PROCESO TALENTO HUMANO / SST Código: FTH-112

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INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE Fecha: 01/08/2018
TRABAJO Página: 1/7

Fecha y hora en que se

Municipio de realización de la investigación: Departamento: Hora: Día: Mes: Año:
realiza la investigación
Dirección:
ACCIDENTE No.
CLASIFICACION INCIDENTE
Contrato No: Leve Grave Mortal

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral Empleador: Contratante: CTA:

Nombre del Representante Legal o Delegado Firma:

CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL

Actividad Económica
Código de la actividad Económica
Nombre o Razón Social
Tipo de identificación del Aportante Nit CC CE NU PA No
Departamento Municipio Zona Urbana Rural
Dirección
Teléfono Fax E-MAIL:

CENTRO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR

El trabajador ejerce sus funciones en el centro de trabajo principal de la Empresa? SI NO Si su respuesta es No, favor diligenciar los siguientes datos:
Actividad Económica
Código de la actividad
Económica
Dirección
Teléfono Fax E-MAIL:
Departamento Municipio Zona Urbana Rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

EPS Código EPS AFP Código AFP

Tipo de Vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o Aprendiz Independiente
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre
Tipo de identificación del Trabajador CC CE NU PA No
Fecha Nacimiento Día Mes Año Sexo M F
Dirección
Departamento Municipio Zona Urbana Rural
Teléfono Fax E-MAIL
Cargo Ocupación Habitual: Código Ocupación Habitual:
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente Salario:
Fecha de Ingreso a la empresa Día Mes Año Jornada de Trabajo Diurno Nocturno Mixto Turnos
Formación específica para la realización del trabajo (registros):
Funciones asignadas

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Número del Reporte del AT Día de la semana en que ocurrió el AT lun mar mi ju Vi Sa do
Fecha del Accidente Día Mes Año Hora (de 0 a 23 h) del Accidente Tiempo laborado previo al AT
Fecha de la Muerte Días Mes Año Hora (de 0 a 23 h)
Causó la muerte NO En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrollaba:
Sí Estaba realizando su labor habitual: SI NO
al trabajador
Tipo de Recreativo Propios del
Código de labor no habitual: Jornada en que sucede el AT Normal Extra Violencia Tránsito Deportivo
Accidente o Cultural Trabajo
Lugar donde ocurren los hechos: Dentro de la empresa Fuera de la empresa Departamento: Municipio: Zona Urbana Rural
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SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

2 Cuello (con inclusión de Miembro superior, Dedos, de los pies 7 Lesiones generales
1 Cabeza garganta y de las vértebras 4. Miembros Superiores ubicación no precisada
cervicales)
Hombro (con inclusión
Región Craniana (cráneo, Miembro inferior, Aparato circulatorio
3 Tronco de la clavícula y del Ubicaciones múltiples
cerebro, cuero cabelludo) ubicaciones múltiples en general
hombro)
1.12 Ojo (con inclusión de Espalda (columna vertebral y
Miembro inferior, Aparato respiratorio
la órbita y del nervio músculos adyacentes, médula Brazo 5. Miembro inferior
ubicación no precisada en general
óptico) espinal)
3.32 Tórax (costillas,
6 Ubicaciones Aparato digestivo en
Oreja esternón, órganos internos Codo Cadera
múltiples general
del tórax)
3.33 Abdomen (con Cabeza, tronco,
Boca (con inclusión de Sistema nervioso en
inclusión de órganos Antebrazo Muslo cabeza y uno o varios
labios, dientes y lengua) general
internos) miembros
Tronco y uno o varios Otras lesiones
Nariz Pelvis Muñeca Rodilla
miembros generales
Pierna Un miembro superior Lesiones generales no
Cara, ubicaciones no
Tronco, ubicaciones y un miembro inferior precisadas
clasificadas bajo otros 4.46 Manos
múltiples o más de dos
epígrafes
miembros
Cabeza, ubicaciones Tronco, ubicación no Tobillo Otras ubicaciones
Dedos
múltiples precisada múltiples
Miembro superior, 5.56 Pie (a excepción Ubicaciones múltiples
Cabeza, no precisada ubicaciones de los dedos solos) no precisadas
Múltiples

