LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT

( LOSA )

Brigadier del Aire R1 CARLOS ALBERTO DA CONCEIO

Investigador de accidentes areos
Instructor de Seguridad de Vuelo

GUIN
1) DEFINICIN LOSA
2) FUNDAMENTOS DEL LOSA
3) 10 CARACTERSTICAS
4) EJEMPLO DE UN PROGRAMA
LOSA

DEFINICIN
LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT
- LOSA
Es un sistema de auditoria de las
operaciones de lnea que tiene como
objetivo la gestin de las amenazas,
errores y estados indeseados, siendo
parte integrante del Sistema de
Gestin de Seguridad (SMS)

LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT (LOSA) UNA

HERRAMIENTA PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE VUELO
La gestin de errores es la base del programa LOSA, para:
identificar las amenazas a la seguridad de vuelo,
minimizar los riesgos de que estas amenazas pueden generar;
implementar medidas para gestionar el error operacional
Origen
Universidad de Texas (Austin Human Factors Research Project)
Continental Airlines
Financiamiento da FAA.

Orientaciones y recomendaciones
Doc 9803 (ICAO, 2002)

Evolucin
Endosado por la OACI, tornndose el enfoque central del Programa de Seg. Vuelo y FH (2000 a 2004).
Actualmente
Estrategia de observaciones sistemticas de vuelos de lnea para obtencin de datos de seguridad
sobre el funcionamiento seguro de la operadora identificando sus pontos fuertes y debilidades

OBJETIVOS
Performance del tripulante
Competencia
Decisin
Habilidades del CRM
Comprometimiento con los procedimientos

Performance del Sistema

Cultura Organizacional
Sistema aeroespacial - aeropuertos y navegaciones l auxilios
Design de las aeronaves / automatizacin
Standards / Training / Safety / Maintenance
Crew support ATC, Cabina, personal de tierra, y despacho
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CARCTER DIAGNSTICO

FOQA demuestra lo que ocurre en

vuelo
LOSA demuestra el por qu? de la
ocurrencia.

Resultados del anlisis de

los datos de LOSA:
propuestas de mejoras
Entrenamiento Intensificar y
Estandarizar
Nuevos Procedimientos - Adoptar
siempre que necesario
Procedimientos Antiguos - Actualizar
Checklists - Modificados para eliminar
los errores
SOPS - Verificar la aplicacin
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LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL

MODELO REACTIVO PARA EL PREACTIVO

Modelo Reactivo

Investigacin de incidentes y accidentes.

Base: malo resultados.

Modelo Preactivo

Supervisin de las actividades diarias.

Base: estrategias de xito en la gestin
de amenazas, errores y estados
indeseados de la aeronave.

QU SE PUEDE ESPERAR DE UN INFORME DE LOSA?

- Las amenazas ms frecuentes;

- Los errores ms frecuentes;
- Los estados indeseables ms frecuentes
- La gestin de esas situaciones;
- Puntos fuertes y debilidades de la
performance CRM;
- Diferencias operativas y de las flotas;
- Posible comparacin con otras compaas
areas

10 CARACTERSTICAS

1)

Las
observaciones
deben
ocurrir durante los vuelos de
lnea
(cualesquier
vuelos,
excepto los de instruccin y
check), en jump-seat, tanto
para vuelos nacionales como
internacionales;

2) Apoyo de la empresa y de la
representacin del grupo de pilotos
creacin de un ambiente de
confianza;
(Protocolo do Programa)

3) Participacin voluntaria.
La
Tripulacin
podr
manifestar su recusa en ser
observado, no cabiendo ningn
tipo de punicin.

4) Las observaciones son conducidas

bajo el estricto aspecto de la no
exposicin de los pilotos en sus
habilidades y errores:
sistema computarizado;
Cambio inmediato en la
caracterizacin de los datos.

5) Registros de las observaciones

utiliza el LOSA Observation Form,
existentes en el manual de la OACI,
adaptado a la realidad e a la cultura
de la Empresa.
tems se basan en el modelo
TEM (Threat and Error Management);

6) Observadores entrenados,
legitimados y acreditados por la
empresa y por el grupo de
pilotos;
Perfil definido por las
Directrices para Seleccin y
Formacin de los Observadores

7) Almacenamiento de datos:
responsabilidad del SAFETY

8) El grupo de anlisis de los

datos
es
formado
por
representantes de la empresa,
debido al aspecto confidencial de
los datos.

