2004 ( el 14 de octubre de
2004, un Bombardier CRJ-200 operado por Pinnacle Airlines en un vuelo
de posicionamiento sin ingresos se estrelló en una zona residencial en
las cercanías del Aeropuerto Jefferson City Memorial, Missouri después
de la tripulación de vuelo intentó volar el avión más allá de sus límites
de rendimiento y un puesto de gran altitud, a lo que su respuesta fue
inapropiada, y luego lo siguieron ) .

Uso de múltiples idiomas en frecuencia

 C25A / Vehículo, Reykjavik Islandia, 2018 ( El 11 de enero de 2018,
un Cessna 525A Citation de operación privada con un equipo de habla
inglesa de dos pilotos hizo un despegue nocturno desde Reykjavik sin
que el permiso pasara a "menos de un metro" de un lijado de vehículos
la pista de intersección resbaladiza y fuera de servicio a medida que
giraba. La investigación observó que el despegue sin autorización había
sido intencional y debido a que el avión se había resbalado durante el
giro después de retroceder. También observó que el vehículo estaba
operando según lo autorizado por el TWR controlador en una frecuencia
 diferente y esa información al respecto dada a un avión entrante en la
frecuencia TWR había estado en islandés ) .
 GLEX / F2TH, vecindad Ibiza España, 2012 (el 21 de septiembre de
2012, dos aviones entraron en conflicto en el espacio aéreo de Clase 'A'
mientras estaban bajo control de radar por la noche y la pérdida de
separación fue resuelta por las respuestas TCAS RA de ambas
aeronaves. La investigación encontró que uno de la aeronave había
pasado un límite de autorización documentado en el procedimiento sin
autorización o intervención del ATC y esa conciencia situacional de su
tripulación se había reducido por las comunicaciones con la aeronave
en conflicto que se realizaba en español en lugar de en inglés. Una
recomendación de seguridad para resolver el "problema persistente" de
tales problemas de idioma se hizo, señalando que se había hecho una
recomendación similar 11 años antes ) .
 A320 / B738, en ruta, cerca de Córdoba, España, 2014  (el 30 de
octubre de 2014, un Airbus A320 descendente se acercó a un Boeing
737-800 en torno a FL 220 después de que la tripulación del A320
excediera significativamente una tasa máxima de 2,000 fpm
previamente instruida descenso, suponiendo que ya no se aplica
cuando no se reitera durante el re-despeje a una altitud más baja. Su
respuesta a un TCAS RA que requiere un descenso no superior a 1,000
fpm fue aumentarlo aún más de 3,200 fpm. La falta de notificación
retrasó el inicio de una Investigación independiente pero finalmente
descubrió que aunque el equipo A320 TCAS había sido reparable, su
tripulación negó no haber seguido correctamente su RA inicial ) .
 A319 / A320, París CDG Francia, 2014 (el 25 de noviembre de 2014,
la tripulación de un Airbus A320 que despegaba de París CDG y en las
cercanías de V1 vio un A319 cruzando la pista delante de ellos y
determinó que la resolución más segura del conflicto era continúe el
despegue. El A320 sobrevoló el A319 al pasar un estimado de 100 pies
agl. La investigación concluyó que el uso de una fraseología
inapropiada por parte del controlador TWR al emitir una instrucción a la
tripulación del A319 había llevado a una violación del límite de
autorización previsto. También se observó que una alerta de conflicto
automatizada se había activado demasiado tarde para intervenir ) .
 SH33 / MD83, París CDG Francia, 2000 ( el 25 de mayo de 2000, un
Shorts SD330 operado por el Reino Unido espera el despegue en París
CDG con visibilidad normal por la noche en una calle de rodaje en
ángulo en la dirección de despegue debido a su primario funcionó como
una salida para aterrizajes en dirección opuesta y recibió un permiso de
alineación condicional por un controlador que había asumido
erróneamente sin verificar que estaba en el umbral de la pista. Después
de que un avión que acababa de aterrizar había pasado, el SD330
comenzó a alinearse sin darse cuenta de que Un MD83 acababa de ser
 aprobado en francés para despegar de toda la longitud y se produjo una
colisión. )

