Evaluación Neuropsicológica lnfantil

Historia clínica
(ENt-2) ffi i [nf !
n

t
Esmeralda Matute / Mónica Rosselli / Alfredo Ardila / Feggy Ostrosky

Fecha de evaluación

Fecha de nacimiento Grado escolar

Nombre del evaluador

l. Caracterización del problema

2. Exploración física
!
Perímetro cefálico
Visión

Medicamentos

3. Historia familiar

Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos)

¿Algún familiar con problemas semejantes? No _ Sí _ ¿Quiénl

Historia clínica ENI-2

-
Nota: Este cuadernillo está impresó en verde. NO LOACEPTE si no cumple ese requisito.
F Problema de lenguaje
Deficiencia sensorial
Familiar que lo presenta
Alcoholismo
Enfermedad psiquiátrica
Familiar que lo presenta

Parálisis cerebral Síndrome de Down

Epilepsia Retardo mental

Déficit de la atención Problemas de aprendizaje

Problemas de coordinación motriz Retraso escolar

r
Drogadicción Otros

4. Antecedentes prenatales

¿Producto de la gesta número?

¿Embarazo deseado? Sí No

Comentarios

¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogasl (por elemplo, cocaína, mar¡guana, crack, etc.)

Sí No

I La madre padeció durante el embarazo:

No s¡ No Si

Rubéola Toxoplasmosis
Varicela VIH
Edema Hipertensión
Traumatismo Toxemia
Amenaza de aborto Otros
SífiÍ¡s

F La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:

Vacunas
¿Cuáles? ¿En qué mes?

Rayos X
lnsesta de medicamentos
Otros

Alimentación durante el embarazo:

ENI-2 Evaluación Neuropsicológica lnfantil

-
 5. Antecedentes natales
{

Parto natural

Parto hospitalario_ Domiciliario

Semanas de gestación Pretérmino (menos de 38 semanas)

Término (38 semanas)

Postérmino (más de 42 semanas)

{
¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?

Tipo de parto: lnducido Esponráneo Eutósico

Distósico

Al nacer el niño necesitó: Maniobras de resucitación .OxQeno

lncubadora
F

Sufrimiento fetal:

Apgar

IE
Comentarios §

ó. Antecedentes postnatales
ffi

ó.1. Alimentación

Materna Mixta

Vómitos Succión pobre

Comentarios

Historia clínica ENI-2

-
Noa: Este cuadernillo esÉ impresó s¡ verde. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
F ó.2. Condiciones del niño durante el primer año de vida

Actividad del niño: Normal Hiperactivo

Espástico

Otros (especificar

ó.3. Desarrollo motor (edad en meses o en ración con otros niños

F
Gateó Caminó solo

Control de esfínteres: Vesical Nocturno

Anal

Comentarios

ó.4. Desarrollo del

¿Habla? Sí No

F Balbuceo

Diio 3 oalabras
Edad

Unió 2 palabras
Construvó frases
Edad

Comentarios

ó.5. Desarrollo actual

F
Normal Anormal

Audiometría: No Sí Fecha

Resultados

Visión: Normal Anormal

Examen: No Sí Fecha

Resultados

¿Usa lentes? No Sí

ENI-2 Evaluación Neuropsicológica lnfantil

-
 F-
Habilidades de la vida diaria: Autosuficiente

Deficiente en

Motricidad gruesa Hábil para: Correr: Sí No Bicicleta: Sí No Jugar: Sí No

¿Le gusta hacer deportes? No Sí

¿Cuálesl
F_
Motricidad fina Hábil para: Escribir: Sí No Dibular: Sí No Recortar: Sí No

Lenguale: ¿Produce todos los sonidos de la lengua? Sí No

¿Presenta tartamudez? No Sí

¿Otras dificultades en la expresión? No Sí

r
r
¿Dificultades para comprender? No Sí

Lengua predominante en czsa

Lengua secundaria

Comentarios

ó.ó. Antecedentes patológicos

d
6
!
C
Traumatismos Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia T

I
f
o
c
.o
o
G
No Sí Fecha Duración
N

o Hospitalizaciones Cirugías bajo anestesia general

.E

d
o
o
8 No Sí Itlod\D
uo
o
Convulsiones
!oo
tr
C
:¡
Sí Edad de inicio Tipo _ Frecuencia
¡
G

¡u En presencia de fiebre No
a
o
!t¡¡ Medicación
6

Historia clínica ENI-2

-
Nota: Este cuadernillo está impresó en verde. NO LOACEPTE si no cumple ese requisito.
Tl
Enfermedades
infecto-contagiosas Sarampión Meningitis Encefalitis

Otras

Alergias No Sí ¿A qué? Manifestaciones

lntoxicaciones por: Plomo Medicamentos

f 7. Comportamiento (impres¡ón de los padres)

I Comoortamiento
a) Actividad
Hiooactivo
Hioeractivo
Destructivo
Nunca I Algunaq
""c"t I
Muchas veces Casi siempre
I

