TEMA 05: ESTRUCTURAS DE LA PERSONALIDAD

Introducción al tema

La práctica clínica está teñida de aspectos que son importantes conocer y aprender a evaluar. Por ejemplo, conocer el funcionamiento psíquico
profundo del sujeto ayudará a identificar diferencias que permiten realizar diagnósticos diferenciales que revisados desde una simple óptica de
conductas observables serían complicados y hasta imposibles.

Al evaluar estructuralmente al sujeto se deberá considerar tres elementos principales: la integración de la identidad, los mecanismos de defensa y
la prueba de realidad. Además deben tenerse en cuenta algunos criterios estructurales adicionales como: tolerancia a la ansiedad, control de
impulsos y la sublimación. Tanto los criterios estructurales principales como los adicionales fueron propuestos por Kernberg en 1984.

En esta quinta semana realizaremos una revisión de los elementos de la estructura de la personalidad, para luego analizar las estructuras de
personalidad propuestas por Kernberg. Finalmente se propone un protocolo de entrevista estructural como instrumento de práctica clínica que
busca ayudar a lograr el diagnóstico diferencial de la estructura en las personas. Todo ello, como parte del proceso de la elaboración del
diagnóstico psicológico. 

5.1 Elementos de la estructura de la Personalidad

5.1.1 La Integración de la Identidad

Actividad de lectura

Es la capacidad del sujeto para representarse en un concepto integrado de sí mismo y representar también a otras personas cercanas importantes
como seres integrados. Dicho en otras palabras, el sujeto se percibe como una unidad que comprende aspectos positivos y   negativos y entiende
que son parte de su identidad, y estos son duraderos en el tiempo. Cuando un sujeto ha logrado la integración del yo, se muestra como una
persona capaz de mantener la estabilidad emocional, que guarda relaciones interpersonales sanas y duraderas que se caracterizan por la calidez,
dedicación, interés y tacto. Otros aspectos cualitativos son la empatía, entendimiento y la capacidad para mantener una relación cuando es
invadida por dificultades.

Entonces, se puede decir que la calidad de relaciones interpersonales está muy relacionada con la calidad de la integración del yo.

Cuando un individuo no logra esta capacidad, se denomina síndrome de difusión de identidad. Esto se refiere a la incapacidad del sujeto para
percibirse a sí mismo y a los demás como seres integrados. Es así que el sujeto experimenta  “Vacío crónico, autopercepciones contradictorias,
conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas
de los demás” (Kernberg, 1999). Además estas personas muestran poca capacidad para una evaluación realista de los demás. Cualquier dificultad,
en ocasiones por muy mínima que sea, pone en riesgo la relación pues aumentan las percepciones distorsionadas de las mismas.  Por ello, sus
relaciones  son poco duraderas en el tiempo, y generalmente están teñidas de caos o son muy superficiales.

Envel proceso diagnóstico, la difusión de identidad no se reconoce, pues el psicólogo no logra “Empatizar emocionalmente con la concepción del
paciente respecto de sí mismo y de otros en tales interacciones” (Kernberg, 1999). Es decir el sujeto transmite una historia cargada de
contradicciones, que incluye una fuerte labilidad emocional que sustenta ese comportamiento contradictorio, siendo difícil para el psicólogo
percibirle como una persona integrada. Eso también se observa en las descripciones de personas significativas en la vida del paciente, y que no
permiten al entrevistador "integrarlas" para obtener una imagen clara de ellas. 

Después de haber leído y analizado, responde las siguientes preguntas:

1. ¿Cuándo sucede el síndrome de difusión de identidad?

2. ¿A qué se refiere Kernberg, cuando manifiesta que  la “estructura psíquica del individuo, la cual se vuelve entonces la matriz subyacente
de la que se desarrollan los síntomas de la conducta”?

3. ¿Cómo evaluamos la prueba de realidad?

Al respecto para conocer un poco más sobre este tema, y dar respuesta a las preguntas planteadas a continuación te invitamos hacer
clic en Mostrar retroalimentación:

Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad

Clínicamente, la difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. Se refleja en la
experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípida  y empobrecidas de los demás.

En cuanto a diagnóstico, la difusión de identidad aparece en la incapacidad del paciente para trasmitir a un entrevistador  interacciones
significativas con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente con la concepción del paciente respecto de sí mismo y de otros en tales
interacciones.
Teóricamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de integración del sí mismo y del concepto de los otros significantes.1) En la
organización límite de la personalidad hay suficiente diferenciación de las representaciones del sí mismo y de las representaciones de objetos para
permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (o sea, una clara delimitación entre sí mismo y los otros). En las estructuras psicóticas, en
contraste, está presente una refusión regresiva o falta de diferenciación entre las representaciones del sí mismo y de los objetos. 2) En contraste
con las estructuras neuróticas, en donde todas las imágenes del sí mismo (“buenas” y “malas”) han sido integradas en sí mismo comprensivo, y
donde las imágenes “buenas” y “malas” de los otros pueden integrarse en conceptos comprensivos de los demás, en la organización límite de la
personalidad, dicha integración falla y tanto las representaciones del sí mismo como de los objetos permanecen como representaciones del sí
mismo como de los objetos permanecen como representaciones afecto- cognoscitivas del sí mismo y de los otros, múltiples y contradictorias. 3)
Esta falta de integración de los aspectos “bueno” y “malo” de la realidad del sí mismo y de los demás se debe presumiblemente a la predominancia
de una agresión grave temprana activada en estos pacientes. La disociación de las representaciones “buenas”   “malas” del sí mismo y de los
objetos, en efecto protege al amor y la bondad de la contaminación por el odio y la maldad predominantes.

