¡ww-

§ffii§§§§ffi{

ü'r:&i:r)

wi
Evaluación Neurops¡cológica lnfantil (ffiNl-2)

Cuestionario para padres

Esmeralda Matute / Mónica Rosselli / Alfredo Ardila / Feggy Ostrosky

&,:&',:t
?;¡E§Sit
FOTO

Fecha de consulta

Nombre del niño

Fecha de nacimiento

Dirección
Calle '},r:!{r-rlii.il}:,. l

i§wt
Estado País §&!§i
Números telefónicos
Particular
En el trabajo del padre Celular del padre
En el trabajo de la madre Celular de la madre

Correo electrónico

Nombre de '"*:ilt iti

Pública( ) Privada( ) Monólingüe (

si4.§ei
ea&:td!
!!tdi§*.

País

Nombre de la maestra
Grado escolar Grupo
Lateralidad ( )Diestra ( )Zurda ( )Mixta
Médico tratante

Cuestionario para padres

-
Nota: Este cuadernillo está impresé en . NO LOACEPTE si no cumple ese requisito.
.)-i:f*'
'S{}§1§§#!a
,;. ,$. *1 l

,,1;',3

§§l Padres

El niño vive con ( ) ambos padres ( ) su madre ( ) su padre

( ) padres adoptivos ( ) algún pariente ( ) padre y madrastra
( )madreypadrastro ( ) otros

Estado civil de los padres ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados

iia§r,Sil*:
( ) viudo ( ) unión libre

Padre
'r-{ :,
,1*k¡-:
,,i§:'; Nombre
-rt¡ñ,-ri:

Edad Máximo grado escolar.

Ocupación

Madre

Nombre

Edad Máximo grado escolar

Ocupación

.1a,,:1,, :a

Registrar todos los embarazos en orden cronológico incluyendo al niño consultante y los abortos.

Sexo i Fecha de nacimienro I Graao escolar I U. presentado o presenta problemas

::, ..,1 .:l

,r.il'il:i.li':..":-'':'

¿Cuál es el principal problema del niño?

¿Cuándo notó por primera vez este problema?

Desea conocer:
Caracterización del problema
Origen del problema
Manelo escolar
Manejo familiar
Terapia de apoyo

Otros

¿Quién lo deriva a consulta?

¿Ha recibido su hiio atención por este problema? No Sí-- ¡Cuándol ti

¿Con quién?

¿Qué tipo de atención?

¿Por cuánto tiempo?

¿Ha observado prevalencia de los siguientes comportamientos?

Dificultad para hablar

Dificultad para comprender
Dificultad para aprender a leerx
Dificultad para aprender a escribir* : ,4.

Diflcultad en las matemáticas*

Dificultad para poner atención
Bajo rendimiento escolar
Es muy activo
Dificultad para controlar su comportamiento
. en casa
. en la escuela
Pelea con frecuencia con sus hermanos u otros niños
Hace berrinches
Moja Ia cama por las noches
Defeca en su ropa interior
Ha presentado convulsiones
Torpeza en sus movimientos
Desobediencia excesiva
Comportamiento poco común en niños de su edad
Comportamiento poco común en niños de su sexo
Su desarrollo es más lento que el de otros niños de su edad
Otros
x No aplica para preescolares

Cuestionario para padres i,:tNl-2

-
Nota: Este cuadernillo está impresó en . NO LOACEPTE si no cumple ese requisito.
 w
ñ\

www. manualmoderno. com

manual moderno@
D.R. aC 2013 por
Editori¡l El Manual 1\{odemo. S.A. de C.V.
Av. Sonora 206, Col. Hipódmmo.06l00. México,D.F.
Mienrbro de la Cámarr Naciof,al de l¡ Industria
Editorial Mexicana. Re-9. núm.39

Tódos los derechos reservados. Ninguna parte de esta

pubticación puede ser reproducida. alm¿rcenada en
sistema alguno o tralsnritida por otro medio
- electrónico, mecíinico. fotocopiador, etcétera- 9
sin perniso por escrito cle la Flditorial 08 1