volumen ventricular telediastólico (final de la diástole) y depende del estiramiento del músculo cardiaco previo a la contracción. Se relaciona, por tanto, con la longitud de los sarcómeros, pero como esta magnitud no puede determinarse, se utilizan otros índices para estimar la precarga. Es el caso del volumen telediastólico final o la presión telediastólica final.
Depende de dos factores fundamentales: la volemia y la compliance ventricular.
La compliance o distensibilidad miocárdica integra la relación existente entre volumen y la tensión ventricular. Esta relación V/P no es lineal y por encima de 10 a 12 mmHg, el volumen ventricular aumenta poco significativamente. La presencia de fibrosis o la hipertrofia cardiaca que disminuyen la compliance ventricular, obligan a alcanzar mayores presiones de llenado para obtener el mismo volumen diastólico final. La PVC refleja el estado de la volemia intravascular pero en casos de falla ventricular severa, con elevación de la presión telediastólica biventricular no es muy precisa, por lo tanto la administración de líquidos debe hacerse cautelosamente y valorando otros parámetros hemodinámicos.
La presión venosa central (PVC) y la presión de la aurícula izquierda (PAI) son
una medida indirecta de la precarga. No siempre hay correlación entre las presiones de llenado y la precarga, por ejemplo el aumento de la presión intrapericárdica o intratorácica, por un taponamiento o un neumotórax reduce sustancialmente la precarga, no obstante la presencia de altas presiones de llenado.
En términos prácticos, para medir la precarga se prefieren vías centrales en la
yugular interna o subclavia especialmente en niños mayores y adultos porque permiten, además, la valoración de la saturación venosa mixta. En niños pequeños se puede utilizar la vena femoral. Actualmente, los catéteres de Swan – Ganz y nuevos catéteres arteriales cuentan con dispositivos que permiten la monitorización continua de este valor. La precarga se debe mantener en el límite inferior bajo para el manejo óptimo de la falla ventricular. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA Facultad Ciencias de la Salud
Ley de Frank-Starling del corazón: cuanto mayor es el llenado del corazón al
final de la diástole (en el eje de abscisas), mayor será la fuerza de contracción y el volumen sistólico (VS; en ordenadas). La situación se asemeja al estiramiento de una goma elástica, cuanto más se estira, con más fuerza golpea cuando se suelta. Una mayor precarga “estira” más las fibras musculares cardíacas y esto aumenta la fuerza de contracción.
La ley de Frank-Starling del corazón nivela el GC de los ventrículos derecho (VD)
e izquierdo (VI) y mantiene el mismo volumen de sangre circulando por las circulaciones pulmonar y sistémica. Por ejemplo, si en un latido el VI bombea una cantidad de sangre mayor que el VD, el volumen de sangre (retorno venoso) que llegará en el siguiente latido al VD será mayor. Esto aumentará el volumen telediastólico y el estiramiento de los cardiomiocitos del VD, contrayéndose con más fuerza y equilibrando de nuevo el GC de los dos ventrículos.
La precarga o llenado ventricular, depende del retorno venoso y de la duración
de la diástole. Es decir, el aumento de estos dos factores aumentaría el volumen telediastólico y por la ley de Frank-Starling el VS sería mayor. Y viceversa, un descenso del retorno venoso (hemorragia) y de la duración de la diástole (taquicardia) disminuirían la precarga y por tanto el VS.
La precarga puede verse alterada por:
Retorno venoso
Disfunción diastólica cardiaca. Esta alteración se caracteriza por la
necesidad presiones elevadas para conseguir llenar con normalidad el ventrículo. Se debe a una pérdida de distensibilidad de las paredes del corazón, sobre todo en el contexto de isquemia miocárdica o hipertensión arterial crónica.
Alteración constrictiva cardiaca. Lleva también a una dificultad en el
llenado. Se produce en casos de constricción pericárdica o derrame pericárdico (siendo el taponamiento cardiaco la situación extrema) Una presión intratorácica excesiva tiene las mismas consecuencias; es el caso de un neumotórax (neumotórax a tensión como situación extrema) o presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada durante la ventilación mecánica.
Es posible que la equivalencia implícita entre la presión medida y el volumen en
las cámaras ventriculares no sea correcta, ya que depende en gran parte de la distensibilidad del ventrículo. La disfunción diastólica disminuye el volumen telediastólico ventricular, pero se asocia por el contrario con mayores presiones de llenado. En consecuencia, se pueden malinterpretar las mediciones de la presión que indiquen un “adecuado” volumen de llenado. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA Facultad Ciencias de la Salud
POSTCARGA:
La postcarga es la presión de la pared miocárdica necesaria para vencer la
resistencia o carga de presión que se opone a la eyección de sangre desde el ventrículo durante la sístole. A mayor postcarga, más presión debe desarrollar el ventrículo, lo que supone más trabajo y menor eficiencia de la contracción.
La postcarga se relaciona primariamente con la resistencia periférica total o
resistencia vascular sistémica, y esta a su vez con cambios en el diámetro de los vasos de resistencia (pequeñas arterias, arteriolas y venas de pequeño tamaño)
Existen dos situaciones en las que se produce una obstrucción directa al flujo de salida de sangre; a nivel de la válvula aórtica en casos de estenosis aórtica, y a nivel de la circulación pulmonar en casos de embolismo pulmonar.
CONTRACTILIDAD:
La contractilidad es la capacidad de acortamiento de las fibras miocárdicas
durante la sístole. La contractilidad es altamente dependiente de las otras dos variables, la precarga y la postcarga. Otros factores que pueden afectar a la contractilidad son la activación simpática endógena, la acidosis, la isquemia, los mediadores inflamatorios y los agentes vasoactivos.
La carga de líquido que puede aceptar el ventrículo y la distensibilidad del mismo
se correlacionan con la capacidad eyectiva del ventrículo, de acuerdo con la Ley de Frank-Starling. El mecanismo o Ley de Frank-Starling describe la capacidad del corazón para cambiar su fuerza de contracción, y por tanto el volumen latido, en respuesta a cambios en el retorno venoso.
En general, un mayor volumen telediastólico lleva a un mayor estiramiento de las
fibras miocárdicas, lo que genera un mayor volumen sistólico. La Ley de Frank- Starling determina una respuesta característica del volumen sistólico, visualizable en una curva característica con dos zonas diferenciadas (Fig. 5) En la primera parte de la curva, de pendiente acusada, se produce un aumento significativo del volumen sistólico de forma paralela al aumento de la precarga; en la segunda parte, aplanada, el aumento de la precarga no se acompaña de cambios relevantes en el volumen sistólico.
