Evaluación de tratamientos alternativos de urgencia para la pulpitis irreversible sintomática: un ensayo

clínico aleatorio

B. Eren, E. O. Onay & M. Ungor Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Baskent University,
Ankara, Turkey Abstract Eren B, Onay EO, Ungor M. Assessment of alternative emergency treatments for
symptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. Revista internacional de endodoncia, 51,
e227-e237, 2018.

Objetivo Evaluar tres procedimientos de emergencia por su capacidad para aliviar los síntomas clínicos
asociados a dientes sintomáticos con signos de pulpitis irreversible (al menos) parcial.

Metodología Se asignaron aleatoriamente 66 molares maxilares y mandibulares a un grupo de

pulpectomía total (TP; n = 22), a un grupo de pulpectomía parcial (PP; n = 22) o a un grupo de
pulpotomía (P; n = 22). Se registró la duración del procedimiento. Los pacientes respondieron a un
cuestionario sobre las necesidades analgésicas diarias y sobre los síntomas clínicos (intensidad del dolor,
sensibilidad masticatoria y sensibilidad térmica) tras la desaparición del efecto anestésico (día 0) y en los
días 1, 3 y 7 posteriores al tratamiento.

El grupo de pulpectomía total informó de una mayor reducción de la intensidad del dolor que el grupo
de pulpotomía entre los días 0 y 7, los días 1 y 3 y los días 1 y 7 (P < 0,001 para todos).

Resultados El grupo de pulpectomía total se asoció con los procedimientos más largos (mediana, 24
minutos), seguido de los grupos de pulpectomía parcial y pulpotomía (P < 0,001 para todos). En los tres
grupos, la intensidad del dolor, la sensibilidad térmica y la sensibilidad masticatoria disminuyeron
significativamente desde el punto de tiempo preoperatorio hasta el día 7 (P < 0,001 para todos). El
grupo de pulpectomía total informó de una mayor reducción de la intensidad del dolor que el grupo de
pulpotomía entre los días 0 y 7, los días 1 y 3 y los días 1 y 7 (P < 0,001 para todos). No se observaron
otras diferencias entre grupos en cuanto a las reducciones de la intensidad del dolor, y tampoco se
observó ninguna con respecto a los cambios en la prevalencia de la sensibilidad térmica y la sensibilidad
masticatoria. Tampoco hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto a las necesidades de
analgésicos a lo largo de los 7 días.

Conclusión Como tratamientos de urgencia para dientes con signos de pulpitis irreversible, la

pulpotomía, la pulpectomía parcial y la pulpectomía total fueron comparables en cuanto al alivio de los
síntomas clínicos. La pulpotomía puede ser preferida porque requiere mucho menos tiempo y es una
técnica sencilla que alivia los síntomas de forma rápida y eficaz.

Palabras clave: tratamiento de urgencia, endodoncia, pulpitis irreversible, dolor, pulpotomía,

modalidades de tratamiento.

Recibido el 8 de junio de 2017; aceptado el 24 de agosto de 2017

Introducción

Idealmente, el tratamiento de urgencia para la pulpitis irreversible implica la eliminación de los irritantes
(por ejemplo, caries, restauraciones defectuosas), una pulpectomía seguida de la limpieza del conducto
radicular hasta el nivel de la terminación del conducto, como se confirma con un localizador electrónico
del ápice, la colocación de un medicamento intracanal (es decir, hidróxido de calcio) y una obturación
temporal para evitar la reinfección (Lee et al. 2009). En los últimos años, también se ha observado una
mayor tendencia a realizar la terapia endodóntica en una sola visita, especialmente en los casos no
problemáticos en los que la pulpa es vital. La mayoría de los estudios han revelado una incidencia similar
o menor de dolor tras el tratamiento de endodoncia en una sola visita (De Oliveira Alves 2010, Tanalp et
al. 2013).

Muchos de estos problemas pueden evitarse aplicando técnicas de tratamiento aceptables y

simplificadas que alivien los síntomas de forma rápida y eficaz en los casos de pulpitis irreversible.

