Intoxicación Por Paracetamol

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Envenenamiento por acetaminofén (paracetamol) en

adultos: Tratamiento
Autores: Kennon Heard, MD, Dr. Richard Dart, Doctor en Medicina
Editor de sección: Stephen J Traub, MD
Editor adjunto: Michael Ganetsky, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares
Esta completo.
Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2022. | Última actualización de este tema: 17 de marzo de 2022.
INTRODUCCIÓN
Paracetamol El envenenamiento es una de las causas más comunes de

envenenamiento y muerte relacionados con medicamentos. El envenenamiento por
paracetamol puede ocurrir después de una sola ingestión aguda o por la ingestión
repetida de cantidades supraterapéuticas. El manejo del paciente envenenado con
paracetamol puede incluir estabilización, descontaminación y administración de N-
acetilcisteína, un antídoto específico. La duración del tratamiento con N-acetilcisteína
está determinada por el tipo de ingestión y la presencia o ausencia de concentraciones
séricas elevadas de alanina aminotransferasa (ALT).
El tratamiento de paracetamol el envenenamiento se revisa aquí. El diagnóstico de

intoxicación por paracetamol, tanto aguda como crónica, y el tratamiento de la lesión
o insuficiencia hepática se analizan por separado. (Ver "Acetaminofén
(paracetamol) intoxicación en adultos: Fisiopatología, presentación y evaluación" y

"Insuficiencia hepática aguda en adultos: Manejo y pronóstico".)
VISIÓN GENERAL DE LA GESTIÓN
El manejo inicial de paracetamol el envenenamiento está determinado por los síntomas que
presenta el paciente. La mayoría de los pacientes que se presentan temprano (dentro de las
24 horas) después de una ingestión aguda de acetaminofén son asintomáticos, mientras que otros
pueden requerir tratamiento para los síntomas relacionados con los cogestantes.
Como no hay síntomas tempranos que predigan el uso de paracetamol toxicidad, la gravedad del
envenenamiento después de una ingestión aguda se cuantifica trazando una concentración sérica
de acetaminofeno cronometrada en el nomograma modificado de Rumack-Matthew (
figura 1). Pacientes con concentraciones séricas de paracetamol por encima de
la línea de tratamiento después de una sobredosis aguda se tratan con N-
acetilcisteína. Además, la N-acetilcisteína se administra a todos los pacientes con riesgo significativo
de hepatotoxicidad o que manifiestan signos de hepatotoxicidad luego de la ingestión de
paracetamol. (Consulte 'Indicaciones' a continuación).
Uso del nomograma, así como factores de riesgo de hepatotoxicidad y el diagnóstico de

paracetamol tanto agudo como crónico envenenamiento, se discuten por separado. Se
proporciona una tabla resumen para facilitar la gestión de emergencias ( tabla 1). (Consulte
"Envenenamiento por acetaminofén (paracetamol) en adultos:
Fisiopatología, presentación y evaluación".)
En ciertos escenarios clínicos, puede ser difícil determinar el riesgo asociado
con exposición a acetaminofén y la gestión adecuada. Algunas de las circunstancias más comunes
y desafiantes se revisan a continuación y por separado:
• Se desconoce la hora de ingestión (consulte "Cuando la hora de ingestión no está clara o se

desconoce" a continuación)
• Paciente embarazada (consulte 'Tratamiento durante el embarazo' a continuación)
• Ingestión de una formulación de fármaco de liberación sostenida (ver " Envenenamiento

por acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación",
sección "Ingestión de acetaminofeno de liberación sostenida")
• Ingestión supraterapéutica repetida (ver "Envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol)

en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación", sección sobre 'Evaluación después de
ingestión supraterapéutica repetida')
Los pacientes que se presentan más tarde (después de 24 horas) pueden manifestar síntomas y
signos de lesión o insuficiencia hepática, como náuseas, vómitos, ictericia, dolor abdominal, lesión
renal, coagulopatía (p. ej., hemorragia gastrointestinal), encefalopatía hepática, edema cerebral o
hipotensión. . Estos pacientes pueden requerir reanimación de emergencia, incluido el manejo de
las vías respiratorias, fluidos intravenosos, vasopresores, hemodiálisis o manejo del edema cerebral.
(Ver "Insuficiencia hepática aguda en adultos: Manejo y pronóstico".)
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
Pacientes adultos que se presentan poco después de una ingestión potencialmente

tóxica de paracetamol (dosis única ÿ7,5 g) es probable que se beneficien de la descontaminación
gastrointestinal (GI). Sugerimos el tratamiento con carbón activado (AC), 1 g/kg (dosis máxima
de 50 g) por vía oral en todos los pacientes que se presenten dentro de las cuatro horas de una
ingestión conocida o sospechada de paracetamol, a menos que haya
contraindicaciones para su administración.
El carbón vegetal debe evitarse en pacientes que están sedados y es posible que no puedan
proteger sus vías respiratorias a menos que se realice primero una intubación endotraqueal.
Sin embargo, la intubación endotraqueal no debe realizarse únicamente con el fin de
administrar carbón. Es poco probable que los pacientes asintomáticos que se presenten más
de cuatro horas después de una ingestión informada se beneficien de AC, y nosotros sí.
No se recomienda el tratamiento de rutina en estos pacientes. Un enfoque general para la

descontaminación de pacientes envenenados se discute por separado. (Ver "Descontaminación
gastrointestinal del paciente intoxicado".)
Una serie de estudios que utilizan modelos de sobredosis simulados han demostrado que AC
reduce el acetaminofén exposición [1]. Varios ensayos clínicos han confirmado estos hallazgos:
• Un ensayo aleatorizado que evalúa la descontaminación después del acetaminofén sobredosis

encontró que los pacientes tratados con AC tenían una mayor disminución en las
concentraciones séricas de paracetamol que aquellos tratados con lavado gástrico o un
fármaco inductor de emesis [2].
• Un estudio observacional prospectivo encontró que los pacientes que recibieron AC antes
de N-acetilcisteína tenían menos probabilidades de desarrollar daño hepático que aquellos
que no lo recibieron [3].
• Un estudio retrospectivo de 981 pacientes consecutivos con un paracetamol

