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Factores Humanos
Clase 1
V2.1
Factores Humanos
B3
Objetivos:
• Identificar los elementos que integran el Modelo SHELL: Software, Hardware, Environment y
Liveware y sus interfaces: L-S, L-H, L-E y L-L.
• Valorar la importancia del aporte de la Psicología aeronáutica al campo de los Factores Humanos.
Temas:
• Factores Humanos
• Modelo SHELL
• Psicología aeronáutica
ESCUELA AERONAVEGANTES
factores humanos - CLASE 1 V2.1
Introducción
“Ahora, igual que antes, las personas que integran las líneas aéreas son quienes les -dan vida- a
las máquinas y a los recursos materiales; y quienes, manteniendo el espíritu apasionado de sus
antecesores, desempeñan sus funciones de manera articulada en un entramado de relaciones
humanas que, tanto en tierra como en vuelo y tanto en condiciones normales como en situacio-
nes de emergencia, oficia como sostén y apoyo y le da forma a la gran familia aeronáutica.”
Entonces pensemos, qué es más importante: ¿el factor humano o las aeronaves? ¿las aeronaves o las
características del contexto organizacional (las aerolíneas)? ¿los factores organizacionales o la normativa
y política pública aerocomercial?
Durante los años iniciales de la aviación comercial el foco estaba puesto en: el desarrollo de las aeronaves,
la conquista de un mercado incipiente, la reducción de los costos operativos y de mantenimiento, el acuer-
do en materia de estándares, la consideración de las políticas y normativas y, sobre todo, en el aumento
de los niveles de seguridad. Aunque había disminuido la frecuencia de los accidentes registrados en los
primeros vuelos, la seguridad era y sigue siendo una constante preocupación.
Es decir que en esa época los esfuerzos relacionados con la seguridad se orientaban hacia la ingeniería y
los métodos operacionales. Y con admirable éxito este enfoque permitió mantener los accidentes en un nivel
aceptablemente bajo.
En los años setenta surgen los aviones de fuselaje ancho, como los DC 10, el Boeing 747, etc., que con-
taban con alta tecnología, incorporaron el piloto automático, que permitía vuelos más largos cubriendo
grandes distancias sin tener que hacer innumerables escalas y, además, transportaban una gran cantidad
de pasajeros. Sin embargo, en esa misma década ocurren tres accidentes que marcan una nueva mirada
en la aviación comercial.
Dado que estos accidentes no habían ocurrido por fallas tecnológicas, la industria se preguntaba por ese
entonces ¿qué estaba fallando?
Pensemos…
Si en los años setenta las máquinas son consideradas fiables... ¿Cómo pueden afectar a la seguridad en
la aviación, las capacidades y limitaciones humanas?
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Como la parte más flexible, adaptable y valiosa del sis- Como la parte más vulnerable a influencias que pueden
tema aeronáutico. afectar negativamente su comportamiento.
Esta característica posibilita la evolución, el progreso y Esta característica, también inherente a las personas,
el mejoramiento de la industria. puede llevar a un accidente.
En definitiva, a partir de los años setenta el factor causante de la mayoría de los accidentes de aviación,
se atribuye al desempeño humano.
Dado que existe el fuerte propósito de lograr la disminución del índice de accidentes, se hace necesario
comprender mejor el tema de los Factores Humanos, investigarlo y aplicar ampliamente el fruto de la in-
vestigación, de un modo proactivo y sistemático.
La pregunta formulada en los años setenta es: ¿cuáles son las condiciones que pueden producir acciden-
tes? Por ese entonces, con la idea de acotar el error humano, se puso el foco en el desarrollo de los proce-
dimientos y en el entrenamiento de las personas; con la siguiente premisa: si se sigue el procedimiento,
el error se limitará.
• Se realizan desarrollos específicos relacionados con el estudio y definición de los perfiles de los
puestos de trabajo (pilotos, técnicos de mantenimiento y posteriormente, TCP),
• Se utilizan los perfiles de puestos de trabajo definidos, para realizar la selección e incorporación
del personal operativo,
• Se diseñan los procedimientos específicos para cada una de las tareas en las instancias críticas,
ya sea en vuelo o en tierra,
• Se incorporan los primeros programas de sensibilización, específicamente, sobre los Factores Humanos.
