1.

GENERALIDADES
1.1. NECESIDAD DE TENER EN CUENTA LOS FFHH
1.1.1. Significado y aspectos generales
1.1.2. Disciplinas involucradas en los factores humanos
1.1.3. La necesidad de considerar los factores humanos en el mantenimiento
1.1.4. La eficacia del sistema y el bienestar de las personas
1.1.5. Objetivos del estudio de los factores humanos

1.2. INCIDENTES IMPUTABLES A FFHH

1.2.1. Diferencia entre accidente e incidente de aviación
1.2.2. Descripción de lapsus de mantenimiento
1.2.3. Factores que contribuyen a la generación de errores
1.2.4. Los errores en el bloque del modelo de SHEL, Dirty Dozen y PEAR (FAA)
1.2.5. Estadísticas sobre accidentes

1.3. LA LEY DE MURPHY

1.3.1. Fiabilidad de la conducta humana
1.3.2. El origen de la Ley de Murphy
1.3.3. Ejemplos ilustrativos de la ley de Murphy

1.4. EJERCICIOS
1
1.1. NECESIDAD DE TENER EN CUENTA LOS
FACTORES HUMANOS

1.1.1. Significado y aspectos generales

1.1.2. Disciplinas involucradas en los factores humanos
1.1.3. La necesidad de considerar los factores humanos
en el mantenimiento
1.1.4. La eficacia del sistema y el bienestar de las
personas
1.1.5. Objetivos del estudio de los factores humanos

Factores Humanos 2
1.1.1. SIGNIFICADO Y ASPECTOS
GENERALES

Los Factores Humanos son imprescindibles para poder

disminuir los errores que, de forma involuntaria, se
cometen en el trabajo.

¿Por qué un TMA se olvida de apretar los tornillos con

una llave dinamométrica y sólo lo hace con los dedos?
Vuelo Amsterdam-Kos, 1993
¿Por qué en una inspección se observa los muelles de
blocaje de sobrecentro del tren principal derecho e
izquierdos sueltos? MD-87, 2004

Factores Humanos 3
SIGNIFICADO FFHH

Los factores humanos se refiere al estudio de las

personas (LIVEWARE) en su interacción con el medio
Físicos
psicológicos,
fisiológicos y
psicosociales

y la relación de éstos con:

Hardware
Software
Environment

Factores Humanos 4
DEFINICIÓN EN EL REGLAMENTO 1321/2014 de
la Comisión

Los principios aplicables al

Diseño
Certificación
Formación
Operaciones y mantenimiento

Y que pretende establecer una

relación segura entre
El ser humano
Otros componentes del sistema

Mediante la debida consideración

del rendimiento humano

Factores Humanos 5
FACTORES DE LA PERSONA. LIVEWARE.

Edad, tamaño, peso,

visión…
Fatiga, salud, nutrición…
FÍSICOS FÍSIOLÓGICOS
Motivación, formación,
atención…
Relaciones…

PSICOLÓGICOS PSICOSOCIALES

Factores Humanos 6
ESTUDIO DE LAS PERSONAS y la relación de
estas con el Hardware, software y environment

Factores Humanos 7
ASPECTOS DERIVADOS DEL MANUAL DE FFHH
DE LA OACI Doc. 9683-AN/950

La persona es la parte más vulnerable del sistema,

su flexibilidad hace que sea permeable a influencias.

Tres de cada cuatro accidentes han sido el resultado

de comportamientos humanos que han supuesto la
generación de diferentes errores y fallos.

El factor humano está presente directa o indirectamente

en el 70% u 80% de los accidentes.

Factores Humanos 8
CONCEPTO FACTOR HUMANO

El concepto “factor humano” incluye a todas

las personas involucradas en las operaciones
aéreas:
pilotos,
diseñadores,
ingenieros,
controladores aéreos,
técnicos de mantenimiento,
personal del aeropuerto, etc.

