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Fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca-3(T)

Dr. Ral Domenech y Dra. Pilar Macho


I.-Definicin y clasificacin.
La insuficiencia cardiaca es un sndrome de alta prevalencia, producido por
diferentes patologas cardiovasculares, y con una alta mortalidad. El dao
producido por la insuficiencia cardaca es multiorgnico y su comprensin ha
evolucionado desde la simple descripcin clnica de sntomas y signos
inespecficos en la civilizacin GrecoRomana, a la descripcin anatmica,
luego a la fisiolgica, a la bioqumica y actualmente a la molecular.
Hasta hace pocos aos la insuficiencia cardiaca se defina como la
incapacidad del corazn de proveer un flujo de sangre hacia los tejidos de
acuerdo a sus requerimientos metablicos. Esta incapacidad puede resultar de
diferentes alteraciones de la actividad del corazn, as por ejemplo una
arritmia en que el ritmo cardiaco es muy lento, muy desordenado o muy
rpido (el ventrculo no se llena de sangre en forma adecuada y expulsa menos
sangre) significar menor flujo hacia los tejidos. Por otra parte, una
disminucin del volumen sanguneo, como ocurre en una hemorragia o
deshidratacin acentuada (shock hipovolmico), tambin significar un menor
flujo de sangre hacia los tejidos. Sin embargo, generalmente la descripcin del
tema Insuficiencia Cardiaca se refiere a aquellos casos en que el trastorno
radica en el ventrculo (disfuncin ventricular) y a ello se refiere la
descripcin siguiente.
En los ltimos aos, y gracias a la observacin clnica de los pacientes con
sntomas y signos que caracterizan a la insuficiencia cardiaca, se ha optado
por una definicin ms til desde el punto de vista clnico. Se habla de
insuficiencia cardiaca como el sndrome producido por la incapacidad del
corazn de : a) proveer un flujo de sangre hacia los tejidos de acuerdo a sus
requerimientos metablicos (como en la antigua definicin), denominada
disfuncin ventricular sistlica y/o b) mantener durante la distole una
presin ventricular relativamente baja para permitir el adecuado drenaje de la
sangre que retorna al ventrculo afectado y que se denomina disfuncin
ventricular diastlica (Fig. 2 y 3). Existe, entonces, la probabilidad de
encontrar pacientes con insuficiencia cardiaca debida fundamentalmente a una
disfuncin ventricular diastlica (incapacidad del ventrculo de mantener un
drenaje adecuado) pero con una buena funcin ventricular sistlica (buen flujo
de sangre hacia los tejidos por lo menos durante el reposo corporal o una
actividad fsica moderada). Efectivamente, esto ocurre en alrededor de un 50%
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de los pacientes con insuficiencia cardiaca. De acuerdo con este concepto se


habla entonces de insuficiencia cardiaca sistlica cuando la alteracin de la
funcin ventricular consiste principalmente en una incapacidad de aumentar
el volumen expulsivo e insuficiencia cardiaca diastlica cuando la alteracin
de la funcin ventricular consiste principalmente en la incapacidad de
mantener un llene ventricular (drenaje venoso) adecuado. Ntese que esta
divisin no es absoluta. As, pacientes que tienen un dao de la contractilidad
del miocardio (Ej. cardiopata coronaria, cardiopata de sobrecarga) con
disfuncin ventricular sistlica (imposibilidad de aumentar el volumen
expulsivo del ventrculo durante el ejercicio), presentan, adems, como
veremos mas adelante, una menor distensibilidad ventricular lo cual aumenta
la presin ventricular diastlica y dificulta el drenaje sanguneo produciendo
signos de congestin venosa es decir presentan, adems , una disfuncin
ventricular diastlica. As, la disfuncin ventricular sistlica generalmente se
acompaa de algn grado de disfuncin diastlica. Por otro lado, un paciente
cuyo trastorno inicial es la dificultad del llene ventricular, es decir, una
disfuncin ventricular diatlica (Ej. Miocardiopata hipertrofica ), con
signos de dificultad de drenaje ventricular, tendr, simultneamente, una
menor distensin diastlica del ventrculo lo que limitar la capacidad de
incrementar el volumen expulsivo debido a la ley de Starling, es decir se
asocia una disfuncin ventricular sistlica. Por lo dems, varias de la
etiologas que daan la clula cardiaca pueden producir simultneamente
disfuncin sistlica y diastlica del ventrculo y no existe realmente una
separacin neta entre estos dos mecanismos de insuficiencia cardiaca en un
determinado paciente. Recientemente se ha intentado diferenciar entre
pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica y diastlica segn que la fraccin
de eyeccin (FE) sea inferior o superior a 40% respectivamente. Sin embargo,
la distribucin de frecuencia de pacientes con insuficiencia cardiaca en base a
la fraccin de eyeccin es unimodal es decir no demuestra dos poblaciones
con FE diferentes. Adems, si bien la FE es un buen ndice pronstico a largo
plazo de la funcin cardiaca, no lo es de la funcin ventricular en un momento
determinado. As, por ejemplo, pacientes con una FE normal pueden tener
alteracin de la funcin ventricular sistlica y pacientes con una FE diminuida
pueden tener una funcin sistlica normal. Lo anterior se debe a que la FE no
es un ndice de la contractilidad del miocardio y su valor es muy dependiente
de la pre y post-carga ventricular. Por lo tanto es ms razonable hablar de
insuficiencia cardiaca preferentemente sistlica o preferentemente
diastlica de acuerdo a si los sntomas y signos son predominantemente de
bajo dbito cardiaco o de dificultad de llene ventricular (congestion venosa)
respectivamente.
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Como se dijo mas arriba, si bien un trastorno de la frecuencia cardiaca puede


provocar cambios del gasto cardiaco con manifestaciones clnicas de
insuficiencia cardiaca, estos trastornos generalmente tienen un tratamiento
efectivo rpido y no conducen a un dao miocrdico crnico por lo que no se
consideran habitualmente en el anlisis fisiopatolgico de la insuficiencia
cardiaca crnica. Sin embargo, debe tenerse presente que la sintomatologa de
la insuficiencia cardiaca crnica por estas causas depende en gran parte de la
respuesta cronotropa dado que el gasto cardiaco es igual al producto del
volumen expulsivo por la frecuencia cardiaca.
En consideracin a lo anterior se muestra a continuacin una clasificacin de
las causas de disfuncin ventricular en el entendido de que estas inducen,
generalmente, una combinacin de disfuncin sistlica y diastlica que lleva a
un cuadro clnico de insuficiencia cardiaca preferentemente sistlica o
diastlica.

II.- Causas de disfuncin ventricular


A.-Disfuncin Ventricular Sistlica.- Disminucin de la capacidad expulsiva
del ventrculo.
1.-Disminucin de la contractilidad del miocardio:
a) dao de la clula cardiaca secundario al efecto crnico de una
sobrecarga ventricular ya sea por dificultad al vaciamiento (sobrecarga de
presin) o por exceso de llene (sobrecarga de volumen).
b) dao original de la clula cardiaca que puede ser isqumico (Ej. infarto
del miocardio), inflamatorio, infeccioso (Ej.miocarditis viral),
inmunolgico, qumico (alcohol, quimioterapia) o gentico
(miocardiopatas primarias).
2 .-Aumento de la post carga ventricular (dificultad al vaciamiento) sin
disminucin de la contractilidad.
Se observa durante un incremento brusco de la presin ventricular (crisis
hipertensiva, disfuncin de una vlvula protsica, diseccin artica, trombo
obstructivo de la vlvula artica ).
B.- Disfuncin Ventricular Diastlica.- Dificultad del llene ventricular
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1.- Disminusin del lusitropismo cardiaco.-Disminucin de la velocidad de


relajacin o de la distensibilidad (aumento de la rigidez) de la pared
ventricular:
a) Alteracin de la constitucin de la pared ventricular por hipertrofia,
tejido fibroso o infiltracin por substancias extraas (amiloide, fierro,
clulas)).
b) Isquemia de la pared ventricular
2.- Lesines del pericardio constrictiva o con derrame que dificulte la
expansin de las paredes del ventrculo
3.- Alteraciones extracardiacas que dificulten la expansin ventricular :
masas intratorcicas, derrames pleurales, presin expiratoria positiva
excesiva durante la ventilacin pulmonar mecnica

Existen otras causas que disminuyen el llene ventricular independiente del


lusitropismo miocrdico o que limiten directamente la expansin ventricular y
no se consideran como disfuncin ventricular. Estas son:
a) estenosis de una vlvula aurculo-ventricular (Ej. estenosis mitral).
b) taquicardia exagerada (disminuye el tiempo de distole).
De las causas arriba sealadas, las que ms frecuentemente producen una
evolucin crnica de los sntomas son las que alteran la contractilidad del
ventrculo por dao original de la clula cardiaca o por sobrecarga de presin
o de volumen.(Fig. 4).
III.-Conceptos de hemodinamia ventricular:
Ley de Laplace, loop de funcin ventricular, contractilidad y
lusitropismo.- Estos conceptos son necesarios para la comprensin de la
fisiopatologa de la disfuncin ventricular sistlica y diastlica
Ley de Laplace.- La ley de Laplace relaciona las caractersticas anatmicas
del ventrculo con la fuerza desarrollada por su pared en cualesquier momento
del ciclo cardiaco. Con fines didcticos se puede considerar el ventrculo
como una esfera. Esto no es exacto pero permite derivar en forma fcil la
ecuacin de Laplace manteniendo el objetivo. La Fig. 5 muestra la mitad de
un ventrculo esfrico que tiene un determinado radio (R), un espesor de la
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pared ventricular (h) y una presin intraventricular (P) (suponemos que la


presin exterior es cero). La presin, P multiplicada por el rea de seccin
(R2 ) de la esfera, a nivel de su ecuador, es la fuerza F1, (F1 = P R2) que
tiende a separar la esfera en dos hemiesferas. Si la esfera se mantiene en
equilibrio quiere decir que la fuerza ejercida por la pared de la esfera, F2, en
sentido contrario a la fuerza anterior, impide esta separacin. La fuerza
ejercida por la pared se puede expresar como el producto de la fuerza que
ejerce cada cm2 de la superficie de corte de la pared, denominada estrs ()* a
nivel del ecuador, multiplicada por el rea de esta superficie de corte de la
pared (2Rh) , F2 =2Rh. En estado de equilibrio ambas fuerzas deben ser
iguales, ( F1 = F2), es decir P R2 = 2Rh y resolviendo para el estrs resulta
: = PR / 2h, que es la ecuacin de Laplace para el estrs desarrollado por la
pared de una esfera. Ntese que el estrs que desarrolla la pared del
ventrculo es directamente proporcional no solo a la presin (P)
intraventricular sino tambin al radio (R) ventricular de tal manera que un
ventrculo dilatado desarrolla mas fuerza de su pared que un ventrculo de
tamao normal an cuando la presin intraventricular sea igual en ambos.
Ntese tambin que un aumento del estrs de la pared ventricular, secundario
a un incremento de la presin intraventricular (P) o del radio (R), se puede
normalizar cuando simultneamente aumenta el espesor (h) de la pared
ventricular lo cual ocurre, como veremos ms adelante, en la hipertrofia
concntrica de la pared ventricular en respuesta a un aumento crnico la
presin intraventricular
*El estrs calculado en esta ecuacin corresponde al estrs promedio a
travs del espesor de la pared. En realidad el estrs va aumentando hacia el
subendocardio especialmente cuando la pared es hipertrfica.
Loop -volumen ventricular (Loop -V), Precarga, Postcarga y
Contractilidad.
El loop -volumen ventricular es una relacin grfica muy didctica que
describe la funcin ventricular. La Fig. 6 muestra la relacin entre el estrs, ,
desarrollado por la pared ventricular y el volumen ventricular durante un ciclo
de contraccin del ventrculo izquierdo. La curva inferior comienza en el
punto a en que se abre la vlvula mitral y comienza el llene ventricular con
aumento de la presin (P) y del volumen ventricular (y por lo tanto de R)
desarrollndose as un incremento del estrs () diastlico de la pared
(cuantificado, segn ley de Laplace, como = P R/2h). La magnitud del
estrs al final de la distole (punto b en la figura) se denomina Precarga y
es un ndice de la magnitud del volumen ventricular alcanzado (longitud
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inicial de la fibra antes de la contraccin) para una determinada capacidad de