agudo sobredosis encontró que los pacientes que recibieron AC dentro de las dos horas
posteriores a la ingestión tenían menos probabilidades de requerir tratamiento con N-
acetilcisteína [4].
• Un estudio observacional prospectivo encontró que la administración de AC a pacientes

que se presentaron más de cuatro horas después de tomar paracetamol la ingestión se
asoció con concentraciones máximas más bajas de alanina aminotransferasa (ALT), y estos
efectos fueron independientes del momento de la administración de N-acetilcisteína. Aunque
limitado, este estudio sugiere que la administración de AC más de cuatro horas después de
la ingestión puede ser beneficiosa [5].
Los estudios han demostrado que la emesis inducida [6,7] y lavado gástrico [8,9] limitar la absorción
de paracetamol después de una sobredosis simulada y en ensayos clínicos
[2,6]. Sin embargo, estas terapias parecen ser menos efectivas que el carbón activado, por
lo que no se recomiendan de forma rutinaria [2,4].
ANTÍDOTO: ACETILCISTEÍNA
Indicaciones : la N-acetilcisteína es el antídoto aceptado para el paracetamol . intoxicación y se

administra a todos los pacientes con riesgo significativo de hepatotoxicidad.
Las indicaciones para la terapia con N-acetilcisteína incluyen:
• Paracetamol sérico la concentración extraída cuatro horas o más después de la

ingestión aguda de una preparación de liberación inmediata está por encima de la línea de
"tratamiento" del nomograma de tratamiento para el envenenamiento por paracetamol
( figura 1).
• Sospecha de ingestión única de más de 150 mg/kg (dosis total de 7,5 g independientemente
del peso) en un paciente para quien el paracetamol sérico la concentración no estará
disponible hasta más de ocho horas desde el momento de la ingestión.
• Paciente con hora desconocida de ingestión y paracetamol sérico concentración >10 mcg/
mL (66 micromol/L).
• Paciente con antecedentes de acetaminofén ingestión y cualquier evidencia de daño

hepático.
• Pacientes con presentación tardía (>24 horas después de la ingestión) que consta de
evidencia de laboratorio de daño hepático (que va desde aminotransferasas levemente
elevadas hasta insuficiencia hepática fulminante) y antecedentes de exceso de paracetamol
ingestión. Los pacientes con presentación tardía y daño hepático deben ser manejados en
consulta con un centro regional de control de envenenamiento (1-800-222-1222 en los Estados
Unidos) o un toxicólogo médico.
Eficacia : la hepatotoxicidad grave es poco común y la muerte es extremadamente rara

si se administra N-acetilcisteína dentro de las ocho horas posteriores al acetaminofén .
sobredosis [10-12].
La clave para un tratamiento eficaz es comenzar la terapia antes del inicio de la lesión hepática,
que puede definirse bioquímicamente por una elevación de la concentración de alanina
aminotransferasa (ALT). Esto se logra iniciando el tratamiento dentro de las ocho horas de una
ingestión aguda. Determinación del riesgo de hepatotoxicidad después de acetaminofeno
agudo o crónico la ingestión se analiza por separado. (Consulte "Envenenamiento por
acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación", sección
"Evaluación y diagnóstico").
Aunque persiste cierta controversia con respecto al mecanismo, la mayoría de los toxicólogos
cree que la N-acetilcisteína previene la lesión hepática inducida por paracetamol al restaurar
las reservas hepáticas de glutatión.
No existen ensayos aleatorios controlados con placebo que evalúen la eficacia de la N-

acetilcisteína para la prevención de la lesión hepática por paracetamol. envenenamiento, ya
que tales juicios se consideraban poco éticos. Sin embargo, varios estudios han descrito una
incidencia extremadamente baja de hepatotoxicidad tras la administración temprana de N-
acetilcisteína [10-16]. Además, cuando la N-acetilcisteína se administra tarde después de la
ingestión de paracetamol a pacientes con evidencia de insuficiencia hepática, disminuye la
mortalidad y mejora la función hepática y cerebral [17-19].
Continúa el debate sobre la ruta apropiada y la duración de la terapia temprana con N-

acetilcisteína después de la ingestión aguda. El protocolo intravenoso (IV) de 20 horas se
utiliza con mayor frecuencia [15]. Antes de la disponibilidad de una formulación IV de
acetilcisteína, en los Estados Unidos se utilizó un protocolo oral de 72 horas con resultados
similares [11]. Posteriormente, se desarrolló un protocolo más corto (12 horas) para pacientes
de bajo riesgo que cumplen criterios de valoración específicos del tratamiento. Nosotros
revise estos protocolos inmediatamente a continuación. Más adelante se analiza cómo se
modifican en función de las circunstancias clínicas. (Consulte 'Duración del tratamiento' a

continuación).
Hay informes de pacientes adultos con paracetamol masivo ingestión (ingestión >30 g, o
concentración sérica >500 mg/L [3300 micromol/L]) que desarrollan daño hepático a pesar de la
administración temprana de N-acetilcisteína [20,21].
Varios de estos casos involucraron la coingestión de difenhidramina y los pacientes tenían
concentraciones elevadas de paracetamol al finalizar el protocolo de N-acetilcisteína IV de 20 horas. Los
modelos farmacocinéticos sugieren que una dosis más alta de N-acetilcisteína administrada durante un
período más prolongado puede ser beneficiosa en tales casos [22,23]. Los pacientes con estas
características clínicas deben ser consultados con un centro toxicológico o un toxicólogo familiarizado
con el manejo de la sobredosis de paracetamol. Otros medicamentos que pueden empeorar el resultado
de la intoxicación por paracetamol se revisan por separado. (Consulte " Envenenamiento por acetaminofeno
(paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación", sección "Medicamentos y productos
a base de hierbas".)
Protocolo intravenoso de 20 horas: el protocolo intravenoso de 20 horas para el tratamiento con N-
acetilcisteína se ha utilizado en el Reino Unido desde la década de 1970.
El régimen de dosificación IV de 20 horas aprobado es complicado y se realiza de la siguiente manera:
• Administre una dosis de carga inicial de 150 mg/kg IV durante 15 a 60 minutos (recomendamos
60 minutos).
• A continuación, administre una dosis de 50 mg/kg durante cuatro horas (es decir, una infusión
de 12,5 mg/kg por hora IV durante cuatro horas).
• Finalmente, administre una dosis de 100 mg/kg durante 16 horas (es decir, una infusión de 6,25
mg/kg por hora IV durante 16 horas).