Factores Humanos 9
Hawkins.“Human Factors in Flight”

Alrededor en un 80% de los accidentes de

aviación civil son consecuencia de fallos o
errores humanos.
Human failure 80%:
Crew,
ATC,
Aircraft design,
Maintenance
y el resto corresponde a “otras causas”

Factores Humanos 10
1.1. NECESIDAD DE TENER EN CUENTA LOS
FACTORES HUMANOS

1.1.1. Significado y aspectos generales

1.1.2. Disciplinas involucradas en los factores
humanos
1.1.3. La necesidad de considerar los factores humanos
en el mantenimiento
1.1.4. La eficacia del sistema y el bienestar de las
personas
1.1.5. Objetivos del estudio de los factores humanos

Factores Humanos 11
DISCIPLINAS IMPLICADAS EN LOS FACTORES
HUMANOS

Medicina

Fisiología

Psicología

Sociología

Ingeniería

Factores Humanos 12
1.1. NECESIDAD DE TENER EN CUENTA LOS
FACTORES HUMANOS

1.1.1. Significado y aspectos generales

1.1.2. Disciplinas involucradas en los factores humanos
1.1.3. La necesidad de considerar los factores
humanos en el mantenimiento
1.1.4. La eficacia del sistema y el bienestar de las
personas
1.1.5. Objetivos del estudio de los factores humanos

Factores Humanos 13
LA NECESIDAD DE CONSIDERAR LOS FACTORES
HUMANOS EN MANTENIMIENTO

Minimizar errores

Seguridad

Necesidades formativas

Eficacia del sistema y

bienestar de las personas.

Factores Humanos 14
MINIMIZAR ERRORES

En una inspección se observa los muelles de blocaje de

sobrecentro del tren principal derecho e izquierdos
sueltos. MD-87, 2004
Tarea: Reposicionar los muelles de blocaje en el avión afectado y
en otro situado junto al anterior.
El TMA firmó documentación de cumplimiento de tarea finalizada de
los dos aviones
El TMA no revisó la documentación antes de firmar

Factores Humanos 15
MINIMIZAR ERRORES

Estudiando los factores humanos para analizar los

factores contribuyentes, por ejemplo:

¿Presión de tiempo?

¿Estrés?

¿Distracción, falta de atención?

¿Problemas personales?

¿Fatiga?

Factores Humanos 16
SEGURIDAD

● Cero accidentes o incidentes graves (punto de vista que en general

posee el público que viaja)

● Libre de peligros (es decir, de los factores que causan o que

probablemente causan daño)

● Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de

los empleados de las organizaciones

● Cumplimiento de los reglamentos

● ¿…?

Factores Humanos 17
SEGURIDAD OPERACIONAL (Doc. 9859)

Seguridad operacional es el
estado en que el riesgo se
reduce y se mantiene en un
nivel aceptable, o por debajo
del mismo.

Esto se consigue por medio

de un proceso continuo de
identificación de peligros y
gestión de riesgos (SMS)
No hay actividad humana o
sistema diseñado por el ser
humano que esté totalmente
libre de riesgos y errores

Factores Humanos 18
SEGURIDAD

Autoridades aeronáuticas
OACI (ICAO, International Aviation Civil Organization)
EASA (European Aviation Safety Agency)
FAA (Federal Aviation Administration)
CAA (UK Civil Aviation Authority)

Factores Humanos 19
SEGURIDAD

Organizaciones no
gubernamentales y
organismos internacionales

IATA,
Flight Safety Foundation
NTSB
CIAIAC (España)
ECAC (Conferencia Europea
Aviación Civil)
ECCAIRS (Aviation Safety
Reporting)

Factores Humanos 20
OACI (ICAO, 1944 Montreal Canadá)

Factores Humanos 21
CIAIAC (Comisión de Investigación de
Accidentes e Incidentes de Aviación Civil)

El Real Decreto 629/2010 y la Ley 1/2011: Cada estado miembro de

la UE tiene que publicar anualmente un informe sobre seguridad
operacional.
La CIAIAC es un órgano colegiado adscrito a la sub secretaría de
Fomento, goza de independencia plena respecto a las autoridades
Aeronáuticas.
EL objeto exclusivo de las investigaciones técnicas no es otro que el
de prevenir futuros accidentes e incidentes graves y la mejora
continua de la seguridad operacional, sin determinar culpabilidades ni
responsabilidades.

Factores Humanos 22
EJEMPLOS FALTA SEGURIDAD
OPERACIONAL

Julio de 2000, Francia. Un Concorde con destino a Nueva York cae dos
minutos después del despegue, con 109 personas a bordo envuelto en
llamas en las afueras de Goneisse sobre un anexo de un hotel causando 4
muertos que se suman a los de la totalidad de los ocupantes del avión.

Octubre, 2000 Taiwan. Un Boeing 747-400 de Singapore Airlines se

estrelló e incendió al despegar en el aeropuerto de Taipei bajo condiciones
atmosféricas adversas provocando la muerte de más de 70 pasajeros y
tripulantes.