CPDLC
Uso de la máscara de oxígeno de la
tripulación de vuelo
 A332, en ruta, Atlántico Norte, 2019 (el 6 de febrero de 2019, un
Panel de control de audio (ACP) del Capitán Airbus A330-200 no
funcionó y comenzó a emitir humo y humos eléctricos después de
derramar café sobre él. Posteriormente, el ACP del lado derecho
también falló, calentándose lo suficiente como para comenzar a derretir
su plástico. Dadas las consiguientes dificultades de comunicación
significativas, un cambio hacia Shannon fue cuando ambos pilotos se
turnaban para tomar oxígeno. La Investigación descubrió que las
bebidas de la cubierta de vuelo se servían rutinariamente en tazas sin
tapa con la taza. tamaño en uso incompatible con los portavasos
disponibles. En espera de la provisión de vasos de tamaño adecuado, el
operador decidió comenzar a proporcionar tapas de vasos ) .
 E195, en ruta, Mar de Irlanda del Reino Unido, 2008  (el 1 de agosto
de 2008, un Embraer 195 en ruta enviado con un paquete de aire
acondicionado inoperativo perdió todo el aire acondicionado y la
presurización cuando la Máquina de Ciclo de Aire (ACM) del otro
paquete falló, liberando humo y humo en la aeronave. Se realizó un
desvío de mayo a la Isla de Man sin más eventos. La investigación
encontró que el ACM falló debido a la incautación del rotor causada por
la fatiga de la raíz de la pala de la turbina, la misma falla que había
llevado al otro sistema de aire acondicionado a fallar fallar cuatro días
antes. Se entendió que se estaba desarrollando una carcasa de turbina
ACM modificada para abordar el problema ) .
 A320, en ruta, al norte de Marsella, Francia, 2013 (el 12 de
septiembre de 2013, el control de presurización falló en un A320
después de que ocurriera una falla de aire de purga después del
despacho con uno de los dos sistemas neumáticos desactivados bajo
las disposiciones de MEL. La Investigación encontró que la causa de la
falla en el vuelo fue abordada por un SB opcional aún no incorporado.
Además, los SOP de respuesta de la tripulación relevantes que carecían
de claridad y un retraso en la provisión de un procedimiento MEL
revisado significaron que el uso del sistema único no había sido óptimo
y después de un descenso progresivo necesario a FL100 se retrasó por
 una respuesta ATC inadecuada, y la falla ATC para responder a una
llamada PAN requirió que se actualizara a MAYDAY ) .

