Inversiones Clínica del Meta S.

A
Barrio Barzal
calle 33 # 36 -114

HOSPITALIZACION
Epicrisis

Nombres y Apellidos: Andrea Carolina Vázquez Briceño Identificación:

1.121.886.013 Factura: P234-56 Edad :26 Genero: Femenino
Día/Mes/Año Nacimiento: 20/01/1994 EPS: Salud total Eps Teléfono:
314 -234-3034 Ocupación: Estudiante FechaIngreso:12/04/20 Servicio

Ingreso : Ingresa paciente femenina de 26 años de edad, traída en

ambulancia en compañía de agente de policía URI quien refiere ser victima
de violencia intrafamiliar por su esposo causándole varias contusiones en
cráneo y hombro , se observa paciente inconsciente, pobre vx neurológica
Glasgow 12/15 fuerza muscular 4/5 , se observa contusión, trauma mas
sangrado en cara fronta , fx de hombro?, se indica toma de imágenes
diagnosticas tac cráneo simple y cara para descartar sangrado cerebral, rx
de hombro. Administrar diclofenaco 75/mg IM ahora, Revalorar después de
imágenes, avisar si presenta deterioro neurológico o dificultad respiratoria.

PLAN: diclofenaco 75/mg im

Ss rx de hombro
Laboratorios (cuadro hemático) hemoglobina #?

EXAMEN FÍSICO:

pte desorientada poco respuestas verbales, signos vitales FC: 78 lxm FR : 18

T 36.5 TA 115/88 SAT: 98%
Cabeza y cuello mucosas húmedas rosadas, pupilas anisocoricas poco
reactivas a la luz en 3mm, cara con tx asociada contusión con elemento
pesado martillo.
Torax: asimétrico con soporte de O2 por cánula nasa a 2lxm
Abdomen: blando, ruidos intestinales positivos normales, no se observa
dolor ni hx abiertas
Fuerza musclar: poca tensión.

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

Principal: S42.7.  Fractura de clavícula con otro(s) hueso(s) u hombro o

brazo
S02. Fractura de hueso de cráneo y de cara

Evolución: Pte. femenina quien ingresa por trauma de mas sangrado en cara
frontal con compromiso de posible contusión de mas posible fx de hombro,
quien es remitida a toma de imágenes diagnosticas.
R/tados: impresión dx fx de clavícula , fx de cráneo y cara lateral, rtados de
laboratorios HB 8.5 se reserva 1 unidad de globulos rojos si presente déficit
de hemoglobina menos de 7.5 .
Juan Manuel Ochoa
Ss// vx por cx maxilofacial, vx por cx ortopedia, se remite a Hospitalización
para manejo integral.