Marzo de 1977, Tenerife. Dos Jumbos 747 se embisten en la pista

durante la maniobra de despegue incendiándose de inmediato y causando
la muerte de cerca de 580 personas.

Factores Humanos 23
EJEMPLOS FALTA SEGURIDAD
OPERACIONAL

Julio 2014. Un MD-83 operado por Swiftair se estrella cerca de Gossi

(Mali), 116 víctimas. Informe final publicado en la CIAIAC.

Marzo 2015. Una aeronave A-320 se estrella en los Alpes franceses.

Vuelo 9525 Barcelona-Düsseldorf, operado por Germanwings. El copiloto
estrelló la aeronave muriendo los 150 personas a bordo. INFORME
FINAL, publicado por la BEA en marzo 2016.

Julio 2015. Una aeronave ATR72 de NAYSA atraviesa grandes

turbulencias entre Tenerife y Gran Canaria sin que pueda ser previsto por
la tripulación. La turbulencia produjo una aceleración vertical de 2,54 g. 1
herido grave y 2 heridos leves. INFORME A-010/2015 CIAIAC.

Factores Humanos 24
EJEMPLOS FALTA SEGURIDAD
OPERACIONAL

Enero 2017. Un Boeing 747-400F de MyCargo Airlines se estrella en un

bloque de viviendas en Kirguistán. El choque afecto a 23 viviendas, un total
de 4 tripulantes y 35 habitantes fallecieron.

Octubre 2018. Un Boeing 737 MAX 8 de Lion Air se estrella en el mar de

Java, Indonesia causando 189 víctimas. Se investiga el fallo en el diseño del
sistema automático de estabilización, MCAS.

Marzo 2019. Un Boeing 737 MAX 8 de Ethiopian Airlines se estrella al

despegar en el aeropuerto de Etiopia y fallecen los 157 pasajeros a bordo.

Tras este segundo accidente se suspendieron los vuelos con esta aeronave y
se le cerró el espacio aéreo.

Factores Humanos 25
ACCIDENTES DE AVIACIÓN Y FACTORES HUMANOS
• Vuelo 981 Turkish Airlines,
Ermenonville, 1976.
• Vuelo 191, DC-10 American
Airlines, 1979
• Vuelo 243, B-737 Aloha Airlines,
1981
• Vuelo 855, L-1011 Eastern Airlines,
Miami-Nassau, 1983
• Vuelo 123, B-747 Japan Airlines,
1985
• Vuelo 232 DC 10 United Airlines,
Sioux City, 1989
• Vuelo 92, B-737 400 British
Midland
• Vuelo 5390, BAC 1-11 British
Airways 1990
• Vuelo 261, Alaska Airlines, 2000
 Exceso de confianza
 Falta de inspección, falta de
mantenimiento
 Fallos en el diseño/
estructura
 Turno de noche, poca
visibilidad
 Poca ergonomía
 Carga de trabajo, olvidos,
fatiga
 Incumplir el procedimiento
 Atajos
 Transferencia negativa
 Boletines de fabricante
difíciles de comprender
Factores Humanos 26
FFHH Y NECESIDADES FORMATIVAS

Establecido en GM.145.A.
30 (e)

Reglamento 1321/2014
Parte 66, obtención LMA

R. Decreto 284/2002,
condiciones ejercicio
TMA

Cumplir los objetivos

Factores Humanos 27
1.1. NECESIDAD DE TENER EN CUENTA LOS
FACTORES HUMANOS

1.1.1. Significado y aspectos generales

1.1.2. Disciplinas involucradas en los factores humanos
1.1.3. La necesidad de considerar los factores humanos
en el mantenimiento
1.1.4. La eficacia del sistema y el bienestar de las
personas
1.1.5. Objetivos del estudio de los factores humanos

Factores Humanos 28
EFICACIA Y BIENESTAR DE LAS PERSONAS

El estudio de los factores humanos es necesario para

conseguir:

Eficacia Bienestar de las personas

- Seguridad - Aspectos físicos

- Eficiencia - Aspectos fisiológicos
- Aspectos psicológicos
- Aspectos psicosociales

Factores Humanos 29
EFICACIA Y EFICIENCIA

Una organización aeronáutica será eficaz si además de

segura es eficiente.