Durante la década de los ochenta, se considera que el 80 por ciento de los accidentes se debe al error
humano, ya sea éste de la tripulación, de personal de despacho, de mantenimiento, de rampa o de ATC, o
sea de los operativos. Inclusive durante este período las estadísticas de los accidentes se presentan como
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una serie de relaciones de causa y efecto agrupadas en categorías separadas: tripulantes, mantenimiento,
condiciones meteorológicas, entre otras causales de accidentes.
Desde este enfoque, el error humano en aviación se vincula estrechamente con el desempeño individual.
En esa época, ocurren dos accidentes catastróficos en contextos sociotécnicos complejos, que conducen
a nuevas investigaciones en materia de seguridad. Ellos son:
• el accidente del transbordador espacial Challenger, que se desintegra en el aire a los 73 segun-
dos de su lanzamiento, el 28 de enero de 1986, y
Las mencionadas investigaciones plantean una perspectiva más amplia que hace hincapié en las deficien-
cias del sistema más que en el error en el desempeño individual.
Los sistemas de alta tecnología y de gran envergadura, como la energía nuclear y la aeronáutica, son
reconocidos como “sistemas sociotécnicos complejos” haciendo referencia a las complejas interacciones
entre los componentes humanos y tecnológicos.
Posteriormente, ya en la década de los años noventa, la OACI establece que “el conocimiento en Fac-
tores Humanos debe aplicarse e integrarse durante las etapas de diseño y certificación de los sistemas
(aeronaves y equipos, procedimientos, etc.), así como durante el proceso de certificación del personal de
operaciones, antes que los sistemas y las personas entren en el ciclo operacional.”
Este requerimiento de capacitación básica sobre Factores Humanos en toda la industria, conduce al em-
pleo de diversos métodos de instrucción regular en varios países.
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Es por esto que a fines del siglo XX el estudio del error humano se amplía hasta incluir en el análisis de la
seguridad aeronáutica, a los factores organizacionales. La pregunta inicial se hace extensiva a otras áreas
de las empresas aerocomerciales y se investiga, ¿cuál será la influencia de las decisiones del personal
superior, gerentes y directivos de las aerolíneas y de los organismos oficiales que regulan la actividad
aerocomercial, en un accidente?
En este análisis se comienza a incluir a los diversos actores (líneas aéreas, fabricantes, aeropuertos, con-
trol de tránsito aéreo, servicios meteorológicos, autoridades de aviación civil, organismos de investigación
en materia de seguridad, organismos internacionales y asociaciones profesionales) y se estudia de qué
manera influyen algunas decisiones tomadas a nivel ejecutivo, tal vez mucho tiempo antes de que se pro-
duzca un accidente.
En el siguiente esquema, resumimos cómo se consideran, a lo largo del tiempo, los factores causales de
accidentes. Se aprecia la evolución del pensamiento en materia de seguridad, desde los años cincuenta,
cuando el foco estaba en los factores técnicos, los años setenta cuando se hace hincapié en los Factores
Humanos y fin del siglo XX, cuando se incluye en el análisis a los factores organizacionales.
Fuente: James Reason, Mód. 2, Curso de Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), 2009.
En síntesis, los factores vinculados a la dirección y la organización misma del sistema aeronáutico, actual-
mente constituyen conceptos claves en relación con la seguridad de los sistemas sociotécnicos complejos.
Desde este enfoque el objetivo es anticiparse a los accidentes, investigar en todo el sistema y des-
cubrir cuál es el nivel de fiabilidad del sistema y no quién comete el error.
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En la actualidad, el tema de los Factores Humanos se incorpora gradualmente en los entrenamientos dirigidos a:
• el personal interno de las compañías aéreas en todos los niveles de la estructura organizacional:
Los entrenamientos, iniciales y recurrentes, y los programas de sensibilización sobre Factores Humanos, se
dirigen a toda la tripulación y, básicamente, consisten en el análisis sistemático de casos reales de incidentes y
de accidentes registrados y en la reflexión sobre la fiabilidad del sistema, la aplicación de los procedimientos, la
comunicación, el trabajo en equipo y las conductas de las personas involucradas.
Siguiendo con los lineamientos definidos por los organismos oficiales tanto internacionales (OACI) como
a nivel nacional (ANAC) y dada la importancia del tema de los Factores Humanos, en esta materia vamos
a estudiar los distintos aspectos vinculados con la seguridad operacional, desde los primeros desarrollos
del área, hasta los más recientes.