En le entrevista estructural, la difusión de la identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria, o en una alternación entre estados
emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percepción contradictoria del sí mismo, de modo que el entrevistador encuentra
muy difícil ver al paciente como un ser humano “total”. En tanto que en la patología grave del carácter neurótico la conducta interpersonal
contradictoria puede reflejar la visión patológica pero integrada del paciente respecto de sí mismo y de los demás significantes, en la organización
límite de la personalidad lo que no está integrado es la visión interna del sí mismo y de los demás.

Por ejemplo, una paciente neurótica con una estructura de personalidad predominantemente histérica dijo en la entrevista que quería ayuda para
sus dificultades sexuales, pero estaba muy renuente a discutirlas. Confrontaba con esta contradicción, ella explicó que sentía que los
entrevistadores masculinos gozarían con el efecto humillante que tendría para una mujer hablar de sus dificultades sexuales, que podrían excitarse
sexualmente a la vez gozaría menospreciándola como sexualmente inferior. Este concepto de los hombres y de la naturaleza humillante de las
experiencias sexuales y su revelación eran parte de un concepto integrado- aunque patológico- de sí mismo y de los demás.

 Fuente: Kernberg, O. (1999

5.1.2 Los Mecanismos de Defensa

Los mecanismos de defensa que utiliza la persona son también un elemento clave para descubrir la estructura de personalidad del paciente. A
continuación se citarán algunos de los mecanismos más representativos.

Generalmente mientras más desarrollado estructuralmente se encuentre el sujeto, menos mecanismos de defensa de corte primitivo mostrará.

A continuación se revisarán algunos de los mecanismos de defensas primitivos:

La Escisión  consiste en dividir los objetos externos en “completamente buenos” y “completamente malos”. Por ejemplo, en un instante vital un
sujeto puede percibir a otra persona como alguien especial con muchas (y a veces exageradas) cualidades positivas y de pronto puede darse u
cambio de 180° y ahora le percibe como alguien con sólo características negativas. Este cambio puede darse muchas veces y refleja lo complejo de
la escisión.  En la “entrevista diagnostica, los cambios repentinos en la percepción del entrevistador, en la del paciente de sí mismo o una
separación completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden reflejar mecanismos de escisión en la interacción del aquí y
ahora” (Kernberg, 1999).

La idealización primitiva aumenta la percepción del objeto en relación a una característica de “bondad” o “maldad” por lo que se complica la
tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos. Mediante este mecanismo  se perciben imágenes no realistas.
Por ejemplo, en la primera entrevista el sujeto puede tratar al evaluador como alguien ideal, omnipotente o endiosada, de quien el paciente
depende en forma no realista.

La identificación proyectiva se caracteriza porque el paciente atribuye incorrectamente a otras personas aspectos propios (sentimientos, impulsos
o pensamientos) que le resultan inaceptables. Se diferencian de la proyección pues al sujeto no le parece mal lo que proyecta.  “Al contrario, el
individuo es consciente de sus afectos o impulsos, pero los interpreta incorrectamente al considerarlos reacciones justificables frente a otras
personas. No es raro que el individuo atribuya sus propios sentimientos a otros, haciendo que sea difícil esclarecer quien hizo algo a quien en
primer lugar”. (APA, 2000).

La negación consiste en que el paciente en algún momento se da cuenta de que sus percepciones, pensamientos y sentimientos hacia sí mismo o
sobre otras personas son contradictorios. “Pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente
ahora” (Kernberg, 1999). Es decir puede darse cuenta que está pensando de manera diferente a hace un momento sobre alguien pero muestra
indiferencia reforzando lo que piensa actualmente.

La omnipotencia se caracteriza porque el sujeto piensa o actúa como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y fuera superior a los
demás.

La devaluación se caracteriza porque la persona atribuye cualidades exageradamente negativas a sí mismos o a los demás.

5.1.3 La Prueba de Realidad

Actividad de lectura

El tercer elemento de la estructura de la personalidad es la prueba de realidad que es la capacidad para diferenciar la realidad de la fantasía, el sí
mismo, es decir el yo de lo que uno mismo, diferenciar el origen intrapsíquico de lo externo de los estímulos, y la capacidad para evaluar
realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias.

En la práctica clínica, esto se evalúa mediante tres aspectos:

1. Si tiene o ha tenido alucinaciones o delirios. Si presenta alguno es indicativo de perdida de juicio de la realidad.

2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad; evaluar la conducta más extraña
observada en el paciente (un afecto o una emoción, un contenido de pensamiento o una idea extraña) y preguntarle acerca de ella, si no
es capaz de entender el cuestionamiento ni de da una explicación de la situación, indicaría pérdida del juicio de la realidad.