Eficacia y eficiencia son términos que pueden

confundirse, pero existe un matiz que los diferencia:

Eficacia: “Capacidad de lograr el efecto que se desea

o espera”
Eficiencia: “Capacidad de disponer de alguien o de
algo para conseguir un efecto determinado”

Factores Humanos 30
BIENESTAR DE LAS PERSONAS

Físico y fisiológico
Estilo de vida saludable
Bienestar general
Mejorar resistencia a la fatiga
No abusar de fármacos o alcohol

Psicológico
Bienestar general
Motivación y actitud
Estado emocional
Procesos cognitivos

Factores Humanos 31
BIENESTAR DE LAS PERSONAS

Psicosocial
Minimizar problemas y conflictos, mejorar las relaciones
Manejar cambios importantes

Factores Humanos 32
1.1. NECESIDAD DE TENER EN CUENTA LOS
FACTORES HUMANOS

1.1.1. Significado y aspectos generales

1.1.2. Disciplinas involucradas en los factores humanos
1.1.3. La necesidad de considerar los factores humanos
en el mantenimiento
1.1.4. La eficacia del sistema y el bienestar de las
personas
1.1.5. Objetivos del estudio de los factores humanos

Factores Humanos 33
OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE LOS
FACTORES HUMANOS

Comprender las limitaciones y el rendimiento de las

personas.

Influir positivamente en el comportamiento humano

Minimizar errores, mejorando la calidad del trabajo.

Servir de herramienta preventiva para incrementar la

seguridad y reducir los incidentes y accidentes.

Colaborar en la investigación de accidentes e

incidentes. Anexo 13 OACI

Factores Humanos 34
1.2. INCIDENTES IMPUTABLES A FACTORES
HUMANOS. ERRORES HUMANOS

1.2.1. Diferencia entre accidente e incidente

de aviación
1.2.2. Descripción de lapsus de mantenimiento
1.2.3. Factores que contribuyen a la generación
de errores
1.2.4. Los errores en el bloque del modelo de
SHEL, Dirty Dozen y PEAR (FAA)
1.2.5. Estadísticas sobre accidentes

Factores Humanos 35
NORMATIVA

Convenio sobre Aviación Civil Internacional, (firmado

en Chicago el 7 de diciembre de 1944).
Directiva 94/56/CE, del Consejo Europeo, de 21 de
noviembre, que establece los principios fundamentales
que rigen la investigación de los accidentes e incidentes
de aviación civil.
El Real Decreto 389/98 del 13 de marzo incorpora al
ordenamiento interno la Directiva anterior.
La ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad aérea.

Factores Humanos 36
DEFINICIÓN DE INCIDENTE

La OACI definió los conceptos de accidente e incidente en el Anexo

13 “ Investigación de Accidentes e Incidentes” (También la Ley
21/2003)

Un incidente lo define como “todo suceso relacionado con la

utilización de una aeronave, que no llega a ser un accidente, que
afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones”.

Incidente grave: Incidente en el que intervienen circunstancias que

indican que casi ocurrió un accidente.

La diferencia entre accidente e incidente grave estriba solamente en

el resultado.

Factores Humanos 37
DEFINICIÓN DE ACCIDENTE

Un accidente lo define como “todo suceso relacionado

con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del
período comprendido entre el momento en que una
persona entra a bordo de la aeronave, con intención de
realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas
han desembarcado durante el cual….
Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves
La aeronave sufre daños o roturas estructurales
La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible

Factores Humanos 38
EJEMPLOS DE INCIDENTES

Cuasicolisiones que requieren una maniobra evasiva

Impacto contra el suelo sin pérdida de control

Despegues interrumpidos en una pista cerrada o

comprometida

Incapacitación de la tripulación de vuelo

Fenómenos meteorológicos que dificulten el control de

la aeronave

Factores Humanos 39
EJEMPLOS DE INCIDENTES

Cantidad de combustible que obligue al piloto a declarar

una situación de emergencia

Incendio o humos que aunque se hayan apagado con

un extintor

Aterrizajes demasiado cortos o demasiado largos o

salidas de la pista por el costado

Fallas estructurales de la aeronave o desintegración de

motores que no se clasifiquen como accidentes

Factores Humanos 40
EJEMPLOS DE INCIDENTES

IN-028/2016. ATM/CNS. Se produjeron sendos avisos del TCAS en el

Airbus A-320 y Boeing 767. Factores contribuyentes: Incidente en el
momento del relevo entre controladores aéreos. El controlador
saliente centro su atención en el resto de tráfico del sector para
describir la situación al controlador entrante.