Despegar sin autorización

 B190 / B190, Auckland NZ, 2007 (el 1 de agosto de 2007, la
tripulación de un avión Beech 1900 que se encontraba en una calle de
rodaje en ángulo en el Aeropuerto Internacional de Auckland aceptó por
error la autorización de despegue para otro Beech 1900 que estaba
esperando en la pista y que tenía una señal de llamada algo similar. Los
pilotos de ambos aviones leyeron la autorización. El controlador del
aeródromo escuchó, pero no reaccionó, a las transmisiones cruzadas. El
avión de retención entró en la pista frente al avión despejado, que
había comenzado su toma. Los pilotos de ambos aviones tomaron
medidas para evitar y se detuvieron en la pista sin ningún daño o
lesión ) .
 C25A / Vehículo, Reykjavik Islandia, 2018 ( El 11 de enero de 2018,
un Cessna 525A Citation de operación privada con un equipo de habla
inglesa de dos pilotos hizo un despegue nocturno desde Reykjavik sin
que el permiso pasara a "menos de un metro" de un lijado de vehículos
la pista de intersección resbaladiza y fuera de servicio a medida que
giraba. La investigación observó que el despegue sin autorización había
sido intencional y debido a que el avión se había resbalado durante el
giro después de retroceder. También observó que el vehículo estaba
operando según lo autorizado por el TWR controlador en una frecuencia
diferente y esa información al respecto dada a un avión entrante en la
frecuencia TWR había estado en islandés ) .
 E195 / A320, Bruselas Bélgica, 2016 (el 5 de octubre de 2016, un
Embraer 195 despegó por la noche sin autorización, ya que un Airbus
A320 estaba a punto de aterrizar en una pista de cruce. El A320
respondió rápidamente a las instrucciones de ATC y pasó sobre la
intersección después de que el E195 había acelerado a través de ella
durante su lanzamiento de despegue.La Investigación descubrió que la
tripulación del E195 había reconocido correctamente una instrucción de
"alinearse y esperar", pero luego comenzó su despegue sin detenerse.
los procedimientos en el operador E195 y el uso del ATC del acceso a la
pista intermedia para los despegues de pistas que se cruzan se
identificaron como factores contribuyentes ) .
 B738, Eindhoven Países Bajos, 2012 (el 11 de octubre de 2012, la
tripulación de un Boeing 737-800 de Ryanair no cambió la frecuencia a
TWR cuando GND se lo ordenó mientras ya retrocedía la pista de salida
y luego dio una vuelta de 180 ° y despegó sin autorización todavía en la
frecuencia GND. Si bien no se produjo una pérdida real de seguridad en
tierra o en el aire, la Investigación encontró que cuando el Capitán
 había consultado la recepción de una autorización de despegue con el
Primer Oficial, había recibido y aceptado una confirmación vacilante.
-también se observó el cumplimiento de las restricciones de maniobras
en tierra AIP relacionadas replicadas en su informe del aeropuerto ) .
 B744 / MD90, New Chitose Japan, 2008 (el 16 de febrero de 2008,
durante el día y con poca visibilidad, un Boeing 747-400, operado por
Japan Airlines, estaba detenido en una calle de rodaje junto a la pista
01R del Aeropuerto New Chitose, Japón. Douglas MD-90-30 operado por
la misma aerolínea aterrizó en la misma pista y todavía estaba en la
pista cuando el B747 recibió autorización para alinearse y esperar. Poco
después de la alineación, el B747 comenzó su recorrido de despegue
sin recibir dicha autorización y posteriormente recibió instrucciones
abortar el despegue. La tripulación del B747 rechazó con éxito el
despegue ) .
 B463 / PA38 Birmingham, Reino Unido, 1999 (el 28 de abril de 1999,
un BAe 146-300 que partía de Birmingham comenzó su despegue a la
luz del día desde la Pista 33 sin autorización ATC justo antes del
aterrizaje de un PA38 en la pista de cruce 06. La colisión se evitó por
muy poco después de que el Controlador intervino y el BAe 146 rechazó
su despegue, simplemente perdió el PA38 que se había detenido justo
al lado de la línea central de la pista 33. La Investigación observó que
los 146 pilotos creían que se había emitido un despegue pero también
que no parecía haber ningún intento hecho para leerlo o confirmarlo
con el primer oficial ) .
 B742 / B741, Tenerife, Islas Canarias, España, 1977 (el 27 de marzo
de 1977, un KLM Boeing 747-200 comenzó su despegue de baja
visibilidad en Tenerife sin solicitar ni recibir autorización de despegue y
una colisión con un Boeing 747-100 retrocediendo el la misma pista se
produjo posteriormente. Ambas aeronaves fueron destruidas por el
impacto y el consiguiente incendio y murieron 583 personas. La
Investigación atribuyó el choque principalmente a las acciones e
inacciones del Capitán KLM, que era el Instructor de vuelo en jefe del
operador. Las recomendaciones de seguridad hicieron hincapié en la
importancia de fraseología estándar en todas las comunicaciones de
radio normales y evitar la frase "despegue" en las autorizaciones de
salida de ATC ) .
 DH8B, Kangerlussuaq Groenlandia, 2017 ( El 2 de marzo de 2017, un
DHC8-200 despegó de Kangerlussuaq en visibilidad normal durante el
día sin autorización y casi inmediatamente sobrevoló tres vehículos
despejadores de nieve en la pista. La Investigación identificó una serie
de posibles factores contribuyentes, incluido uno retraso de la salida de
la hora que la tripulación estaba dispuesta a reducir para permanecer
dentro de su período de servicio máximo permitido y su incapacidad
para ver inicialmente los vehículos debido a la pendiente de la pista. No
 se encontraron pruebas de fatiga de la tripulación; se observó que los
vehículos involucrados había estado en contacto con TWR en una
frecuencia separada usando el idioma local ) .
 AS32 / B734, Aberdeen, Reino Unido, 2000 ( por razones que no se
establecieron, un helicóptero Super Puma sometido a prueba de aire y
en vuelo estacionario a unos 30 pies agl cerca de la pista activa en
Aberdeen asumió que la autorización de salida dada por GND era un
despegue despejó y pasó al vuelo estacionario sobre el extremo
opuesto de la pista al mismo tiempo que despegaba un Boeing 737. El
737 vio el helicóptero adelante e hizo un despegue rechazado de alta
velocidad, deteniéndose aproximadamente 100 metros antes de
alcanzar la posición del helicóptero que para entonces se había movido
de la pista todavía flotando ) .

