UNIVERSIDAD DE LAS FUERZAS

ARMADAS
“ESPE”
TECNOLÓGIA EN CIENCIAS DE LA SEGURIDAD MENCIÓN
AÉREA Y TERRESTRE
“FACTORES HUMANOS Y SU INFLUENCIA EN INCIDENTES AÉREOS EN
EL ÁREA DE SEGURIDAD OPERACIONAL DE LA DIRECCIÓN AVIACIÓN
CIVIL - REGIONAL II”

AUTORA: GUTIÉRREZ QUERO PAULINA NATHALY

DESCRIPCIÓN DE LA EMPRESA:

Ubicación: La Garzota, Guayaquil- Ecuador

Total de pasajeros: 6015347 Anual
Carga transportada: 530.189.98 Ton.
ACI: Nombrado como el mejor aeropuerto del
mundo.
Premios:
Tipos de transito permitidos: IFR - VFR
Frecuencia: 115.9 MHZ
Conectividad: entre países
Aerolíneas:
Atentados
terroristas.

Avances Tecnológicos

Cultura
organizacional.

Procedimientos, y
manuales.
 El vuelo XL1438 en
Incremento de el AIJJO
incidentes en AIJJO

Error

El Boeing 737-400
de cubría la ruta
Barcelona-Caracas-
Guayaquil.
Para la mitigación de
incidentes en aviación en
necesito la aplicación de
procedimientos ,
programas y manuales.
 OBJETIVO
GENERAL

Programa de Seguridad
Identificar los factores Operacional (SSP) y Sistema
humanos de Gestión de la Seguridad de
la Aviación (SeMS)
Aeropuerto
Internacional José
Joaquín de Olmedo
 OBJETIVOS
ESPECÍFICOS

Determinar los factores Elaborar un programa

humanos utilizando los B.O.S.A.
métodos SHELL- REASON

Describir los incidentes aéreos

debido a F.H. mediante los
modelos CRM – TEM
 Constitución
Art. 389 del Ecuador
2008

Convenio de
Chicago
"1944" Art. 26

Reglamento de la ley de
Art. 119 aviación civil.

107 RDAC
Regulaciones de Aviación
Civil

Circulares y Documentos
 ILS Sistema Instrumental
Actuación humana
de Aterrizaje

Aeronavegabilidad Incidente aéreo

AVIACIÓN CIVIL

Autoridad aeronáutica
Investigación aérea competente
DOC. 9808- OACI FACTORES HUMANOS
Los factores pueden ser:
• Físicos
El 11 de septiembre DOC. 9859 GESTIÓN DE • Fisiológicos
v las Torres
atentado con SEGURIDAD OPERACIONAL • Psicosociales
Gemelas

• Identificación
Mejorar la eficacia y
eficiencia

• Determinación de los
Evaluación de riesgos o factores
DOC. 8973/9
amenazas SEGURIDAD DE LA
AVIACIÓN
• Análisis
Intercambio de
información
 MODELO SHELL
Contiene cuatro SHELL Modelo CRM
variables es acatado Es útil para
por la OACI en el reducir errores y
Anexo 19 de optimización de la
Gestión de efectividad en los
Seguridad CRM trabajos.
Operacional.
REASON

MODELO REASON TEM Modelo TEM

Establece barreras El error humano
que pasan para es catalogado por
producir un la violación de
incidente. normas.

www.yourwebsite.com
 S FECHA PÁGINA
CATEGORÍA DE RIESGOS 28/05/2020 1 DE1

L H Categoría
L/S L/H L/E L/L R
VARIABLES
Empresa A 66,66% 45,45% 61,54% 55,55% 57,3% ALTA

ALTA
Empresa B
66,66% 45,45% 76,92% 44,44% 58,37%
Empresa C 50% 36,3636% 53,85% 33,33% 43,38% M/B

Empresa D 50% 100% 84,62% 44.44% 69,76% M/A

Empresa E 58,33% 54,54% 53,85% 44,44% 52,79% M/A

INTERPRETACIÓN:
9

0
EMPRESA 1 EMPRESA 2 EMPRESA 3 EMPRESA 4 EMPRESA 5
FATIGA PRESIÓN DISTRACCIÓN COMPLACENCIA INCERTIDUMBRE
 Fecha Página

28/05/2020 1 de1
CATEGORÍA DE
RIESGOS
EMPRESA A 60% 62,5% 50% 50% 55,625% M/A

EMPRESA B 66.66% 74% 50% 50% 60,16% M/A

EMPRESA C 4,6% 75% 62,5% 66,66% 52,19% MEDIA

EMPRESA D 4,6% 50% 50% 50% 38,65% BAJA

EMPRESA E 4,6% 37,5% 37,5% 33,33% 28,23% BAJA

INTERPRETACIÓN:

0
EMPRESA A EMPRESA B EMPRESA C EMPRESA D EMPRESA E
PRESIÓN FATIGA DISTRACCIÓN FALTA DE COMUNICACIÓN COMPLACENCIA
DESCRIPCIÓN DE LOS INCIDENTES AÉREOS CAUSADOS POR LOS FACTORES
HUMANOS

• Pista contaminada
• Salida de la pista.
• Mala aproximación de la pista en la noche.
INCIDENTES
• Deficiencia de iluminación.
• Falta de información de las condiciones del viento.

• Horario de vuelo que interfirió en el aterrizaje.

• Falta de experiencia del personal.