Sin embargo, las urgencias endodónticas debidas a pulpitis irreversibles requieren visitas no
programadas de los pacientes, causan molestias y alteran los horarios rutinarios. En estos casos, el
tiempo necesario para intervenir suele ser un problema (Hasselgren y Reit 1989). Dadas las posibles
limitaciones de tiempo y las inevitables diferencias entre los niveles de destreza de los clínicos, puede no
ser factible completar la limpieza completa del canal durante la visita inicial de emergencia. Además, los
procedimientos endodónticos de urgencia, al igual que otros tratamientos dentales, pueden verse
interrumpidos por "errores de procedimiento" inesperados y desfavorables (Thusu et al. 2012). Muchos
de estos problemas pueden evitarse aplicando técnicas de tratamiento aceptables y simplificadas que
alivien los síntomas de forma rápida y eficaz en los casos de pulpitis irreversible. En consecuencia, se ha
recomendado la pulpotomía (extirpación de la pulpa coronal) (Rosenberg 2002) o la pulpectomía parcial
(extirpación del tejido pulpar del conducto más grande) (Kolzet 1979) para el tratamiento de urgencia de
la pulpitis irreversible en los dientes multirradiculares. Un estudio clínico de varios procedimientos de
emergencia demostró que la pulpotomía era muy eficaz para reducir el dolor dental agudo en esta
afección (Oguntebi et al. 1992). Al igual que otras especialidades odontológicas, la endodoncia ha
avanzado en las dos últimas décadas. Estos avances incluyen materiales, instrumentos y enfoques
teóricos, todos los cuales aumentan la probabilidad de éxito en el mantenimiento a largo plazo de los
dientes obturados por la raíz. A pesar de estas mejoras, el manejo rápido y eficaz de la pulpitis
irreversible sintomática dentro de un entorno clínico ajetreado y con limitaciones de tiempo sigue
siendo un reto. El objetivo de este estudio clínico aleatorio era evaluar la eficacia de la pulpectomía
parcial y la pulpotomía en comparación con la pulpectomía total en pacientes con síntomas y signos
sugestivos de pulpitis irreversible sintomática.

Materiales y métodos

Pacientes Este ensayo controlado, aleatorio, a ciegas y en un solo centro, se diseñó y comunicó de
acuerdo con la declaración de las Normas Consolidadas de Comunicación de Ensayos (Schulz et al. 2010).
Fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional y el Comité de Ética de la Universidad de Baskent
(Proyecto nº: D-KA16/08, Ankara, Turquía), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de
todos los participantes. Se consideraron todos los pacientes de entre 18 y 60 años de edad que fueron
remitidos al Departamento de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Baskent
con dolor dental severo en los dientes maxilares o mandibulares posteriores (Fig. 1). Se seleccionaron
pacientes con diagnóstico de pulpitis irreversible sintomática con o sin periodontitis apical sintomática.
El examen clínico de cada individuo incluyó la evaluación visual del diente y los tejidos circundantes, el
sondeo periodontal, la palpación y las pruebas de percusión. Se confirmó el estado vital de la pulpa
antes del tratamiento. Se determinó que la pulpa era vital si el diente respondía a un estímulo frío (por
ejemplo, palos de hielo), a un probador de pulpa eléctrico (Parkell, Farmingdale, NY, EE.UU.), y
presentaba hemorragia al abrir la cámara pulpar. En cada caso, la evaluación radiográfica consistió en
examinar y registrar los resultados de una radiografía periapical del diente tomada con un dispositivo de
radiografía digital (Planmeca Dixi 3; Planmeca, Helsinki, Finlandia). Los criterios de exclusión incluían
antecedentes de estado III-VI de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (2014), embarazo o lactancia,
discapacidad mental, antecedentes de alergia a antiinflamatorios no esteroideos y tratamiento
analgésico durante las 12 h anteriores a la presentación. También se excluyeron los pacientes si el
diente específico tenía periodontitis marginal moderada o grave, fracturas horizontales o verticales,
reabsorción radicular interna o externa, calcificación del conducto radicular o una corona no
reabsorbible. Además, los pacientes fueron excluidos si un diente opuesto y/o vecino tenía
restauraciones defectuosas, caries profundas, periodontitis marginal moderada o grave, desgaste o
historia de preparación dental reciente.

