CUESTIONARIO DE DISPOSICIÓN PARA LA ACTIVIDAD FÍSICA

NOMBRE DEL APRENDIZ: __Yordany Trujillo Barrera______________________

EDAD: ___19___________ FICHA: __10/08/2019_________
PROGRAMA DE FORMACION: ___Tgo En Control Ambiental_________________

Para poder aumentar su nivel habitual de actividad física o realizar esfuerzo físico mayor
del que habitualmente realiza en su vida diaria, es recomendable que responda las
siguientes preguntas (SI o NO) en forma honesta y responsable. Luego, siga las
instrucciones que se dan al final del cuestionario.

FECHA: SI NO
¿Alguna vez el médico le ha dicho que usted tiene un problema
cardíaco y que por eso sólo debería realizar actividad física X
recomendada por él?
¿Cuando hace actividad física siente dolor en el pecho? X

¿En el último mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho?

X
¿Pierde el equilibrio por mareos o vértigo? X
¿Alguna vez ha perdido el conocimiento? X
¿Tiene un problema óseo o articular que pudiera empeorar por un
X
aumento en su actividad física habitual?
¿Actualmente el médico le está prescribiendo medicamentos (por
X
ejemplo diuréticos) para su presión arterial o para su corazón?
¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería hacer actividad
X
física?

Valores de Referencia
Índice de Masa Corporal
(IMC)
Hasta 20 Bajo Peso
20 – 24,9 Peso Adecuado
25-29,9 Sobrepeso
Mayor 30 Obesidad

CONCEPTO EMITIDO: ______________________________________________________________

( ) El 100% de sus respuestas fueron negativas, por lo tanto puede iniciar su actividad
física cumpliendo las siguientes recomendaciones:
 Use ropa y zapatos cómodos a la hora de realizar la actividad física.
 Realice un calentamiento antes de iniciar la actividad física.
 En caso de sentir dolor o si su estado de salud cambia durante el programa,
interrumpa el ejercicio inmediatamente y repórtelo a los miembros de la defensa
civil ubicados frente al coliseo.
 Realice un estiramiento al finalizar su actividad física para evitar lesiones
musculares.
( ) Por lo menos una de sus respuestas fue positiva, por lo tanto debe consultar al
médico de su EPS, IPS, o medicina prepagada; si usted es afiliado a CAPRUIS, debe
presentarse a la oficina de Seguridad y Salud Ocupacional donde le entregaran la
remisión para que sea valorado por el médico deportólogo quien emite un concepto
sobre si la actividad física que piensa realizar es segura para su salud.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
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Yo, ____Yordany Trujillo_________, identificado con C.C __1007761551___, de

________________ CERTIFICO que he comprendido completa y correctamente el
cuestionario y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad.

FIRMA DEL USUARIO NOMBRE DEL EVALUADOR

Yordany Trujillo Barrera

FIRMA DEL EVALUADOR