IN-020/2017. eUn ATR-72 que iba hacía Madrid experimentó entrada

en pérdida cuando se encontraba atravesando una zona con
condiciones de hielo en ascenso. La aeronave experimentó pérdida
de altitud y alabeo pronuniado. 22 Tripulantes, que resultaron ilesos,
un tripulante con un cuadro de ansiedad.

Factores Humanos 41
SISTEMA DE PREVENCIÓN PROACTIVO

Directiva 94/56 donde se establecen los principios

fundamentales que rigen las investigaciones: La
prevención

Actualidad: Sistema de prevención proactivo. Directiva

2003/42 relativa a la notificación de sucesos.
Es necesario conocer los sucesos (incidentes y las deficiencias)
previas que podrían ser riesgos para la seguridad.

Es necesario un conocimiento de tales sucesos con el objetivo de

emprender acciones correctoras.

Factores Humanos 42
OBJETIVO DE LAS INVESTIGACIONES TÉCNICAS

El Real Decreto 398/98, en su artículo 1, determina que: “El

objeto de este Real Decreto es mejorar la seguridad aérea, a
través de las investigaciones técnicas, cuya última finalidad
será la prevención de futuros accidentes e incidentes.

El propósito de esta actividad no es determinar ni

establecer culpa o responsabilidad alguna.” Sistema
PROACTIVO

ISA de EASA de 2009 incluye información referente al Fondo

Documental Europeo para las incidencias (ECR)

Factores Humanos 43
NOTIFICACIÓN DE SUCESOS Y FACTORES
HUMANOS

Directiva 2003/42 relativa a la notificación de sucesos,

anexo I Lista de sucesos que deben notificarse.

Apartado B. Elementos técnicos de la aeronave

iv) Factores humanos:

Cualquier incidente en el que una característica o
inadecuación del diseño de la aeronave pudiera haber
inducido a un error de uso que pueda contribuir a provocar un
peligro o catástrofe.

Factores Humanos 44
1.2.INCIDENTES IMPUTABLES A FACTORES
HUMANOS. ERRORES HUMANOS

1.2.1. Diferencia entre accidente e incidente de

aviación
1.2.2. Descripción de lapsus de
mantenimiento
1.2.3. Factores que contribuyen a la generación
de errores
1.2.4. Los errores en el bloque del modelo de
SHEL, Dirty Dozen y PEAR (FAA)
1.2.5. Estadísticas sobre accidentes

Factores Humanos 45
EJEMPLO LAPSUS DE MANTENIMIENTO

Protección inadecuada de Pitots y Estáticas

Ejemplo: Antes de proceder a las operaciones de lavado,

pulimentado, lijado, pintura, aparcamiento prolongado, etc., los TMA
asignados deben preparar y proteger la aeronave. Una de esas tareas
es tapar los Pitots y Tomas Estáticas con sus fundas respectivas,
tal como indica el AMM, mientras que duren los trabajos en el fuselaje
del avión y retirarlas después.

Sin embargo, si se utiliza una protección no adecuada, como cinta

adhesiva, puede provocar serios problemas, como los que se
describen a continuación.

Factores Humanos 46
ACCIDENTE MORTAL B757 AEROPERÚ

Uno de los casos más catastróficos fue el accidente en 1996 de un

B757 de AeroPerú.

La aeronave despegó de Lima y poco después cayó al mar, muriendo

la totalidad de pasajeros, 70 personas.

Otro caso más reciente, sin víctimas mortales, ocurrió en España

cuando una aeronave se vio obligada a interrumpir el despegue
debido a que la tripulación técnica observó discrepancia de
anemómetros y, por ello, decidió frustrar la operación.

Factores Humanos 47
ACCIDENTE MORTAL B757 AEROPERÚ

¿Por qué no se siguió el AMM?

¿Por qué no se utilizaron las fundas
adecuadas?
¿Por qué se olvidó retirar las cintas adhesivas?
¿Por qué no se vio en la inspección pre-vuelo la
obstrucción de Pitots o Estáticas?

Factores Humanos 48
1.2. INCIDENTES IMPUTABLES A FACTORES
HUMANOS. ERRORES HUMANOS

1.2.1. Diferencia entre accidente e incidente de

aviación
1.2.2. Descripción de lapsus de mantenimiento
1.2.3. Factores que contribuyen a la
generación de errores
1.2.4. Los errores en el bloque del modelo de
SHEL, Dirty Dozen y PEAR (FAA)
1.2.5. Estadísticas sobre accidentes

Factores Humanos 49
¿POR QUÉ SE COMETEN ERRORES?