Tamaño de la muestra y aleatorización

La estimación del tamaño de la muestra se realizó tomando la escala visual analógica (EVA) como
resultado principal, y utilizando G* Power versión 3.0.10 (Faul et al. 2009). A partir de los datos
obtenidos en un estudio piloto, con un valor alfa de 0,05 y una potencia del 80%, se estimó que era
necesario un tamaño de muestra de 20 dientes por grupo para detectar una diferencia mínima entre
grupos de 1,6 puntos con respecto a los cambios en la intensidad del dolor. Con una tasa de abandono
prevista del 5%, se inscribieron 66 pacientes (un diente por paciente) y cada uno fue asignado
aleatoriamente al grupo de pulpectomía total (TP; n = 22), al grupo de pulpectomía parcial (PP; n = 22) o
al grupo de pulpotomía (P; n = 22). Se utilizó un generador de números aleatorios en línea
(www.randomization.com) para crear la secuencia de aleatorización con una proporción de asignación
de 1 : 1 : 1. Se aplicó una aleatorización simple. Para garantizar una aleatorización adecuada, las
asignaciones se ocultaron mediante sobres sellados, opacos y numerados secuencialmente. La
asignación se realizó inmediatamente antes de la intervención y consistió en que el paciente
seleccionara un sobre entre los 66 sobres cerrados iniciales, que designaban el procedimiento de
urgencia pulpectomía total, pulpectomía parcial o pulpotomía (Fig. 1).

Procedimientos

Todos los procedimientos clínicos fueron realizados por el mismo operador (BE). Debido a la naturaleza
de los procedimientos, el operador no estaba cegado a los tratamientos; sin embargo, los pacientes
estaban cegados a su asignación. La intensidad del dolor preoperatorio se evaluó mediante una EVA que
oscilaba entre la ausencia de dolor [0] y el dolor insoportable [10]. También se registraron los
antecedentes de dolor al masticar y los estímulos térmicos antes del tratamiento. Los pacientes que
presentaban un diente maxilar recibieron una infiltración bucal, y los que tenían un diente mandibular
recibieron un bloqueo del nervio alveolar inferior con 1,7 mL de clorhidrato de articaína al 4% que
contenía clorhidrato de epinefrina (1 : 1 000 000) (Ultracain D-S Forte; Aventis, Estambul, Turquía)
inyectado mediante una aguja de 50 mm de calibre 27. Los pacientes que experimentaron dolor durante
la preparación de la cavidad recibieron una infiltración bucal suplementaria utilizando 1,7 mL de la
misma solución anestésica. Una vez preparadas las cavidades de acceso, con modificaciones para
asegurar la excavación completa de la caries y la eliminación de las restauraciones defectuosas, se aisló
el diente con un dique de goma. Se realizó una pulpectomía total eliminando primero el tejido pulpar de
los canales con brochas de púas. La longitud de trabajo (1 mm por debajo del ápice radiográfico) se
confirmó utilizando un localizador de ápices (Root ZX; J. Morita Corp, Tokio, Japón) y una radiografía. Los
tercios medio y coronal se prepararon con fresas Gates Glidden 1-3 (Produits Dentaires S.A., Vevey,
Suiza). La preparación se llevó a cabo aplicando limas manuales de níquel-titanio (Dentsply Sirona,
Ballaigues, Suiza) en una técnica de retroceso a dos tamaños mayores que la lima que ligaba primero a la
longitud de trabajo. El tamaño mínimo de la lima para preparar la longitud de trabajo fue el tamaño 25
en los canales bucales de los molares maxilares y en los canales mesiales de los molares mandibulares,
mientras que fue el tamaño 35 en los canales palatinos de los molares maxilares y en los canales distales
de los molares mandibulares. Se utilizó un mililitro de hipoclorito de sodio (NaOCl) al 2,5% para irrigar
entre cada instrumento. Una vez preparado, se secó el conducto radicular con puntas de papel y, a
continuación, se colocó como medicamento intracanal una pasta espesa y cremosa preparada
mezclando hidróxido de calcio en polvo con agua destilada, utilizando una rellenadora espiral de lentulo
(Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza). Las cavidades de acceso se rellenaron introduciendo una bolita de
algodón estéril seca y aplicando cemento de óxido de zinc y eugenol (IRM; Caulk/Dentsply, Milford, DE,
EE.UU.). Se realizó una pulpectomía parcial eliminando el tejido pulpar de la cámara pulpar y del
conducto mayor (es decir, los conductos palatinos de los molares maxilares y los conductos distales de
los molares mandibulares) con curetas estériles y brochas de púas. La determinación de la longitud de
trabajo, la limpieza, los procedimientos de conformación inicial, el apósito y los métodos de obturación
fueron los descritos anteriormente para la pulpectomía total. Los demás conductos permanecieron
intactos, sin instrumentación ni medicación. La pulpotomía se realizó eliminando el tejido pulpar coronal
con una cureta estéril. La hemostasia se consiguió utilizando bolitas de algodón secas y aplicando una
ligera presión. A continuación se rellenaron las cavidades de acceso introduciendo una bolita de algodón
estéril seca y aplicando cemento de óxido de zinc y eugenol. Se registró el tiempo total por
procedimiento para cada diente, iniciándose el cronometraje una vez finalizada la preparación de la
cavidad de acceso. Una vez finalizado el procedimiento, se recetó al paciente 600 mg de ibuprofeno y se
le indicó que volviera al servicio dental de urgencias, y que informara al investigador (BE) si la intensidad
del dolor aumentaba hasta un nivel en el que no pudiera controlarse con los analgésicos prescritos.