 11%
21%
14%
29%

25% 29%

El piloto desconocía el aeródromo

Mala aproximación a la pista
Salida de pista
Horario de vuelo interfirió con el aterrizaje
7

0
EMPRESA A EMPRESA B EMPRESA C EMPRESA D ENCUESTA 5
PRESIÓN FATIGA
COMPLACENCIA FALTA DE CONOCIMIENTOS
DISTRACCIÓN
 10

8
CRM
7

0
EMPRESA A EMPRESA B EMPRESA C EMPRESA D EMPRESA E
PRESIÓN COMPLACENCIA FALTA DE COMUNICACIÓN CANSANCIO
 Programa B.O.S.A

OBJETIVOS

Concientizar de
los factores Optimizar la Seguridad
humanos. Operacional.

Detectar deficiencia con

respecto a los factores
humanos.
 1. Política y Objetivos
ELEMENTOS
TÁCTICAS 1. Alcance. 2. Antecedentes. 3. Responsabilidades.

2. Gestión de Riesgos de Seguridad Operacional

OPERACIONALES
ELEMENTOS

2.Evaluación y análisis de los factores

1. Metodologías de evaluación.
humanos.

3. Aseguramiento de la Seguridad Operacional

1. Observación y 2. Rendimiento de seguridad

3. Mejora continua.
medición de S.O. operacional.

4. Promoción de la Seguridad Operacional

COMPONENTE
DE APOYO 2. Comunicación y 3. Formulario estado
1. Capacitación y talleres del piloto.
divulgación.
 METODO REACTIVO
Se basa en los incidentes y
accidentes pasados.

METODO PREDICTIVO
Establece el rendimiento de
personal espontáneamente
para conocer como se
opera las tareas diarias.

METODO PROACTIVO
Se debe realizar un análisis
profundo de la organización.
 ANÁLISIS:
Beneficio Costo
COSTO CANTIDAD BENEFICIO CANTIDAD

 Implementación del  Incremento para el 2500 U.S.D 20%

10.000
programa B.O.S.A cumplimiento de todas
U.S.D.
“BE AWARE OF las disposiciones.
SAFETY AIR”.

 Mejora en los procesos 80%

1500 20.000 U.S.D.
 Implementación de la  Mas viajes
U.S.D. 1,659 U.S.D.
señalización B.O.S.A.  para la compañía. C/P
 Menos multas en caso
15.000 U.S.D.
de alguna
contravención. 720 U.S.D. *1 mes
 Crea una cultura
preventiva
 CONTRAVENCIÓN MULTA SANCIÓN

PRIMERA CLASE 1000 a 2500 USD • No tener la documentación

actualizada.
• Negarse a participar en búsqueda
y rescate.
SEGUNDA CLASE 5.000 a 10.000 USD • No informar de los incidentes
Suspensión de tres meses. • Navegar sin marcas de matrícula.
• Incumplimiento de horas.
• Operar sin MEL
TERCERA CLASE 11.000 a 15.000 USD • No cumplir con los requisitos.
Suspensión de seis meses o la • No llevar los equipos de
suspensión permiso de operación. seguridad.
• No certificado de
aeronavegabilidad
 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

OBJETIVOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

• Determinar los factores • Se identificó los siguientes factores • La DGAC Regional II deberá
humanos que contribuyen en la humanos: presión, cansancio, falta de establecer un programa de
ocurrencia de un incidente conocimiento y distracción. La capacitación permanente en temas
aéreo mediante utilización de evaluación REASON arroja los de factores humanos donde
métodos SHELL y REASON. siguientes resultados: enfatice los siguientes temas:
presión, cansancio, falta de
 falta de conocimiento 36% comunicación, falta de
 presión 22%; conocimiento y distracción, a los
 distracción 21% operadores aéreos y a las
 falta de comunicación 21%. aerolíneas que operan en el
Aeropuerto Internacional José
Joaquín de Olmedo.

OBJETIVOS
• Describir los incidentes aéreos •
que se presentan con mayor
frecuencia debido a los factores
humanos a través del modelo
CRM y TEM.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
Las metodologías CRM (Crew Resource • Mejorar o implementar
Management) y TEM (Threat and Error nuevos equipos de
Management) dieron como resultados que navegación del sistema de
los incidentes aéreos ocurridos en el año aterrizaje de instrumentación
2019 fueron a causa de los siguientes (ILS) que ofrece el
factores: salida de pista, aterrizaje forzoso, Aeropuerto Internacional
aterrizaje de emergencia y la falta de José Joaquín de Olmedo y la
comunicación con la tripulación. señalización para aumentar
la visibilidad del eje de pista.
 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

OBJETIVOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

• Elaborar un programa B.O.S.A. • Se elaboró el programa B.O.S.A. (Be • La DGAC Regional II deberá
(Beware Of Safety Air) Aware of Safety Air) para la seguridad legalizar y aprobar el
mediante procedimientos de operacional aplicando las disposiciones programa B.OS.A. para su
seguridad aérea y señalización. aeronáuticas del Anexo 19 SMS, Ley de implementación y
aviación aeronáutico – código aeronáutico y cumplimiento de todos los
Sistema de Seguridad Operacional de la operadores aéreos y
DGAC Regional II, detallando en cada uno aerolíneas para disminuir el
de los capítulos guías para la evaluación de índice de incidentes y
accidentes e incidentes. accidentes aéreos.
“NADA ESTÁ GARANTIZADO AL 100%, CUANDO SE TRATA DE
SEGURIDAD YA QUE EL 90% ES PREVENCIÓN, 5% REACCIÓN Y
5% SUERTE”; SIN EMBARGO TAMBIÉN SE DEBE CONSIDERAR
LA BUENA VOLUNTAD Y PREDISPOSICIÓN DE QUIENES
INTEGREN LOS ORGANISMOS.