Este protocolo de tratamiento proporciona un total de 300 mg/kg durante 20 a 21 horas [15].
El período de tratamiento a menudo se extiende cuando los pacientes ingieren grandes cantidades o
aumentan la actividad de las transaminasas séricas. Esto se discute a continuación. (Consulte 'Duración
del tratamiento' a continuación).
Protocolo IV simplificado de 20 horas (dos bolsas) : los resultados de un gran estudio
retrospectivo y la experiencia en Europa, Australia y los Estados Unidos indican que las reacciones
anafilácticas no alérgicas (NAAR) durante el tratamiento con N-acetilcisteína IV pueden reducirse usando
un régimen de dos bolsas en lugar del régimen tradicional de tres bolsas descrito en el prospecto del
fabricante y en la mayoría de las referencias de dosificación. En el estudio, se produjeron NAAR en el 10
% de los 389 pacientes tratados con el régimen estándar frente al 4,3 % de los 210 pacientes tratados
con un régimen modificado de dos bolsas (odds ratio [OR] 2,5; IC del 95 %: 1,1-5,8) [24 ]. Estudios
similares muestran resultados comparables [25-28]. Si bien se necesitan más ensayos para confirmar la
seguridad mejorada del régimen de dos bolsas, creemos que es un enfoque de tratamiento razonable en
adultos y adolescentes mayores.
El régimen de dos bolsas se puede administrar de la siguiente manera:
• Primero, administre una infusión de cuatro horas a 50 mg/kg por hora IV (es decir, un total de 200
mg/kg durante cuatro horas)
• Luego, administre una infusión de 16 horas a 6,25 mg/kg por hora IV (es decir, un total de 100 mg/
kg durante 16 horas)
Protocolo oral de 72 horas: el protocolo de dosificación oral (PO) de 72 horas para el
tratamiento con N acetilcisteína se ha utilizado con éxito en los Estados Unidos durante más de 30
años y consiste en lo siguiente:
• Una dosis de carga de 140 mg/kg PO, seguida de • Una dosis
de 70 mg/kg PO cada cuatro horas para un total de 17 dosis
No es necesario ajustar la dosis si el paciente ha sido tratado con

carbón activado.
La incidencia de hepatotoxicidad para pacientes tratados dentro de las ocho horas

posteriores a la ingestión es inferior al 10 por ciento, pero aumenta a aproximadamente el 40
por ciento si el tratamiento se retrasa más de 16 horas. En el estudio más grande de N-
acetilcisteína oral, no se produjeron muertes entre los pacientes tratados antes del inicio de la
elevación de las transaminasas [11].
Hay varios informes que describen protocolos orales truncados. La duración del tratamiento
se analiza más adelante. (Consulte 'Duración del tratamiento' a continuación).
Protocolo de 12 horas : en un pequeño ensayo controlado aleatorizado, los pacientes

tratados con el protocolo de 12 horas y una tasa más lenta de infusión de la dosis de carga
tuvieron significativamente menos efectos adversos que los tratados con el protocolo
estándar de 20 horas [25]. Para el protocolo de 12 horas, la dosis de carga de N
acetilcisteína es de 50 mg/kg por hora durante dos horas, seguida de una infusión de 20 mg/
kg por hora durante 10 horas. acetilcisteína se detiene una vez que el índice internacional
normalizado (INR) es inferior a 1,3, la concentración de alanina aminotransferasa (ALT) es
inferior a 100 U/L (y no más del doble del valor de admisión), y el paracetamol sérico la
concentración es inferior a 20 mg/L (es decir, 20 mcg/mL o 132 micromol/L). Si no se cumplen
estos criterios, se continúa con la tasa de infusión final. Un estudio observacional (informado
como resumen) informó resultados de tratamiento similares para el protocolo de 12 horas en
comparación con la terapia estándar [29].
IV versus oral : no hay ensayos directos que comparen los protocolos de tratamiento IV de
20 horas y oral de 72 horas en pacientes tratados poco después de la ingestión. Los mejores
datos disponibles sugieren que ambas rutas son efectivas y las diferencias son mínimas
[30,31]. En la mayoría de los pacientes, la vía oral o IV es aceptable. Se prefiere la
administración IV para pacientes con cualquiera de los siguientes:
• vómitos
• Contraindicaciones para la administración oral (es decir, pancreatitis, íleo u obstrucción
intestinal, lesión intestinal)
• Insuficiencia hepática
• Pacientes que rechazan la administración oral
Los pacientes con evidencia de insuficiencia hepática requieren terapia IV. (Ver 'Tratamiento en
insuficiencia hepática' a continuación).
Efecto del peso del paciente sobre la dosificación : los protocolos de dosificación actuales
para N acetilcisteína en los Estados Unidos se calculan utilizando el peso corporal del paciente.
Sin embargo, la dosis máxima se basa en un peso de 100 kg para la terapia IV y de 110 kg para la
terapia oral [32,33]. La base de estas recomendaciones no está clara, pero no hay evidencia de que las
dosis de N-acetilcisteína calculadas con pesos por encima de estas cantidades máximas proporcionen
un beneficio adicional [34]. Sin embargo, en un gran estudio observacional, los médicos a menudo
basaron la dosificación en el peso real con una baja tasa de eventos adversos [35]. Es aceptable la
dosificación basada en el peso real del paciente o en los pesos máximos recomendados que se describen
aquí.
Reacciones adversas — Si bien los errores de dosificación son comunes durante la
administración de acetilcisteína IV N [36], los eventos adversos significativos derivados de dichos
errores de cálculo son raros. Anafilaxia no mediada por IgE (anteriormente denominada reacción
anafilactoide) con administración intravenosa y vómitos con

administración oral son las reacciones adversas más comunes asociadas con N
administración de acetilcisteína.
Anafilaxia (reacción anafilactoide) : los estudios prospectivos sugieren que entre el 10 y el 20 % de
los pacientes tratados con N-acetilcisteína IV desarrollan una reacción de hipersensibilidad (es decir,
anafilaxia que no está mediada por IgE, anteriormente conocida como reacción anafilactoide) [37,38] . Las
reacciones varían en severidad y la mayoría de estos sujetos pueden tolerar la infusión cuando se reinicia.
Sin embargo, los pacientes que reciben N-acetilcisteína IV requieren un control estricto y los
medicamentos y el equipo necesarios para controlar la anafilaxia deben