Evaluación clínica

Una vez finalizado el tratamiento, se entregó a cada paciente un cuestionario y se le pidió que registrara
cualquier síntoma postoperatorio experimentado una vez desaparecido el efecto anestésico (día 0), y
posteriormente en los días 1, 3 y 7 después del procedimiento. En cada uno de estos momentos,
también se pidió al paciente que registrara tres medidas de dolor: la intensidad del dolor postoperatorio
(puntuación VAS), el dolor al masticar (ausente/presente) y el dolor al estímulo térmico
(ausente/presente). También se pidió a los pacientes que anotaran las frecuencias y cantidades de uso
de analgésicos desde el momento en que desapareció la anestesia hasta el final de ese día (día 0), y en
cada día posterior de la primera semana postoperatoria. A todos los participantes se les programó la
finalización del tratamiento del conducto radicular a intervalos adecuados después del periodo de
investigación.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron con el programa IBM SPSS Statistics versión 17.0 (IBM Corporation, Armonk, NY,
EE.UU.). Las diferencias de edad media entre los grupos se compararon mediante un análisis de varianza
de una vía (ANOVA). Para las variables que no tenían una distribución normal, las diferencias entre dos
grupos independientes se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney; para las comparaciones
entre más de dos grupos independientes se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis. Cuando el valor P de la
prueba de Kruskal-Wallis fue estadísticamente significativo, se aplicó la prueba de comparación múltiple
de Conover para determinar qué grupo se diferenciaba de los demás. Los datos categóricos se
analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson, la prueba exacta de Fisher o la prueba de
razón de verosimilitud, en su caso. Se utilizó la prueba de Friedman o la prueba Q de Cochran, según el
caso, para evaluar las diferencias en las puntuaciones de la EVA, la sensibilidad térmica y la sensibilidad
masticatoria para los distintos intervalos de tiempo. Cuando el valor P de cualquiera de las pruebas fue
estadísticamente significativo, se utilizó la prueba de rango con signo de Wilcoxon o la prueba de
McNemar para identificar qué intervalo difería de los demás. Los valores P inferiores a 0,05 se
consideraron estadísticamente significativos. Se aplicó la corrección de Bonferroni a todas las
comparaciones múltiples para controlar el error de tipo I.