FACTORES HUMANOS
Definimos como Factores Humanos a un campo multidisciplinario que toma conocimientos de la fisiolo-
gía, la antropometría, la biomecánica, la biología, la medicina, la psicología, la ergonomía, la sociología y,
en general, de las ciencias sociales.
Se trata de llevar a su nivel óptimo la relación entre las personas y sus activi-
dades, mediante la aplicación sistemática de las ciencias humanas, integradas
dentro del marco de la ingeniería de sistemas.
Elwyn Edwards1
El objetivo de los Factores Humanos es la “eficacia del sistema”, integrando seguridad operacional y efi-
ciencia y considerando también el bienestar del individuo.
1
Elwyn Edwards: piloto británico, psicólogo aeronáutico, profesor de psicología aplicada y precursor en materia de Factores Humanos.
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El profesor Elwyn Edwards al hablar de relación entre las personas y sus actividades, se refiere a:
Estas estudian la estructura y la naturaleza de los seres humanos, sus capacidades y limitaciones
y sus comportamientos, tanto individualmente como en grupos.
La integración de los Factores Humanos con la ingeniería de sistemas se relaciona con la necesidad
de comprender por un lado los objetivos y métodos y, por otro, las dificultades y restricciones a partir
de las cuales deben tomar decisiones las personas que trabajan dentro del sistema aeronáutico. Se
refiere a las relaciones entre los componentes del sistema y su interdependencia mutua.
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EFICACIA
Veamos el caso particular de la relación del TCP con sus actividades y la consideración de los Factores
Humanos por parte de la empresa aerocomercial.
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Como puede apreciarse, el aporte de los Factores Humanos engloba una serie de consideraciones y co-
nocimientos sobre las personas en cuanto a: aspectos médicos, psicológicos, sociales, organizacionales,
medioambientales, biológicos, etc., que afectan al hombre o lo pueden llegar a afectar, en este caso a los
TCP; con el fin de llevar a cabo operaciones cada vez más seguras y eficaces.
• Relación de las personas con las máquinas, los procedimientos, el ambiente y las demás personas.
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MODELO SHELL
Este modelo proporciona un marco de referencia conceptual para captar la esencia de los diversos proce-
sos e interacciones que caracterizan a un sistema operacional.
Fue concebido por el Profesor Elwyn Edwards en 1972 (modificado en 1975 por Hawkins) y permite ilustrar de
una manera clara y sencilla las interrelaciones e interdependencias de los distintos componentes de un sistema.
Un modelo se utiliza como ayuda para el pensamiento al organizar y clasificar conceptos confusos e incon-
sistentes. Al realizar un análisis de sistemas, se crea un modelo del sistema que muestre las entidades, las
interrelaciones, etc. La adecuada construcción de un modelo ayuda a organizar, evaluar y examinar la validez
de pensamientos.
Al explicar ideas o conceptos complejos, los lenguajes verbales a menudo presentan ambigüedades e im-
precisiones. Un modelo es la representación concisa de una situación; por eso representa un medio de co-
municación más eficiente y efectivo.
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El nombre del modelo deriva de las letras iniciales de sus componentes en inglés:
De ese modo las interfaces son: L-S, L-H, L-E y L-L; y todas estas relaciones son potenciales fuentes de
error. De allí la importancia de su descripción y análisis.
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El Modelo SHELL:
• fue concebido no sólo con la idea de esquematizar los componentes del factor humano, sino tam-
bién con el fin de aportar un proceso sistemático de análisis de las interfaces, como potenciales
situaciones de generación de errores; y
• se aplica como un método descriptivo de gran utilidad en el análisis de accidentes, con el fin de
orientar las investigaciones y aportar a la seguridad.
Como mencionamos anteriormente, las personas tienen limitaciones que producen variaciones en su desem-
peño cotidiano y muchas veces su adaptabilidad suele ser también un componente de riesgo en el sistema.
Pensemos, por ejemplo, qué podría suceder cuando un TCP se comienza a sentir a bordo del avión, tan
cómodo como si estuviese en su casa. Su capacidad de adaptación le podría jugar una mala pasada y po-
dría cometer un error; de la misma manera que nos sucede cuando hacemos algo de manera “automática”
o por costumbre, o perdemos la conciencia del momento en que la hicimos.