Factores que pueden influir a que una persona sea más

propensa a cometer errores o sufrir accidentes:

Edad, enfermedades
Estado físico, fatiga
Falta de motivación, complacencia
Autoexigencia,
Personalidad

Factores Humanos 50
FACTORES CONTRIBUYENTES A LA
GENERACIÓN DE ERRORES

Factores Físicos:
Realización de tareas no acordes a las características físicas.
EJEMPLO. Limpieza de tanques de combustible, acceso a paneles
pequeños, etc.

Factores Fisiológicos:
Problemas con el alcohol o drogas, fatiga, estilo de vida
EJEMPLO: Air Tractor-802 Informe técnico A-030/2002. Valencia.
Trabajos de incendio. Factor contribuyente: presencia de alcohol en
la sangre del piloto.

Factores Humanos 51
FACTORES CONTRIBUYENTES A LA
GENERACIÓN DE ERRORES

Factores psicológicos:
Desmotivación, falta de atención, distracción
EJEMPLO. Olvidarse de apretar los tornillos con la llave
dinamométrica cuando regresó de comer. Vuelo Amsterdam-Kos.
EJEMPLO: Firmar documentación sin leer

Factores psicosociales:
Problemas familiares
Conflictos con los compañeros. B757 Aeroperú

Factores Humanos 52
EJERCICIO: CLASIFICAR FACTORES L

● Un TMA de 1,85 y 90 kg. Intenta limpiar un depósito de

combustible pequeño.

● Un TMA llega un lunes por la mañana con efecto resaca,

ya que ha estado bebiendo, fumando y sin dormir todo el
fin de semana.

● Un TMA llega un lunes por la mañana hecho polvo

porque ha tenido gripe y ha estado todo el fin de
semana en cama.

● Un TMA llega muy nervioso al trabajo porque se acaba

de separar y no puede concentrarse.

Factores Humanos 53
EJERCICIO: CLASIFICAR FACTORES

● Un TMA que tiene un carácter difícil, es agresivo,

imprudente e incapaz de trabajar en equipo.

● Un TMA no apreta los tornillos con la llave

dinamométrica, sólo lo hace con los dedos porque tenía
ganas de irse a comer.

● Un TMA no consulta el manual de mantenimiento AMM y

tapa con cintas los tubos pitot para lavar y pintar el
fuselaje.

Factores Humanos 54
1.2.INCIDENTES IMPUTABLES A FACTORES
HUMANOS. ERRORES HUMANOS

1.2.1. Diferencia entre accidente e incidente de

aviación
1.2.2. Descripción de lapsus de mantenimiento
1.2.3. Factores que contribuyen a la
generación de errores
1.2.4. Los errores en el bloque del modelo de
SHEL, Dirty Dozen y PEAR (FAA)
1.2.5. Estadísticas sobre accidentes

Factores Humanos 55
INTRODUCCIÓN AL MODELO DE SHEL

Factores Humanos 56
DESAJUSTE L-H
Liveware- Hardware

● No utilizar correctamente las palancas o botones de las

máquinas porque carecen de una adecuada ubicación

● Uso deficiente de herramientas por estar mal calibradas

● Utilizar una herramienta que no sea adecuada

● Que no exista o sea deficiente el sistema de seguridad

de las máquinas

Factores Humanos 57
DESAJUSTE L-S
Liveware - Software

● Utilizar un manual de mantenimiento (AMM), un

boletín de servicio o un ATA no actualizado o
incompleto

● Seguir instrucciones de tareas confusas o con

una inadecuada información

● Mal funcionamiento de un programa informático

de mantenimiento

Factores Humanos 58
DESAJUSTE L-E
Liveware - Environment

● Estar expuesto a niveles altos de ruido durante un

tiempo excesivo.

● Trabajar a temperaturas demasiado altas o demasiado

bajas

● Inspeccionar la aeronave con deficiente iluminación

● Trabajar más horas debido a una reducción de plantilla

impuesta por una nueva dirección

Factores Humanos 59
DESAJUSTE L-L
Liveware - Liveware

● Deficiente comunicación entre dos TMA de diferente

turno.

● Recibir presión para terminar una tarea en menor tiempo

que el estipulado para liberar la aeronave del hangar.

● Existencia de barreras en el lenguaje entre dos o más

personas que impiden una correcta realización de la
tarea.