Resultados

Las características demográficas de los pacientes, los tipos de dientes, el diagnóstico sintomático tanto a
nivel pulpar como periapical y la duración del procedimiento se resumen en la Tabla 1. No se
encontraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto a las características
demográficas, el tipo de diente y el diagnóstico sintomático tanto a nivel pulpar como periapical (Tabla
1). El grupo de pulpectomía total se asoció con los procedimientos más largos (mediana, 24 min),
seguido del grupo de pulpectomía parcial (mediana, 13 min) y del grupo de pulpotomía (mediana, 5
min), y las tres medianas fueron significativamente diferentes (P < 0,001 para todos; Tabla 1). Dentro de
cada grupo de tratamiento, cuando se estratificaron los datos por sexo, edad (18-35 años frente a 36-60
años) o tipo de diente (molares mandibulares frente a molares maxilares), no se detectaron diferencias
significativas con respecto a la reducción de la intensidad del dolor (es decir, la puntuación de la EVA), la
sensibilidad masticatoria o la sensibilidad térmica durante los 7 días. Ninguno de los pacientes volvió a
solicitar un tratamiento de urgencia después de que desapareciera el efecto de la anestesia el día 0, ni
en ningún momento a lo largo del periodo de 7 días.

Intensidad del dolor

En los tres grupos de tratamiento, la intensidad del dolor disminuyó sistemáticamente con el tiempo. La
figura 2 muestra las diferencias dentro de cada grupo de tratamiento con respecto a la intensidad del
dolor en los puntos temporales de información (preoperatorio y días 0, 1, 3 y 7). En los grupos de
pulpectomía parcial y pulpotomía, la primera disminución significativa de la intensidad del dolor se
observó desde el preoperatorio hasta el Día 0 (ambos P < 0,001). En el grupo de pulpectomía total, la
primera reducción significativa de la intensidad del dolor se observó el Día 1 (P < 0,001). Cuando se
compararon los grupos de tratamiento, el grupo de pulpectomía total informó de mayores reducciones
de la intensidad del dolor que el grupo de pulpotomía entre los días 0 y 7, los días 1 y 3, y los días 1 y 7
(P < 0,001 para todos; Tabla 2). No se observaron otras diferencias entre grupos en cuanto a los cambios
en la intensidad del dolor.

Sensibilidad térmica

La figura 3 muestra las diferencias dentro de cada grupo de tratamiento con respecto a las proporciones
de pacientes con sensibilidad térmica en los puntos temporales de información (preoperatorio y días 0,
1, 3 y 7). En los grupos de pulpectomía total y pulpotomía, la primera reducción significativa en la
prevalencia de la sensibilidad térmica se observó en el Día 0 en relación con el nivel preoperatorio
(ambos P < 0,001). En el grupo de pulpectomía parcial, la primera disminución significativa de la
prevalencia de la sensibilidad térmica se observó el día 1 (P < 0,001). No se detectaron diferencias
significativas entre grupos con respecto a los cambios en la prevalencia de la sensibilidad térmica entre
los puntos temporales.

Sensibilidad al masticar

La figura 4 muestra las diferencias dentro de cada grupo de tratamiento con respecto a las proporciones
de pacientes con dolor al masticar en los puntos temporales de información (preoperatorio y días 0, 1, 3
y 7). En los grupos de pulpectomía total y pulpectomía parcial, el primer descenso significativo en la
prevalencia de la sensibilidad al masticar se observó en el Día 7 en relación con el nivel preoperatorio
(ambos P < 0,001). En el grupo de pulpotomía, el primer descenso significativo en la prevalencia de la
sensibilidad masticatoria se observó el día 1 (P < 0,001). No se observaron diferencias significativas entre
los grupos con respecto a los cambios en la prevalencia de la sensibilidad masticatoria entre los puntos
temporales.

Uso de analgésicos postoperatorios

No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a las proporciones de pacientes que no
informaron de la utilización de analgésicos postoperatorios o los que tomaron al menos un analgésico
desde el momento en que desapareció la anestesia a lo largo de los 7 días (Tabla 3; Fig. 5). Tampoco
hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la media global de consumo de
analgésicos (Tabla 3).