Lesiones superficiales y heridas
abiertas
1.01 Lesiones superficiales
(abrasiones, ampollas (no
provocadas por el calor),
contusiones, heridas punzantes
(con abertura de pequeñas
dimensiones), mordeduras o
picaduras de insectos (no
venenosos), etc.)
Heridas abiertas (cortaduras,
laceraciones, heridas punzantes
(con penetración de cuerpos
extraños), mordeduras de animales,
etc.)
10. Fracturas
Fracturas cerradas
Fracturas abiertas
Otras fracturas (con luxación, con
desplazamiento, etc.)
20. Luxaciones, esguinces y
distensiones
PROCESO TALENTO HUMANO / SST
INFORME INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE
TRABAJO
Luxaciones y subluxaciones
25. Esguinces y distensiones
30. Contusiones y lesiones
internas
40. Amputaciones
traumáticas
41. Herida
50. Trauma Superficial
(incluye rasguño, punción o
pinchazo y lesión en ojo por
cuerpo extraño)
55. Golpe o contusión o
Aplastamiento
60. Quemaduras,
corrosiones, escaldaduras y
congelación
TIPO DE LESION
Quemaduras de origen químico
(corrosiones)
Escaldaduras
Quemaduras térmicas (provocadas
por calefactores eléctricos,
conductores de electricidad,
llamas, fricción, aire y gases
calientes, objetos calientes, rayos,
radiaciones, etc.)
Congelación
70. Envenenamientos,
intoxicaciones e infecciones agudos
Envenenamientos e intoxicaciones
agudos (efectos agudos de la
inyección, ingestión, absorción o
inhalación de sustancias tóxicas,
corrosivas o cáusticas; incluye los
efectos tóxicos del contacto con
animales venenosos)
Infecciones (enfermedades
intestinales infecciosas, zoonosis
específicas, protozoos,
enfermedades virales, micosis, etc.)
Otras clases de lesiones específicas
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Efectos del rayo (estado
de choque provocado
Efectos del calor y la luz por el rayo, efectos del
rayo no especificados en
otra parte)
Ahogamiento e inmersión
no mortal
Hipotermia
Otras lesiones específicas
80. Efectos del tiempo del
clima u otro relacionado con
el ambiente
Efectos del ruido y las
vibraciones (incluida la
81. Asfixia pérdida grave de
capacidad auditiva)
83. Efectos de las radiaciones Diversas lesiones no
especificadas
Efectos de la presión del aire 90. Lesiones múltiples
y la presión del agua
82. Efectos de la electricidad 99. Otros.
(electrocución, choque Especifique
eléctrico, etc.)
Efectos de maltrato (tanto
físico como psicológico)
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AGENTE DEL ACCIDENTE

Factores que crean el

Líquidos no
1. Maquinas y/o Medios de transporte ambiente (alumbrado,
Otras sierras Grúas Fogones clasificados bajo otros
Equipos por agua con motor ventilación,
puntos
temperatura, ruidos,
etc).

Máquinas de Medios de transporte Productos químicos no Otros ambientes

Máquinas de moldurar Ascensores, montacargas Máquinas giratorias
Vapor por agua sin motor clasificados bajo otros interiores
puntos

Otros materiales, Tejados y

Máquinas de Transporte aéreo por Conductores y cables
Cepilladoras Cabrestantes sustancias y revestimientos de
Combustión cable eléctricos
radiaciones galerías, de túneles,
etc.

Máquinas de Otras máquinas para Transportes Pisos de galerías, de

Poleas Transformadores Fragmentos volantes
Combustión interna trabajar madera mecánicos (excepción túneles, etc.
de aéreos)

Arboles de Otros medios de Aparatos de mando y de 4.44Radiaciones Frentes de minas,

Segadoras Otros aparatos de izar
transmisión transporte control ionizantes túneles, etc.

Correas, cables,
otros instalaciones Radiaciones de otro
poleas, cadenas, Trilladoras Ferrocarriles interurbanos Pozo de minas
3. Aparatos eléctricas, excluyendo las tipo
engranajes
manuales

Equipos de transporte por

Otros sistemas de vía férrea utilizados en las Herramientas eléctricas 5. Ambiente del
Otras máquinas agrícolas Fuego
transmisión minas, galerías, canteras, Calderas manuales trabajo
establecimientos
industriales, muelles, etc.

Prensas mecánicas Máquinas de rozar
Otras máquinas para el
Tomos
trabajo en minas
3.36 Herramientas
Recipientes de presión
manuales accionadas
Otros medios de sin fogón Condiciones climáticas Agua
mecánicamente a
transporte por vía férrea
excepción de las eléctricas
manuales
Herramientas manuales no Superficies de tránsito
Cañerías y accesorios Otros subterráneos
Tractores accionadas mecánicamente y de trabajo
de presión

Máquinas para desmontes, Otros herramientas, 6. Otros agentes no

Fresadoras Cilindros de gas Agua
excavaciones, etc. Camiones implementos y utensilios clasificados en otros
puntos

Rectificadoras y Máquinas para hilar, tejer Cajones de aire Otros ambientes en el

muelas y otras de industria textil
Máquinas para la
Cizallas
manufactura de productos
alimenticios y bebidas
Máquinas para la
Forjadoras
fabricación de papel
Escaleras, rampas móviles 6.61Animales vivos
Carretillas motorizadas comprimido, equipo exterior
de buzo
Vehículos motorizados no
Otros recipientes de
clasificados en otros Andamios Pisos Productos de animales
presión
epígrafes
Otros aparatos no
Vehículos de tracción Otros agentes no
Altos homos clasificados bajo otro Espacios exiguos
animal clasificados bajo otros
punto
puntos