Acresivo
b) Atención
Constante
Corta
Nula
Variable
c) Crisis coléricas

F
Berrinches
Arroia cosas cuando se enoia
Arremete verbalmente
lrascible
d) Adaptación
Se seoara de los oadres
Se adecua a la situación
Reacciones catastrófi cas
e) Labilidad emoc¡onal
Llora muv fácilmente
o
Pasa del llanto a la risa 6
!
Se emociona muy fácilmente c
l
E
fl Relaciones familiares c
.o
'6
o

F
Dificultad oara relacionarse con la madre E
N

É
Dificultad para relacionarse con el padre o
c
ó
Dificultad oara relacionarse con los hermanos .e
o
g
s) Sueño o
I
Promedio de horas que duerme de noche 9

Sonambulismo €
I
Duerme siesta (duración) I
Pesadillas o terrores nocturnos !
Dificultad para conciliar el sueño ¡¡
a
Difícil despertar o

E *¡l Sueño continuo

t

*i
t¡t
@
I*
EN!-2 Evaluación Neuropsicológica lnfantil
-
 Comportamiento
h) Comportamiento a Ia hora de comer
Permanece sentado
luega con los cubiertos
Derrama los alimentos
Nunca Alpunas veces Muchas veces Casi siemore
i
Come sin distracción
i) Hábitos alimenticios
¡Cuántas comidas al día realiza?
iEs selectivo con los alimentosl
i)Tiempo libre
F-
I
TV
Videoiueeos
Computadora
luesos al aire libre (especificar)
lueeos de fantasía (especificar)
Lectura
luegos colectivos
luesos de construcción
k) Socialización
Retraído
Abierto
Aislado
Facilidad para hacer amigos
Sus omigos son.'
F-
De su edad
Más qrandes ¡
Más pequeños
Otros

Comentarios

7.1. lnteligenc¡a (impresión de los padres)

E
!
c
f
E
c
'o
La esperada para la edad Superior al promedio E=
o Por abalo del promedio
,E
o
o
6
8. Método de
.q
o
§
¡
o
r
o Nunca I c"ri nrn." I c"ri ,iurp." ]
Siempre
ta Resaño
.e
E
Castiso físico
3
C
I Tiempo fuera
tu Premio
a
o Convencimiento
!
¡¡ Otros
@

Historia clínica ENI-2

-
Nota: Este cuadernillo esá impresó en verde. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
F 9. Escolaridad

¿Asiste el niño a la escuela? Sí ¿Por qué?

Educación bilingüe No Sí Segunda lengua. Edad de inicio

Problemas específicos Lectura Escritura

Lenguaje Hiperactividad Atención

F Guardería
Otros

No Sí Edad de ingreso

¿Por cuántos años?

Comentarios

Jardín de niños No Sí Edad de ingreso.

F
¿Por cuántos años?

Rendimiento Bueno Regular Malo

Comentarios

Primaria Edad de ingreso

Rendimiento Bueno Regular Malo

Grados repet¡dos É
6
E
c
l
ó
Clases part¡culares No Sí Edad o grado escolar .o

F
6
6

o
Terapias de apoyo No Sí Edad o grado escolar. o
'6
6
'á
a
¿Qué tipo? E
(o
o
I
¿Por cuánto tiempo? !o
.e

i
¡¡
¿Problemas específi cos? (describir) ¡
C

§
t¡¡
a
o
!
ul
@

ENI-2 Evaluación Neuropsicológica lnfantil

-
 F
Secundaria Edad de ingreso
L

Rendimiento Bueno Regular Malo

Grados repetidos.

Clases particulares No Sí Edad o grado escolar_Materia

r_--l
No
t-
Terapias de apoyo Sí Edad o grado escolar.

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?

I

¿Problemas específi cos? (describir)

Preparatoria Edad de ingreso

Rendimiento Bueno Regular Malo

Grados repetidos

Clases particulares No Sí Edad y semestre: Materia:

Terapias de apoyo No Sí Edad y semestre

í
¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?.

¿Problemas específi cosl (describi r)

€
-6
! Aptitudes e intereses escolares
c
6
.o
a
G
Mayor desempeño I ,"no. desempeño Preferencia No oreferencia
E Lectura
f
o
6
Escritura
,E
o Matemáticas
e
E
Deportes {
u
I Dibuio
Ia
!
tE Ciencias
I Ciencias sociales
¡
E
Música
ta¡

a
Otras
to
!
¡r
@

Historia clínica ENI-2

-
Noa: Este cuadernillo esá impresó en verde. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.

L
F Actividades extraescolares

F
Comentarios

g
6

r
D
,
c
E
5
'o
ñ
.N
E
E
G
c
'¡ñ

o
g
6r
L
t
E
¡
§¿
.Q

I
C
I
ll¡

tao
!
lt
e

ENI-2 Evaluación Neuropsicológica lnfantil

-