3. Finalmente, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy raro, se identifican los mecanismos de defensa primitivos que el
sujeto usa en la interacción y se interpretan. Sí el sujeto, luego de la interpretación muestra una mejora inmediata en su funcionamiento,
es un indicador de adecuado juicio de la realidad. En contraste, si se deteriora luego de la interpretación, indica la pérdida de ésta.

Entre los criterios estructurales adicionales para confirmar una estructura de personalidad tenemos la tolerancia a la ansiedad, que se refiere al
grado en que una persona logra soportar una tensión más fuerte de la habitualmente experimenta sin desarrollar síntomas o conductas
disfuncionales. Otro criterio adicional es el control de impulsos que está relacionado al buen juicio que muestra el paciente pues aunque
experimente fuertes deseos instintivos o emociones fuertes, no actúa. Finalmente, la efectividad sublimatoria que se refiere al compromiso con
valores que van más allá de su propio interés, es decir el grado para desarrollar recursos creativos en pro de algo. Estos criterios deben evaluarse y
obtenerse en el curso de la historia del paciente. 

5.2 Tipos de estructuras de Personalidad

Kernberg (1999) propone tres organizaciones estructurales posibles (Neurótica, Limite y Psicótica):

 Estructura de personalidad normal o neurótica.

 Estructura de personalidad limite, fronteriza o bordeline
 Estructura de personalidad psicotica

Las dificultades que experimente un sujeto se reflejarán en una de estas “La estructura psíquica del individuo, la cual se vuelve entonces la matriz
subyacente de la que se desarrollan los síntomas de la conducta”   (Kernberg, 1986) Esto quiere decir que cuando un sujeto se enferma, su
sintomatología se desarrolla sobre una estructura determinada. Eso nos sirve como indicador diagnóstico.

Por otro lado, Bergeret quien es citado por Lonescu (2001) compara las tres estructuras utilizando cinco criterios: la instancia dominante, la
naturaleza del conflicto subyacente, la relación de objeto, la naturaleza de la angustia y las principales defensas utilizadas. De estos criterios
utilizaremos los cuatro primeros para complementar lo propuesto de Kernberg y mejorar la propuesta.

5.2.1 Estructura Neurótica

Actividad de lectura
Integridad del Yo
El paciente evidencia un autoconcepto integrado, que se observa mediante una descripción de sí mismo y de otros significativos (personas
importantes para él) que incluye aspectos positivos y negativos. El entrevistador logra hacerse fácilmente una idea de cómo es el cliente o la
persona que él describe, pues manifiesta una apreciación realista, donde la idealización o la devaluación no se presentan. La idea de sí mismo y  de
los demás es relativamente constante en el tiempo. 

Prueba de Realidad
Es conservada. El sujeto distingue claramente la realidad de la fantasía y su apreciación de las cosas no muestra subjetividad excesiva. No presenta
alucinaciones ni delirios. Sabe que sus emociones, sentimientos, pensamientos, ideas e impulsos tienen origen en sí mismo.Empatiza con lo que las
normas sociales, el sentido común y el juicio consideran un comportamiento adecuado, y puede entender la razón de la perplejidad de los demás
ante su conducta.  

Mecanismos de Defensa
El mecanismo principal es la represión. Además utiliza otros mecanismos de tipo avanzado como:

o Supresión.

o Sublimación.

o Aislamiento afectivo.

o Disociación.

o Formación reactiva.

o Intelectualización.

o Desplazamiento.

o Proyección.

o Racionalización. (menos avanzado)

Estos mecanismos deben inferirse en la historia del sujeto pues no se observan en la interacción con el psicólogo; pasan
mayormentedesapercibidos y surgen solo frente a los conflictos que tiene el paciente.

Lo protegen relativamente bien de la angustia y esta se deja notar a través del síntoma.

Relaciones de Objeto
Son estables y constantes. El sujeto puede apreciar a los demás de manera “objetiva”, sin muchas distorsiones, por lo que les ve como seres
integrales, diferentes a él, con deseos, pensamientos y una identidad propia. Tienden a respetar a los demás y a establecer relaciones maduras,
basadas en el afecto y la confianza y perdurables en el tiempo. Estas relaciones se basan también en lo que el otro es realmente, sin atribuirle
cualidades ni defectos proyectados por el paciente. Puede amar u odiar, pero sobre bases reales y hechos. Soportan mejor la soledad.
Interiormente se siente más llenos, queridos, acompañados. No requieren de la presencia del otro para sentirse queridos y reconocidos; más
memoria afectiva.

Tipo de Angustia Básica

De castración. La angustia que subyace en el paciente gira entorno a la culpa, el deseo y el temor de sanción, por haber tenido  contacto con
impulsos y deseos prohibidos. Esta angustia se presenta al pensar, sentir, desear o actuar de una forma que se considera indebida, la
educación recibida y los introyectos asimilados.

Instancia Dominante
El Super Yo. En el sujeto lo moral está presente regulando, sancionado o premiando las conductas del paciente. Este Super Yo es integrado,
egosintónico, visto como algo normal en él, asimilado y que funciona anticipándose a las conductas. 