Factores Humanos 60
GORDON DUPONT´S DIRTY DOZEN
Fuente: William B. Johnson. Human Factors in Mantenance, March
2008. Flight Safety Foundation

1. Lack of communication
7. Lack of awareness
2. Lack of teamwork
8. Lack of resources
3. Norms
9. Distraction
4. Pressure
10. Lack of
5. Complacency assertiveness
6. Lack of knowledge 11. Fatigue
12. Stress
Enlace para más estudio:
https://asrs.arc.nasa.gov/publications/callback/cb_345.htm

Factores Humanos 61
GORDON DUPONT´S DIRTY DOZEN
Fuente: William B. Johnson. Human Factors in Mantenance, March
2008. Flight Safety Foundation

Factores Humanos 62
GORDON DUPONT´S DIRTY DOZEN
Fuente: William B. Johnson. Human Factors in Mantenance, March
2008. Flight Safety Foundation

Factores Humanos 63
 PEAR (Johnson and Maddox)
FAA

Victoria Villaescusa Curso 2021-2022 Módulo 9

Factores Humanos 64
PEAR (Johnson and Maddox)

Factores Humanos 65
PEAR (Johnson and Maddox)

Factores Humanos 66
PEAR (Johnson and Maddox)

Factores Humanos 67
PEAR (Johnson and Maddox)

Factores Humanos 68
 1.2. INCIDENTES IMPUTABLES A FACTORES
HUMANOS. ERRORES HUMANOS

1.2.1. Diferencia entre accidente e incidente de

aviación
1.2.2. Descripción de lapsus de mantenimiento
1.2.3. Factores que contribuyen a la
generación de errores
1.2.4. Los errores en el bloque del modelo de
SHEL, Dirty Dozen y PEAR (FAA)
1.2.5. Estadísticas sobre accidentes

Victoria Villaescusa Curso 2021-2022 Módulo 9

Factores Humanos 69
ESTADÍSTICAS SOBRE ACCIDENTES Y
ACCIDENTES MAYORES

ICAO (191 países)

EASA (Europa)

CIAIAC (España)

Factores Humanos 70
OACI- ACCIDENT RECORDS: 2015-2019 SCHEDULED
COMMERCIAL FLIGHTS. MTOW > 5700kg. Fixed-wing aircraft

Factores Humanos 71
OACI- ACCIDENT RECORDS: 2015-2019 SCHEDULED
COMMERCIAL FLIGHTS. MTOW > 5700kg. Fixed-wing aircraft

Factores Humanos 72
OACI-FATAL ACCIDENTS BY RASG REGION
COMMERCIAL FLIGHTS. MTOW > 5700kg. Fixed-wing
aircraft

Factores Humanos
73
OACI-ACCIDENTS. HISTORICAL SAFETY TRENDS
COMMERCIAL FLIGHTS. MTOW > 5700kg. Fixed-wing
aircraft

Factores Humanos
74
Cross Domain Comparison of EASA MS Aircraft Fatal Accidents
and Fatalities, 2019

Factores Humanos
75
ACCIDENTES MORTALES, CAT aeroplane y
cargo. EASA

• 2008. Spanair, 154 víctimas

• 2009. Airfrance, 228 víctimas
• 2014. Swiftair, 116 víctimas
• 2015. Germanwings, 150 víctimas
• 2016. West Atlantic, 2 víctimas
• 2017. Ninguno
• 2018. Ninguno
• 2019. Ninguno

Factores Humanos
76
ESPAÑA. CIAIAC. ACCIDENTALIDAD 2019

Factores Humanos
77
EVOLUCIÓN SINIESTRABILIDAD EN ESPAÑA.
ACCIDENTES E INCIDENTES GRAVES 2019
(Excluido ULM)

Factores Humanos
78
EVOLUCIÓN SINIESTRABILIDAD EN ESPAÑA.
VICTIMAS MORTALES Y HERIDOS GRAVES

Factores Humanos
79
EVOLUCIÓN SINIESTRABILIDAD EN ESPAÑA.
POR TIPO DE OPERACIÓN DE VUELO (accidentes)
Excluido ULM

Factores Humanos
80
EVOLUCIÓN SINIESTRABILIDAD EN ESPAÑA.
POR AVIACIÓN GENERAL (20 accidentes)
Excluido ULM

Factores Humanos
81
ANALÍSIS ACCIDENTES 1995-2004
CAUSAS PRIMARIAS. Fuente: Boeing “Le Monde”

Factores Humanos 82
ANÁLISIS ACCIDENTES 1995-2004
CAUSAS PRIMARIAS.

