PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE EN ESPACIO NO

CONFINADO FMTO-001

Planta/Obra: Proceso: Sección:

Versión: 002

Fecha de Emisión: Tarea: Permiso Nº: Fecha:

03/01/2018
Fecha de Vigencia: Jefe de Planta/ Residente de Obra: Hora de Inicio: Hora Final:
30/12/2018

A. SOLICITUD
EJECUTOR:_________________________________________ EQUIPO Nº:_____________________________
LUGAR Y DESCRIPCIÓN DE LOS TRABAJOS:_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
TRABAJADORES: Cantidad:______________________ Nombres:_______________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
B. DOCUMENTACIÓN ADICIONAL (Verificación Previa del Área de Trabajo)
SI NO N/A
1. ¿Están los desagües de áreas vecinas limpios y libres de sustancias combustibles?
2. ¿Está el área limpia y libre de sustancias combustibles o tóxicas?
3. ¿Permiten los factores externos efectuar el Trabajo con Seguridad? (Dirección Viento, Tormentas
Condiciones Atmosféricas)
4. ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el Área Bajo Control?
5. ¿Hay algún requisito legal especial? Indique: _______________________________________________________

6. ¿Se han suspendido todas las tareas u operaciones que impedirían la realización de este trabajo?
7. ¿Se requiere Inspector de Seguridad?
8. ¿Está disponible y listo el equipo de Primeros Auxilios?
9. ¿Está disponible y listo el Equipo Contra Incendios? Especifique: _____________________________________

10. Elementos de Protección:

Casco Protección Respiratoria Protección Facial Zapatos Tipo: Arnés Seguridad Ropa Tipo:
Respirador Protección Auditiva Anteojos Seguridad Guantes Tipo: Salvavidas Otro:
11. Prueba de Gases Equipo Marca: Modelo: Fecha Calibración:
PRUEBA HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL
% L.I.E. ¿0%? ¿0%? ¿0%? ¿0%? ¿0%? ¿0%? ¿0%? ¿0%?
SI EL %L.I.E. SE SUBE DE 0%, SUSPENDA EL TRABAJO INMEDIATAMENTE.

C. DOCUMENTACIÓN RELACIONADA
Certificado de Habilitación N°: Desacople de Equipos N°:
Permiso de Trabajo Eléctrico N°: Aislación Eléctrica N°:
Autorización para Excavación N°:

D. ACEPTACIÓN
Confirmo que los requisitos indicados en la sección B se cumplen y que hay seguridad para realizar el trabajo indicado en la Sección A.
Confirmo además que se tomarán todas las precauciones necesarias para efectuar el trabajo con seguridad.
VERIFICADOR (Especialista/ Supervisor): NOMBRE:_________________________ FIRMA:__________________
EJECUTOR NOMBRE:_______________________________________________ FIRMA:__________________

E. AUTORIZACIÓN
EMISOR (Jefe de Área) NOMBRE:_______________________________________ FIRMA:__________________

F. CANCELACIÓN Cuando se diligencia esta sección el permiso NO puede ser Revalidado

Certifico que el Trabajo mencionado en la Sección A: Ha sido Completado No se ha Iniciado Ha Iniciado pero no ha terminado
Se ha retirado a todo el personal del Área y esta ha quedado en condiciones de Seguridad. El ingreso al área esta ahora prohibido.
VERIFICADOR (Especialista/ Supervisor): NOMBRE:_________________________ FIRMA:__________________
EJECUTOR NOMBRE:_______________________________________________ FIRMA:__________________

ESTE PERMISO ES AHORA RETIRADO Y CANCELADO

CONTROL:(Ing. De Seguridad/ Supervisor): NOMBRE:_______________________ FIRMA:__________________