Núcleo de Conflicto
Entre los deseos del Ello y el Super Yo. Su problema principal es que no acepta lo que en el fondo desea: amar u odiar, eros o tánatos, deseo o
agresión, y reprime dichos impulsos generando tensión que puede ser canalizada por los mecanismos de defensa o vivida como angustia, como
tensión psíquica y como aprehensión  ante la inminencia de una sanción del Super Yo.

5.2.2 Estrctura Limítrofe, Fronteriza o Bordeline

Integridad del Yo
El paciente evidencia un auto – concepto inestable, cambiante, difuso, muy variable, no integrado, expresado a través de una descripción de sí
mismo y de los otros  significativos, que involucran de manera excluyente, aspectos positivos o negativos. La visión de sí mismo y de otros
significativos es limitada y poco clara, inconstante en el tiempo, lo cual dificulta al entrevistador hacerse una idea concreta del paciente. Se tiende a
idealizar o devaluar a sí mismo y a las personas significativas  según el estado del ánimo y la satisfacción o frustración de las necesidades del
paciente, en el presente, sobre todo de dependencia.

Prueba de Realidad 
Es conservada, aunque hay tendencia a sobrevalorar algunos aspectos – especialmente a las personas, emociones y sentimientos, a una visión muy
“emotiva” y “subjetiva”. Sabe distinguir la realidad de sus fantasías. No tienen alucinaciones ni delirios, salvo en los brotes psicóticos, muy
esporádicos, que en algunas crisis se presentan. Generalmente sabe que sus pensamientos, ideas, sentimientos e impulsos tienen origen e sí
mismo, aunque también suelen proyectar mucho. Empatiza con lo que las normas sociales, el sentido común y el juicio consideran un
comportamiento adecuado, y puede entender la razón  de la perplejidad de los demás ante ciertas conductas suyas. 

Mecanismos de Defensa
El mecanismo principal es la Escisión o clivaje del yo y de los objetos. Además utiliza otros mecanismos de tipo primitivo, siempre asociados a la
escisión:

o Negación

o Idealización Primitiva.

o Devaluación.

o Omnipotencia.

o Identificación Proyectiva.

o Regresión.

Estos mecanismos se observan fácilmente en la interacción con el psicólogo; surgen rápidamente a través de la transferencia, generando una
contratransferencia intensa y reacciones de desconcierto y extrañeza en el evaluador.

Relaciones Objetos
Anaclítica. Se sienten vacíos. Dependen de la presencia de otros (buscan apoyarse sobre) para sentirse queridos, apreciados. Muestran pánico ante
la pérdida. Soportan mal la lejanía de los que “quieren” por el temor de ser abandonados. Su afecto y amor esta contaminado con agresividad,
dándose una u otra o ambas pulsiones mezcladas (relaciones de amor / odio). Vínculos inestables y poco constantes en el tiempo. No hay
constancia objetal. Sus relaciones  son inmaduras, y basadas en estos estados emocionales: tienen inseguridad en sus sentimientos y de lo que los
otros sienten hacia ellos. Esto se da especialmente en el plano privado; en el trabajo o lo social pueden, a veces, desempeñarse bien. Usan mucho
la proyección y la identificación proyectiva en sus relaciones. 

Tipo de Angustia Básica

De pérdida de objeto. La angustia que subyace en el paciente gira en torno a la pérdida del afecto, al vacío, al no sentirse crónicamente queridos lo
cual genera desesperación, desconcierto y dudas sobre su identidad. Hay una búsqueda constante de afecto y dependencia para sentirse
completos; hay un sentimiento de incompletud, frente a la cual se reacciona de diferente manera; con odio manipulador o frialdad y desapego
hacia el objeto, autoenaltecimiento compensatorio, culpa persecutoria, miedo persecutorio, dependencia persecutoria, depresión crónica o
recurrente, intrapunición, devaluación, aburrimiento crónico, amor ilusorio. 

Instancia Dominante 
El ideal del Yo. El sujeto está a la búsqueda  del objeto que lo complete, sobre el cual pueda apoyarse (reclinarse), verse reflejado y seguir
sintiéndose quien es: completar sus sentidos de identidad a través de la dependencia hacia el otro. La importancia ilusoria que otorga al objeto lo
hace sentirse pleno, mientras está asociado a él; miserable, si no lo tiene junto al lado; grandioso y superior devaluándolo.  

Núcleo de Conflicto
Entre el ideal del Yo y la realidad. Alterna entre la ilusión de encontrar al objeto idealizado y la decepción al percatarse de que éste no cumple con
sus estrictas especificaciones. Por ello va del amor al odio; de la seguridad a la inseguridad extrema.

5.2.3 Estructura Psicótica

Integridad del Yo
El paciente deja entrever un Yo fragmentado, no integrado, con auto-descripciones muy exageradas y desconectadas entre sí. Se puede idealizar
paranoicamente, sintiéndose grandioso e importante o devaluar de manera muy severa. También hay idealizaciones y devaluaciones, sentimientos
de omnipotencia pero más bizarros y burdos. La negación de partes del Yo es más acentuada, y estas partes se proyectan en los otros.  