estar fácilmente disponible cuando se administre la perfusión inicial ( tabla 2). (Ver "Anafilaxia:
tratamiento de emergencia".)
Los pacientes que reciben N-acetilcisteína IV requieren un control estricto y todos los
medicamentos y herramientas esenciales necesarios para tratar la anafilaxia y las emergencias
de las vías respiratorias deben estar disponibles de inmediato. Estos incluyen oxígeno,
medicamentos antihistamínicos (p. ej., difenhidramina y famotidina), albuterol, epinefrina (1:1000
para uso intramuscular), medicamentos con glucocorticoides (p. ej., metilprednisolona), un carro
de reanimación y un equipo de gestión de las vías respiratorias de emergencia. Los pacientes que
desarrollen anafilaxia durante la infusión de N-acetilcisteína y puedan continuar con la infusión deben
ser monitoreados en cuidados intensivos.
ajuste para el resto de la infusión. Los pacientes que toleran la infusión inicial sin reacción no
requieren monitoreo de cuidados intensivos para las dosis restantes (pero pueden requerir
monitoreo de otras condiciones).
Hay evidencia observacional limitada disponible con respecto a la continuación de la acetilcisteína IV
N en pacientes con anafilaxia, y alentamos la consulta con un centro regional de control de
envenenamiento o toxicólogo médico para determinar si la infusión debe continuar después de que
haya ocurrido una reacción alérgica.

(Consulte 'Recursos adicionales' a continuación).
Sobre la base de una pequeña serie de casos, se sugiere el siguiente enfoque [39]:
• Los pacientes que experimentan enrojecimiento sin prurito o urticaria no requieren
intervención y se puede continuar con la infusión, a menos que se desarrollen signos más
graves.
• A los pacientes que desarrollen urticaria se les debe interrumpir la infusión y recibir tratamiento
con epinefrina intramuscular, así como difenhidramina y un glucocorticoide. La infusión se
puede reiniciar a la velocidad anterior una vez que el

la urticaria se resuelve.
• Los pacientes con angioedema o síntomas respiratorios deben interrumpir la

infusión y recibir tratamiento con epinefrina, difenhidramina, medicación con
glucocorticoides y, si hay sibilancias, albuterol. En pacientes en los que se
resuelven los signos y síntomas, la infusión puede reiniciarse al ritmo anterior una
hora después de la administración de epinefrina.
• Los pacientes que desarrollen hipotensión u otros síntomas de anafilaxia

sistémica persistente después de la terapia con N-acetilcisteína IV deben interrumpir
la infusión y recibir tratamiento para la anafilaxia ( tabla 2). No se debe reiniciar la
administración de acetilcisteína IV N. La terapia oral con N-acetilcisteína debe
proporcionarse como alternativa. Estos pacientes generalmente tolerarán la N-
acetilcisteína oral. Si el paciente no puede ser tratado con N acetilcisteína oral, el
médico debe consultar a un médico toxicólogo o centro de control de envenenamiento
para recibir orientación.
Vómitos : aproximadamente el 33 por ciento de los sujetos tratados con N-

acetilcisteína oral desarrollan náuseas y vómitos [40]. La palatabilidad de la N-
acetilcisteína puede mejorarse diluyéndola en una solución al 5 por ciento en cola o jugo,
tapando la taza y bebiendo con una pajita.
Es razonable administrar un antiemético a pacientes con náuseas o que hayan vomitado

antes de recibir N-acetilcisteína oral. Antagonistas del receptor de serotonina 5-HT3 (p. ej.,
ondansetrón) son antieméticos efectivos que se usan ampliamente en este contexto [41].
Aunque el tratamiento con ondansetrón se asoció con valores máximos de ALT más altos
en un ensayo, la relevancia clínica de estos hallazgos sigue sin estar clara [25].
Si un paciente vomita dentro de los 60 minutos posteriores a una dosis oral de N-

acetilcisteína, se debe repetir la dosis. Los vómitos persistentes a pesar de la terapia
antiemética son una indicación para administrar N-acetilcisteína por vía intravenosa.
Duración del tratamiento : si bien la eficacia de la administración IV y oral es similar,

persiste la controversia sobre la duración óptima de la N-acetilcisteína
terapia. Los protocolos de tratamiento actuales aprobados por la Administración de Drogas y

Alimentos de los Estados Unidos (FDA) se basan en el tiempo (20 y 72 horas). Si bien estos
protocolos son adecuados para la gran mayoría de los pacientes, está claro que el protocolo de
72 horas es más largo de lo necesario para la mayoría de los pacientes, mientras que el protocolo
de 20 horas no es suficiente para otros.
Muchos autores recomiendan que la terapia se adapte a cada paciente, utilizando criterios
de valoración clínicos en lugar del tiempo para determinar la duración [20,42-44]. Sugerimos
el siguiente enfoque para tres escenarios clínicos comunes según el tipo de ingestión y el
estado clínico del paciente:
• Ingestión aguda con tratamiento iniciado cuando la ALT NO está elevada o dentro
de las ocho horas posteriores a la ingestión – Administrar N-acetilcisteína IV u oral durante
un mínimo de 20 horas (algunos autores sugieren un tratamiento más prolongado cuando
se utiliza la vía oral) [45].
Verifique la ALT sérica y el paracetamol concentraciones a medida que el paciente se

acerca al final del protocolo (aproximadamente 18 horas después de iniciar el tratamiento).
Si la ALT sérica es elevada O si la concentración sérica de paracetamol es detectable,
continúe el tratamiento con N acetilcisteína a 6,25 mg/kg por hora (para el protocolo IV) o
70 mg/kg cada cuatro horas (para el protocolo oral) y obtenga una dosis sérica de
paracetamol. concentración y medición de ALT cada 12 horas a partir de entonces. Si la
ALT está elevada, mida también el índice internacional normalizado (INR).
El tratamiento puede interrumpirse cuando el paracetamol sérico la concentración es