Debate

Aunque varios estudios prospectivos y retrospectivos (Hasselgren y Reit 1989, Oguntebi et al. 1992,
Nyerere et al. 2006, Asgary y Eghbal 2010) han informado sobre el espectacular efecto analgésico de la
pulpotomía, especialmente en dientes con pulpas vitales, ningún ensayo controlado aleatorio ha
evaluado la eficacia de este procedimiento para aliviar el dolor en pacientes con pulpitis irreversible. El
presente estudio demuestra que la pulpotomía fue muy eficaz para aliviar el dolor dental intenso tras el
tratamiento de urgencia de la pulpitis irreversible, y que puede realizarse en un tiempo
significativamente menor que la pulpectomía total o la pulpectomía parcial. Estudios anteriores de
pacientes con pulpitis irreversible han proporcionado hallazgos experimentales e histológicos in vivo que
sugieren que la inflamación pulpar está contenida principalmente dentro del tejido pulpar coronal y no
generalizada en toda la pulpa (Tønder & Kvinnsland 1983, Ricucci et al. 2014). En consecuencia, se cree
que la eficacia de la pulpotomía para aliviar el dolor se atribuye a la ventilación de la cámara pulpar con
la reducción de la presión local, la disminución de las concentraciones de mediadores inflamatorios y el
corte de las terminaciones nerviosas sensoriales nociceptivas (Rosenberg 2002). Una revisión de la
bibliografía también reveló que antes de la necrosis pulpar total en casos de pulpitis irreversible con
periodontitis apical sintomática puede producirse una propagación de la inflamación que conduce a la
difusión de diversos mediadores inflamatorios, quimiocinas, citoquinas proinflamatorias y toxinas
bacterianas en la zona periapical (Lin & Langeland 1981, Kovacevic et al. 2008). Por lo tanto, el
fundamento de la pulpectomía parcial de urgencia era intervenir en el conducto radicular más grande y
sencillo que se consideraba afectado por el proceso inflamatorio durante la transición de la pulpitis a la
periodontitis apical. Sin embargo, aún no hay pruebas suficientes para determinar si la presencia, la
naturaleza y la duración de los síntomas clínicos proporcionan información precisa sobre el alcance de la
inflamación pulpar, ya que se comprobó que la pulpotomía era una estrategia de tratamiento de
urgencia eficaz con respecto al alivio de los síntomas clínicos, incluso en casos de pulpitis irreversible
con periodontitis apical sintomática. Se necesitan estrategias de diagnóstico avanzadas para determinar
si existe una correlación entre los síntomas clínicos y la inflamación pulpar real (Zanini et al. 2017).
Oguntebi et al. (1992) observaron una mayor incidencia de dolor postoperatorio (es decir, las primeras
24 h) en los casos de pulpectomía parcial en comparación con los casos de pulpotomía y pulpectomía
total, y Rosenberg (2002) propuso que esto podría estar asociado a la hemorragia que se produce
cuando se rompen los vasos de gran diámetro en la parte central de la pulpa. A diferencia del estudio de
Oguntebi et al. (1992), la presente investigación midió los grados de alivio del dolor después de tres
tratamientos de urgencia diferentes para la pulpitis irreversible, en lugar de comparar las incidencias
globales del dolor postoperatorio de los grupos. Cabe plantear la hipótesis de que estos criterios de
valoración son más sólidos desde el punto de vista estadístico porque los datos de referencia de cada
grupo eran diferentes. No se encontraron diferencias en la reducción de la intensidad del dolor entre el
grupo de pulpectomía parcial y el grupo de pulpectomía total o de pulpotomía durante el periodo de
estudio de 7 días; sin embargo, el grupo de pulpectomía total informó de un mayor alivio del dolor que
el grupo de pulpotomía entre los días 0 y 7, los días 1 y 3, y los días 1 y 7. Esto no es sorprendente dada
la naturaleza definitiva de la pulpectomía total, que se sabe que proporciona un alivio significativo del
dolor a lo largo del tiempo. Aunque no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la
magnitud del alivio del dolor entre el punto de tiempo preoperatorio y el Día 0, las comparaciones
intragrupo revelaron una resolución más rápida del dolor tras la desaparición del efecto anestésico en
los grupos de pulpotomía y pulpectomía parcial en comparación con el grupo de pulpectomía total.
Aunque se calculó un tamaño de muestra (n = 22 por grupo) para revelar diferencias significativas en el
dolor entre los grupos de tratamiento, es posible que un tamaño de muestra mayor hubiera mostrado
un alivio del dolor significativamente mayor en los grupos de pulpotomía o pulpectomía parcial en
comparación con el grupo de pulpectomía total durante el intervalo entre el preoperatorio y el Día 0.
Los tres grupos tuvieron una disminución significativa de la sensibilidad térmica durante los 7 días
estudiados; sin embargo, es notable que algunos pacientes del grupo de pulpectomía total seguían
experimentando sensibilidad térmica, en particular al frío, después del tratamiento de urgencia. Quedan