distensin del ventrculo o lusitropismo (vase mas adelante). En el punto b
comienza la contraccin con rpido desarrollo de estrs sistlico que aumenta
rpidamente la presin ventricular lo cual cierra la vlvula mitral y termina el
llene ventricular. El estrs sistlico aumenta pero sin expulsin de sangre
porque el aumento de la presin intraventricular, (consecutivo al aumento del
estrs parietal), no es an suficiente para sobrepasar la presin en la raz
artica y abrir las velos semilunares de la vlvula artica ( contraccin
isovolmica). Cuando el estrs desarrollado produce una presin ventricular
superior a la artica se abre la vvula artica (punto c en la figura) y se
inicia la eyeccin de sangre (contraccin expulsiva) hasta el punto d que
representa el mximo acortamiento que la pared ventricular puede efectuar de
acuerdo a la dificultad de salida de la sangre del ventrculo izquierdo
denominada impedancia de salida del ventrculo o impedancia artica (la
impedancia en la raz de la aorta es : presin artica/flujo artico, medida en
un momento determinado y por lo tanto vara durante la eyeccin. La
impedancia aumenta con el aumento de la presin arterial y la rigidez de la
pared artica). Durante la expulsin, si bien la presin intraventricular sigue
subiendo, el estrs disminuye porque el radio (R) del ventrculo disminuye
ms rpido de lo que aumenta la presin (P) y porque el espesor (h) de la
pared aumenta, y ambos efectos disminuyen el estrs segn la ecuacin de
Laplace. El estrs parietal desarrollado durante la expulsin (c-d en la figura
6) se denomina Postcarga y es, segn lo antes dicho, una expresin de la
dificultad al vaciamiento ventricular (impedancia artica) . La magnitud de la
postcarga vara durante la eyeccin y generalmente se elige el valor inicial (al
iniciarse la eyeccin, punto c en la figura) o el valor final (al final de la
eyeccin, punto d en la figura) como representante de la postcarga con fines
de comparacin cuando se estudia el efecto de una maniobra (Ej.
administracin de una droga) o de una alteracin de la funcin cardiaca. El
volumen expulsado queda representado por la diferencia entre el volumen de
fin de distole y el de fin de sstole al pie de la figura. Terminada la
contraccin del miocardio el estrs disminuye rpidamente y la pared
ventricular se relaja con disminucin de la presin intraventricular, pero el
volumen ventricular no incrementa porque la presin intraventricular an no
desciende por debajo de la presin auricular para permitir la apertura de la
vlvula auriculo-ventricular y la entrada de sangre al ventrculo (relajacin
isovolmica). Cuando el estrs desciende hasta el punto a se abre la vlvula
mitral y se inicia el llene ventricular con un nuevo ciclo cardiaco.

Contractilidad de la cmara ventricular y lusitropismo en base al loop


-volumen ventricular.
Contractilidad.-La Fig.7 muestra diversos loops obtenidos por aumento o
disminucin de la postcarga, es decir por diferentes grados de dificultad de
vaciamiento del ventrculo. El loop con la potcarga c-d es el de la figura
anterior y representa un ciclo normal. Si se estenosa parcialmente la arta o se
aumenta la presin artica se dificulta la salida de sangre del ventrculo y el
miocardio desarrolla ahora mayor estrs (y presin intraventricular) hasta el
punto c con el cual logra abrir la vlvula artica para expulsar la sangre. Sin
embargo, debido a que el acortamiento de la pared ventricular se realiza ahora
desarrollando mayor estrs (con mayor postcarga), la velocidad de
acortamiento es menor que lo normal y el volumen de fin de sstole alcanzado
es menor, solo hasta el punto d que es el punto que representa el mximo
acortamiento que puede desarrollar la pared ventricular para el nuevo estres .
Ntese que el aumento de la postcarga disminuye el volumen expulsivo. Por el
contrario, si se disminuye la dificultad al vaciamiento del ventrculo mediante
una disminucin de la presin arterial (Ej. con un vasodilatador), el miocardio
desarrolla menor estrs (y menor presin intraventricular), hasta el punto c,
para abrir la vlvula artica y expulsar la sangre. Debido a que el acortamiento
de la pared ventricular se produce ahora desarrollando menor estrs (con
menor postcarga), la velocidad de acortamiento es mayor que lo normal y el
volumen de fin de sstole alcanzado es tambin mayor que lo normal, hasta el
punto d. En otras palabras una disminucin de la postcarga aumenta el
volumen expulsivo.
Los puntos d, d, y d en la figura representan los volmenes de fin de
sstole alcanzados por la capacidad contrctil del miocardio y que vara con
diferentes postcargas. Cada punto corresponde al mximo estrs que puede
desarrollar la pared para el volumen de fin de sstole alcanzado. En forma
equivalente se puede decir que cada punto corresponde al mximo
acortamiento que puede desarrollar el ventrculo para los diferentes valores de
estrs producidos (diferentes postcargas). La lnea que une estos puntos, (Fig.
8), es aproximadamente una recta y su pendiente (d / dvolumen ) representa
el cambio de estrs inducido por cada cambio de volumen de fin de sstole o
capacidad contrctil de la cmara ventricular y que es independiente de la
postcarga a que est sometido el ventrculo puesto que la lnea se obtiene en
base a diferentes postcargas. Adems es independiente de la precarga, o
volumen de fin de distole, desde la cual se inicia la contraccin. Por estos
motivos la pendiente de la curva -volumen de fin de sstole es considerado
un buen ndice de contractilidad del miocardio (vase dificutades con el
7

concepto contractilidad ms adelante). Si se administra una droga que


aumente la capacidad contrctil del miocardio, como por ejemplo adrenalina,
el ventrculo se achicar mas durante la expulsin de la sangre y los
volmenes de fin de sstoles alcanzados con las diferentes postcargas sern
menores con aumento del volumen expulsivo. Es decir, la curva se desplazar
hacia la izquierda y arriba (aumenta la pendiente de la curva) y decimos que la
droga aument la contractilidad del ventrculo o que tuvo un efecto inotropo
positivo. Al revs, si se administra una droga que disminuye la capacidad
contrctil del miocardio, como por ejemplo un bloqueador de receptores
adrenrgico, la curva se desplazar hacia la derecha y abajo (disminuye la
pendiente de la curva) con disminucin del volumen expulsivo y decimos que
la droga disminuy la contractilidad del ventrculo o que tuvo un efecto
inotropo negativo. Por otra parte, la magnitud del volumen expulsivo tambin
depende del volumen de fin de distole desde el cual se inicia la contraccin el
que a su vez depende del estrs de fin de distole o precarga . Como se dijo al
hablar de la ley de Laplace la precarga es un ndice de la distencin de la fibra
cardiaca al final de la distole (volumen de fin de distole) y por lo tanto al
aumentar la precarga se pone en juego la ley de Starling aumentando el
volumen expulsivo. Sin embargo, el acortamiento no puede sobrepasar hacia
la izquierda la curva -volumen de fin de sstole (la curva de contractilidad).
Lusitropismo.- La curva -volumen ventricular diastlico corresponde a la
capacidad de relajacin del miocardio o lusitropismo. El lusitropismo depende
de varios factores como la velocidad de captacin de ion calcio por el retculo
sarcoplsmico, la afinidad del in calcio por la troponina y la velocidad de
disociacin de actina y miosina despus que el el in calcio ha sido removido
de la troponina. Tambin depende de la caracterstica elstica de la proteina
titin que une el filamento de miosina a la banda Z y por ltimo depende del
espesor y constitucin de la pared ventricular y del pericardio que puedan
limitar la distensin diastlica del ventrculo. (ej, hipertrofia y fibrosis
ventricular, fibrosis del pericardio.). (vase Disfuncin Diastlica). El
lusitropismo junto con el retorno venoso de sangre al ventrculo y el volumen
residual de sangre en el ventrculo al final de de la sstole determina el estrs
al final de la distole o precarga. En forma sustitutiva, se llama precarga a la
presin de fin de distole.
En resumen el loop -volumen involucra 5 conceptos importantes : 1.- El
al final de la distole es la precarga que distiende el ventrculo. Es un ndice
del volumen de fin de distole. 2.- El durante la eyeccin es la postcarga. Es
un ndice de la resistencia a la eyeccin 3.- La curva -volumen de fin de
sstole, es un buen ndice de contractilidad. 4.- La curva -volumen durante el
8

llene es un ndice de la distensibilidad ( o su recproco, la rigidez) del


miocardio o lusitropismo y 5.- la distancia horizontal entre las dos curvas
indica como se modifica el volumen expulsivo ya sea por desplazamiento de
la curva -volumen de fin de sstole (cambios de la contractilidad) o de la
curva -volumen durante el llene (Ley de Starling). Por tales motivos el
loop es til para representar la funcin ventricular. Sin embargo, debido a la
dificultad de calcular dado las suposiciones que para ello deben hacerse
sobre la geometra del ventrculo, el loop -volumen generalmente se
reemplaza por el loop Presin-Volumen (vase mas abajo) usando la presin
intraventricular en la ordenada como ndice del estrs desarrollado por la
pared ventricular.
Loop Presin-Volumen ventricular (loop P-V).-La Fig. 9 muestra la
relacin Presin-Volumen del ventrculo izquierdo durante un ciclo cardiaco.
La ordenada muestra los valores de presin intraventricular y la abscisa los
valores de volumen ventricular. Al igual que el loop -Volumen, el loop
P-V est limitado por dos curvas. La curva superior representa la relacin
Presin-Volumen de fin de sstole y corresponde a la presin que desarrolla el
ventrculo al final de la sstole. Es un buen ndice de la contractilidad
ventricular (en forma anloga a la curva -volumen de fin de sstole
previamente analizada). Si por alguna intervencin (ej. Aumento de la
actividad simptica) esta curva se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba, es
decir aumenta su pendiente (dP/dV), significa que el volumen expulsivo
aumenta y decimos que la contractilidad o inotropismo, est aumentado. Si la
curva se desplaza hacia la derecha y abajo, es decir disminuye su pendiente
(ej. Bloqueo de receptores beta adrenrgicos), significa que el volumen
expulsivo disminuye y decimos que la contractilidad est disminuida. La
curva inferior representa la relacin Presin-Volumen de fin de distole y
corresponde a la presin desarrollada al final de la distole. Es un ndice de la
distensibilidad del ventrculo, V/P, o lusitropismo (o su recproco la
rigidez, P/V). Si por alguna razn la distensibilidad del ventrculo
disminuye (ej. Hipertrofia ventricular), esta curva se desplaza hacia arriba e
izquierda y significa que para un determinado volumen de fin de distole la
presin de fin de distole aumenta sobre lo normal con lo cual se dificulta el
llene ventricular y hablamos de lusitropismo negativo. Si la curva se desplaza
hacia abajo (ej. Aumento de la actividad simptica) significa que la
distensibilidad del ventrculo aumenta y para un determinado volumen de fin
de distole la presin de fin de distole disminuye lo cual facilita el llene
ventricular y hablamos de lusitropismo positivo. En este loop se denomina
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precarga a la presin ventricular de fin de distole y postcarga a la presin


durante la eyeccin.
Dificultades con el concepto de contractilidad ).- Como vimos mas arriba la
fuerza y velocidad de acortamiento del cardiomiocito es influenciado por la
precarga (al elongar la fibra aumenta la magnitud de estas variables lo que
corresponde a la ley de Starling) y por la postcarga (la velocidad de
acortamiento disminuye al aumentar la postcarga). An mas, el aumento de la
frecuencia cardiaca induce un incremento de la capacidad de inducir fuerza
contractil al parecer por incremento de la concentracin de in calcio
intracelular (efecto en escalera de Bowditch). La pregunta es cul es la
capacidad contrctil intrnseca de la clula independiente de cambios en la
precarga, la postcarga y la frecuencia cardiaca? Una manera de evitar cambios
de estas variables, al momento de estudiar la propiedad contrctil del
miocardio, es realizar experimentos en trozos de miocardio aislado in vitro
estimulados a una frecuencia constante. La Fig. 10 muestra la curva fuerzavelocidad de acortamiento del msculo papilar de gato obtenida estimulando
la contraccin del msculo a frecuencia constante y a partir de diferentes
cargas o pesos (precargas) que producen diferentes longitudes iniciales del
msculo. La fuerza desarrollada por el msculo durante el acortamiento, es la
postcarga. Cuando la carga es muy grande y la fuerza desarrollada por la
contraccin del msculo no la puede levantar, la fuerza desarrollada es
mxima (Po) y la velocidad de acortamiento es 0 es decir se trata de una
contraccin isomtrica (la mayor parte de los puentes estn conectados entre
los filamentos de actina y miosina desarrollando fuerza sin deslizamiento de
los filamentos entre s). Al disminuir la carga el msculo desarrolla cada vez
menos fuerza y se acorta cada vez con mayor velocidad, con una relacin
hiperblica, hasta la velocidad mxima de acortamiento cuando la carga es 0
(postcarga 0) y que se denomina Vmax (la mayor parte de los puentes estn
reciclndose para deslizar entre si los filamentos de actina y miosina en lugar
de permanecer conectados para desarrollar fuerza). En base a esta relacin
fuerza-velocidad se pens que Vmax era un ndice de la contractilidad porque
se obtiene con postcarga 0 y la precarga (longitud inicial de a fibra) solo poda
influenciar el valor de Po . Efectivamente la activacin adrenrgica aumenta
el valor de Vmax y la insuficiencia cardiaca lo disminuye. Si el valor de Vmax
es independiente de la precarga, que es la fuerza que distiende el msculo
antes de iniciar la contraccin, Vmax no sera influenciado por la dilatacin
ventricular es, decir por la ley de Starling, y se podra separar as el efecto
contrctil producido por la ley de Starling del producido por otras maniobras
como la accin de catecolaminas o calcio, estas ltimas influyendo sobre la
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contractilidad pero no as la dilatacin ventricular. Sin embargo, existen varias