Prueba de Realidad 
Perdida, total o parcialmente. La realidad es severamente distorsionada o existe un reemplazo de ésta por las fantasías del paciente. Hay
alucinaciones y/o delirios. Es una tendencia autística a refugiarse en el mundo interno porque la realidad externa es repudiada o forcluida. En los
casos compensados, a falta de alucinaciones o delirios, hay un exceso de subjetividad en la apreciación de la realidad; una interpretación bizarra y
caprichosa de lo que la realidad oculta: intenciones de las personas, desconfianza, etc., y falla en reconocer ese carácter extraño de nuestros
pensamientos. 

Mecanismos de Defensa
Su mecanismo principal es el repudio de la realidad o forclusión. Su origen se da en la primera infancia, ante traumas muy tempranos que inducen
a tomar decisiones drásticas frente a la realidad que los genera. Es realidad es desinvestida y la energía mental se retrotrae y concentra en el
propio yo. Secundariamente también se presentan negación, proyección e identificación proyectiva, escisión, idealización y devaluación.

Generalmente estos mecanismos se observan rápidamente en la interacción con el psicólogo, a través de transferencias tempranas y masivas:
desconfianza repentina, temores, enamoramientos, etc., sin base y resistentes a cualquier aclaración y cuestionamiento. Indican un muy pobre
manejo de la angustia y los conflictos por el yo, el cual no se adapta bien y tiene distorsionar la realidad.   

Relaciones Objeto
Inestables y persecutorias. Los objetos son investidos con los impulsos y emociones proyectados, viéndose en ellos lo que el sujeto teme o desea
ver. La relación con el mundo y los objetos es fusional, la realidad y las fantasías están pegadas y es difícil hacer una clara distinción. Puede haber
una dependencia muy marcada que produce  quiebre del yo y síntomas cuando se pierde el objeto o un desapego defensivo desde el inicio,
manteniendo los objetos alejados producto de temores inconscientes proyectados. 

Tipo de Angustia Básica

De fragmentación o quiebre del Yo. Se manifiesta como una ansiedad generalizada, difusa, no asociada a situaciones en especial, sino constante. El
sujeto teme dejar de ser él mismo, perder el control, volverse loco. Frente a ello a veces se defiende con rigidez, frialdad o desapego. Esto se
sustenta en que el Yo del paciente detuvo su desarrollo en fase muy temprana y éste no está preparado para soportar grandes pensiones o
frustraciones. 

Instancia Dominante
El Ello. Hay una fuerte presión de los impulsos, que mal reprimidos emergen distorsionados como ideas raras, bizarras, exceso de subjetividad y, en
casos descompensados, como pseudopercepciones o pensamiento delirante. Lo que tiende a primar en un precario equilibrio con el pensamiento
secundario, es el pensamiento primario, guiado por el principio del placer. El Ello impone así su “lógica privada” sobre la lógica racional.  

Núcleo de Conflicto
Entre los deseos del ello y la realidad. Cuando ésta es muy frustrante o amenazante es repudiada dejando paso a las pulsiones y su efecto
distorsionante. Los síntomas se generan al producirse esta ruptura, el Yo deja de controlar, se pierde el sentido de realidad y se proyectan de
manera masiva impulsos eróticos y agresivos que se vuelven persecutorios.

5.3 La Entrevista Estructural

El objetivo de la entrevista estructural es el “diagnóstico de la organización estructural intrapsíquica”, y busca establecer diagnósticos diferenciales
entre las estructuras neurótica, psicótica y limite” (Veccia, 2002). Tiene tres fases: inicial, media y final.

Deben considerarse tres técnicas fundamentales:

1. La clasificación, que son preguntas ligeras y no retadoras utilizadas para desarrollar aspectos pocos desarrollados o confusos en las
manifestaciones del paciente.  

2. La confrontación, que busca aclarar los aspectos contradictorios e incongruentes de lo manifestado por el sujeto.

3. La interpretación, busca determinar las causas o motivos del material expuesto, al dando lugar a aspectos lógicos sobre lo que era
contradictorio.

A continuación se presenta un protocolo de entrevista estructural. Esta propuesta busca ayudar a las personas involucradas en procesos
diagnósticos a lograr el objetivo de la entrevista estructural. Tiene 4 partes, información y consentimiento, fase inicial, fase media y fase final. En
cada una de ellas se encontraran guías para poder desarrollar de buena manera la entrevista.

En cada fase hay posibilidades de preguntas con letra negrita que inician con --------- , por lo que se sugiere leer siempre todas las --------. Existen
preguntas que no están ni con negrita ni con flecha inicial. En este caso son alternativas a las primeras. Es importante que el usuario se familiarice
primero con el protocolo antes de intentar aplicarlo. Se recomienda revisar el capitulo 2 del libro “Trastornos graves de la personalidad” de
Kernberg.

5.3.1 Fase Inicial

Actividad de lectura
Información y Consentimiento

o Establecer concordancia.

o Explicar forma de trabajo.

o Tiempo de sesión: 50’ – 90’.

o Fortalecer el Rapport: Vínculo terapéutico. 

Recuerda el carácter cíclico de la entrevista estructural que permite explorar en diversos momentos las características del paciente.