Para lograr la máxima seguridad, los demás elementos del sistema (en la periferia del modelo) deben
acomodarse a las necesidades del ser humano (en el centro del modelo) o por lo menos, deben agotarse
las posibilidades para que así sea.
Esto no quiere decir que el sistema deba acomodarse a las necesidades de cada uno de los individuos,
sino que deben acomodarse al ser humano genéricamente hablando, después de conocer y estudiar sus
necesidades y particularidades, comunes y colectivas.
En el esquema del modelo SHELL, esta situación de acomodamiento al ser humano (LIVEWARE), se
ejemplifica mediante los bordes dentados de las formas.
Analicemos ahora cada una de las interfaces y las potenciales fuentes de error o fallas latentes.
-- No recuerda dónde está o no chequea si está cargado como corresponde el matafuego, por
ejemplo. Mientras no se necesite en el vuelo, no habría problemas, pero ¿qué sucedería si
eventualmente hubiera fuego en un baño?
-- Al advertir la falta de carga en el matafuego, en vez de seguir los procedimientos, piensa… “Y
bueno… total nunca pasa nada…”
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Muchas veces no nos damos cuenta que la habilidad del hombre de adaptarse a distintas situaciones y a
desajustes del sistema y cubrir las deficiencias con su ingenio y adaptabilidad, es en sí mismo un elemento
sumamente riesgoso, que constituye un peligro potencial y de lo cual deben estar advertidos los proyectistas.
-- La perturbación de los ritmos biológicos, del ritmo circadiano, por ejemplo: el sueño (en vuelos
que atraviesan varios husos horarios).
-- Las ilusiones visuales, los errores perceptivos provocados por condiciones ambientales.
-- La desorientación temporo-espacial.
-- La concentración de ozono y las radiaciones a altos niveles de vuelo.
-- Los factores socioeconómicos y políticos dentro de los cuales opera el sistema y que muchas
veces somete a restricciones al mismo sistema o le impone pautas poco seguras de proceder
(cultura empresaria o costumbres sociales imperantes).
-- La relación empleador-empleado está también en el ámbito de esta interface, que la cultura y
las presiones de las empresas, entre otras cosas, pueden afectar seriamente el desempeño
de las personas en situaciones de apremio (cultura y clima laboral).
-- Vuela sin dormir y no tiene en cuenta que en vuelo va a perder su capacidad de reacción,
estará fatigado y no estará en condiciones de permanecer todo lo despierto que es necesario.
-- Cumple con las exigencias de su empleador, aún sin estar en buenas condiciones físicas o
psíquicas, cuando la aerolínea diagrama los planes de vuelo sin respetar el tiempo de des-
canso de los tripulantes.
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Dentro del parámetro L, es preciso considerar tres tipos de variables que condicionan la aparición del error:
• Variables biológicas: Es decir el estado general de salud (integridad sensorial y motora, nutri-
ción, régimen de vida, utilización de tóxicos y medicamentos que puedan ser incompatibles con
el desarrollo de determinadas funciones).
• Variables psicológicas: Se relaciona con el tipo de personalidad, alto grado de ansiedad, con-
flictos emocionales, angustia, motivación, grado de confianza (en sí mismo, en los equipos, en el
grupo de trabajo).
• Variables sociológicas: Se relaciona con el ámbito social: las situaciones laborales, sociales,
económicas, familiares, etc.
En el centro del modelo SHELL, podemos colocar a cualquiera de los actores intervinientes, como lo hici-
mos en los ejemplos con el TCP, y analizar desde esa perspectiva, las relaciones e interfaces.
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Pensemos…
¿Cómo aplicaríamos el modelo SHELL para analizar un accidente de tránsito ocurrido en la Ruta 2 (Bue-
nos Aires/Mar del Plata), en plena temporada de verano, desde la perspectiva de un chofer de una empre-
sa de transporte de larga distancia?
Entre las ciencias que aportan al campo multidisciplinario de los Factores Humanos se encuentra la Psico-
logía Aeronáutica, que estudiaremos en el apartado siguiente.
PSICOLOGÍA AERONÁUTICA
Para comenzar, definimos a la Psicología (del griego “el estudio del alma”) como a “la ciencia que estudia
la conducta humana y los procesos psíquicos relacionados a ella”.