Aterrizaje sin autorización

 A319, Mumbai, India, 2013 (el 12 de abril de 2013, un Airbus A319
aterrizó sin autorización en una pista temporalmente cerrada para
inspección de rutina después de no poder registrarse con TWR después
de la aceptación del cambio de frecuencia correspondiente. Dos
vehículos en la pista vieron que el avión se acercaba en breve final y
vacante con éxito. La Investigación concluyó que la falla de
comunicación era atribuible enteramente al Capitán de Control que
estaba al mando del vuelo involucrado y actuaba como 'Monitoreo de
Piloto'. Se consideró que el error probablemente era atribuible a los
efectos de operar durante las primeras horas durante las cuales
generalmente se reduce el estado de alerta humano ) .
 A319, vecindad Zurich Suiza, 2014 (el 17 de octubre de 2014, dos
pilotos Airbus A319 recientemente calificados respondieron de manera
desorganizada después de un mal funcionamiento repentino poco
después de que el despegue desde Zurich requiriera que se apagara un
motor. manual y visualmente a una velocidad y velocidad de descenso
excesivas con un empuje inactivo en el motor restante hasta un
aterrizaje que ocurrió sin una autorización de aterrizaje. La
investigación concluyó que el bajo rendimiento de los pilotos se había
basado en la falta de análisis previo de la situación, CRM deficiente e
incumplimiento de los requisitos operativos y de gestión del sistema ) .
 TBM8, Birmingham, Reino Unido, 2011 (el 12 de enero de 2011, un
avión ligero Socata TBM850 operado de forma privada en un vuelo de
Amberes a Birmingham perdió contacto por radio con ATC mientras
estaba en IMC en un acercamiento no preciso a la pista 15 antes de la
emisión de una autorización de aterrizaje y antes de registrarse en la
frecuencia ATC TWR. Continuó la aproximación para obtener la
referencia visual requerida antes de aterrizar sobre la parte superior de
 un avión DHC8-400 que se había alineado listo para despegar de
acuerdo con las instrucciones ATC. No hubo daños ni daños personales.
lesión como resultado de la proximidad. )
 MD83, Port Harcourt Nigeria, 2018 (el 20 de febrero de 2018, un
Boeing MD-83 que intentaba un aterrizaje nocturno en Port Harcourt
durante una tormenta eléctrica y una fuerte lluvia aterrizó mucho más
allá de la zona de aterrizaje y salió del lado de la pista cerca de su final
antes de continuar 300 metros más allá. La investigación descubrió que
se había producido un aterrizaje suave con el 80% de la pista detrás de
la aeronave y una falla de comunicaciones en la final corta significaba
un cambio de velocidad del viento justo antes del aterrizaje que
conducía a un componente de viento de cola de casi 20 nudos. la
tripulación que no había reconocido la necesidad de dar una vuelta ) .