indetectable, la ALT está disminuyendo claramente o está en el rango normal y el INR es
inferior a dos. No existe una definición uniformemente aceptada de "claramente decreciente".
Una definición conservadora es una disminución de más del 50 por ciento desde la medición
máxima o tres valores decrecientes consecutivos, todos por debajo de 1000 unidades
internacionales/L.
• Ingestión repetida con el tratamiento iniciado cuando la ALT NO está elevada:

administre N-acetilcisteína por vía intravenosa u oral durante un mínimo de 12 horas [46].
Después de 11 horas de tratamiento, verifique la actividad sérica de ALT
y paracetamol . concentración. Si la ALT sérica está elevada O si la concentración
sérica de paracetamol es detectable, continúe el tratamiento con N-acetilcisteína a
6,25 mg/kg por hora (para el protocolo IV) o 70 mg/kg cada cuatro horas (para el protocolo
oral) y obtenga un análisis sérico. concentración de paracetamol y medición de ALT cada
12 horas a partir de entonces. Si la ALT está elevada, mida también el INR del paciente.
El tratamiento puede interrumpirse cuando el paracetamol sérico la concentración es

indetectable, la ALT está disminuyendo claramente o está en el rango normal y el INR es
inferior a dos. No existe una definición uniformemente aceptada de "claramente
decreciente". Una definición conservadora es una disminución de más del 50 por ciento
desde la medición máxima o tres valores decrecientes consecutivos, todos por debajo de
1000 unidades internacionales/L.
• Evidencia de daño hepático luego de una ingestión aguda o repetida: administre N-

acetilcisteína IV u oral hasta que la ALT disminuya claramente, el INR sea inferior a
dos, Y el acetaminofén sérico la concentración es indetectable. No existe una definición
uniformemente aceptada de "claramente decreciente". Una definición conservadora es
una disminución de más del 50 por ciento desde la medición máxima o tres valores
decrecientes consecutivos, todos por debajo de 1000 unidades internacionales/L. Los
pacientes que desarrollan encefalopatía hepática se tratan como se describe a
continuación.
Monitoreo durante el tratamiento : si la terapia con N-acetilcisteína se inicia dentro de las

ocho horas posteriores a la ingestión (es decir, antes de la elevación de la ALT), una de las
principales pautas recomienda que no se realicen pruebas adicionales al final del tratamiento
[47]. Sin embargo, sugerimos medir la ALT antes de suspender la N-acetilcisteína y continuar
el tratamiento si la ALT es anormal, ya que algunos pacientes desarrollarán daño hepático
durante el período de tratamiento.
También sugerimos volver a medir el paracetamol sérico. concentración antes de detener la N-

acetilcisteína para verificar que el nivel es indetectable. Nuestro enfoque se basa en un pequeño
número de informes de casos en los que los pacientes tenían concentraciones tóxicas de
paracetamol al final del protocolo de tratamiento IV de 20 horas [20,42,43].
Otras pautas recomiendan medir el paracetamol sérico, INR, bicarbonato sérico y creatinina
sérica al final del tratamiento y al continuar el tratamiento si algún valor es anormal [48]. La
ALT se usa para monitorear el grado de daño hepático y las otras pruebas se usan para
determinar la necesidad de un trasplante de hígado [49]. Una discusión completa de los criterios
para el trasplante de hígado se encuentra por separado. (Ver "Insuficiencia hepática aguda en
adultos: Manejo y pronóstico".)
Sugerimos medir la ALT y el INR cada 12 horas para cualquier paciente que desarrolle
elevación de ALT. Las pruebas más frecuentes no permiten suficiente tiempo para detectar
tendencias clínicamente significativas. Si el paciente desarrolla una ALT superior a 1000
unidades internacionales/l, coagulopatía (es decir, INR >1,5) o encefalopatía, también se deben
medir el bicarbonato sérico, la glucosa y la creatinina cada 12 horas. Se puede indicar un control
más estricto (p. ej., ingreso en la unidad de cuidados intensivos [UCI], monitor cardíaco) según
el estado clínico del paciente si se sabe o se sospecha una coingestión significativa o si surgen
otros problemas.
Efectos secundarios : concentraciones séricas terapéuticas de N-acetilcisteína y

concentraciones altas de paracetamol puede elevar el INR. Estas elevaciones suelen ser leves
(el INR no debe ser superior a 1,5), se producen entre 4 y 20 horas después de la ingestión y
se resuelven a medida que se continúa con el tratamiento [50].
TRATAMIENTO ANTIDOTO EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Cuando el momento de la ingestión no está claro o se desconoce : medición de

acetaminofeno sérico de detección Se recomienda la concentración para todos los pacientes
con antecedentes de sobredosis o estado mental alterado que se cree que es causado por una sobredos
(ver "Envenenamiento por acetaminofén (paracetamol) en adultos: fisiopatología,

presentación y evaluación", sección "Evaluación y diagnóstico"). Sin embargo, en algunos
casos, no existe una forma práctica de determinar el momento de la ingestión, lo que hace
imposible utilizar el nomograma de intoxicación por paracetamol para la estratificación del
riesgo. Recomendamos el siguiente enfoque para estos pacientes:
Si el historial sugiere una sola ingestión y es posible reducir el tiempo de ingestión

a una ventana específica (p. ej., se observó continuamente al paciente hasta 12 horas
antes de la admisión, por lo que la ingestión no pudo haber ocurrido hace más de 12
horas), puede ser posible construir un escenario del peor de los casos y trazar la
concentración sérica medida usando el "último tiempo conocido antes de la ingestión"
como el "tiempo de ingestión". Se administraría N-acetilcisteína según este escenario.
Si no es posible estimar el momento de la ingestión (debido a la falta de información oa

múltiples ingestiones), no existe un enfoque universalmente aceptado para la estratificación
del riesgo. Dados los riesgos desconocidos, adoptamos un enfoque conservador. Sugerimos
iniciar el tratamiento con N-acetilcisteína para cualquier paciente con un paracetamol sérico
detectable concentración. Además, sugerimos tratar a cualquier paciente con
concentraciones elevadas de transaminasas séricas y antecedentes compatibles con la
exposición al paracetamol, independientemente de la concentración sérica de paracetamol.
Este enfoque maximiza el beneficio potencial de la acetilcisteína.
Sugerimos tratar a estos pacientes durante 12 horas y luego repetir el paracetamol sérico.
concentración (a menos que ya fuera indetectable) y la transaminasa sérica. Detenemos
la acetilcisteína tratamiento si el paciente cumple las tres condiciones siguientes:
• El paciente está asintomático (p. ej., sin dolor en el cuadrante