Los aspectos psicológicos comprenden los procesos internos, mentales, intelectuales y emocionales. Y las
conductas de las personas, refieren a sus acciones observables. O sea todo lo que hacen o dejan de hacer.
Desde que se inicia la vertiginosa carrera de la aviación, se crea junto con ella un trío indisoluble: hombre-
máquina-ambiente.
HOMBRE
MÁQUINA AMBIENTE
Como mencionamos anteriormente, estos tres factores han trazado su propio camino y consecuencias.
Indiscutiblemente, el factor humano marca una gran pauta dentro del progreso y avance de la aviación:
conduce a grandes desarrollos tecnológicos hasta llegar a la aviación moderna.
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Todos estos grandes desarrollos tecnológicos contrastan con los tiempos de los procesos de apropiación
y adaptación de las personas a ellos.
Las personas realizamos distintos esfuerzos para asimilar los nuevos productos y avances tecnológicos
que somos capaces de crear. Y asimismo, las nuevas herramientas también nos afectan y modifican.
De esta manera a través de los años se fue desarrollando la Medicina Aeronáutica estableciéndose como
ciencia. Sin embargo, algunos aspectos del hombre quedaban fuera de su campo de acción. Por este mo-
tivo comenzaron las exploraciones e investigaciones en un ámbito poco definido del factor humano en ese
entonces, que no implicaba su aspecto orgánico y fisiológico, y sí sus aspectos psicológicos y conductuales.
Los primeros estudios fueron realizados por diferentes personas que tuvieron esta inquietud, como pilotos,
ingenieros, médicos, psiquiatras, militares y psicólogos. La variedad de los temas era sorprendente. Iban
desde la fatiga de vuelo y stress, hasta el comportamiento en la cabina y el estilo de comunicación de los
comandantes.
Todos fueron coincidiendo en que el estudio y análisis de estos aspectos era muy importante y que se
podían enmarcar todos en un mismo punto: el área psicológica.
Entonces, a partir de la necesidad detectada y con el aporte de la Psicología general y la aplicada, nace
la Psicología Aeronáutica. En ella trabajan de manera interdisciplinaria: psicólogos, pilotos, ingenieros,
médicos, oficiales de seguridad, instructores, etc.
En el año 1986, durante el Segundo Seminario Regional de la OACI, se crea la Sociedad Interamericana
de Psicología Aeronáutica (SIPA); fundada en la ciudad de Buenos Aires y, en un principio, conformada por
cinco países: Argentina, Cuba, Perú, Uruguay y Venezuela.
Posteriormente, se fueron incorporando otros países por lo que en 2011 ya contaba con trece países
asociados: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, México, Perú, Uruguay,
USA y Venezuela.
Para conocer más sobre la SIPA, Sociedad Interamericana de Psicología Aeronáutica, sugerimos
dirigirse a:
http://sociedad-inter-psicologia-aeronautica.blogspot.com/
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El modelo propuesto de la Psicología Aeronáutica, es un modelo que se estructura bajo una línea de inves-
tigación y trabajo sistemático de la Psicología, aplicada a la aviación.
La Psicología Aeronáutica:
• Los tres objetivos fundamentales que busca alcanzar la Psicología Aeronáutica son:
Mejorar la ciudadanía
De esta forma, la Psicología aeronáutica, con sus objetivos y funciones debe trabajar en conjunto con
especialistas de otras ciencias para lograr verdaderamente afrontar los desafíos que presenta la variable
humana, ante la evolución de la aviación en el mundo moderno.
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Técnicos en cockpit Boeing 787 TCP Auxiliares de Lufthansa luciendo un vestido tradicional
bávaro.
Fuente: http://www.elmundo.es/elmundo/fotos_gente/2006/09/01/
Luego de esta primera clase de la materia, donde hemos presentado el marco conceptual, en las sucesivas
clases desarrollaremos los aspectos relacionados con la adaptación y desadaptación al vuelo y el C.R.M.
Por último acercamos una frase para la reflexión, de Lorenzo Santandreu Gual, piloto, instructor
y pionero en el estudio de los Factores Humanos, autor de obras como “Fatiga de vuelo”.
“He sostenido que al tripulante hay que darle conocimientos respecto al funcionamiento
y limitaciones de su cuerpo y de su mente, al mismo nivel que se le da respecto al funcio-
namiento y limitaciones de su avión.” Cte. Lorenzo Santandreu Gual
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