observaciones que invalidan esta posibilidad. As, por ejemplo, el valor de
Vmax debe obtenerse en forma terica por extrapolacin (hasta la ordenada de
velocidad de acortamiento) de la curva hiperblica de la relacin debido a que
es imposible desconocer la carga que constituye el peso del msculo a levantar
durante la contraccin y la resistencia viscosa intramuscular durante el
acortamiento. En esta circunstancia es dudoso que su valor no sea realmente
influenciado por la postcarga. Mas an, la relacin hiperblica de la curva
fuerza-velocidad revela la existencia de elementos elsticos en la clula que
pueden influir en esta extrapolacin. Adems, hoy sabemos que las maniobras
llamadas inotropas positivas (que aumentan la contractilidad) actan
aumentando la concentracin de in calcio citoslico alrededor de los
miofilamentos y que la dilatacin ventricular lo hace aumentando la
sensibilidad de los miofilamentos al in calcio, es decir ambas maniobras
actan aumentando la activacin de los miofilamentos con in calcio. En
realidad no es posible considerar que el efecto de la ley de Starling no
constituye un aumento de la contractilidad, es decir, que no es una maniobra
inotropa positiva.
Desde el punto de vista clnico y por conveniencia de la descripcin se
acostumbra a discriminar entre situaciones que modifican la capacidad
contrctil del corazn con o sin participacin de la dilatacin cardiaca (ley de
Starling). As, durante el ejercicio el aumento de la fuerza y velocidad de
acortamiento de la pared ventricular ocurre con disminucin del volumen
ventricular y se dice entonces que la respuesta est mediada por un incremento
de la contractilidad y no por la ley de Starling. En un paciente con
disfuncin ventricular sistlica y dilatacin ventricular y que mantiene un
volumen expulsivo normal se dice que la respuesta est mediada por la ley de
Starling porque la contractilidad est disminuida. En general se dice que ha
ocurrido un cambio en la contractilidad ventricular cuando cambia la
capacidad contrctil del miocardio durante la sstole sin que hayan
simultneamente mediado cambios en la precarga (volumen ventricular) ni en
la postcarga (presin arterial) ventricular lo cual no siempre es factible
determinar clinicamente.
Existen diferentes mediciones hemodinmicas clnicas que pretenden
estimar cambios de la contractilidad pero ninguna de ellas es totalmente
independiente de la pre y postcarga. La relacin P-Volumen de fin de sstole,
arriba definida, es talvez la mas independiente pero es difcil de obtener en la
prctica clnica debido a que requiere la medicin del volumen ventricular de
fn de sstole (estimado con ecocardiografa) y de la presin ventricular
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sistlica (estimada por la presin arterial sistlica en ausencia de estenosis


artica) a diferentes postcargas obtenidas por la administracin de un
vasoconstrictor que no tenga gran accin sobre la actividad cardiaca (porque
puede modificar su contractilidad)
IV.-Disfuncin ventricular sistlica por diferentes causas .
Disfuncin ventricular sistlica del ventrculo izquierdo por sobrecarga
crnica de presin.Para ilustrar la hemodinamia ventricular en la insuficiencia cardiaca se
muestra a continuacin la evolucin del loop -volumen ventricular en el caso
de una sobrecarga crnica de presin para el ventrculo izquierdo como es la
estenosis de la vlvula artica. En la Fig. 11 se muestra en A, en trazo
continuo, el loop del ventrculo izquierdo normal y en trazo discontinuo la
sobrecarga de presin en la estenosis artica. La dificultad a la expulsin de
sangre por la estenosis valvular aumenta la presin intraventricular (sobrecarga
de presin para el ventrculo izquierdo) y con ello, segn la ecuacin de Laplace,
el estrs parietal () durante la eyec cin, es decir se produce un incremento de
la postcarga y como consecuencia de ello una disminucin del volumen
expulsivo. Sin embargo, si el desarrollo de la estenosis es lento, se va
produciendo, concomitantemente, una multiplicacin en paralelo (hipertrofia en
paralelo) de los miofilamentos contrctiles (de los sarcmeros) que se manifiesta
con un aumento del espesor (h) de la pared ventricular (hipertrofia concntrica
del ventrculo en que aumenta el espesor de la pared pero sin dilatacin del
ventrculo). Esto, segn la ecuacin de Laplace disminuye el estrs y an puede
normalizarlo con lo cual tambin se normaliza el volumen expulsivo como se
muestra en B en la figura11. La hipertrofia en paralelo, entonces, aparece
como un mecanismo compensador de la sobrecarga de presin, (en este caso
inducida por una estenosis de la vlvula artica), porque preserva el volumen
expulsivo. Sin embargo, la mantencin de la sobrecarga induce lentamente
alteraciones moleculares de las proteinas contrctiles del miocardio, de las
proteinas de sostn, de enzimas y alteraciones metablicas (ver ms adelante)
que producen una disminucin de la capacidad de desarrollar fuerza y velocidad
de acortamiento de la pared ventricular, es decir de su contractilidad. Esto se
manifiesta en el loop como una disminucin de la pendiente (desplazamiento
hacia abajo y la derecha) de la curva de contractilidad (Fig. 11 C) lo cual
significa una disminucin de la magnitud del acortamiento de la pared
ventricular (menor achicamiento del ventrculo en sstole) para el estrs
desarrollado, es decir, disminucin del volumen expulsivo. La disminucin del
12

volumen expulsivo significa un incremento del volumen de fin de sstole (mayor


residuo de sangre en el ventrculo al final de la sstole y el ventrculo queda ms
grande) lo que sumado al retorno venoso aumenta el volumen de fin de distole.
El acortamiento parte ahora desde un volumen de fin de distole mayor y gracias
a la ley de Starling, que aumenta la velocidad de acortamiento del miocardio, el
acortamiento contina hasta la lnea de contractilidad disminuida compensando
as el menor achicamiento del ventrculo, (producido por el desplazamiento
hacia la derecha de esta lnea), con un vaciamiento desde un volumen de fin de
distole mayor con lo cual el volumen expulsivo puede mantenerse en un valor
cercano a lo normal. Este proceso se repite en el tiempo a medida que va
disminuyendo la contractilidad con la consecuente dilatacin progresiva del
ventrculo.. La cronicidad del proceso se facilita por el aumento de la volemia
consecuente a la retencin hidrosalina, lo que aumenta la precarga, y a una
vasoconstriccin arteriolar perifrica que aumenta la postcarga ( vase
Alteraciones neurohumorales en la insuficiencia cardiaca) La dilatacin
ventricular crnica se produce en base a la multiplicacin en serie de los
sarcmeros (hipertrofia en serie con elongacin de la fibra cardiaca o hipertrofia
excntrica) y no por sobredistencin de estos mas all de su longitud mxima
que produzca desacoplamiento de los filamentos de actina y miosina. Los
sarcmeros pueden an ser distendidos cierta magnitud generando mayor fuerza
y velocidad de contraccin (base de la ley de Starling); es decir, el ventrculo
disfuncionante trabaja en la parte alta, casi al mximo de la parte ascendente, de
la curva de Starling y no en la parte descendente. Debido a que la hipertrofia en
serie evita el estiramiento de los sarcmeros se atena el incremento de la
presin ventricular diastlica.
El dao de la contractilidad acompaado de dilatacin ventricular se denomina
remodelacin ventricular (Fig. 11 C), concepto que se analiza mas abajo y que
involucra cambios moleculares,necrosis, apoptosis y fibrosis del miocardio. El
desarrollo de tejido colgeno aumenta la resistencia a la distensin ventricular
con elevacin de la curva -volumen ventricular diastlico (disminucin de la
distensibilidad o efecto lusitrpico negativo) por lo que el mecanismo
compensatorio de dilatacin (ley de Starling) se va limitando y la presin
ventricular de fin de distole va aumentando y dificultando el llene ventricular
(disfuncin diastlica). Adems, el hecho de que el acortamiento se realiza con
un mayor radio ventricular (mayor volumen) el estrs parietal durante el
acortamiento, o postcarga , aumenta (segn la ley de Laplace) lo que tiende a
malograr la compensacin del volumen expulsivo. El efecto a largo plazo es un
ventrculo dilatado con adelgazamiento de su pared (necrosis, apoptosis y
fibrosis), un volumen expulsivo que disminuye progresivamente (disfuncin
13

sistlica) y una dificultad de llene ventricular (disfuncin diastlica) lo que se


denomina miocardiopata de sobrecarga.
La evolucin arriba descrita de la funcin ventricular en una sobrecarga de
presin del ventrculo izquierdo corresponde a una evolucin clnica natural
del paciente. Dependiendo de la velocidad con que se instala la sobrecarga
habr : 1.-Un primer perodo de sntomas derivados de la disfuncin sistlica
es decir, fatigabilidad (su fisiopatologa se detalla mas adelante) por
incapacidad de aumentar en forma adecuada el volumen expulsivo durante la
actividad fsica, con mayor o menor grado de disfuncin diastlica es decir
congestin pulmonar y disnea (su fisiopatologa se detalla mas adelante) por
incapacidad de mantener un drenaje venoso adecuado en el ventrculo
izquierdo 2.- Un perodo de compensacin con disminucin de la
sintomatologa gracias a la hipertrofia y dilatacin ventricular y, 3.-Una
descompensacin con reaparicin y progresin de los sntomas debido a la
remodelacin ventricular. Esta evolucin, obviamente, se ha ido modificando
con el avance de la terapia de la insuficiencia cardiaca, especialmente cuando
es factible detener la causa en forma eficiente
La evolucin de la estenosis valvular artica tambin se puede describir con
el loop P-volumen ventricular. La Fig. 12 muestra, en lnea punteada, el
loop P-volumen ventricular normal como se describi anteriormente pero en
que se ha agregado, en lnea continua, el aumento de la post carga consecuente
con la estenosis de la vlvula artica y que en este caso se expresa por un
aumento de la presin ventricular (P) en lugar de un aumento del estres ().
Este aumento de lapostcarga ventricular significa que se reduce el
acortamiento de la pared del ventrculo (Hasta el punto b en lugar del punto
a) y con ello el VE. Sin embargo el mayor estrs de la pared ventricular (
por la mayor presin segn la ley de Laplace) estimula el desarrollo de
hipertrofia concntrica del ventrculo que se expresa por un desplazamiento
hacia la izquierda y arriba de la curva P-volumen de fin de sstole (lnea
continua en lugar de lnea punteada). Este incremento de la pendiente de la
curva P-volumen de fin de sstole no significa, en este caso, un aumento de la
contractilidad del miocardio como se dijo ms arriba al describir este loop
sino que se trata de de un aumento de la capacidad de acortamiento de la
cmara por el mayor nmero de miofilamentos contrctiles en paralelo. Como
consecuencia del desplazamiento de la curva P-volumen de fin de sstole hacia
la izquierda y arriba se recupera el VE (hasta el punto c) a pesar de que la
presin ventricular (postcarga) permanece elevada por la estenosis valvular.
Este efecto compensador sobre el VE corresponde a la normalizacin del
estrs parietal consecuente a la hipertrofia observado en el loop -volumen
14

pero que no se observa en el loop P-volumen ventricular. En ambos loops


se puede observar una disminucin del lusitropismo (lusitropismo negativo),
por la presencia de hipertrofia, con desplazamiento hacia la izquierda y hacia
arriba de la curva P-volumen de fin de distole (o de la curva -volumen
ventricular diastlico) con el consecuente incremento de la presin ventricular
que dificulta el llene. Este efecto se exacerba al incrementar la severidad de la
estenosis artica.
Disfuncin ventricular sistlica del ventrculo izquierdo por sobrecarga
crnica de volumen
La sobrecarga de volumen se produce cuando el ventrculo debe expulsar un
exceso de volumen en cada sstole. Esto se observa principalmente en la
insuficiencia de la vlvula artica y en la insuficiencia de la de las vlvula
mitral en el caso del ventculo izquierdo y en forma anloga en la insuficiencia
de las vlvulas pulmonar y tricspide en el caso del ventrculo derecho. En la
insuficiencia valvular artica el ventrculo recibe en cada distole el volumen
de sangre que normalmente retorna desde el ventrculo derecho mas un
volumen que regurgita desde la arta debido a un cierre defectuoso de los
velos articos en distole. En el caso de la insuficiencia mitral el ventrculo
recibe durante la distole un volumen de sangre exesivo por la sangre que
regurgita hacia la aurcula izquierda desde el ventrculo izquierdo durante la
sstole previa debido al cierre defectuoso de los velos mitrlicos.
Tomemos como ejemplo para el anlisis de la hemodinamia ventricular la
sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo en la insuficiencia valvular
artica crnica. En este caso se produce una devolucin de sangre al
ventrculo izquierdo desde la raz artica, durante la distole, debido a una
incompetencia de la vlvula artica ( Ej. enfermedad reumtica) lo cual
tendera a disminuir el volumen de sangre que circula hacia los tejidos
perifricos o volumen efectivo. Sin embargo,el volumen de sangre
regurgitante sumado al volumen de sangre que normalmente llega al
ventrculo izquierdo desde el ventrculo derecho dilata el ventrculo
izquierdo aumentando su precarga y poniendo en juego la ley de Starling.
Esto le permite al ventrculo izquierdo aumentar la eyeccin sobre lo normal
de tal manera de mantener un volumen expulsivo total igual a la suma del
el volumen regurgitante, que se devuelve al ventrculo, mas un volumen
eyectivo efectivo de igual magnitud que un volumen eyectivo normal, que
circula hacia la periferia, La Fig. 13 describe la evolucin hemodinmica del
ventrculo izquierdo mediante el loop P-volumen ventricular. En lnea
punteada el loop normal y en lnea continua el loop de la sobrecarga.
Sin embargo, la dilatacin ventricular con el efecto Starling significa el
15