Preguntas iniciales:

o “Estoy interesado en oír qué es lo que lo trajo aquí… ¿Cuál es su dificultad o problema?”

o “Bien ¿Qué le trae por aquí?”

o “He tenido la oportunidad de saber algo de sus dificultades, pero estoy muy interesado en conocer de usted directamente cómo ve todo
esto”

o "Me gustaría decirle que aunque tendré oportunidad de saber de sus dificultades por los miembros del personal (o de la persona que le
refirió para consulta, etc) en este momento no tengo ninguna información suya… ¿Cuál cree usted que es su problema?”

o  “Y ¿Qué es exactamente lo que quiere, que lo ayuden con qué, cuál es el problema?”

o “Mmmm… o sea, que parte de mi trabajo es ayudarle a ___________________(Mencionar el pedido)”

o ¿Qué espera del tratamiento?

o “No estoy seguro si entendí, usted me ha dicho que lo que quiere de este trabajo es _________(Mencionar el pedido)”

o "¿Cómo se siente respecto a sus dificultades?"

Es importante prestar atención a síntomas predominantes, problemas o dificultades del paciente.   

A continuación para profundizar más sobre el la Fase Inicial, te presentamos la siguiente lectura, dar clic en Mostrar retroalimentación:

DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA

ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL

Entre las definiciones más conocidas de entrevista están la de Sullivan y la de Pope en las cuales se recogen los siguientes aspectos: una
conversación y/o relación interpersonal entre dos o más personas, con unos objetivos determinados, en la que alguien solicita ayuda y otro la
ofrece, lo que configura una diferencia explícita de roles en los intervinientes. Estos roles marcan una relación asimétrica, puesto que uno es el
experto, el profesional, y otro es el que necesita de su ayuda.

La entrevista se caracteriza por ser una técnica previa al diagnóstico e incluso previa a cualquier modalidad de intervención, imprescindible en el
proceso de evaluación por la cantidad de información y conocimiento personal que aporta del sujeto en un breve espacio de tiempo. Se desarrolla
a través de una conversación con una finalidad, ya que se centra en la demanda del sujeto, en la explicación de su problema. La información que
aporta el sujeto plantea desde su punto de vista cuál es la elaboración personal de los acontecimientos por los que consulta.

Es una técnica que recoge abiertamente la petición de ayuda del entrevistado. No se buscan sólo datos precisos y contrastados de los problemas,
sino información acerca de cómo percibe el propio sujeto el malestar por el que consulta. Esta información es por un lado amplio y general y por
otro específica y concreta, lo que convierte a esta técnica en un instrumento insustituible de la evaluación. La finalidad del psicólogo entrevistador
es identificar y clarificar la demanda, comprender los problemas y sentimientos del demandante, elaborar las hipótesis pertinentes sobre la
consulta, confirmarlas en sucesivas sesiones o con otras técnicas a fin de proponer estrategias de resolución del conflicto o de promoción de salud.
En un prefijado espacio de tiempo y lugar se intenta comprender y dar respuesta a las necesidades de la persona que demanda.

Para ambos es el punto de partida de la relación psicológica, a partir del cual se limitan y orientan las demandas del que consulta. La información
aportada por el entrevistado se convierte en el foco de referencia. Sobre esta primera información se organizan otros nuevos datos que permiten
completar las hipótesis y las alternativas de actuación posterior. Esta relación se inicia con un desconocimiento mutuo, por lo que ambos necesitan
estrategias de acercamiento y conocimiento para establecer las bases de una adecuada relación. Pero sobre el que dirige la entrevista, recae la
responsabilidad de recabar información para lograr un conocimiento del paciente y de su entorno en un breve espacio de tiempo.

El entrevistador utiliza sus conocimientos, aporta su experiencia y trabaja con las técnicas que considera más adecuadas. El demandante necesita
ayuda y el profesional la oferta. Esta diferencia de roles y actitudes hace que la entrevista se diferencie de una relación de amistad. En este sentido,
la variable examinador modula y condiciona el desarrollo de la misma. Un buen psicólogo es aquel que es capaz de diferenciar su propia vida, sus
creencias y valores de aquello que es mejor para el paciente que consulta.

La entrevista inicial de evaluación psicológica se enmarca en una relación asistencial, de ayuda, lo que para   Alvarez y Hersen significa que por una
parte los personajes involucrados no actúan desde sí mismos, sino que actúan en función de un modelo de trabajo clínico, y por otra, la idea de la
ayuda que se quiere brindar responde también a la actitud del examinador en relación a su rol, es decir, al modelo teórico que él tiene sobre lo que
significa ser un psicólogo que ofrece sus servicios.

Bassols y Kvale señalan como una de las características propias de esta técnica que se trata de una relación interpersonal que conlleva la influencia
recíproca en los individuos implicados, y cuanto más  significativa sea esa relación más intenso es el efecto provocado en el interlocutor. Es una
influencia bidireccional denominada también retroalimentación inmediata, y da lugar a que el control de las variables de la entrevista sea muy
difícil. Esta relación interpersonal funciona como una Gestalt, ya que intervienen todos los aspectos de la realidad personal y situacional de los
participantes.