muchos interrogantes sobre las causas de esa sensibilidad térmica sostenida en los dientes sin pulpa
(Tidwell et al. 1999). Una posible explicación es la presencia de conductos adicionales no detectados que
podrían generar una sensibilidad térmica continua, especialmente en los molares maxilares. En el
presente estudio, se utilizó un protocolo estandarizado para localizar el conducto radicular mesiobucal
(MB2); se preparó una cavidad de acceso de forma romboidal y se eliminó la protuberancia dentinal
mesial que recubre el orificio del conducto con fresas o instrumentos ultrasónicos, todo ello bajo
ampliación con un microscopio quirúrgico. Sólo tres molares maxilares del grupo de pulpectomía total
presentaron sensibilidad térmica continuada después del procedimiento, y dos de ellos tenían un MB2
negociable. Una segunda explicación posible de la sensibilidad térmica sostenida es el fenómeno de la
sensación fantasma (Jacobs et al. 2002), una condición en la que se ha perdido una parte del cuerpo por
un traumatismo o una intervención quirúrgica, pero el paciente sigue percibiendo la parte del cuerpo
aún presente, con o sin dolor. Este fenómeno también puede ir acompañado de una forma de pensar
catastrófica, que se ha concebido en términos generales como un "conjunto mental" negativo
exagerado que se produce durante una experiencia de dolor real o anticipada (Edwards et al. 2004). Una
vez que la inflamación se ha extendido por toda la pulpa y ha afectado al ligamento periodontal, el
diente se vuelve sensible al morder (Carotte 2004). En el presente estudio, los procedimientos de
pulpectomía total y pulpectomía parcial lograron reducciones significativas de la sensibilidad al masticar
sustancialmente más tarde que el procedimiento de pulpotomía. Aunque la pulpectomía total y la
pulpectomía parcial se realizaron con la ventaja de una medición precisa de la longitud del conducto, es
posible que estos procedimientos hayan causado un aumento de la sensibilidad masticatoria
postoperatoria porque conllevan un mayor riesgo de afectación periapical que la pulpotomía. Sólo se
prescribió un tipo de analgésico en un intento de estandarizar los datos y poder relacionar el uso de
analgésicos con las molestias postoperatorias o el cambio de dolor. Ninguno de los pacientes había
recibido analgésicos u otros fármacos en las 12 horas anteriores a su procedimiento, y este criterio de
inscripción era importante porque se ha demostrado que los antiinflamatorios esteroideos orales
reducen sustancialmente el dolor postoperatorio (Jalalzadeh et al. 2010). Se ha demostrado que es más
probable que el dolor postoperatorio se produzca dentro de las primeras 24 horas después del
tratamiento del conducto radicular (Harrison et al. 1983). No se observaron diferencias significativas
entre los tres grupos de tratamiento en cuanto a las proporciones de pacientes que tomaron analgésicos
o las cantidades totales de analgésicos recibidas durante el periodo de estudio de 7 días. Sin embargo,
una mayor proporción de pacientes de pulpectomía total (>60% del grupo) tendía a requerir analgésicos
dentro de las primeras 24 h después del procedimiento de urgencia, mientras que el grupo de
pulpectomía parcial ocupaba el segundo lugar (aproximadamente el 50% del grupo) y el grupo de
pulpotomía era significativamente inferior. También cabe destacar que, aunque no hubo diferencias
significativas en la ingesta de analgésicos entre los grupos de tratamiento en cada momento posterior al
procedimiento, los pacientes sometidos a pulpotomía tendieron a necesitar más analgésicos después del
quinto día. En este sentido, sería aconsejable realizar una pulpectomía una semana después de que un
paciente se someta a una pulpotomía de urgencia por una pulpitis irreversible. Existe controversia sobre
la relación entre la administración de articaína al 4% y las complicaciones neurológicas. Algunos estudios
no han demostrado ninguna evidencia de lesión de la estructura nerviosa (Baroni et al. 2013, Rogers et
al. 2014), mientras que otros han mostrado un mayor riesgo de neurotoxicidad (que se presenta como
parestesia) relacionado con el uso de articaína al 4% para los bloqueos regionales (por ejemplo, alveolar
inferior) (Haas & Lennon 1995, Hillerup & Jensen 2006, Garisto et al. 2010, Kingon et al. 2011). Una
posible limitación del estudio podría ser que todos los bloqueos del nervio alveolar inferior se
administraron utilizando articaína al 4% con clorhidrato de epinefrina 1 : 100 000. Ninguno de los
pacientes desarrolló parestesia ni ninguna otra complicación neurológica; sin embargo, los posibles
mecanismos de la parestesia causada por la inyección de articaína al 4% siguen sin estar claros. Se
necesitan más ensayos controlados aleatorios para explicar la posible relación entre la administración de
articaína al 4% y el mayor riesgo de parestesia (Malamed 2006, Yapp et al. 2011). Oguntebi et al.