aumento de la presin y del radio ventricular los cuales incrementan el estrs


parietal () durante la eyeccin (ley de Laplace) es decir aumenta la
postcarga lo que tiende a malograr el aumento del volumen expulsivo. Este
aumento de la postcarga, sin embargo, se puede normalizar si se produce un
moderado grado de hipertrofia en paralelo con engrosamiento de la pared
ventricular (ley de Laplace). Cuando la insuficiencia valvular se instala en
forma relativamente rpida, la distencin ventricular produce un incremento
de la presin ventricular diastlica a travez de la curva normal de distensin
(sin cambio del lusitropismo), que dificulta el llene desde la aurcula con
disfuncin diastlica aguda del ventrculo izquierdo. En cambio, si la
insuficiencia valvular se instala lentamente, la dilatacin del ventrculo se
produce progresivamente en el perodo de meses y aos, lo que se denomina
hipertrofia excntrica del ventrculo en que aumenta la longitud de la clula
gracias a una multiplicacin en serie de los sarcmeros, es decir a la
aposicin de sarcmeros a lo largo de la clula, tambin denominada
hipertrofia longitudinal, (en contraposicin a la aposicin de miofilamentos
a travs de la clula, o multiplicacin en paralelo, como ocurre en la
hipertrofia concntrica del ventrculo en la sobrecarga de presin que se
analiz mas arriba). La hipertrofia en serie de los sarcmeros evita que la
distensin del ventrculo aumente su rigidez (que disminuya su
distensibilidad) lo cual sera de esperar si la dilatacin se obtuviera solo por
estiramiento de los sarcmeros en lugar de su multiplicacin en serie. En
consecuencia se evita un incremento de la presin ventricular diastlica y se
favorece el llene ventricular evitando la disfuncin diastlica. El resultado es
una combinacin de una dilatacin predominante (hipertrofia en serie)
asociada a un grado moderado de aumento de espesor de la pared ventricular
(hipertrofia en paralelo) como es comn de observar en estos casos.
La compensacin ventricular en la sobrecarga de volumen en base a la ley
de Starling puede mantener un volumen expulsivo efectivo normal en reposo
corporal e incluso durante el ejercicio corporal por muchos aos (buena
funcin sistlica) y una excelente funcin diastlica. Sin embargo, lentamente
se produce, en forma similar a la sobrecarga de presin, la remodelacin
ventricular. La contractilidad del miocardio disminuye (desplazamiento hacia
la derecha y abajo de la curva de contractilidad en el loop ventricular) con lo
cual tiende a disminuir el volumen expulsivo el que se compensa con mayor
dilatacin ventricular (ley de Starling) y el proceso se perpeta cada vez con
menor capacidad de mantener el volumen expulsivo y aparicin de
manifestaciones de disfuncin sistlica del ventrculo. Se desarrolla necrosis,
apoptosis, y fibrosis. La fibrosis miocrdica, previene el exceso de dilatacin
16

pero aumenta la rigidez de la pared ventricular (disminuye el lusitropismo)


que se manifiesta por un ascenso de la curva P-volumen diastlica (Fig.13),
incrementando la presin de fin de distole y dificultando el llene del
ventrculo es decir desarrollando una disfuncin diastlica. En realidad, una
vez que comienza a disminuir la contractilidad del miocardio y a dilatarse el
ventrculo la evolucin es muy semejante e independiente de si el proceso se
inici por una sobrecarga de presin o una sobrecarga de volumen.
Disfuncin ventricular sistlica del ventrculo izquierdo por disminucin
original de la contractilidad del miocardio
La contractilidad de cmara ventricular puede disminuir por prdida de
tejido miocrdico en una regin determinada de la pared ventricular, como
ocurre en el infarto del miocardio, o por disminucin progresiva de la
contractilidad de los cardiomiocitos en forma difusa en toda la pared
ventricular como ocurre en las miocarditis y en las miocardiopatas
especialmente en la miocardiopata dilatada.
La Fig. 14 describe, mediante el loop -volumen ventricular, la evolucin
hemodinmica natural del ventrculo izquierdo en el caso del infarto agudo del
miocardio que compromete una regin de magnitud importante de la pared del
ventrculo izquierdo. En lnea punteada se muestra el loop normal y en lnea
continua el loop despus del infarto. La disfuncin ventricular se inicia por
el desplazamiento de la curva de contractilidad hacia la derecha y abajo con
disminucin del volumen expulsivo (Fig. 14A) . Esto produce un mayor
residuo sistlico que sumado al retorno venoso normal desde el ventrculo
derecho produce un mayor volumen de fin de distole en el ventrculo
izquierdo(sobrecarga de volumen aguda del ventrculo izquierdo) con aumento
de su precarga lo cual por ley de Starling corrige total o parcialmente el
volumen expulsivo (Fig. 14B). Esto a expensas de un aumento de la presin
de fin de distole que tiende a dificultar el llene ventricular. Como se ver mas
adelante, una vez que se produce el infarto se desencadena una respuesta
neurohumoral con activacin simptica y del sistema renina-angiotensina,
(entre otras respuestas), que produce diferentes efectos sobre la evolucin de
la hemodinamia ventricular. As la activacin simptica produce
vasoconstriccin arteriolar perifrica (activacin de receptores 1) con
aumento de de la postcarga ventricular lo cual tiende a malograr el aumento
del volumen expulsivo (Fig. 14C). Si el gasto cardiaco disminuye en forma
apreciable, disminuye la filtracin glomerular lo que unido a una mayor
reabsorcin de sodio y agua a nivel renal ( activacin del sistema renina17

angiotensina-aldosterona y secrecin de vasopresina), en los das siguientes a


la produccin del infarto, induce un aumento de la volemia y por ende de la
precarga que tiende a aumentar el volumen epulsivo (dilatacin del ventrculo
y efecto Starling).(Fig. 14D).).Finalmente, la activacin de los receptores
adrenrgicos 1 del miocardio aumentan la contractilidad del miocardio de la
pared no comprometida por el infarto lo que tiende a recuperar la curva de
contractilidad hacia la izquierda y arriba en el loop es decir a recuperar el
volumen expulsivo.(Fig. 14E). Conjuntamente la activacin de estos
receptores aumenta el lusitropismo del miocardio indemne (acelera la
relajacin) lo que tiende a mejorar el llene ventricular .Como se puede
apreciar, la respuesta hemodinmica ventricular, en los das que siguen al
inicio del infarto, depende de varios factores. Cuando el tamao del infarto
con respecto al tamao ventricular es importante, la dilatacin ventricular se
hace crnica con hipertrofia en serie de los sarcmeros y un cierto grado de
hipertrofia en paralelo como se describi en la sobrecarga de volumen y el
ventrculo evoluciona a la remodelacin, cada vez con mayor dilatacin
ventricular, como se describi en las situaciones anteriores por disfuncin
ventricular por sobrecarga.
V.-Remodelacin ventricular
El trmino remodelacin se aplica generalmente a la dilatacin del
ventrculo. Sin embargo esta es la manifestacin final de varios trastornos
bioqumicos, moleculares y citolgicos que en el caso de las sobrecargas se
inicia con la respuesta de hipertrofia. En consecuencia se describir como
remodelacin el conjunto de estos trastornos : hipertrofia, desarrollo de tejido
fibroso, necrosis y apoptosis celular y dilatacin ventricular.
Hipertrofia ventricular .La hipertrofia ventricular, ya sea en paralelo
(hipertrofia concntrica) o en serie (hipertrofia excntrica), ha sido
considerada por mucho tiempo como el mecanismo compensatorio de una
sobrecarga ventricular en el sentido de mantener el volumen expulsivo o evitar
su rpida disminucin. Sin embargo, recientemente, este concepto se ha
puesto en duda debido a la investigacin molecular del proceso de hipertrofia.
La Fig. 15 muestra como diferentes estmulos pueden inducir hipertrofia
ventricular, especialmente en paralelo, mediante la activacin en el sarcolema
de diferentes receptores que a travs de diferentes vas moleculares,
preferentemente proteinokinasas, fosforilan diversos factores de translocacin
al ncleo en donde inducen la transcripcin de proto-oncogenes (c-fos, c-jun,
c-mic ) con la sntesis de proteinas contrctiles. Sin embargo, algunas vias
moleculares pueden inducir la sntesis de proteinas de un fenotipo fetal con
una actividad diferente de la proteina normal (vase mas abajo alteraciones
18

moleculares en la insuficiencia cardiaca) y adems inducir los otros


componentes de la remodelacin como son el desarrollo de tejido fibroso y la
apoptosis que llevan a la dilatacin ventricular. As, algunas seales inducen
hipertrofia fisiolgica, adaptativa, mientras que otras inducen hipertrofia
patolgica con remodelacin. Debido a que existe mucha interrelacin entre
las diferentes vas de la sealizacin hacia el ncleo es difcil determinar con
precisin el resultado final de la activacin de una determinada va.
Entre los principales estmulos que inducen hipertrofia estn :
1.- Aumento de la tensin (estrs) desarrollada por la pared ventricular el cual es
un factor comn en las miocardiopatas de sobrecarga. El aumento de la tensin
desarrollada actuara por:
a) deformacin del citoesqueleto especialmente de proteinas de la matriz
(proteinoglicanos, fibronectina, laminina y otras) las cuales estn
conectadas mediante complejos proteicos (distrofinas e integrinas), que se
extienden a travs del sarcolema, con diferentes factores del citoplasma
(vinculina, talina, paxilina, Rho, Rac, Ras y otros) que inician la seal
intracelular de hipertrofia con la activacin de proteinoquinasas. En otras
palabras el efecto fsico deformante del estrs se traduce en la seal
qumica hacia el ncleo.
b) activacin de mecanorreceptores en el sarcolema favoreciendo la entrada
de in calcio a la clula el cual activara una via de proteinoquinasas.
2.-Activacin de receptores del sarcolema mediante agonistas asociados a:
a) proteina reguladora Gq como son la angiotensina II, producida en el
cardiomiocito por el incremento de la tensin parietal, catecolaminas
cuya concentracin plasmtica est aumentada en la insuficiecia cardiaca
y endotelina,
b) receptores asociados a tyrosina y serina-treonina kinasas como factor de
crecimientoanlogo a insulina (IGF) y factor de crecimiento y
transformacin (TGF-).
c) receptores de citoquinas como factor de necrosis tumoral (TNF-).
Una de las hiptesis mas favorecidas es la activacin de la sntesis de
angiotensina II en el cardiomiocito por el aumento de la tensin parietal y que
activara, a travs de proteina reguladora G, la via PKC y MAPquinasas. Esta es
una via que muy probablemente participa en forma importante en la hipertrofia
por sobrecarga de presin en el hombre. Experimentos de sobrecarga de presin
del ventrculo izquierdo por constriccin artica en ratones (Fig. 16) han
demostrado que la activacin de la hipertrofia concntrica en el animal silvestre
a travs de la va angiotensina II > proteina reguladora Gq > MAP kinasas, ,
19