Autorización de formación militar

 EUFI / A321, en ruta, cerca de Clacton, Reino Unido, 2008  (el 15 de
octubre de 2008, luego de participar en un ejercicio militar sobre East
Anglia (Reino Unido), una formación de 2 Eurofighters extranjeros
ingresó al espacio aéreo ocupado y controlado al este noreste de
Londres sin autorización mientras en el proceso de tratar de establecer
el contacto inicial requerido con el ATC militar, lo que resulta en la
pérdida de la separación prescrita contra varias aeronaves civiles ) .
 F15 / B752, en ruta, sureste de Birmingham, Reino Unido,
2000 (el 22 de noviembre de 2000, cerca de Birmingham, Reino Unido,
se produjo una peligrosa pérdida de separación vertical y lateral entre
un Boeing B757-200 que opera Britannia Airways en un vuelo de
pasajeros y un vuelo de formación de dos F-15E operados por la Fuerza
Aérea de los Estados Unidos (USAF). )
 F15 / E145, en ruta, Bedford, Reino Unido, 2005 (el 27 de enero de
2005, dos aviones de combate McDonnell Douglas F15E operados por la
USAF, ambos continuaron subiendo y ambos pasaron por el nivel de un
Embraer 145 operado por British Airways Regional en un vuelo regular
de pasajeros desde Birmingham a Hannover, uno visto en un rango
estimado de 100 pies ) .

Coordinación Militar / Civil

 F15 / E145, en ruta, Bedford, Reino Unido, 2005 (el 27 de enero de
2005, dos aviones de combate McDonnell Douglas F15E operados por la
USAF, ambos continuaron subiendo y ambos pasaron por el nivel de un
Embraer 145 operado por British Airways Regional en un vuelo regular
 de pasajeros desde Birmingham a Hannover, uno visto en un rango
estimado de 100 pies ) .
 EUFI / A321, en ruta, cerca de Clacton, Reino Unido, 2008  (el 15 de
octubre de 2008, luego de participar en un ejercicio militar sobre East
Anglia (Reino Unido), una formación de 2 Eurofighters extranjeros
ingresó al espacio aéreo ocupado y controlado al este noreste de
Londres sin autorización mientras en el proceso de tratar de establecer
el contacto inicial requerido con el ATC militar, lo que resulta en la
pérdida de la separación prescrita contra varias aeronaves civiles ) .