Vehículos accionados por Hornos de refinería 4. Materiales, sustancias y 7. Agentes no

Laminadoras Máquinas de imprenta Escaleras
la fuerza del hombre radiaciones clasificados por falta
de datos suficientes
Otras máquinas
Otros medios de Otras superficies de
para trabajo del otras máquinas Otros hornos Polvos
transporte rodantes tránsito y de trabajo
metal
2. Medios de transporte y
Sierras circulares Medios de transporte por Estufas 5.525 Aberturas
Gases, vapores,
en el suelo
humos
y en las paredes
de manutención
aire
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MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Atrapada entre dos objetos Exposición la frío (de atmósfera o 9. Otras formas de
1. Caída de Persona 3. Pisada, Choques o Golpes
Móviles (a excepción de objetos del ambiente de trabajo) accidente no clasificados
Volantes o que caen)

Caída de personas con

desnivelación (desde alturas
(árboles, edificios, andamios,
escaleras, máquinas) y
profundidades (pozos, fosos,
excavaciones)
Caída de personas que ocurren
al mismo nivel
2. Caída de Objeto
Derrumbe (caída de masas de
tierra, rocas, piedras, nieve)
Desplome (de edificios, muros,
andamios, escaleras, pilas de
mercancía)
Caída de objetos en curso de
manutención manual
Otras caídas de objetos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos inmóviles
(excepción de una caída anterior)
Choques contra objetos móviles
Golpes por objetos móviles
(excepción objetos que caen)
4. Atrapamientos
Atrapada por un objeto
Atrapada entre un objeto inmóvil
y un móvil
5. Esfuerzos excesivos o falsos
movimientos
Esfuerzos físicos excesivos al levantar
objetos.
Esfuerzos físicos excesivos al empujar
objetos o tirar de ellos
Esfuerzos físicos excesivos al manejar
o lanzar objetos
Falsos movimientos
6. Exposición a, o contacto con,
temperaturas extremas
Exposición al calor (de atmósfera o
del ambiente de trabajo)
Otras formas de accidente,
Contacto con sustancias u objetos
no clasificadas bajo otros
ardientes.
epígrafes
Accidentes no clasificados
Contacto con sustancias u objetos
por falta de datos
fríos.
suficientes
7. Exposición a, o contacto con, la
corriente eléctrica
8. Exposición a, o contacto con,
sustancias nocivas o radiaciones
Contacto por inhalación, por
ingestión o por absorción con
sustancias nocivas
Exposición a radiaciones ionizantes
Exposición a otras radiaciones.

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)

Presenció el accidente? SI N Nombre del entrevistado (completos)
O
Tipo de identificación CC CE NU PA No
Cargo
Labor que desempeña el trabajador en el
momento de accidente
Relato del Trabajador Accidentado

Relato del Testigo I

Relato del Testigo II

Persona que da la orden de realizar la

labor
ENTREVISTA

Firma de Testigos

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

(Los documentos que sirvan de apoyo para aclarar las causas del accidente, como dibujos, fotos, diagramas, videos, etc., favor anexarlos con el formato)
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DIAGRAMA CAUSAL

Modelo sugerido. Consultar metodología Atenea.

Herramientas Maquinaria Normas o Procedimientos Personas (Comportamiento)

Inexistentes Tecnología y Diseño Inexistentes Actitud

Mal Estado Obsoleta Desconocido Motivación
s
Inapropiadas Inapropiada Inadecuado Autoestima
s
Mal empleadas Mal aplicados Auto cuidado
Sistemas de seguridad
Otros Otros Negligencia
Guardas de seguridad
Otros
Sistemas de Bloqueo

Otros Aptitud
Avisos de Seguridad Capacitación y entrenamiento

Inexistente Psicológicas
s
Inapropiada Formación

Físicas

Otros

Lesión o daño sufrido

Interno

Pisos
Paredes
Materia Prima
Techos Políticas Inexistentes
Producto terminado
Escaleras Recursos Mal estado
Producto desecho
Mobiliario Supervisión Inapropiadas
Otros
Otros Otros Mal utilizados
Otros
Externo
Vias
Violencia social
Fenómenos Naturales
Otros

Materiales Entorno Gerencia Elementos de Protección Personal

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ANÁLISIS DE CAUSAS

BASICAS O MEDIATAS

Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada.

INMEDIATAS

Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada.

CONCLUSIONES

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

ACCIÓN
RESPONSABLE DE FECHA DE EFECTIVAS
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN FUENTE MEDIO TRABAJADOR FECHA DE
RESPONSABLE VERIFICACIÓN VERIFICACION SI=1 NO=2
IMPLEMENTACIÓN

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

# NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

1 Jefe inmediato o Supervisor

Representante de Seguridad y
2
Salud en el Trabajo

3 Representante COPASS

Profesional En Salud
4 Ocupacional (Con Licencia
en SST)

Encargado de Seguridad y
5
Salud en el Trabajo

6 OTROS