induce una hipertrofia concntrica suficiente para normalizar el estrs parietal,


pero con una contractilidad disminuida que no permite una funcin ventricular
adecuada y que lleva a la remodelacin del miocardio (necrosis, apoptosis,
fibrosis y dilatacin). En cambio en el animal transgnico con knock out de
Gq, si bien la hipertrofia no normaliza el estrs parietal, mantiene una mejor
funcin ventricular y sin desarrollo de remodelacin. Adems, en el animal con
sobre expresin de ERK y Akt se produce una hipertrofia que no solo normaliza
el estrs sino que adems mantiene una buena funcin ventricular durante la
sobrecarga. Este ltimo caso simula la hipertrofia fisiolgica del atleta que se
acompaa de una buena respuesta al ejercicio (aumento de la contractilidad) y
no evoluciona a la remodelacin. Menor conocimiento existe sobre la hipertrofia
excntrica (hipertrofia en serie de los sarcmeros) que se observa en la
sobrecarga de volumen; experimentalmente este tipo de hipertrofia parece ser
inducida a travs de la activacin de bajos niveles de TNF-, GMPc e IGF-1
revelando que existen vas moleculares diferentes que producen diferentes
fenotipos de hipertrofia en respuesta a diferentes estmulos.
Estos experimentos sugieren que la hipertrofia no es indispensable para
mantener una funcin ventricular normal en la sobrecarga porque no es
necesario normalizar el estrs de la pared para mantener una buena funcin en el
largo plazo, desafiando el concepto arriba desarrollado y que ha prevalecido por
muchos aos. Adems, estos experimentos sugieren que la eficiencia de la
hipertrofia depende de la va molecular que induce la hipertrofia y que algunas
vas pueden ser dainas, o hipertrofia patolgica, constituyendo la primera
expresin de la remodelacin, a diferencia de otras vas que conducen a una
hipertrofia fisiolgica. As por ejemplo, la activacin de la va Proteinokinasa C
> MAPquinasas puede ser beneficiosa o daina segn se active ERK o JNK
respectivamente (Fig. 17). La activacin de receptores asociados a tirosina y
serina-treonina kinasas como IGF y TGF- pueden producir una hipertrofia
beneficiosa y la activacin de receptores a citoquinas con TNF- pueden
producir hipertrofia beneficiosa o daina segn la magnitud de la activacin del
receptor.
VI.-Alteraciones energticas, moleculares y citolgicas en la disfuncin
ventricular
Deficit energtico.En la insuficiencia cardiaca existe una disminucin del contenido de ATP y de
fosfocreatina en el miocardio que se debe a la asociacin de : a) aumento del
consumo de ATP y b) disminucin de la produccin de ATP.
20

a) El aumento del consumo de ATP en las sobrecargas de presin y volumen


se debe al incremento del estrs parietal (por el aumento de P y/o R en la
ecuacin de Laplace) y a la hipertrofia de la pared ventricular que significa
la necesidad de proveer de ATP a un mayor nmero de miofilamentos.
Tambin aumenta el uso de ATP el exceso de calcio citoslico que se
produce en estas circunstancias (vase mas abajo) debido a que disminuye
la disociacin actina-miosina manteniendo una activacin ms prolongada
de la contraccin.
b) La menor produccin de ATP se debe en parte a una alteracin del aporte
de O2 a la clula hipertrfica debido a su mayor tamao en que los
miofilamentos centrales reciben menos O2 por el aumento de la distancia
de difusin y a una menor densidad de capilares dado la obliteracin de
muchos de estos por la fibrosis miocrdica. Sin embargo, la causa ms
importante de la disminucin de la produccin de ATP en la insuficiencia
cardiaca es la alteracin de la funcin mitocondrial consecuente
principalmente a una sobrecarga de in calcio (vase ms abajo las causas
de la sobrecarga de in calcio). con disminucin de la fosforilacin
oxidativa debido a una alteracin en la expresin, menor concentracin y
alteracin en la funcin de las enzimas oxidativas. Una de la enzimas cuya
expresin disminuye en forma importante es la creatina fosfoquinasa
mitocondrial con disminucin del transporte de fosfatos de alta energa
desde la mitocondria, donde son generados, hacia el citosol donde
refosforilan el ADP. El dao mitocondrial tambin produce liberacin de
radicales libres de oxgeno y citocromos que inducen necrosis y apoptosis.
La disfuncin mitocondrial disminuye la oxidacin de los cidos grasos,
principal substrato para la generacin de ATP en el corazn normal, y
conduce a su acumulacin lo cual daa membranas y produce necrosis.
. El aumento de la concentracin de calcio en el citosol se debe a varios
mecanismos : a) La disminucin de la fosforilacin oxidativa tambin
dificulta la entrada del acido pirvico al ciclo de Krebs con aumento en la
produccin de lactato y acidosis celular. Los protones generados son
transportados fuera del citosol en intercambio por sodio mediante el
intercambiador Na-H lo que aumenta del sodio intracelular. El aumento del
sodio intracelular induce su intercambio por calcio mediante el
intercambiador Na-Ca en la membrana celular con lo que se produce una
sobrecarga de calcio en el citosol. b) Disminucin del efecto alostrico de
ATP, (Fig. 18) lo que no requiere gran dismiucin de la concentracin de
ATP en el citosol porque el efecto alostrico de ATP no depende de su
hidrlisis. La disminucin del efecto alostrico de ATP significa un
enlentecimiento de la bomba de calcio que extrae in calcio de la clula, de
21

la bomba SERCA2 que capta calcio desde el cito sol hacia el


reticulosarcoplsmico, del intercambiador Na:Ca que permite sacar calcio
del citosol cuando este est aumentado en el citosol y de la bomba de sodio
permitiendo la acumulacin de sodio intracelular y con ello la acumulacin
de calcio (menor extraccin de calcio por el intercambiador Na:Ca). La
sobrecarga de calcio en el citosol produce dao mitocondrial con
disminucin de la fosforilacin oxidativa (menor sntesis de ATP) como se
dijo mas arriba y, adems, retarda la disociacin actina-miosina es decir,
retarda la relajacin, con efecto lusitrpico negativo y aumento del
consumo de ATP. Adems, la disminucin del efecto alostrico de ATP
disminuye la entrada de calcio por los canales de calcio-L en la membrana
celular disminuyendo la liberacin de calcio por el reticulosarcoplsmico
con la consecuente disminucin de la contractilidad.
.
Cabe sealar que la concentracin de ATP en el cardiomiocito en la
insuficiencia cardiaca por sobrecargas no alcanza niveles tan bajos como para
explicar la disminucin de la contractilidad del miocardio por falta de
substrato. La reduccin de la contractilidad y disminucin del lusitropismo en
la insuficiencia cardiaca se deben ms bien a : 1.- Reduccin de los efectos
alostricos del ATP sobre diferentes enzimas, como se seal mas arriba y que
ocurren con una disminucin moderada de ATP. 2.- Alteracin de la expresin
y funcin de diversas proteinas contrctiles y de sostn como se detalla mas
abajo y 3.- Tal vez lo ms importante sea una disminucin de la energa libre
liberada en la hidrlisis de ATP cuando la razn ATP/ADP disminuye. Esta
razn disminuye tanto por la disminucin de la sntesis de ATP como por el
aumento de la concentracin de ADP dado la disminucin de su
refosforilacin consecuente a la marcada disminucin de la actividad de la
enzima creatinfosfoquinasa.
Cambios moleculares en la insuficiencia cardiaca.- En los ltimos aos se
han descrito diversas alteraciones en las protenas del miocardio en la
insuficiencia cardiaca y en especial un aumento de la expresin gnica fetal,
(reversin hacia el fenotipo fetal). Estos cambios explican en parte la
disminucin de la contractilidad que se produce en los primeros estadios con
la mantencin de la sobrecarga. Entre los cambios ms importantes hasta
ahora descritos se encuentran:
Cambios en proteinas contrctiles.

22

1.- Regresin fetal de la cadena pesada de la miosina y disminucin de su


actividad ATPsica . Esto significa una disminucin de la velocidad de
recambio de los puentes actina-miosina durante la contraccin del sarcmero
con disminucin de su velocidad de acortamiento, es decir, disminucin de la
contractilidad. Esto, en contraposicin al aumento de la expresin de genes
adultos en la hipertrofia fisiolgica del atleta con aumento de la contractilidad.
2.- Regresin fetal de las cadenas livianas de la miosina, de la actina y de la
troponina T
Cambios en protenas del citoesqueleto.
Se han descrito cambios en varias protenas del citoesqueleto. De ellas cabe
destacar diferentes isoformas de titin que es una protena de alto peso molecular
que une los filamentos de miosina a las bandas Z. Titin participa tanto en la
resistencia a la distensin (Fig 21) del sarcmero durante el llene ventricular,
mediante un componente elstico (contribuye a la curva presin-volumen
ventricular diastlico del loop ventricular) como tambin en la relajacin
precoz y rpida del ventrculo durante la primera parte de la relajacin (fuerza
restauradora del ventrculo, (ver mas adelante en Disfuncin Diastlica). Se ha
descrito una isoforma con un componente elstico mas rgido en la disfuncin
preferentemente diastlica y una isoforma con un componente elstico menos
rgido en la dilatacin ventricular.
Cambios en proteinas del reticulosarcoplsmico.
1.- Regresin fetal y disminucin del contenido de protena de la bomba
SERCA y del fosfolambano con alteracin de su funcin y acumulacin de
calcio en el citosol
2.- Disminucin y alteracin de la funcin del receptor-canal ryanodine con
filtracin de calcio hacia el citosol en distole.
Cambios en proteinas de la membrana celular
1.-Regresin fetal y aumento de la expresin del intercambiador Na:Ca Esto
unido a la sobrecarga de calcio en el citosol favorece su intercambio por sodio
producindose una corriente de entrada de sodio con generacin de
potenciales gatillados, torsades de pointes y fibrilacin ventricular.
2.- Disminucin de la expresin de canales de potasio de la corriente Ito, lo
que retarda el ciclo de los canales de calcio y de los canales de potasio
rectificadores tardos favoreciendo la entrada de calcio a la clula y
23

prolongando el potencial de accin. Esto produce heterogeneidad de la


repolarizacin que favorece la produccin de arritmias por reentrada.
3,- Reduccin de la expresin de los canales de potasio rectificadores
anmalos (rectificacin hacia el interior) iK1. Esto reduce el potencial de
reposo de la clula lo que inactiva la apertura de los canales de sodio
disminuyendo la velocidad de depolarizacin, y la amplitud del potencial de
accin lo que a su vez disminuye la velocidad de conduccin favoreciendo la
produccin de arritmias por reentrada.
4.- Regresin fetal y disminucin de la expresin de la bomba de sodio. Esto
significa una acumulacin de sodio en la clula lo que conduce a una mayor
entrada de calcio por el transportador Na:Ca.
5.- Dismincin de la expresin de los receptores adrenrgicos 1.- Este
efecto es en parte secundario a la sobreactivacin de estos receptores por la
hiperactividad simptica y el exceso de catecolaminas que se produce en la
insuficiencia cardiaca (vase mas adelante alteraciones neurohumorales en la
insuficiencia cardiaca).
Necrosis de los cardiomiocitos en la insuficiecia cardiaca.Las causas ms importantes de necrosis celular en la insuficiencia cardiaca
son la sobrecarga de calcio citoslica y la acumulacin de cidos grasos en la
membrana celular. Ambos fenmenos producidos por la deprivacin de
energa en la clula fueron explicados mas arriba. (Fig 18).
Apoptosis de los cardiomiocitos en la insuficiencia cardiaca.Los mecanismos apoptticos incluyen la liberacin de citocromos y
radicales libres de O2 desde la mitocondria alterada por la sobrecarga de calcio
y la estimulacin de vias apoptticas a partir de la via de hipertrofia
patolgica activada.
Fibrosis miocrdica en la insuficiencia cardiaca
La Fig.19 muestra el mecanismo del desarrollo de tejido fibroso en la
insuficiencia cardiaca de acuerdo a un modelo experimental. La injuria
miocrdica de la sobrecarga (o la isquemia) produce la infiltracin y
proliferacin de macrfagos monocitarios (MP) cuya activacin induce la
sntesis de enzima convertidora de angiotensina (ACE), angiotensingeno
(Ao) y catepsinas (Cat). La angiotensina II resultante exacerba este efecto e
induce la sntesis del factor de crecimiento y transformacin 1 (TGF 1). Este
factor produce reclutamiento de fibroblastos y modifica su fenotipo a
24