superior derecho) • Acetaminofén la concentración no es detectable, Y
• La actividad de la transaminasa sérica está disminuyendo significativamente (ha

disminuido al rango normal o a <50 por ciento del valor máximo)
Si no se cumplen estas condiciones, se debe continuar el tratamiento hasta que se
cumplan las condiciones anteriores ( paracetamol sérico indetectable y la transaminasa sérica

es normal o <50 por ciento del valor máximo).
Aunque otros expertos tratan durante toda la infusión de 21 horas (comprobando el

paracetamol sérico y concentraciones de transaminasas hepáticas cerca del final de la infusión
y proporcionando más N-acetilcisteína si las transaminasas están elevadas o el acetaminofén
sigue siendo detectable), no tenemos conocimiento de ningún paciente que haya experimentado
un resultado deficiente utilizando nuestro enfoque abreviado siempre que se cumplan los tres
criterios de valoración. se cumplan.
Tratamiento en insuficiencia hepática : si un paciente desarrolla insuficiencia hepática (la

insuficiencia hepática se diferencia de la lesión hepática por la aparición de encefalopatía), la
N-acetilcisteína intravenosa (IV) disminuye la mortalidad y mejora la función microcirculatoria
hepática.
No hay estudios de N-acetilcisteína oral en insuficiencia hepática, por lo que todos los
pacientes deben recibir terapia IV. El protocolo de dosificación es el mismo que el régimen
de 20 horas utilizado para la prevención de la lesión hepática, excepto que la tasa de infusión
final (6,25 mg/kg por hora) continúa hasta que el paciente recibe un trasplante de hígado O la
encefalopatía hepática se resuelve [2, 6,17] y el índice internacional normalizado (INR) es inferior
a dos [51].
Se inician terapias de apoyo adicionales para el manejo de la insuficiencia hepática aguda y

sus complicaciones (incluyendo encefalopatía, coagulopatía y lesión renal aguda) según se
indica. Pacientes con insuficiencia hepática aguda por paracetamol debe ser considerado
para un trasplante de hígado y remitido a un centro especializado. (Ver "Insuficiencia hepática
aguda en adultos: Manejo y pronóstico".)
Sobredosis masiva : recomendamos que los médicos que traten a pacientes que
presenten niveles altos de paracetamol en suero concentraciones (concentración
medida cuatro o más horas después de la ingestión que está por encima de la línea del
nomograma a 300 mcg/mL, y disminuye de acuerdo con una vida media de cuatro horas), o
antecedentes confiables de ingestión masiva (>50 g), iniciar el tratamiento con N-acetilcisteína
lo más rápido posible utilizando la dosificación estándar. Luego deben comunicarse con un
centro de envenenamiento o un toxicólogo médico de inmediato para determinar si es
apropiado modificar el tratamiento. (Consulte 'Recursos adicionales' a continuación y
'Protocolo IV de 20 horas' arriba y 'Protocolo IV simplificado de 20 horas (dos bolsas)' arriba).
Si no se puede obtener orientación de un centro de envenenamiento o toxicólogo médico

y el acetaminofén sérico inicial la concentración es superior a 300 mcg/mL, un enfoque
de tratamiento razonable es duplicar la tasa de infusión final del protocolo IV de 20 horas
a 12,5 mg/kg por hora y continuar la infusión hasta que la concentración sérica de
paracetamol sea indetectable.
Varios informes han descrito pacientes con un paracetamol masivo sobredosis (>50
g) que desarrollaron insuficiencia hepática a pesar del tratamiento temprano con N-
acetilcisteína IV usando el protocolo estándar de 20 horas [20,21,43]. Los resultados de un
gran estudio prospectivo y un estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados para el
tratamiento de una sobredosis aguda de paracetamol sugieren que un número significativo
de pacientes con ingestión masiva desarrollarán daño hepático si se tratan con protocolos
estándar, incluso cuando se inicia el tratamiento con N-acetilcisteína en ocho horas [52,53].
Estas observaciones han llevado a algunos autores a sugerir que se puede requerir una dosis
más alta de N-acetilcisteína para sobredosis grandes [23], y una simulación computarizada
de sobredosis apoya este concepto [22]. Sin embargo, no hay estudios controlados que
demuestren que aumentar la dosis de acetilcisteína previene la lesión hepática después de
una masiva
sobredosis.
Tratamiento durante el embarazo : los elementos esenciales del tratamiento con paracetamol
sobredosis no difieren significativamente en la paciente embarazada. Muchos toxicólogos
prefieren administrar N-acetilcisteína por vía intravenosa a pacientes embarazadas para reducir
el riesgo de vómitos y garantizar una entrega más rápida al feto.
Desde el acetaminofén atraviesa la placenta, la sobredosis materna causa exposición fetal y

hay informes de casos de muerte fetal y neonatal por necrosis hepática después de una
sobredosis materna [54,55]. Sin embargo, la mayoría de los casos de mujeres embarazadas con
sobredosis de acetaminofeno transcurren sin incidentes [54,56].
No hay estudios que sugieran que el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol la

sobredosis se ve alterada por el embarazo. Por lo tanto, el nomograma de Rumack Matthew
se utiliza para determinar la necesidad de tratamiento en las ingestiones agudas [14]. El uso
del nomograma se describe por separado. (Consulte "Envenenamiento por acetaminofeno
(paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación", sección "Evaluación
después de una sobredosis aguda".)
En pacientes embarazadas con ingestiones repetidas o crónicas, paracetamol sérico

y deben medirse las concentraciones de transaminasas. Tratamiento con N
la acetilcisteína está indicada si la concentración sérica de paracetamol es superior a 20 mcg/ml o

