Fisiopatología de la Miocardiopatía
Hipertrófica
Dra. Daisy Dénéréaz
Laboratorio de Ecocardiografía,
Centro Cardiovascular,
Hospital Clínico, Universidad de Chile
La miocardiopatía hipertrófica (MCPH) es una
enfermedad primaria del miocardio caracterizada por
hipertrofia inapropiada en ausencia de causas cardiacas o
sistémicas. Generalmente, es de localización septal, pero
puede comprometer la pared anterolateral y posterior;
menos frecuente es la ubicación apical (inicialmente des-
crita en pacientes asiáticos).
El propósito de esta revisión es analizar las altera-
ciones fisiopatológicas observadas en la MCPH y que
explican los síntomas de esta enfermedad.
I. Disfunción diastólica
La disfunción diastólica es un sello fenotipico de la
MCPH. Ha sido atribuida al aumento de rigidez del ven-
trículo izquierdo (VI) debido a la hipertrofia y al desorden
de los miocitos, a la fibrosis y a la isquemia miocárdica.
En los últimos años se ha demostrado que la enfermedad
empieza por una anomalía de la relajación.
La relajación ventricular (o desactivación de la con-
tracción) es un proceso activo y consumidor de energía
mediante el cual el ion Calcio es liberado de las proteínas
contráctiles y captado por el retículo sarcoplásmico. La
velocidad de relajación depende de la captura del ion
Calcio por el retículo sarcoplásmico y también de la salida
del ion Calcio de los miocitos.1-3 Se produce durante las
dos primeras fases de la diástole, o sea, durante la rela-
jación isovolumétrica y el llenado ventricular rápido, en
un ventrículo cuya cavidad de fin de sístole es pequeña y
cuenta con el retroceso elástico para generar el efecto de
succión que iniciara el llenado.1
El estudio de Michele4 realizado en ratones transgé-
nicos portadores de la mutación de la Tropomiosina (Tm)
E180G, que fenotípicamente no produce ni hipertrofia ni
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fibrosis, demostró que esta mutación de la Tm produce un
aumento de sensibilidad al ion Calcio en la producción
de fuerza contráctil y una disminución de la velocidad
máxima de relajación (dp/dt min) y un aumento de la
constante de tiempo (tau) de relajación del músculo car-
diaco. Además, se demostró una incapacidad de acelerar la
relajación en respuesta a la estimulación betaadrenérgica
y una normalización de la relajación con beta bloqueador.
En la MCPH existe una reducción de velocidad o una
relajación incompleta.
La reducción de velocidad de la relajación aparece
precozmente; en un estadio preclínico de la enfermedad se
observa en ausencia de fibrosis o hipertrofia y no depende
de la extensión ni de la distribución de la hipertrofia. Se
puede objetivar por eco-Doppler tisular.5, 7
Como consecuencia hemodinámica, el retroceso elás-
tico es menor, la presión intracavitaria aumenta y el llenado
se hace más dependiente de la contribución auricular.3
La tercera fase de la diástole, o sea, el llenado ventri-
cular lento, es pasiva, generada por el gradiente de presión
auriculoventricular; la cuarta fase es generada por la con-
tracción auricular. Durante estas fases, la mayor rigidez (o
menor compliance) debido a la hipertrofia y a la fibrosis
hace necesario un aumento de la presión auricular para
llenar la cavidad ventricular. Se refleja en una pendiente
más aguda de la curva Presión-Volumen (Figura 1).
Un mayor aumento de la presión intraauricular y
de la presión capilar pulmonar puede causar congestión
venosa pulmonar primero, y sistémica por compromiso
derecho.
La taquicardia, al reducir la duración de la diástole y
al aumentar la isquemia, empeora la disfunción diastólica;
la presión diastólica ventricular aumenta y el volumen de
la cavidad disminuye.
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Doppler pulsado, se ha demostrado que la velocidad del

Presión flujo que inicia el SAM es baja; por lo tanto, el efecto
Venturi, que presupone altas velocidades, sería más con-
secuencia que origen del SAM2,8 (Figuras 3-5).

Volumen

Figura 1. Curva presión-volumen del VI con aumento de rigidez de la

cavidad. (Adaptado de Braunwald E. Heart Diseases, 7th Ed. 2005.)