También es específico de esta técnica la flexibilidad que adquiere el desarrollo de la misma, ya que el examinador debe adaptarse a las
características propias del entrevistado a lo que ocurre en el aquí y ahora. Permite observar en directo la conducta del paciente, sin embargo,
ninguna entrevista agota el repertorio de conductas de una persona, sino que emergen segmentos de la misma. Por ello hay otros procedimientos
diagnósticos que deben ser utilizados en el proceso de evaluación psicológica.

La entrevista cumple una serie de funciones. Tiene una función motivadora, al establecer una relación que estimula y posibilita el cambio, una
función clarificadora, porque al exponer los problemas y ponerles nombre permite que el sujeto se clarifique en su propia demanda, y una función
terapéutica, por verbalizar lo que preocupa y porque el psicólogo ofrece alternativas y estrategias de cambio al paciente o un punto de vista
diferente que por sí mismo modifica la cognición del problema e indirectamente la conducta que se pretende cambiar.

5.3.2 Fase Media

Actividad de lectura

Te mostramos algunas preguntas orientadoras para este momento de la entrevista psicológica. 

1. DIFUSIÓN DE IDENTIDAD

Organización Neurótica

     -  Preguntas orientadoras:

o “Ahora me gustaría que tomara unos minutos para que se describa lo mejor que pueda, de manera que yo pueda formarme una idea
clara de quién es usted”

o “Tengo una idea bastante clara de cuáles son sus problemas… Sin embargo, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas
palabras ¿Cuáles son las cosas que lo diferencian a usted e las demás personas?”

o “Me gustaría pedirle que ahora tome unos minutos para que describa, lo mejor que pueda, a _______ (mencione una persona
importante en la vida del paciente) de tal manera que yo pueda formarme una idea clara de quien es ________ (mencione una persona
importante en la vida del paciente)”

o “… ¿Por qué no me describe la personalidad de su mamá y de su hermano? Cuénteme ¿Cómo son ellos?”.

Organización Límite

Si después de las preguntas anteriores no se ha logrado una imagen integral del paciente, tener en cuenta los aspectos incoherentes de su relato
para confrontar e interpretar. 

     -  Preguntas orientadoras:

o “Le he escuchado con mucha atención y he podido observar algo que me confunde ¿Pudiera ser que________ (Tal y tal conducta aquí)
sea un reflejo en su relación conmigo, de lo que usted ha dicho que le causa problemas con otras personas?”

Organización Psicótica 

     -  Preguntas orientadoras:

o “Le hice unas preguntas y usted no ha respondido, ¿pudo escuchar y entender lo que yo pregunté?”

2. PRUEBA DE REALIDAD

Presencia / ausencia  de alucinaciones o ideas delirantes.

 o “Ahora quisiera hacerle una pregunta que quizá le suene algo extraña… ¿En algún momento de sus vida ha escuchado o visto cosas que
otras personas dicen no haber pedido ver u oir?”

o ¿Qué piensa usted  respecto a eso?

o ¿Qué cree que pasó?

Mantención de criterios sociales

Si nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se evalúa, mediante la observación o análisis del discurso, lo más extraño o absurdo de la
conducta del paciente o de los afectos.

o “Quisiera hablar con usted sobre algo que he observado en nuestra conversación ¿me permite que le señale algo que me llamó la
atención pues me ha sorprendido y no logro entender?... yo vi que usted estaba haciendo esto__________ (o reacciona de tal forma) y
me pareció raro ¿usted entiende que a mí me haya parecido extraño o piensa que es un problema mío?”

Identificar En la Interacción mecanismos de defensa primitivos o interpretarlos

Busca tener una visión global del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las reacciones
defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limítrofes y psicóticas al pedirle al paciente que se describa y continúan apareciendo
en el transcurso de la entrevista estructural. Ante las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la reacción de este).

3. OTROS CRITERIOS PARA CLARIFICAR EL DIÁGNOSTICO

Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objetos

Evaluar establecimiento de relaciones verdaderas con otras personas sobre todo si en esas relaciones existe la manipulación, control y
desvalorización del otro.

Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica

Evaluar: 

 Control de Impulsos.

 Tolerancia a la frustración.

 Efectividad sublimatoria.

Tendencia problemática del súper yo

Evaluar:

 Grado en que se identifica con valores éticos o normas morales.

 SI le interesa el “qué dirán”.

 Conductas antisociales: mentira crónica, robo, engaño, estafa, agresiones abiertas a otros o explotación  parasitaria.

Síntomas neuróticos crónicos, polimorfos y difusos

Evaluar:

 Angustia.

 Depresión.

 Fobias.

 Síntomas Obsesivos.

 Tendencias Hipocondriacas.

¿Qué queremos lograr con la Fase media de la entrevista psicológica?, Para conocer un poco más sobre ello, dar clic en Mostrar
retroalimentación:

Esta fase es el cuerpo de la entrevista, en el que el consultante explica su demanda, formula un problema y solicita una ayuda, por lo que el
evaluador deberá realizar un análisis de las demandas, quejas y metas. Aquí el psicólogo trata de escuchar, observar y preguntar adecuadamente
para ir elaborando hipótesis que deberá ir confirmando o rechazando a lo largo del proceso de evaluación a fin de dar posteriormente respuesta a
la demanda del consultante.