si la concentración sérica de transaminasas es elevada (>50 unidades internacionales/l) [46]. La
dosificación y la duración del tratamiento no difieren en la paciente embarazada. (Consulte 'Antídoto:
acetilcisteína' más arriba).
Si bien hay varios informes de buenos resultados entre las madres con daño hepático después de
tomar paracetamol sobredosis [57-59], es probable que la toxicidad materna aumente el riesgo de
resultados adversos del embarazo. No parece haber un aumento en la tasa de malformaciones
fetales después de una sobredosis de paracetamol, pero los datos son limitados [56,60].
La intervención más importante para prevenir la pérdida del embarazo es el tratamiento temprano
con N-acetilcisteína. En un estudio observacional prospectivo de 60 mujeres embarazadas con
paracetamol sobredosis, aumentar el tiempo de administración de N-acetilcisteína se asoció con
un mayor riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal [54]. Múltiples informes de casos describen
hallazgos similares [61-63].
La mayoría de los médicos usan N-acetilcisteína IV durante el embarazo, argumentando que

es preferible la vía IV porque las concentraciones sistémicas del fármaco son más altas y
esto puede aumentar la cantidad de N-acetilcisteína que atraviesa la placenta.
No obstante, tanto la vía intravenosa como la oral se han utilizado con éxito para tratar
a pacientes embarazadas con paracetamol. sobredosis, y las formulaciones orales pueden
usarse cuando no se dispone de N-acetilcisteína IV. La administración oral produce
concentraciones terapéuticas de N-acetilcisteína en la sangre del cordón umbilical [61].
Se deben realizar estudios de laboratorio estándar y monitoreo en pacientes embarazadas

con acetaminofén sobredosis. La necesidad de monitorización fetal está determinada por
criterios clínicos estándar. (Consulte "Envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol) en
adultos: fisiopatología, presentación y evaluación", la sección "Enfoque general y concentración
sérica de acetaminofeno" y "Resumen de la evaluación fetal anteparto".)
Hay informes de casos raros de mujeres que dieron a luz mientras estaban
envenenadas con paracetamol. En varios de estos casos, se midieron concentraciones tóxicas
de paracetamol en el recién nacido [62,64]. En tales circunstancias, el recién nacido debe ser
tratado con N-acetilcisteína usando la dosis estándar. La madre en el posparto debe recibir
tratamiento con la terapia estándar para la sobredosis de paracetamol, como se describió
anteriormente. (Ver "Manejo de la intoxicación por acetaminofeno (paracetamol) en niños y
adolescentes".)
Ingestión supraterapéutica repetida — Evaluación del paciente con posible

paracetamol la toxicidad de una ingestión supraterapéutica repetida se analiza por separado.
(Consulte "Envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología,
presentación y evaluación", sección "Evaluación después de la ingestión supraterapéutica
repetida").
OTROS TRATAMIENTOS
Cimetidina : se han sugerido varios otros tratamientos como posibles complementos

para la prevención de la lesión hepática inducida por paracetamol. El más citado es la
cimetidina, un inhibidor de acetaminofén metabolismo [65- 69]. Si bien este tratamiento fue útil
en modelos animales, no tuvo efecto en un ensayo clínico en el que los pacientes fueron
tratados con N-acetilcisteína [70,71]. También se han evaluado otras sustancias en modelos
animales, pero ninguna se considera
atención estándar en humanos [71-75].
Estudios anteriores evaluaron terapias como metionina, cisteamina, y dimercaprol

[13,76,77], pero estos tratamientos estaban limitados por los efectos adversos y no
desempeñan ningún papel en el tratamiento actual.
Fomepizol : hay interés en usar fomepizol como adyuvante para el tratamiento de

paracetamol envenenamiento. Si bien la evidencia preliminar que se presenta a
continuación sugiere que el fomepizol puede tener un papel como complemento para los
pacientes con alto riesgo de insuficiencia hepática después del envenenamiento con
paracetamol, los autores consideran que, en ausencia de estudios controlados, aún no se
puede recomendar para uso de rutina.
fomepizol se usa habitualmente como inhibidor de la alcohol deshidrogenasa para el

tratamiento de la intoxicación por alcohol tóxico, tiene un excelente perfil de seguridad y
está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) [78].
(Consulte "Envenenamiento por metanol y etilenglicol: Manejo", sección sobre 'Fomepizol').
Además de inhibir la alcohol deshidrogenasa, el fomepizol es un potente inhibidor de

CYP 2E1. Los estudios en animales informan que la administración temprana de
fomepizol evita que el acetaminofén oxidación y limita el daño hepático [75,79,80]. El
fomepizol también puede inhibir la quinasa Jun-N-terminal (JNK), una enzima
importante implicada en la hepatotoxicidad [81]. Un estudio con voluntarios humanos
demostró una disminución en la formación de metabolitos oxidativos luego de la
administración de fomepizol después de dosis supraterapéuticas de paracetamol.
[82], y varios informes de casos han descrito pacientes con alto riesgo de
toxicidad significativa que evolucionaron bien después del tratamiento con fomepizol [83-85].
Extracción extracorpórea : aunque el paracetamol se elimina mediante

hemodiálisis [86,87], la seguridad y eficacia de la N-acetilcisteína no deja lugar a la
diálisis en el tratamiento estándar de la intoxicación por paracetamol si se dispone de N-
acetilcisteína. La extracción extracorpórea puede ser útil para reducir las concentraciones
séricas de paracetamol si no se dispone de N-acetilcisteína, pero no existen estudios
sistemáticos para evaluar la eficacia de este tratamiento.
La hemodiálisis nunca debe considerarse una alternativa a la terapia con N-
acetilcisteína.
En los raros casos en que el paracetamol severo el envenenamiento se complica por

una lesión renal aguda (insuficiencia renal aguda), es necesaria la hemodiálisis. De lo
contrario, según la experiencia de los autores, la hemodiálisis rara vez se necesita,
incluso en caso de intoxicación grave, y debe obtenerse solo cuando estén presentes las
indicaciones estándar independientes de la intoxicación. Para pacientes con una
sobredosis masiva y evidencia de disfunción mitocondrial (como acidosis láctica severa
sin insuficiencia hepática), algunos expertos recomiendan hemodiálisis temprana además
de acetilcisteína [88]. Sin embargo, esta recomendación se basa en la opinión de
expertos y hay muchos casos informados de recuperación con la terapia con acetilcisteína
sola. Si bien la hemodiálisis es un tratamiento razonable, no debe considerarse una
terapia estándar para estos casos.
Cabe destacar que la hemodiálisis elimina la N-acetilcisteína y el paracetamol, por lo que