Conclusión Como tratamientos de urgencia para casos de pulpitis irreversible con o sin cambios
periapicales en las radiografías, la pulpotomía, la pulpectomía parcial y la pulpectomía total fueron
similares con respecto al alivio del dolor, la reducción de la sensibilidad térmica y masticatoria y el uso
de analgésicos postoperatorios. En un entorno clínico ajetreado con tiempo limitado para las urgencias,
puede preferirse la pulpotomía porque requiere mucho menos tiempo y es una técnica sencilla que
alivia los síntomas de forma eficaz.

Reconocimiento Este estudio fue apoyado por el Fondo de Investigación de la Universidad de Baskent

(Proyecto no: D-KA16/08, Ankara, Turquía) y está incluido en el registro ISRCTN con el ID de estudio
ISRCTN14290358.

Conflicto de intereses Los autores han declarado explícitamente que no existe ningún conflicto de
intereses en relación con este artículo.
1.Valoración de la fractura.

2.Radiografía preoperatoria.

3.Anestesia local en el diente a tratar.

4.Aislado del campo operatorio en forma absolutao relativa; esto depende del lugar de la exposicióny
del grado de erupción de la pieza dentaria.

5.Lavado de la pulpa expuesta con abundante solución fisiológica estéril, agua de cal o solución de
clorhexidina (0.5%) .

6.Amputación pulpar con una fresa de carburo número2, de baja velocidad y con muy buena
refrigeración. Con pequeñostoques se va eliminando el tejido pulpar hasta quese obtiene un sangrado
rojo.

7Amputación de el conducto mayor (conducto palatino de molares maxilares, conductos distales de

molares mandibulares.

8.Después de efectuada la amputación, se controla la hemorragia lavando la herida con abundante

solución fisiológica estéril o agua de cal, para evitar la formación del coágulo. Con pequeñas torundas de
algodón se complementa la hemostasia, el algodón debe estar humedecido para evitar que las fibras del
mismo queden incorporadas al tejido pulpar .

9.La herida pulpar se cubre con hidróxido de calcio puro, pudiendose utilizar hidróxido de calcio tipo
Dycal. El material debe estar en íntimo contacto con el tejido pulpar.

10.Se cubre la amputación y el apósito de hidróxido de calcio con una obturación hermética, que puede
ser Ionómero de Vidrio. Lo más importante es mantener el apósito en su lugar, impidiendo la
microfiltración que puede ser una de las causas de fracaso de la técnica.