miofibroblastos que activan an mas la sntesis de TGF 1 el cual finalmente


estimula la sntesis de colgenos tipos I y III que llevan a la fibrosis del
miocardio. Los miofibroblastos sufren apoptosis de tal manera que si el
estmulo de la sobrecarga no persiste (tratamiento de la causa) la fibrosis se
detiene e incluso parece regresar en cierta magnitud gracias a la activacin de
metaloproteinasas (MMP) que degradan el colgeno.
VII.-Disfuncin ventricular diastlica
Como se defini ms arriba, la disfuncin ventricular diastlica es la
dificultad de llene del ventrculo. La disfuncin diastlica generalmente
acompaa a la disfuncin sistlica sin embargo existen cardiopatas en que
existe un claro predominio de la disfuncin diastlica. Para una mejor
comprensin de la fisiopatologa de la disfuncin diastlica se detalla a
continuacin la fisiologa del llene ventricular.
La distole se inicia con el cierre de las vlvulas semilunares (articas o
pulmonares) seguido por la relajacin isovolmica del miocardio en que la
presin intraventricular disminuye rpidamente (-dp/dt) hasta que se hace
inferior a la presin auricular permitiendo la apertura de las vlvulas
auriculoventriculares (mitral y tricspide) y el comienzo del llene del
ventrculo. La Fig. 20 muestra el llene ventricular normal : durante el
achicamiento del ventrculo en sstole se produce una distorsin del tejido
colgeno de la pared ventricular lo que genera una fuerza elstica (anlogo a
la compresin de un resorte) cuya magnitud es funcin de la magnitud del
acortamiento del ventrculo y que tiende a distender la pared ventricular es
decir a restaurar (fuerza restauradora o de succin) la forma diastlica del
ventrculo. Adems, durante el acortamiento de la pared ventricular, se genera
fuerza elstica por la distensin del segmento elstico de la molcula titin que
une las molculas de miosina a la lnea Z del sarcmero como se ilustra en la
parte inferior de la Fig. 21. La restauracin por estas fuerzas elsticas no
ocurre mientras la contraccin est an activada, es decir mientras los
filamentos de actina esten an unidos a los de miosina. La desactivacin de los
miofilamentos (Fig. 22) ocurre por la disminucin de in calcio en el citosol
gracias a su succin desde el citosol hacia el retculosrcoplsmico por la
fosforilacin de la bomba SERCA2 y de la troponina I. Ambas
fosforilaciones se obtienen por la accin de ATP lo cual define a la distole
como un proceso activo. Una vez que se desactiva la contraccin, estas fuerzas
elsticas se manifiestan distendiendo bruscamente la pared ventricular lo que
disminuye tambin bruscamente la presin intraventricular por debajo de la
25

presin auricular iniciando el llene ventricular rpido,(llene precoz), que


constituye normalmente el 80% del llene total del ventrculo. Posteriormente
ocurre un perodo de llene lento por una pequea diferencia de presin entre la
aurcula y el ventrculo llamado distasis y finalmente el llene nuevamente se
acelera por el sbito aumento de la presin auricular debido a la contraccin
auricular. El llene producido por la contraccin auricular constituye,
normalmente, cerca del 20% del llene total. La velocidad de llene durante la
distasis y la contraccin auricular depende, en condiciones normales, de la
distensibilidad de la pared ventricular la cual a su vez, es funcin de la
distensibilidad del colgeno que constituye la matriz extracelular de la pared y
de la distensibilidad de la molcula de titin como se observa en parte superior
de la Figura 21. Recientemente se han descrito 3 clases de isoformas de titin
dado por variciones de splicing y, lo que es muy importante, se ha descrito
que la fosforilacin de la molcula en diferentes sitios modifica su
distensibilidad lo que puede ser causa de disfuncin ventricular diastlica.
De lo dicho anteriormente se desprende que en el caso de una disminucin
de la contractilidad del miocardio con disminucin de la magnitud del
acortamiento de la pared ventricular, como ocurre en la disfuncin ventricular
por sobrecarga o por isquemia, como se analiz mas arriba, la fuerza
restauradora disminuir porque disminuye la generacin de la fuerza elstica
(por el colgeno y por titin) y se retarda la separacin de los filamentos de
actina de los de miosina por la acumulacin de calcio en el citosol (se retarda
la desactivacin de la contraccin). La relajacin de la pared ventricular ser
mas lenta e incompleta, es decir, habr un lusitropismo negativo, y la presin
intraventricular al final de la distole permanecer elevada por sobre lo
normal. Se habla en estos casos de disfuncin diastlica por disminucin de la
velocidad de relajacin pero ntese que es una disfuncin diastlica que
acompaa a una disfuncin sistlica secundaria a sobrecarga o isquemia
miocrdica. El llene ventricular tambin puede retardarse por una disminucin
de la distensibilidad (o mayor rigidez) de la pared ventricular como ocurre
cuando la pared ventricular est hipertrfica o infiltrada por tejido fibroso o
subtancias extraas a la normal constitucin de ella como fierro
(hemocromatosis), amiloide o clulas (eosinfilos). Sin embargo, en muchos
de estos casos es difcil descartar que tambin se haya comprometido la
velocidad de relajacin. La Fig. 23 muestra estas dos situaciones por separado.
Ntese que cuando se retarda la relajacin se compromete fundamentalmente
el llene rpido y el llene total tiende a compensarse aumentando el llene
durante la contraccin auricular gracias a un aumento de la contractilidad
auricular lo cual es consecuente a su distensin causada por la dificultad del
llene del ventrculo. En cambio cuando est aumentada la rigidez se dificulta
26

el llene durante la distasis y durante la contraccin auricular debido a que la


pared del ventrculo resiste la distensin. Por ltimo hay dos circunstancias
que pueden alterar el llene ventricular como son un aumento rpido de la
postcarga porque retarda la desactivacin de la contraccin y, adems, porque
disminuye la magnitud del acortamiento con lo cual disminuye la fuerza
restauradora con una relajacin ms lenta y una presin de fin de distole
elevada. Por otra parte un aumento rpido de la precarga, por distencin rpida
del ventrculo, produce un incremento de la presin de fin de distole debido a
la forma parablica de la porcin ascendente de la curva de presin-volumen
durante el llene ventricular (loop presin-volumen ventricular). Mientras
mayor es el volumen ventricular mayor es la presin producida por un
determinado incremento de volumen, es decir, la distensibilidad, dv/dp, va
disminuyendo normalmente durante la distole o, dicho en forma recproca, la
rigidez, dp/dv, va aumentando. La Fig. 24 muestra, en el lado derecho, el
incremento de la rigidez,dp/dv,a medida que aumenta el volumen ventricular
en un ventrculo normal El lado izquierdo de la Fig. muestra el incremento
patolgico de la rigidez por infiltraciones de la pared como se dijo ms arriba.
La capacidad de llene ventricular dada por las dos propiedades de la pared
ventricular en distole arriba analizadas : a) velocidad rpida de relajacin (dp/dt) de la pared con llene rpido (llene precoz) y b) distensibilidad de la
pared constituyen el lusitropismo de la pared ventricular que se expresa por la
posicin de la curva presin-volumen. del loop ventricular como se
describi al analizar este loop As, el lusitropismo est aumentado, es decir,
existe menor resistencia al llene ventricular, cuando esta curva se desplaza
hacia abajo y la derecha (revelando menor incremento de la presin
ventricular diastlica para un determinado incremento del volumen
diastlico). Al revs, el lusitropismo est disminuido, es decir existe mayor
resistencia al llene ventricular, cuando la curva se desplaza hacia arriba y la
izquierda (revelando un mayor incremento de la presin ventricular para un
determinado incremento de volumen ventricular).
Existen causas extramiocrdicas que pueden disminuir la distensibilidad del
ventrculo como son el derrame pericrdico en una pericarditis aguda y la
fibrosis y calcificacin pericrdica en la pericarditis crnica. Adems, causas
extracardiacas como el exceso de presin intratorcica en la ventilacin
pulmomar mecnica (PIP), o la presencia de lquido pleural o de alguna masa
intratorcica.
Otra causa de disfuncin diastlica es la interaccin ventricular como se
observa, por ejemplo, en el ventrculo izquierdo cuando existe un aumento de
la presin diastlica en el ventrculo derecho que impide la normal expansin
27

diastlica del septum interventricular hacia el ventrculo derecho


disminuyendo la distensibilidad del ventrculo izquierdo y aumentando su
presin de fin de distole. Esto ocurre en la insuficiencia tricuspdea severa en
que la presin diastlica del ventrculo derecho puede alcanzar valores muy
altos. La Fig. 25 resume las causas analizadas de disfuncin diastlica.
Ntese que entre las causas de disfuncin diastlica estn la hipertrofia y la
dilatacin ventricular las cuales se observan durante la evolucin de una
sobrecarga de presin o volumen que conducen a una disfuncin ventricular
sistlica como se analiz previamente. En realidad la disfuncin sistlica
generalmente se acompaa de disfuncin diastlica. Por otra parte existen
alteraciones del miocardio como la miocardiopata hipertrfica, que se debe a
una alteracin gentica (mutacin monognica autosmica dominante) y que
se caracteriza por una hipertrofia en paralelo importante del miocardio con
engrosamiento de las paredes del ventrculo izquierdo y que se puede
manifestar preferentemente por una disfuncin diastlica con lusitropismo
negativo que dificulta el llene ventricular.
VIII.-Alteraciones neurohumorales en la insuficiencia cardiaca.
Experimentalmente se ha demostrado que con el comienzo de la
disminucin de la contractilidad del miocardio ventricular se producen una
serie de cambios neurohumorales que tienden a compensar las consecuencias
de esta alteracin evitando la aparicin de sntomas. Sin embargo, en el largo
plazo estos cambios neurohumorales son en gran parte perjudiciales y facilitan
la remodelacin del miocardio y la aparicin de sntomas y signos.
Acontinuacin se analizan los principales cambios.
Activacin del sistema simptico.- Este cambio se observa precozmente en
la disfuncin ventricular. Normalmente la aferencia de impulsos al centro
cardiorregulador en el sistema nervioso central, (Fig. 26), provenientes de la
activacin de los presorreceptores de alta presin en el arco artico y cartidas
y de los mecanoreceptores cardiopulmonares de baja presin, inhiben la
actividad simptica y aumentan la actividad vagal. Por otro lado, la aferencia
de impulsos desde los quimiorreceptores del glomus carotdeo y del msculo
esqueltico estimulan la actividad simptica e inhiben la vagal. En la
insuficiencia cardiaca, por mecanismos no dilucidados pero probablemente en
parte por la disminucin del gasto cardiaco (o la imposibilidad de
incrementarlo en forma adecuada durante la actividad fsica) disminuye el
volumen sanguneo arterial efectivo y con ello disminuye la aferencia de los
28

presoreceptores y mecanoreceptores y aumenta la de los quimiorreceptores


con el consecuente incremento de la actividad simptica y disminucin de la
parasimptica. El aumento de la liberacin de noradrenalina en las
terminacines simpticas junto con una disminucin de la recaptacin de la
hormona por la terminacin produce su rebalse hacia la sangre con aumento
del nivel de noradrenalina en el plasma. La magnitud de este aumento guarda
una fuerte relacin con el pronstico. En la insuficiencia cardiaca avanzada,
sin embargo, el contenido de noradrenalina en el miocardio disminuye
probablemente por menor sntesis de la hormona. La mayor actividad
simptica al activar los receptores adrenrgicos 1 produce 4 efectos
importantes a) aumenta la contractilidad del miocardio (contrarestando el
desplazamiento hacia la derecha de la curva de contractilidad en el loop
ventricular) lo que tiende a mantener el volumen expulsivo que estaba
disminuido o amenazado en disminuir.b) aumenta la frecuencia cardiaca lo
que sumado al incremento del volumen expulsivo recupera el gasto cardiaco.
c) aumenta el lusitropismo con lo que tiende a contrarrestar el lusitropismo
negativo de la remodelacin.d) estimula la sntesis proteica, crecimiento
celular y proliferacin con lo que participa en la remodelacin. La actividad
simptica a traves de la activacin de receptores 2 produce: aumento de la
contractilidad, vasodilatacin arteriolar y accin antiapopttica. Por otra parte
la mayor activacin de receptores adrenrgicos 1 que produce la
hiperactividad simptica induce: a) vasoconstriccin arteriolar
preferentemente de la piel, rin y territorio esplcnico, lo que incrementa o
evita la disminucin de la presin arterial evitando un dficit en la perfusin
coronaria. Sin embargo la vasoconstriccin arteriolar aumenta la impedancia a
la expulsin por el ventrculo izquierdo, es decir, aumenta la postcarga y
puede malograr la recuperacin del volumen expulsivo. b)retencin renal de
sodio y agua.
El inconveniente de los efectos arriba sealados, de la
activacin 1 y 1 con aumento de la contractilidad, frecuencia cardiaca y
postcarga es el aumento del consumo de O2 del miocardio y la activacin de
vias moleculares que favorecen su remodelacin.
Un efecto interesante de la mayor actividad simptica es la
desensibilizacin de los receptores 1 en el miocardio, es decir, la prdida
de eficacia de la accin de la noradrenalina por disminucin del nmero de
receptores disponibles para unirse al ligando. Esto ocurre como consecuencia
de la exposicin prolongada del receptor al agonista como se observa en la
insuficiencia cardiaca por la hiperactividad simptica. Este fenmeno se
conoce tambin con el nombre de taquifilaxia o tolerancia y consta de tres
etapas (Fig. 27) : 1.- Desacoplamiento, en que el terminal C del receptor29