El tiempo que transcurre desde que el paciente explica lo que le preocupa hasta que el psicólogo clarifica e identifica la naturaleza e importancia
del problema y elabora las hipótesis pertinentes no es homogéneo, pero en general una entrevista no suele durar más de 50 o 60 minutos, por lo
que esta fase suele ocupar alrededor de 40 minutos más o menos.

La actuación del entrevistador en este tiempo es la de observar, escuchar y vivenciar la conducta del paciente, atendiendo a sus verbalizaciones, a
la comunicación no verbal, elaborando hipótesis y tratando de confirmarlas progresivamente y a medida que avanza el proceso de evaluación
psicológica. Además utilizará estrategias comunicacionales a fin de conseguir los objetivos.

En esta fase el psicólogo debe dejar constancia de cuál es su rol, guiar al entrevistado en el desarrollo de la entrevista y utilizar sus conocimientos y
experiencia sobre técnicas y habilidades comunicacionales a fin de conseguir los objetivos que pretende. Es la fase en la que se intenta lograr una
comprensión del problema. Antes de pasar a la siguiente fase, conviene que el psicólogo haga una síntesis de los problemas planteados y se los
formule de forma breve al paciente a fin de obtener un feedback comprensivo, planteándole frases como “si he entendido bien, lo que en definitiva
a Ud. le preocupa es...”, para clarificar la consulta y es el punto de partida para proseguir el trabajo clínico posterior

5.3.3 Fase Final

Actividad de lectura

Tras despedir al paciente conviene que el psicólogo trate de completar las notas que ha tomado, anote sus impresiones y formule un mapa
conceptual sobre los problemas que le han consultado. Las hipótesis deberán comprobarse a través de las técnicas de evaluación que serán
aplicadas en siguientes sesiones a fin de confirmar o rechazar dichas hipótesis.

Te mostramos algunas orientaciones cuando se llega a la fase final de la entrevista psicológica.

o “Bueno dentro de unos momentos vamos a tener que aparar de conversar. Yo le he hecho una serie de preguntas y usted me las ha
contestado muy bien… no sé si ahora tiene preguntas que quiera hacerme a mí o existen otras cosas que quiera decirme, que hubiera
querido decirme y no pudo hacer porque no ha tenido tiempo para ello”.

o “Bien… ¿Qué impresión piensa que tengo yo de usted?”

o ¿Cuál cree usted que es el problema o problemas que yo pienso que usted tiene que resolver?

o “Quiero preguntarle si hay algún otro problema suyo que no hemos conversado o si hay otros problemas que usted tenga, síntomas,
dolores, malestares físicos, emocionales, cualquier tipo de problemas consigo mismo, con otra gente, en su conducta, problemas con la
ley, problemas con sus funciones físicas, sueño, apetito, etc”.

o “Qué piensa usted que yo debería haberle preguntado y no lo he hecho todavía”

o Muy bien, ahora sí que le hecho todas las preguntas… ¿Quiere usted preguntarme algo antes de que terminemos, en este momento? 

Conclusiones de la primera semana

o Después de haber desarrollado los temas de la quinta semana se concluye lo siguiente:

o Al evaluar estructuralmente al sujeto se deberá considerar tres elementos principales: la integración de la identidad, los mecanismos de
defensa y la prueba de realidad.

o Kernberg (1999) propone tres organizaciones estructurales posibles (Neurótica, Limite y Psicótica).

o En la estructura Neurótica el paciente evidencia un auto – concepto integrado, que se observa mediante una descripción de sí mismo y de
otros significativos (personas importantes para él) que incluye aspectos positivos y negativos.

o En la estructura Limítrofe Fronteriza o Borderline el paciente evidencia un auto – concepto inestable, cambiante, difuso, muy variable, no
integrado, expresado a través de una descripción de sí mismo y de los otros significativos, que involucran de manera excluyente,
aspectos positivos o negativos.

o En la estructura Psicótica el paciente deja entrever un Yo fragmentado, no integrado, con auto-descripciones muy exageradas y
desconectadas entre sí. Se puede idealizar paranoicamente, sintiéndose grandioso e importante o devaluar de manera muy severa.

o El objetivo de la entrevista estructural es el “diagnóstico de la organización estructural intrapsíquica”, y busca establecer diagnósticos
diferenciales entre las estructuras neurótica, psicótica y limite” (Veccia, 2002). Tiene tres fases: inicial, media y final.
Teniendo en cuenta la clasificación de estructuras de personalidad propuesto por Kernberg, el cual se basa en tres criterios básicos:  La Integridad
de la identidad,  los mecanismos de defensa y la prueba de realidad.

1. Señale ¿De qué manera pudieras evaluar estos tres elementos en el proceso de evaluación psicológica? 

La entrevista estructural es el “diagnóstico de la organización estructural intrapsíquica”, y busca establecer diagnósticos diferenciales entre las
estructuras neurótica, psicótica y limite (Veccia, 2002). 

2. Señale ¿Cuáles son las fases de la entrevista estructural?    -Analiza los contenidos de la quinta semana. Principalmente la propuesta de
estructuras de Personalidad y Entrevista estructural de Kernberg.