9) Los datos recogidos sern utilizados

para la emisin de un informe de
tendencias, siendo evaluados:
por el equipo tcnica LOSA;
por los Gerentes de la Flota
por un participante que acte
como
neutral third party (Ex: Institucin
de Pesquisa);
acompaado por el representante
del grupo de pilotos

10)
La
divulgacin
de
los
resultados deber ser hecha por
el SAFTEY, por la administracin
de
la
empresa
y
por
la
representacin del grupo de
pilotos con el objetivo de adoptar
un plan para la mejora de la
seguridad
operacional
de
la
compaa.

EJEMPLO DE UN PROGRAMA
LOSA

PROL
PROGRAMA DE OBSERVACIONES EN LNEA

Preventivo y con carcter no

punitivo
Una Institucin de Pesquisa
requerida por el programa;
Gestin por el Safety de la Empresa
Area, a travs de la Coordinacin de
Factores Humanos

Aprobado por la Presidencia de la

Empresa
Apoyado por la Representacin del
Grupo de Pilotos, para la garanta de
los objetivos y de la poltica del
programa.
Protocolo de entendimientos firmado
entre
la
Empresa
Area
y
la
Representacin del Grupo de Pilotos

OBJETIVOS DEL PROL

Elevar la seguridad de operaciones de vuelo;

Elevar la conciencia de seguridad de los pilotos,
a travs de la diseminacin y del entendimiento
de la gestin de amenazas, errores y estados
indeseados de las aeronaves;
Obtener datos ms fidedignos sobre la gestin
de las amenazas y errores y estados indeseados,
en vuelos en lnea;
Medir y registrar lo que ocurre en los vuelos (lo
que funciona bien y lo que no funciona);
Informar al Grupo de Pilotos sobre la razn de las
mejoras que se llevarn a cabo, sobre todo
cuando resultan de las observaciones (feedback);
Monitorear los resultados de las mejoras del
sistema.

Modelo T.E.M.
Amenaza
Gestin de la Amenaza

Errores
Gestin del
error

Resultado Final

DEFINICIN DE AMENAZA

Eventos que se producen independientes de la

influencia de la tripulacin, en vuelos normales.
Aumentan la complejidad del ambiente operacional
del vuelo y pueden traer riesgos a la seguridad del
vuelo.

AMENAZAS
SITUACIN O EVENTO EXTERNO A LA TRIPULACIN, QUE AUMENTA
LA COMPLEJIDAD DE LA OPERACIN, PUDIENDO INDUCIR A
ERRORES
METEOROLOGA
EVENTOS CON PASAJEROS
ERRORES DE ATC
TERRENO
ERRORES DE
MANUTENCIN

CALLSIGN
SIMILARES

ERRORES DEL EQUIPO

DE APOYO DE TIERRA

PRESIN DEL
TIEMPO
VUELO P/
ALTERNADO

TRFICO INTENSO

FALLA DE
SISTEMAS

AEROPUERTOS
DESCONOCIDOS
EVENTOS DE AUTOMATIZACIN

PROCEDIMIENTOS CON ERRORES

DEFINICIN DE ERRORES

Las acciones u omisiones cometidas por la

tripulacin que conducen a desvos de la intencin o
de las expectativas de la tripulacin o de la
organizacin.

DEFINICIN DE ESTADOS INDESEADOS DE

LA AERONAVE

Estados de la aeronave (desvos o configuracin

incorrecta) inducidos por la tripulacin, asociados a
una reduccin del margen de seguridad, como
resultado de una gestin ineficaz del error.

MISIN DEL OBSERVADOR

El Observador PROL tiene como misin

obtener datos referentes a la amenaza,
errores, estados indeseados de la
aeronave y comportamientos gerenciales
presentes en la ejecucin de los vuelo de
lnea. El enfoque de la observacin es la
tripulacin tcnica y toda su interaccin
con los componentes del Sistema de
Aviacin Civil.

EL DESAFI DE OBSERVAR

CONCLUSIN

El xito del programa depende de un

ambiente abierto y verdadero.
Los pilotos de lneas deben creer que
los datos observados no repercutirn
en acciones contra el individuo, para
que su comportamiento no cambie
durante las observaciones.