ligando se fosforila por la accin de una proteinokinasa llamada ARK


(quinasa del receptor adrenrgico ) y que es mediada por el cofactor llamado
arrestina el cual se une al terminal C fosforilado. La fosforilacin impide que
el receptor active su proteina G, es decir desacopla el receptor de la proteina G
, y por lo tanto inactiva el receptor. Este proceso puede ser revertido por la
accin de una fosfatasa. 2.- Internalizacin (secuestro), en que el receptor
fosforilado se separa de la membrana celular y se une a estructuras
membranosas internas. Este proceso tambin es reversible siempre que no sea
muy prolongado. 3.-Digestion, en que el receptor que ha permanecido largo
tiempo internalizado es digerido por enzimas proteolticas. Este proceso es
irreversible.
En resumen, las principales acciones de la hiperactividad simptica a travs
de diferentes receptores son:
Receptores adrenrgicos 1
Aumento de la contractilidad cronotropismo y lusitropismo
Estimulacin de la sntesis proteica, crecimiento celular y proliferacin
Receptores adrenrgicos2
Aumento de la contractilidad
Vasodilatacin
Antiapoptosis
Receptores adrenrgicos 1
Aumento (leve) de la contractilidad
Vasoconstriccin
Retencin renal de sodio y agua
Estimulacin de la sntesis proteica, crecimiento celular y proliferacin
Receptores adrenrgicos 2
Inhibicin a nivel central y cardiaco de la actividad simptica
disminuyendo la liberacin de noradrenalina.
Activacin del Sistema Renina-Angiotensina (SRA)- La hiperactivacin de
este sistema se debe en parte a la hiperactividad simptica y es de gran
importancia en el dao cardiovascular y en la produccin de los sntomas de
insuficiencia cardiaca. Debe diferenciarse entre la activacin del SRA
circulante y del SRA tisular. El sistema SRA circulante tiene ms importancia
30

en la regulacin del tono vasomotor y se activa con el aumento de la secrecin


de renina por el rin. El rin aumenta la produccin de renina en las clulas
yuxtaglomerulares debido a la disminucin de su perfusin o menor llegada de
ion sodio a la mcula densa o mayor estimulacin simptica. La renina
hidroliza, en la sangre, el polipptido angiotensingeno (14 aminocidios)
producido en el higado , convirtindolo en angiotensina I (AT1)(10
aminocidos) el cual es inactivo, y que a su vez es hidrolizado por la enzima
convertidora de angiotensina (ECA),( producida en el endotelio de la
circulacin pulmonar), en angiotensina II (AT2) circulante (8 aminocidos) la
cual es activa. El sistema tisular del SRA tiene ms importancia como seal
proliferativa y ocurre en varios tejidos como miocardio, vasos sanguneos,
rion y cerebro, debido a que estos tejidos poseen todos los componentes del
sistema ReninaAngiotensina. La expresin de AT2 en el miocardio aumenta
tempranamente con la sobrecarga de presin o volumen en relacin al estrs
de la pared ventricular (ley de Laplace). La activacin ocurre de dos maneras :
a) por la accin de una ECA tisular sobre AT1 o b) por la accin de una
quimasa sobre AT1. La angiotensina II puede formarse tambin directamente a
partir del angiotensingeno por la accin de las enzimas proteolticas
kalicreina y catepsina G. La angiotensina II puede convertirse, por accin de
peptidasas, en AT3 y AT4 las cuales producen vasoconstriccin y en AT1-7 que
parece proteger el endotelio de la accin daina de AT2.
La angiotensina II acta a travs de dos receptores (RAT1 yR AT2) que
median respuestas opuestas . Los RAT1 median la vasoconstriccin, la
hipertrofia del miocardio y aumentan levemente la contractilidad miocrdica.
Los RAT2 median la vasodilatacin y la inhibicin de la hipertrofia. La
activacin de los RAT1 en la membrana celular del cardiomiocito, por el
exceso de AT2, inician la seal de hipertrofia patolgica del miocardio como
el primer estadio de la remodelacin del miocardio (como se analiz ms
arriba). Adems AT2 produce vasoconstriccin arteriolar por activacin de
RAT1 en el msculo liso arteriolar aumentando la presin arterial y la
postcarga ventricular con mayor limitacin del volumen expulsivo y
estimulacin de la remodelacin ventricular. Adems, AT2 estimula la
liberacin de aldosterona en la zona glomerulosa de la glndula suprarrenal.
Aldosterona induce retencin de sodio, (en intercambio por potasio en el
tbulo renal distal) con lo cual aumenta la volemia, la precarga ventricular y
por ende produce dilatacin ventricular lo que, por ley de Starling (como se
analiz mas arriba), permitira sostener el volumen expulsivo. Sin embargo la
mantencin de una produccin aumentada de AT2 y aldosterona tiene varios
efectos adversos como son estimulo de hipertrofia y desarrollo de tejido
fibroso en diversos rganos incluyendo el corazn (disfuncin diastlica) y
31

vasos sanguneos (aumento de la postcarga), aumento del estrs oxidativo y


estimulo de la liberacin de noradrenalina por el sistema nervioso simptico.
Activacin de la liberacin de arginina-vasopresina.- La mayor actividad
simptica y produccin de AT2 estimulan la produccin de arginina vasopresina
(hormona antidiurtica) por la glndula hipfisis en forma independiente de la
osmolaridad del plasma (que es el factor regulador fisiolgico de la liberacin de
esta hormona). Arginina-vasopresina tiene dos efectos importantes a)
vasoconstriccin arteriolar con el consecuente incremento de la postcarga
ventricular y b) retencin de agua en el rin (en la rama ascendente del asa de
Henle y tbulos colectores del rin) con aumento de la volemia y precarga
ventricular. El exceso de retensin de agua puede producir hiponatremia.
Activacin de la liberacin de pptidos natriurticos-. Los peptidos
natriurticos mas relevantes en la circulacin son: ANP o peptido natriurtico
auricular, BNP o peptido natriurtico cerebral (originalmente extraido del
cerebro de cerdo) y CNP o peptido natriurtico C. ANP es producido por
distensin aguda de las aurculas y BNP es producido por distensin crnica de
aurculas y ventrculos. CNP es producido en el endotelio vascular. ANP y BNP
actan a travs de guanilciclasa induciendo vasodilatacin arteriolar con lo que
disminuye la postcarga e inducen natriuresis que disminuye la precarga. En otras
palabras ambos peptidos parecen ser beneficiosos en retardar la remodelacin
ventricular. Su concentracin plasmtica tiene importancia diagnstica y
pronstica en la insuficiencia cardiaca.
Activacin de la liberacin de endotelina.- Endotelina I (ET I) es producida en
clulas endoteliales y otras clulas como los cardiomiocitos. Est aumentada en
pacientes con insuficiencia cardiaca. Es un potente vasoconstrictor que aumenta
la postcarga ventricular y si bien aumenta la contractilidad promueve la
sobrecarga de calcio en el miocardio e induce hipertrofia.
Como se deduce de la exposicin previa, los factores neurohumorales que
pueden modificar la evolucin de la insuficiencia cardiaca son mltiples. La Fig.
28 muestra las alteraciones efectivas ms relevantes. La mayor actividad
simptica y liberacin de catecolaminas, la activacin del sistema reninaangiotensina con la produccin de angiotensina II, y el aumento de la
produccin de endotelina y vasopresina tienen una accin predominante lo que
significa algunos efectos nocivos para la hemodinamia de un ventrculo daado
por la remodelacin. Estos efectos son:

32


Vasoconstriccin.- Tiende a mantener una presin arterial normal lo que
significa una postcarga elevada para un ventrculo daado lo que tiende a
disminuir el volumen expulsivo y facilita la remodelacin.

Retencin de Na y H2O .- Aumenta la volemia lo que aumenta la


precarga y dilata mas el ventrculo. Esto si bien tiende a aumentar el volumen
expulsivo lo hace aumentando la remodelacin.

Aumento (ley de Starling)de la contractilidad (inotropismo). -Por


aumento de la actividad 1 adrenrgica, tiende a contrarrestar la disminucin de
contractilidad del proceso de remodelacin

Aumento de la frecuencia cardiaca. Tiende a mantener el gasto cardiaco


contrarrestando la disminucin o falta de incremento del volumen expulsivo
especialmente durante la actividad fsica. Esto expensas de un incremento del
consumo de oxgeno del corazn.

Aumento del lusitropismo.- Por la activacin 1, tiende a contrarrestar el


lusitropismo negativo de la remodelacin.
Ntese, que estos efectos tienden a compensar el gasto cardiaco y mantener la
presin arterial pero son nocivos a largo plazo porque incrementan la
remodelacin
IX.-Sntomas y signos de la insuficiencia cardiaca
Debido a que la circulacin sangunea constituye un circuito cerrado con dos
ventrculos en serie, la disfuncin de un ventrculo afectar al otro. As por
ejemplo, la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, no solo provocar
sntomas por disminucin de la expulsin de sangre hacia los rganos sino
que, adems, debido a su menor vaciamiento, dificultar su llene y con ello
dificultar la expulsin del ventrculo derecho.
Insuficiencia cardiaca hacia delante y hacia atrs.- Los sntomas pueden
deberse a: 1.-Incapacidad del ventrculo de incrementar volumen expulsivo
(disfuncin sistlica) y por ende el gasto cardiaco en forma adecuada a la
demanda de oxgeno del organismo especialmente del msculo esqueltico
durante el ejercicio o actividad fsica comn. Esto, si el aumento de la
frecuencia cardiaca no es capaz de compensar el gasto cardiaco (gasto
cardiaco = frecuencia cardiaca volumen expulsivo). El sntoma fundamental
en estas circunstancias es la fatigabilidad. (ver detalle de la explicacin de la
fatigabilidad mas adelante). Debido a que el sntoma es consecuencia de la
incapacidad del ventrculo de proveer sangre hacia adelante se habla
clnicamente de Insuficiencia Cardiaca hacia Adelante, aunque este trmino
33

ya no es de uso frecuente. 2.- Incapacidad del ventrculo de mantener una


presin de fin de distole baja que favorezca un drenaje venoso adecuado
(disfuncin diastlica) y evite la congestin de sangre e hipertensin en las
venas y capilares que drenan en el ventrculo afectado y en los rganos que
drenan en estas venas con el consecuente edema en estos rganos. En el caso
del ventrculo izquierdo el rgano que sufre este efecto es el pulmn y el
sntoma fundamental es la disnea de esfuerzo (ver detalle de la explicacin de
la disnea mas adelante) . Debido a que el sntoma se origina por incapacidad
del ventrculo de evitar la rmora sangunea por detrs de l se habla
clnicamente de Insuficiencia Cardiaca hacia Atrs. Como se dijo
anteriormente la disfuncin sistlica originada por alteracin de la
contractilidad generalmente va acompaada de disfuncin diastlica ; en
cambio la disfuncin diastlica original (Ej hipertrofia ventricular severa en la
miocardiopata hipertrfica) no se acompaa necesariamente de disfuncin
sistlica.
De acuerdo al ventrculo afectado que provoca la sintomatologa se habla de
insuficiencia cardiaca izquierda o insuficiencia cardiaca derecha.
Insuficiencia cardiaca izquierda
La insuficiencia hacia atrs en la disfuncin del ventrculo izquierdo se
manifiesta por disnea y se explica de la siguiente manera. La Fig. 29
esquematiza la circulacin sangunea como un circuito cerrado con el
ventrculo izquierdo y el ventrculo derecho como dos bombas en serie. Por
detrs del ventrculo izquierdo se encuentra la circulacin pulmonar que
contiene alrededor de 1/3 del volumen sanguneo vascular (1.7 L). Los otros
dos tercios de la volemia estn contenidos en la circulacin sistmica (3.3 L).
Normalmente ambos ventrculos tienen el mismo volumen expulsivo (con
mnimas variaciones transitorias por efecto de cambios de posicin o de la
respiracin y que son ajustados por la ley de Starling) y se dice que existe una
isodinamia ventricular. Supongamos (Fig. 30) que el volumen expulsivo es
normalmente 60.00 ml y que por efecto de un infarto del miocardio la
contractilidad del ventrculo izquierdo disminuye (disfuncin sistlica), y que,
en un primer estadio, el volumen expulsivo del ventrculo izquierdo disminuye
a 59.90 ml en circunstancias que se mantiene el volumen expulsivo del
ventrculo derecho en 60.00 ml. Se establece as una heterodinamia
ventricular. Queda un residuo de 0.1 ml en la cavidad del ventrculo izquierdo
durante el distole que deber acomodarse en todo el territorio vascular
pulmonar entre la cavidad del ventrculo izquierdo y la vlvula sigmodea de
la arteria pulmonar puesto que este territorio constituye una sola cmara
34