II. Obstrucción del tracto de salida del Figura 2. Movimiento sistólico anterior de la válvula mitral desde 5
cámaras apical. (Adaptado de J Am Coll Cardiol 1993; 22:816-25).
ventrículo izquierdo. Movimiento anterior
sistólico de la válvula mitral (SAM) e
insuficiencia mitral
La obstrucción del tracto de salida del ventrículo
izquierdo (TSVI) está presente en 25% a 40% de los
pacientes. Produce síntomas y se asocia a un peor pro-
nóstico.
La causa más común de obstrucción del TSVI, por
contacto del aparato mitral con el septum, es secundaria
a un movimiento sistólico anterior (SAM) de la válvula
mitral.
Variantes de esto consisten en el contacto del septum
con un músculo papilar con inserción anómala o la obs-
trucción medioventricular por contacto del septum con la
pared lateral.
Las características anatómicas que exponen la válvula
mitral al efecto hidrodinámico del flujo de salida de ventrí- Figura 3. El flujo de baja velocidad (gris) empuja en protosístole los
culo izquierdo2 y predisponen al SAM son (Figura 2): velos mitrálicos hacia el septum. (Adaptado de J Am Coll Cardiol 2000;
– la hipertrofia septal basal y media 36:1344-54).
– los velos mitrálicos elongados con una posición anterior
en la cavidad ventricular debido a un desplazamiento
anterior de los músculos papilares y la presencia de La obstrucción del TSVI se caracteriza por su
cuerdas redundantes variabilidad y su labilidad. Aumenta con condiciones
– porciones en exceso de los velos que se extienden más que disminuyen el volumen de la cavidad ventricular y
allá del punto de coaptación y protruyen al TSVI. acentúan el contacto mitro-septal, como son el aumento
de la contractilidad, la disminución de la precarga o de la
La hipertrofia septal redirige el flujo de salida del VI postcarga.1
de tal manera que se desplaza en una dirección posterola- La obstrucción generada en el TSVI por el SAM
teral. La posición anterior del punto de coaptación mitral durante la eyección y el contacto mitral-septum trae varias
sitúa los velos en el borde de la corriente y los empuja (de consecuencias:3
tipo drag force) desde su cara inferior, de modo similar 1) El gasto cardiaco puede disminuir y causar sín-
al viento que empuja el spinnaker del velero. Por eco- tomas en esfuerzo, como disnea o presíncope. 2) Las

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presiones intraventriculares aumentan y pueden producir

isquemia por mayor requerimiento de oxígeno y baja
presión de perfusión coronaria. 3) La carga de contrac-
ción afecta la relajación y el llenado diastólico. 4) La
insuficiencia mitral asociada puede aumentar la presión
auricular izquierda.
Si el gradiente obstructivo en reposo es mayor de 30
mmHg, son muy probables el aumento de la hipertrofia y
el deterioro de la función ventricular izquierda.1
Cuando la obstrucción del TSVI es severa (gradiente
> 60 mmHg), el súbito aumento de poscarga mesosistólica
supera la capacidad contráctil del ventrículo izquierdo, y Figura 5. Paciente con gradiente en reposo de 120 mmHg. Cuando
se produce una disfunción sistólica con súbita baja de la la válvula mitral entra en contacto con el septum, en mesosístole,
la velocidad del flujo es alta. (Adaptado de Progr in Cardiovascular
velocidad del flujo eyectivo. El Doppler pulsado ubicado Diseases 2006; 49:123-51.)
antes de la zona de obstrucción muestra el aspecto en
“garra de langosta”2 (Figura 6).
La causa de esta súbita baja de velocidad parece ser
un termino prematuro de contracción longitudinal de VI.9
El mecanismo que permite disminuir la obstrucción
del TSVI y el SAM con la estimulación por marcapa-
sos DDD no esta completamente elucidado. El rol de
la asincronía de motilidad del septum no ha podido ser
demostrado definitivamente. Existen otras hipótesis: una
de ellas consiste en la disminución de las fuerzas iniciales
de empujamiento de la válvula mitral debido a una menor
aceleración del flujo eyectivo, consecuencia de la asincro-
nía de contracción por el marcapasos. Otra hipótesis es la
tensión precoz del aparato subvalvular mitral debido a la
estimulación de la región apical, por lo que las cuerdas no
son tan redundantes cuando el flujo eyectivo empuja la
válvula mitral y el SAM es menor.2 La manutención de
Figura 6. Izq. Disminución mediosistólica de la velocidad del flujo
la fase de llenado ventricular por contracción auricular se eyectivo de VI, que ilustra la anomalía en “garra de langosta” en un
logra con el ajuste del intervalo auriculoventricular (habi- paciente con severa obstrucción por SAM y contacto mitral-septal.
tualmente programado a no menos de 60 mseg). El cursor del Doppler pulsado es posicionado 2 cm apical a la punta
de los velos mitrálicos. Der.: Curva de Doppler pulsado del mismo
paciente después de resolución de la obstrucción con tratamiento.
(Adaptado de Progress in Cardiovascular Diseases 2006; 49:123-51.)

Figura 4. Izq.: En protosístole, el flujo de baja velocidad (azul) inicia
el SAM (flecha). Der: El viento empuja el spinnaker y lo abomba.
(Adaptado de Progr in Cardiovascular Diseases 2006; 49:123-51.
Imagen de Stanley Rosenfeld, Mystic Seaport Museum.)
Insuficiencia mitral
La Insuficiencia Mitral asociada a la MCPH Obs-
tructiva resulta de la distorsión del aparato valvular y de
la incompleta coaptación causada por el movimiento ante-
rior sistólico (SAM) (Figura 2). Su grado de severidad es
proporcional al grado de obstrucción.3
Cambios en la carga y en la contractilidad afectan
al grado de obstrucción de TSVI y secundariamente a la
severidad de la insuficiencia mitral. Un aumento de pos-
carga o de precarga disminuye el grado de insuficiencia
mitral.

