REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE AERONAUTICA CIVIL

MAYOR (AV.) MIGUEL RODRIGUEZ

FACTORES HUMANOS

ESTUDIO DE CASO
ACCIDENTE LAGO CONSTANZA

Integrante:

Anghelys Contreras V-27286445

ABRIL 2021
 ESTUDIO DE CASO

1.- Explique con sus propias palabras, Causas frecuentes de error humano, si
ocurrió un Error o Infracción, En el caso (Valor 5 puntos)

Generalmente, las causas frecuentes de los errores humanos son; la detección del
problema, el diagnóstico del problema, la planificación y ejecución del problema.

En nuestro caso ocurren ambas, ocurre un error y una infracción.

Analizando lo sucedido ocurre un error de parte de la empresa encargada en el
mantenimiento de los aparatos básicos utilizados en la navegación aérea (Para el
2002). Lo que retrasa las posibilidades de evitar la colisión de las aeronaves y por
otra parte ocurre una infracción de parte de la tripulación; aunque para el mismo
año, al presentarse una emergencia emitida por el TCAS el controlador de tránsito
aéreo era quien tenía la última palabra frente a una emergencia de tal magnitud;
obviando así, que el controlador aéreo no contaba con las radioayudas en buen
funcionamiento para mantener el feedback con las aeronaves en vuelo y la torre
de control del aeródromo en aproximación.

2.- Explique con sus propias palabras, Modelo SHELL, Modelo REASON y
Modelo-Socio Técnico en el caso, presentes en el caso (valor 5 puntos)

Modelo Shell

El modelo SHELL, es un estudio cualitativo que analiza la orientación del

diseño de los artefactos a usuarios, evitando desviaciones del problema central,
estudio que sustenta desde su modelo conceptual, las incidencias de los objetos,
el entorno y los sistemas, dentro del desempeño laboral de los usuarios.

Software: Corresponde al soporte lógico, como por ejemplo los

procedimientos para llevar a cabo una tarea, los manuales, las listas de chequeos,
las reuniones de coordinación, las instrucciones, etc.

Hardware: Es el soporte físico, como puede ser cualquier tipo de máquina.

Un computador, una grúa, una guillotina, etc.
 Environment: Corresponde al entorno sobre el que se mueve la persona,
por ejemplo, la temperatura, la humedad, la presión del lugar de trabajo, el resto
de las personas.

Liveware: Corresponde al elemento humano y el más importante de todos.

Indudablemente es el factor Liveware el componente más importante del enfoque.
Sin embargo, la clave es la interacción, la complementación que se produce entre
el elemento humano y los demás componentes del sistema:

Liveware – Software

Liveware – Hardware

Liveware – Environment

Liveware – Liveware

Modelo Reason

El modelo Reason, simula el modelo de queso suizo, de causalidad en

accidentes, es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos,
usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Compara los sistemas
humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan.
 Asemejando el modelo de reason con el accidente del lago de Constanza,
podemos concluir que cada pieza fue encajando tal como se apila el queso suizo
en la imagen, provocando un accidente de 71 fallecidos, cantidad total de
personas que iban a bordo.

Fallas en la consola de radar del Controlador Aéreo, falla en el servicio

telefónico prioritario y la sobrecarga y estrés laboral de llevar a cabo una gran
responsabilidad en horas de la noche y sin personal calificado que también tenga
control en ésta labor. En una torre de Control aéreo el personal profesional es
indispensable, aún más cuando nos referimos a un aeródromo de gran afluencia
de aeronaves. El controlador en tierra estando solo, atendía dos radares, mientras
un compañero hacia un descanso y la llamada de un avión que esperaba
instrucciones de aterrizaje hizo que el controlador aéreo no viera la colisión
inminente.

3.- Explique con sus propias palabras los Factores cognitivos, Personalidad y
Motivación, presentes en el caso. (Valor 5 puntos)

Es claro el estado emocional y personal del individuo y que a pesar de que

la separación reglamentaria se había perdido con la instrucción de descenso que
había dado al Tupolev, él estaba seguro de haber actuado a tiempo de evitar que
se redujera aún más. Aun así, resulta evidente que no evaluó de forma adecuada
las prioridades y que la carga de trabajo sobrepasó su capacidad para gestionar la
situación.

4.- Explique con sus propias palabras el CRM-Definición y empleo Filosofía

operacional, Comunicación efectiva, liderazgo, asertividad, toma de decisiones,
diferencias culturales en tripulación, Trabajo en equipo, Carga de trabajo,
presentes en el caso. (Valor 5 puntos).

La gestión de recursos de la tripulación (CRM) es el uso eficaz de todos los

recursos disponibles para que el personal de la tripulación de vuelo garantice una
operación segura y eficiente, reduciendo los errores, evitando el estrés y
aumentando la eficiencia. La gestión de recursos de la tripulación (CRM) es el uso
eficaz de todos los recursos disponibles para que el personal de la tripulación de
vuelo garantice una operación segura y eficiente, reduciendo los errores, evitando
el estrés y aumentando la eficiencia.

Filosofía operacional: El público en general e incluso muchas personas que

trabajan dentro de la misma organización, están convencidos de que la sola
ausencia de accidentes o incidentes graves, ausencia de peligros o riesgos, que la
actitud de los empleados relacionado con los actos y condiciones inseguras para
evitar errores o que el simple cumplimiento de normas y sencillos procedimientos

Comunicación efectiva: La comunicación efectiva busca que la persona que

emite el mensaje lo realice de forma clara, de forma directa y que no quede lugar a
confusiones o malos entendidos, busca que la persona que recibe el mensaje
procese la información en términos que pueda entender y dar retroalimentación
sobre el mensaje.

Haciendo énfasis en el accidente…

Asertividad y Toma de decisiones, Si bien la tripulación del Boeing funcionó

en perfecta sintonía y ejecutó el aviso de resolución emitido por el TCAS, no
sucedió lo mismo con la tripulación del Tupolev, ya que surgieron discrepancias
por haber seguido la instrucción de descenso del controlador en vez del aviso de
resolución de ascenso del TCAS. Pero, si bien es cierto, el ATC tenía la máxima
prioridad en la prevención de colisiones y que le otorgaba al TCAS un papel
claramente secundario.

Diferencias culturales en tripulación, Liderazgo; Trabajo en equipo, Carga

de trabajo: Aunque en la tripulación había diferencias culturales, al momento de
recuperar la caja negra de ambas aeronaves e investigar la comunicación Cabina-
Torre de Control, la autoridad en el caso aseguró que el controlador aéreo tenía
muy buen manejo del idioma reglamentario y que a su vez el permitirle a su
compañero de guardia nocturna el descanso y tomar la batuta de liderazgo en el
aeródromo no fue la mejor decisión, sumándole las fallas anteriormente
mencionadas y el tráfico de aeronaves.