Suministro de datos de rendimiento de

aeronaves
Autorización de ATC cancelada
 Vehículos / B722, Hamilton ON Canada, 2013 (el 19 de marzo de
2013 se autorizó el despegue de un Boeing 727 en una pista ocupada
por dos vehículos de despeje de nieve. No se recibió la cancelación
posterior del despegue, pero se rechazó una alta velocidad exitosa El
despegue se realizó a la vista de los vehículos antes de que se
alcanzara su posición. La investigación atribuyó la ocurrencia a la falla
del controlador de "notar" el indicador de pista bloqueada en su
pantalla y al uso no estándar de las comunicaciones R / T. el
avistamiento de los vehículos por parte de la tripulación del avión se
debió a la sección media de la pista elevada ) .
 B738 / B738, vecindad Queenstown Nueva Zelanda, 2010 (el 20 de
junio de 2010, un Boeing 737-800 operado por la compañía
neozelandesa Pacific Blue AL en un vuelo regular de pasajeros desde
Auckland a Queenstown perdió la garantía de separación IFR contra un
Boeing 737-800 siendo operado por Qantas en un vuelo programado de
pasajeros desde Sydney a Queenstown mientras ambas aeronaves
volaban dando vueltas siguiendo aproximaciones de instrumentos
sucesivas pero diferentes en su destino previsto compartido. No hubo
maniobras bruscas y ninguno de los 88 y 162 ocupantes
respectivamente de las dos aeronaves fueron heridos )
 A320 / B738 Barcelona España, 2012 ( El 27 de mayo de 2012, GND
autorizó a un Airbus A320 que salía de Barcelona a rodar a través de
una pista activa en la que estaba a punto de aterrizar un Boeing 737-
800. Mientras se movía pero antes de entrar en la pista, el La
tripulación del A320, consciente de la aeronave en aproximación,
preguntó su autorización de cruce, pero las instrucciones para
detenerse se dieron demasiado tarde para detenerse antes de cruzar la
 barra de parada apagada. El 737 recibió instrucciones de dar la vuelta y
no había riesgo real de colisión. atribuyó el error del controlador a la
falta de familiarización con el cambio de configuración de la pista de
rutina en progreso ) .

Transmisión bloqueada
 AT43 / A346, Zúrich, Suiza, 2010 (el 18 de junio de 2010, un ATR 42
comenzó un despegue a la luz del día en la pista 28 en Zúrich sin
autorización ATC al mismo tiempo que un A340 comenzó a despegar de
la pista de cruce 16 con una autorización ATC. ATC no estaban al tanto
de esto hasta que la tripulación alertó de la situación de otro avión que
estaba esperando para despegar de la pista 28, después de lo cual el
ATR 42 recibió instrucciones inmediatas de detenerse y lo hizo antes de
la intersección de la pista, mientras que el A340 continuó la salida en la
pista 16. )
 SF34 / B190, Auckland, Nueva Zelanda, 2007 ( El 29 de mayo de
2007, un avión Saab 340 que se encontraba en una calle de rodaje en
ángulo en el Aeropuerto Internacional de Auckland fue autorizado sin
darse cuenta para alinearse frente a un Raytheon 1900D de aterrizaje.
El controlador del aeródromo transmitió una autorización modificada ,
pero la transmisión se cruzó con la de la tripulación de Saab al leer la
autorización de la alineación. Los pilotos de ambas aeronaves tomaron
medidas para evitar una colisión y se detuvieron en la pista sin daños ni
lesiones ) .
 B738 / B738, vecindad Oslo Noruega, 2012 (el 31 de octubre de
2012, un Boeing 737-800 en marcha después de retrasar la ruptura de
un enfoque ILS rápido e inestable en Oslo perdió la separación en IMC
contra otro avión del mismo tipo y Operador que acababa de despegar
de la misma pista de aterrizaje en la que se pretendía realizar el
aterrizaje. La situación se vio agravada por ambas aeronaves que
respondieron a un giro de no conflicto dado a la aeronave en la vuelta.
La separación mínima fue de 0.2 nm horizontalmente cuando 500 pies
separados verticalmente, ambos subiendo. Las pistas estándar de
aproximación frustrada y de salida fueron las mismas ) .

Malentendido
 A310 / B736, en ruta, sur de Noruega, 2001 : el 21 de febrero de
2001, una caída de nivel que involucraba a un PIA A310 condujo a
la pérdida de separación con un SAS B737 con un sistema de
prevención de colisión en el aire (ACAS) aparentemente
descoordinado cerca de Oslo.
 AS32 / B734, Aberdeen, Reino Unido, 2000 : el 27 de julio de 2000,
en Aberdeen, Reino Unido, un B737 de British Airways se vio obligado a
realizar un despegue rechazado de alta velocidad cuando un
helicóptero AS332 se movió sin autorización ATC a una posición de 30
pies por encima del extremo del viento. la pista de despegue durante la
carrera de despegue del B737.

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