Fallos humanos, con un 56% hacen referencia,

principalmente, a los errores de los pilotos, tripulación y
otro personal.
Los fallos mecánicos (diseño, sistemas, etc.) 17%
Los fallos de mantenimiento (TMA), 4%
Los fallos de los controladores aéreos con otro 4%

Todo esto determina que alrededor del 80% de los

errores son debidos a factores humanos.

Factores Humanos 83
 PRINCIPALES CAUSAS DE ACCIDENTES AVIONES
COMERCIALES
Fuente: UK CAA Global Fatal Accident Review 2002-2011

Factores Humanos
84
1.3. LA LEY DE MURPHY

1.3.1. Fiabilidad de la conducta humana

1.3.2. El origen de la Ley de Murphy
1.3.3. Ejemplos ilustrativos de la ley de Murphy

Factores Humanos 85
FIABILIDAD DE LA CONDUCTA HUMANA

Tendencia de los
avances tecnológicos:
Disminución de los
errores técnicos,
aumento los errores
humanos.

La fiabilidad es la
probabilidad de que algo
funcione bien.

Factores Humanos 86
FIABILIDAD DE LA CONDUCTA HUMANA

Una persona es fiable si

ofrece seguridad o
buenos resultados.

La fiabilidad y la tasa de
fallos guardan una
relación inversa.

Entre fiabilidad y
seguridad la relación es
directa.

Factores Humanos 87
FIABILIDAD DE LA CONDUCTA HUMANA

Factores Humanos 88
CALIDAD, FIABILIDAD Y SEGURIDAD

Tomás Rubio, destaca la relación entre:

fiabilidad,
calidad y
seguridad
Afirma que, cuando se habla de Seguridad
inevitablemente se tiene que hablar de Calidad.

”La calidad es el componente básico de la fiabilidad y

de la seguridad”

Factores Humanos 89
EL ORIGEN DE LA LEY DE MURPHY

Murphy había diseñado un equipo que debía ser

llevado por un piloto de pruebas para medir la
aceleración que podía soportar el cuerpo humano.

La prueba de medición fracasó debido a un fallo en el

mecanismo de Murphy.

El problema consistía en el modo en que un calibrador

de tensión había sido instalado haciendo que el
transcriptor funcionara mal, al parecer sólo había dos
formas de instalarlo, la correcta y a noventa grados
de la correcta.

Factores Humanos 90
EJEMPLOS ILUSTRATIVOS DE LA LEY DE
MURPHY

La ley de Murphy se aplica en todos los campos donde

existe una preocupación por la seguridad y la
evitación del error.

La Ley de Murphy es una de las más citadas en

cuestiones de seguridad y dice, algunas
interpretaciones de esta ley son:

“Si algo puede ir mal acabará yendo mal”

Factores Humanos 91
EJEMPLOS ILUSTRATIVOS DE LA LEY DE MURPHY

Factores Humanos 92
EJEMPLOS EN MANTENIMIENTO DE LA LEY
DE MURPHY

En las tareas de mantenimiento aeromecánico, un

ejemplo de la Ley de Murphy lo podemos encontrar a la
hora de conectar equipos eléctricos entre equipos
reemplazables en línea (LRU).

Como éstos tienen forma determinada obligan a que el

TMA solo pueda utilizar dicho conector de una forma
determinada, la correcta, eliminando de esta forma la
posibilidad de cometer un error por una mala conexión.

Factores Humanos 93
POKA-YOKE

Término Japonés: “A prueba de errores”

Es un dispositivo destinado a evitar errores.

Garantiza la seguridad de la máquina ante los usuarios

Origen: Toyota. Ejemplo: USB

Factores Humanos 94
1.4. EJERCICIOS / ACTIVIDADES

1. Razona por qué la persona es la parte más vulnerable

del sistema
2. Explica por qué “liveware” está en el centro del modelo
de SHEL
3. Respecto a la ley de Murphy, explica mediante un
ejemplo cómo la aplicarías en una tarea concreta del
TMA.
4. Resume las estadísticas sobre accidentes de transporte
aéreo comercial. Saca tres conclusiones.

Factores Humanos 95
EJERCICIOS / ACTIVIDADES

CASO PRÁCTICO: Puedes sugerir otros factores

contribuyentes además de los señalados en el resumen
del accidente.

PREGUNTA DE DESARROLLO: Anota los puntos clave

(no frases o resumen, solo palabras clave)

Factores Humanos 96