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Insuficiencia aórtica
El flujo de alta velocidad y las turbulencias, genera-
dos por la obstrucción del TSVI, pueden dañar la válvula
aórtica y causar insuficiencia secundaria.
III. Isquemia miocárdica
Existe evidencia de isquemia por varias técnicas
(defectos reversibles de perfusión inducidos por estrés o
ejercicio, producción de lactato miocárdico durante pacing
auricular). Utilizando la ecocardiografía de ejercicio y con
estrés farmacológico con Dobutamina, se observa una dis-
función sistólica en 50% de los pacientes y anomalías de
la motilidad segmentaria de los segmentos hipertróficos,
que se atribuyen a una isquemia, independientemente de
la presencia o no de un gradiente obstructivo.10
En la MCPH las arterias coronarias epicárdicas están
dilatadas y el flujo coronario aumentado para proveer el
miocardio hipertrófico. En contraste, las arteriolas son
estenóticas, por hiperplasia de la íntima y de la media.
Se observan una disfunción microvascular y una reserva
vasodilatadora inadecuada.2, 11
Factores desencadenantes tales como taquicardia,
elevación de la poscarga o disminución de la presión de
perfusión pueden inducir la isquemia.
IV. Arritmias. Muerte súbita
La hipertrofia, la insuficiencia mitral, la dilatación
auricular predisponen a las arritmias supraventriculares,
particularmente a la fibrilación auricular. A menudo pro-
ducen un marcado deterioro hemodinámico por la taqui-
cardia.
Los factores que predisponen a las arritmias ventri-
culares son la hipertrofia, el desorden de los miocitos, la
fibrosis, la isquemia miocárdica y la disfunción autonó-
mica.2, 3, 12, 13 Se favorecen por un aumento de la duración
del potencial de acción. La hipertrofia se asocia a pos-
depolarización tardía y actividad gatillada que pueden
inducir arritmias por reentrada. La fibrosis produce un
enlentecimiento de la conducción y una dispersión de
la repolarización que también pueden inducir arritmias
por reentrada.13 Además, se ha demostrado taquicardia
ventricular no sostenida (TVNS) en respuesta a un estrés,
en ausencia de fibrosis y/o hipertrofia en ratones transgé-
nicos que expresan mutación de la Troponina T humana
179N.14
La muerte súbita se relaciona con mutaciones genéti-
cas específicas, con signos de inestabilidad hemodinámica
o eléctrica y con isquemia. Los signos de riesgo son la
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hipertrofia mayor de 30 mm, la respuesta presora anormal
en esfuerzo, los antecedentes de síncope o arritmias ven-
triculares sostenidas, la presencia de TVNS en el Holter,
el antecedente familiar de MCPH con dos o más muertes
súbitas en menores de 40 años.12
V. Disfunción autonómica
El 25 % de los pacientes con MCPH presenta una
respuesta anormal al ejercicio, esto es, la incapacidad en
aumentar la presión arterial sistólica en más de 20 mmHg,
o una disminución de ésta, a pesar de un gasto cardiaco
adecuado. La causa es una vasodilatación sistémica por
inhibición del tono simpático periférico en respuesta a la
activación de baroreceptores ventriculares. La respuesta
anormal de la presión arterial al ejercicio es asociada a
riesgo de muerte súbita en el paciente joven (menor de 20
años).3, 12
VI. Endocarditis infecciosa
Existe en 4%-5% de los pacientes. Las lesiones se
producen habitualmente en el punto de aposición de la
válvula mitral hacia el septum; también puede ser infec-
tada la válvula mitral y, menos frecuentemente, la válvula
aórtica.3
VII. Disfunción sistólica regional. Evolución
en disfunción sistólica severa
La fracción de eyección de VI es habitualmente
preservada en la MCPH. Sin embargo, el estudio de la
contractilidad miocárdica regional, tanto por métodos
invasivos como por eco-Doppler tisular y resonancia
nuclear magnética, muestra anomalías de la función
contráctil.6, 7 La fracción de eyección no refleja siempre
el estado contráctil; es dependiente de la carga y, en la
MCPH, puede verse preservada por la disminución de la
poscarga y la cavidad ventricular pequeña.
Menos de 5% de los pacientes con MCPH evoluciona
en un repentino deterioro de la función sistólica de VI, con
fracción de eyección baja e insuficiencia cardiaca grave
que a menudo evoluciona rápidamente y lleva a la muerte.
En estos pacientes el riesgo de muerte súbita es elevado.
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