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PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Rev. 02
(25/11/2016)
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MEDIDAS DE PROTECCIN
Si N.A. Si N.A

El material del proceso ha sido retirado Se han acondicionado medios seguros de acceso
(Lquido, gases, slidos). y salida del espacio confinado.

Se ha seguido el procedimiento de bloqueo y Se ha planificado la forma de rescatar al personal

sealizacin. desde el interior en caso de emergencia.
Se ha bloqueo y sealizacin partes elctricas. Se han controlado los riesgos elctricos.
Se ha sealizado el rea de acuerdo al estndar
Se ha bloqueo y sealizacin partes mecnicas.
de cintas de seguridad.
Se han controlado los riesgos de iluminacin,
Se ha bloqueo y sealizacin partes neumticas.
ruido y temperatura.
Se ha limpiado con vapor. Se tiene proteccin contra incendios.
Se han implementados medidas de control en
Se ha limpiado con agua.
caso que el trabajo involucre asbestos.
Se ha aplicado ventilacin forzada al interior del Se puede trabajar con equipos de gasolina,
espacio confinado. propano o diesel en el interior.
Se aplica ventilacin forzada cuando se trabaja
Se han identificado y despejado las vas de
con equipos de llama abierta o soldadura
evacuacin en caso de emergencia.
elctrica.
El material del proceso es:
A.- Txico B.- Inflamable C.- Corrosivo D.- Otro (describa)

Se cuenta con el MSDS?: SI NO N/A

MEDIOS DE CONTACTO VIGIA PERSONAL INGRESANTE:

MEDIOS DE CONTACTO VIGIA - EQUIPO DE RESCATE:

Cul sera la ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia:

PRUEBA DE GASES
Condiciones
N test 1 2 3 4
Pruebas a tomar Si No aceptables
VLP Hora
02% 19.5-23.5
Gas % combustible 0
CO ppm 16.75
H2S ppm 10
SO2 ppm 2
HCN ppm 4.7
NO ppm 25
NO2 ppm 3
Otros
VLP: Valor lmite permisible en una jornada de trabajo de 12 horas de exposicin.
IMPORTANTE.
Este permiso es vlido para un turno de trabajo, y si por alguna razn el trabajo lo debiera continuar otro
grupo de personas, estos debern seguir nuevamente el proceso para obtener otro permiso de trabajo.
Mantener el Permiso en un lugar visible del rea de trabajo.
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PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS Rev. 02
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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR)
AREA :

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NUMERO :

1.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Viga):

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE ODOS

RESPIRADOR C/GASES,
OTRO
POLVO
PROTECTOR VISUAL .................................................................

.................................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA
Supervisor responsable del rea
Supervisor responsable del trabajo
Responsable de monitoreo de
atmsfera