durante la distole. Este aumento de volumen se denomina congestin pero


obviamente es mnima y difcilmente provocar una hipertensin en los vasos
pulmonares o de la presin diastlica del ventrculo izquierdo. Sin embargo si
el ventrculo derecho sigue expulsando 60.00 ml en cada ciclo (y el izquierdo
59.90 ml) y la frecuencia cardiaca es 100 c/min, se acumular 0.1 100 ml =
10 ml de sangre en el territorio vascular pulmonar en el primer minuto. Al
cabo de 10 min se acumularn 100 ml y al cabo de 1 hora 600 ml. Este exceso
de volumen (congestin) en el pulmn produce hipertensin en todo el
territorio vascular pulmonar y ventrculo izquierdo en distole. El aumento de
la presin en el capilar provoca edema en el intersticio pulmonar e incluso
puede llegar al edema alveolar, denominado edema pulmonar agudo, con
grave trastorno de la difusin de oxgeno e hipoxemia.. Debido a que el
sistema circulatorio es un circuito cerrado al disminuir el volumen expulsivo
del ventrculo izquierdo en 0.1 ml en cada ciclo, el retorno venoso al
ventrculo derecho tendr que disminuir en esa misma cantidad y, por lo
tanto, no podra establecerse una diferencia en la expulsin de ambos
ventrculos (no habra heterodinamia) y no habra congestin ni hipertensin
pulmonar. Sin embargo, el territorio venoso sistmico es un gran reservorio
de sangre que puede mantener el retorno venoso al ventrculo derecho por
largo tiempo sobre todo ayudado por una constriccin venosa consecuente con
un incremento de la actividad simptica, como ocurre en estas circunstancias.
En consecuencia la heterodinamia puede mantenerse por un cierto tiempo.
Existe, sin embargo cierta acomodacin de los ventrculos a la heterodinamia.
As, el incremento de la presin diastlica en el ventrculo izquierdo,
producido por la congestin, dilata este ventrculo lo cual por ley de Starling
incrementa su volumen expulsivo por ejemplo a 59.90 a 59.95 ml . A su vez,
el incremento de la presin en la arteria pulmonar significa un aumento de la
postcarga para el ventrculo derecho lo que reduce su volumen expulsivo de
60.00 a, por ejemplo, a 59.95 (Es obvio que debe llegarse al equilibrio si
ambas variables son interdependientes) y ambos ventrculos quedan
expulsando un mismo volumen aunque menor que el normal, es decir
desaparece la heterodinamia. Sin embargo, queda una redistribucin del
volumen sanguneo, (que provoc la heterodinamia) con mayor volumen en el
territorio pulmonar y menor en el territorio sistmico o, dicho en otra forma,
se desplaz un volumen de sangre desde el territorio venoso sistmico al
territorio vascular pulmonar lo que mantiene la sintomatologa.
La misma secuencia de hechos puede aplicarse si la disminucin de la
contractilidad ocurre en forma mucho ms lenta, en el plazo de meses o aos,
como por ejemplo por efecto de una sobrecarga de presin crnica. La
heterodinamia con la consecuente congestin e hipertensin vascular pulmonar
35

se produce muy lentamente. En este caso ha habido tiempo para la retensin de


lquido a nivel renal (por la alteracin neurohumoral que se detall mas arriba),
con incremento de la volemia lo que favorece la mantencin de la heterodinamia
ventricular en el largo plazo con congestin e hipertensin vascular pulmonar.
El paciente puede alcanzar un estado de isodinamia, incluso con un volumen
expulsivo normal en reposo corporal, pero a expensas de un cierto grado de
congestin e hipertensin pulmonar. Sin embargo, cuando este paciente realiza
un esfuerzo, el incremento de la actividad simptica induce un aumento de la
contractilidad ventricular pero que puede ser menor en el ventrculo izquierdo
debido a que este ventrculo est remodelado y por ende no podr aumentar su
volumen expulsivo en la misma magnitud que el ventrculo derecho. En
consecuencia se establece una heterodinamia durante el ejercicio con incremento
de la hipertensin y congestin vascular pulmonar y aparicin de disnea de
esfuerzo .La explicacin de la disnea reside en el aumento de la rigidez
pulmonar consecuente con la congestin de los vasos pulmonares y el edema
intersticial. La rigidez es sensada por los receptores J perivasculares con
informacin aferente al centro respiratorio. El edema de la mucosa de los
bronquios produce obstruccin de estos, especialmente de los mas pequeos,
pudiendo producir hipoxemia y participando en el origen de la disnea. Adems,
una disminucin de relacin Ventilacin/Perfusin facilita la hipoxemia.
Por otra parte, cuando el paciente adopta la posicin de decbito aumenta el
retorno venoso hacia el ventrculo derecho debido a que desaparece el efecto
hidrosttico gravitacional que, en posicin erecta, mantiene un mayor volumen
de sangre en el territorio venoso de las extremidades inferiores por distensin de
las venas. El aumento del retorno venoso al ventrculo derecho dilata este
ventrculo lo que por ley de Starling aumenta su volumen expulsivo y
consecuentemente aumenta el retorno venoso hacia el ventrculo izquierdo. Este
ventrculo , sin embargo, que tiene su contractilidad disminuida no podr
incrementar su volumen expulsivo en la misma magnitud que lo hizo el
ventrculo derecho y se producir heterodinamia ventricular con aumento de la
hipertensin y cogestin vascular pulmonar que se manifestar por disnea
llamada, en esta caso, disnea de decubito u ortopnea
Un cuadro semejante al anterior pero de mayor magnitud ocurre en pacientes
con gran congestin venosa sistmica y edema intersticial severo de vsceras y
tejido subcutneo debido a la presencia de insuficiencia cardiaca derecha (ver
mas adelante) adems de la insuficiencia izquierda y se denomina Disnea
paroxstica nocturna. La patogenia es la misma que en la disnea de decbito
pero la heterodinamia y la consecuente disnea, que se produce a las pocas horas
de adoptar el decbito, es de gran magnitud debido no solo a la redistribucin
del volumen de sangre acumulado en la distencin de las venas de extremidades
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inferiores sino adems por la reabsorcin del edema acumulado en el tejido


subcutneo. La hipertensin en el capilar pulmonar puede alcanzar valores muy
altos produciendo inundacin de transudado al alvolo (edema pulmonar agudo)
lo que sumado a obstruccin bronquial por el edema de la mucosa bronquial
produce hipoxemia marcada con cianosis central. La hipertensin en los
capilares pulmonares puede romper algunos de ellos produciendo tos con
desgarro asalmonado por la presencia de sangre
La insuficiencia hacia adelante en la disfuncin del ventrculo izquierdo se
manifiesta por Fatigabilidad precoz la cual en parte se explica por una
incapacidad del ventrculo izquierdo de incrementar su volumen expulsivo ante
la descarga simptica propia del ejercicio debido a su dao contractil. Sin
embargo, el factor patognico mas importante es el desarrollo de una miopata
del msculo esqueltico con inflamacin, apoptosis y disminucin de sus
enzimas oxidativas. Esto ltimo disminuye la generacin de ATP y el
metabolismo en el ciclo de Krebs con incremento de la gliclisis e induccin
rpida de acidosis al iniciar el ejercicio. Adems la acidosis muscular activa
quimiorreceptores musculares que por via aferente hacia el centro respiratorio
tambin genera disnea de esfuerzo de tal manera que este sntoma no es
generado exclusivamente por la hipertensin y congestin pulmonar.
Insuficiencia cardiaca derecha
Una disfuncin primaria del ventrculo derecho puede ocurrir por las causas
sealadas en la Tabla I.. Entre las causas de sobrecarga de volumen est la
insuficiencia tricuspdea y en las secundarias a isquemia est el infarto de la
pared inferior del ventrculo derecho que a veces se observa como parte del
infarto de pared inferior del ventrculo izquierdo. Entre las sobrecargas de
presin del ventrculo derecho la ms frecuente de observar es el aumento de
la postcarga secundaria a una insuficiencia cardiaca izquierda debido a la
hipertensin pulmonar que esta produce como se analiz mas arriba.
La hipertensin pulmonar que se produce en la insuficiencia cardiaca
izquierda (insuficiencia hacia atrs en la disfuncin del ventrculo izquierdo)
significa una sobrecarga de presin para el ventrculo derecho (aumento de su
postcarga) lo cual induce la hipertrofia concntrica de este ventrculo,
disminucin de su contractilidad (disfuncin sistlica con insuficiencia hacia
adelante del ventrculo derecho) y remodelacin con dilatacin que involucra,
en forma semejante a lo descrito para el ventrculo izquierdo, un lusitropismo
negativo con aumento de su presin de fin de distole y dificultad del
vaciamiento del flujo venoso sistmico en la cavidad del ventrculo derecho,
(disfuncin diastlica con insuficiencia hacia atrs del ventrculo derecho). La
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disfuncin sistlica del ventrculo derecho con disminucin de su volumen


expulsivo implica heterodinamia ventrcular pero ahora con una disminucin
del volumen expulsivo del ventrculo derecho por debajo del volumen
expulsivo del ventrculo izquierdo y desplazamiento de volumen sanguneo
desde el circuito vascular pulmonar hacia el sistmico que explica la
hipertensin y congestin venosa sistmica (esto produce un cierto grado de
disminucin de la hipertensin y congestin pulmonar y de la disnea). Sin
embargo debido a que el compartimiento venoso pulmonar es mucho menor
que el sistmico esta redistribucin de volemia no significa necesariamente un
aumento importante de presin y volumen en este ltimo. La hipertensin y
congestin de la circulacin venosa sistmica se explica fundamentalmente
por el aumento de la volemia debido a la retencin hidrosalina por los cambios
neurohumorales como se detall ms arriba. Debido a la heterodinamia el
volumen retenido se va acumulando detrs del ventrculo derecho. La
hipertensin venosa se transmite a los capilares sistmicos lo que produce
edema intersticial y distensin de los diferentes rganos lo que puede llegar a
daar la funcin de estos (Ej. Disfuncin heptica). Adems la hipertensin
capilar puede producir transudado en el peritoneo (ascitis), pericardio
(hidropericardio) y en la pleura (hidrotorax). La hipertensin en los capilares
subcutneos producen edema subcutneo especialmente en las extremidades
inferiores durante la posicin ercta o en la regin lumbar en posicin de
decbito dorsal debito a la presin hidrosttica en esos lugares en esas
circunstancias.
Insuficiencia cardiaca por disfuncin diastlica
En la insuficiencia cardiaca por disfuncin diastlica del ventrculo
izquierdo los sntomas iniciales son tambin por hipertensin y congestin
pulmonar. Esta se inicia por la disminucin de la velocidad de relajacin y/o
distensibilidad del ventrculo izquierdo (lusitropismo negativo) lo cual
disminuye su llene y por ende el volumen expulsivo con heterodinamia
ventricular. Al igual que lo descrito para la disfuncin ventricular sistlica, la
disminucin del volumen expulsivo significa un incremento del residuo
sistlico que se acumula y distribuye en el territorio vascular pulmonar,
produciendo un cierto grado de congestin e hipertensin en el territorio
vascular pulmonar incluyendo el ventrculo izquierdo durante la distole. El
aumento de la presin diastlica en el ventrculo izquierdo produce su
distensin recuperando su volumen original y su volumen expulsivo y se
restituye la isodinamia ventricular evitando mayor congestin e hipertensin
pulmonar. La restitucin de la isodinamia, sin embargo, es a expensas de la
mantencin de un mayor o menor grado de hipertensin y congestin vascular
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pulmonar e hipertensin diastlica del ventrculo izquierdo puesto que esta es


la que mantiene la distencin del ventrculo izquierdo. Esta congestin e
hipertensin vascular pulmonar puede manifestarse en sntomas y signos
semejantes a los descritos para la disfuncin sistlica. Un mecanismo
importante que amortigua la hipertensin vascular pulmonar y por lo tanto la
sintomatologa, es la distensin de la aurcula izquierda producida por el
mismo aumento depresin. La distensin de la aurcula izquierda induce su
hipertrofia con aumento de su fuerza de contraccin lo que le permite
incrementar la velocidad y magnitud de su vaciamiento en el ventrculo con lo
cual descarga la acumulacin de sangre desde el territorio vascular
pulmonar y disminuye la presin. Se puede observar as una presin media
normal en la aurcula izquierda an cuando la presin diastlica en el
ventrculo izquierdo permanezca elevada. La prdida de la contraccin
auricular por una fibrilacin auricular, en estas circunstancias, produce una
brusca congestin pulmonar con su sintomatologa.
En presencia de una alteracin muy importante de la funcin diastlica
(hipertrofia y fibrosis), si bien el volumen expulsivo puede mantenerse normal
durante el reposo corporal, generalmente no aumenta en forma adecuada
durante el ejercicio produciendo heterodinamia ventricular con disnea de
esfuerzo y fatigabilidad precoz por los mecanismos detallados mas arriba.
Esto se debe a que el aumento normal del volumen expulsivo del ventrculo
derecho, por el incremento de la actividad simptica durante el ejercicio,
significa un incremento correspondiente del retorno venoso al ventrculo
izquierdo el cual normalmente bajo la hiperactividad simptica aumenta su
velocidad de relajacin (lusitropismo positivo) y puede as recibir
rpidamente el mayor aporte de sangre y aumentar su volumen expulsivo a
nivel del volumen expulsivo del ventrculo derecho manteniendo la
isodinamia . Sin embargo, si la velocidad de relajacin del ventrculo
izquierdo est disminuida, se producir heterodinamia con aparicin de los
sntomas.

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