algunos toxicólogos recomiendan duplicar la dosis estándar durante la hemodiálisis
[89,90]. Sin embargo, no está claro que la cantidad de N acetilcisteína eliminada afecte
los resultados clínicos, por lo que no se recomienda universalmente aumentar la tasa y
no debe considerarse un estándar de atención.
(Ver "Tratamiento renal sustitutivo (diálisis) en la insuficiencia renal aguda en adultos:
Indicaciones, momento y dosis de diálisis", apartado 'Indicaciones urgentes').
PRONÓSTICO
El resultado del paracetamol la intoxicación casi siempre es buena si el antídoto, N-

acetilcisteína (NAC), se administra de manera oportuna. No se han informado muertes en
ninguno de los grandes estudios de sobredosis de acetaminofén siempre que la NAC se haya
administrado dentro de las 10 horas posteriores a la ingestión, independientemente de la
concentración sérica inicial de acetaminofén [10,11,91]. Como ejemplo, un estudio de 333
casos consecutivos de sobredosis de paracetamol encontró que la hepatotoxicidad ocurrió en
solo el 4 % de los pacientes y la mortalidad fue inferior al 1 % cuando se administró
rápidamente NAC [92]. Por tanto, cuando se produce una insuficiencia hepática fulminante y
la muerte por intoxicación con acetaminofén, se deben a un retraso en la búsqueda de
atención médica, el reconocimiento de la intoxicación o la instauración del tratamiento
apropiado.
Se están realizando estudios para descubrir combinaciones de biomarcadores que puedan

identificar temprano en su presentación a aquellos pacientes con mayor riesgo de lesión
hepática aguda después del acetaminofén. sobredosis [93-96]. Se necesita más estudio de
tales enfoques antes de que se pueda recomendar alguno para uso clínico.
RECURSOS ADICIONALES
Los centros regionales de control de envenenamiento en los Estados Unidos están

disponibles en todo momento para consultas sobre pacientes que están gravemente
enfermos, requieren admisión o tienen cuadros clínicos que no están claros (1-800-222-1222).
Además, algunos hospitales tienen toxicólogos clínicos y/o médicos disponibles para
consultas al pie de la cama y/o atención hospitalaria. Siempre que estén disponibles, estos
son recursos invaluables para ayudar en el diagnóstico y manejo de ingestiones o sobredosis.
La información de contacto de los centros toxicológicos de todo el mundo está disponible en
el sitio web en la siguiente referencia [97].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte " Enlaces de las pautas de la sociedad :
Medidas generales para el tratamiento del envenenamiento agudo" y "Enlaces de las pautas de la
sociedad : Tratamiento del envenenamiento agudo causado por agentes específicos distintos de las
drogas de abuso".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo
básico". Las piezas básicas de educación del paciente están escritas en
lenguaje, en el nivel de el el 5 a 6 grado, y responden las cuatro o cinco preguntas clave que un
lectura de
paciente puede tener sobre una condición determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes
que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas de
educación del paciente de Más allá de lo básico son más largas, más
el 10 a
sofisticado y más detallado. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado el
12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con
la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
• Tema básico (ver "Educación del paciente: Envenenamiento por paracetamol (La
Lo esencial)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• El manejo inicial de paracetamol el envenenamiento está determinado por los

síntomas que presenta el paciente. Los pacientes que se presentan dentro de las 24
horas posteriores a una ingestión aguda generalmente son asintomáticos. Los pacientes
que se presentan más tarde pueden manifestar síntomas y signos de daño hepático.
No hay síntomas tempranos que predigan la toxicidad del paracetamol; La gravedad
del envenenamiento en la ingestión aguda se cuantifica trazando una concentración
sérica de acetaminofén cronometrada en el nomograma modificado de Rumack-
Matthew ( figura 1). Se proporciona una tabla resumen para facilitar la gestión de
emergencias ( tabla 1). Los factores de riesgo de hepatotoxicidad después de la
ingestión de paracetamol, el diagnóstico de la ingestión de paracetamol y el uso del
nomograma se analizan por separado. (Consulte "Envenenamiento por acetaminofén
(paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación".)
• Pacientes que se presentan poco después de una ingestión potencialmente

tóxica de paracetamol (dosis única ÿ7,5 g) es probable que se beneficien
de la descontaminación gastrointestinal. Sugerimos el tratamiento con carbón
activado, 1 g/kg (dosis máxima 50 g) por vía oral en todos los pacientes que se
presenten dentro de las cuatro horas de una ingestión conocida o sospechada de
paracetamol, a menos que existan contraindicaciones para su administración (Grado
2B). (Consulte 'Descontaminación gastrointestinal' más arriba).
• Recomendamos el tratamiento con N-acetilcisteína para todos los pacientes con

acetaminofén envenenamiento con riesgo significativo de hepatotoxicidad (Grado 1A).
La clave para un tratamiento eficaz es comenzar la terapia antes del inicio de la
elevación de la alanina aminotransferasa (ALT). Esto se logra iniciando el
tratamiento dentro de las ocho horas de una ingestión aguda. En el texto se
proporcionan sugerencias para el tratamiento con N-acetilcisteína en circunstancias
clínicas difíciles (p. ej., se desconoce el momento de la ingestión, la paciente está
embarazada) (ver 'Tratamiento con antídoto en circunstancias especiales' más arriba).
La determinación del riesgo de hepatotoxicidad luego de la ingestión aguda o crónica
de paracetamol se analiza por separado. (Ver "Acetaminofén
(paracetamol) intoxicación en adultos: Fisiopatología, presentación y evaluación",

apartado 'Evaluación y diagnóstico'.)
• La N-acetilcisteína se puede administrar por vía intravenosa (IV), con un protocolo

de 20 horas, o por vía oral, con un protocolo de 72 horas. Cada protocolo y sus
indicaciones se describen en el texto. (Ver 'Protocolo IV de 20 horas' arriba y 'Protocolo oral
de 72 horas' arriba y 'IV versus oral' arriba).
• Se prefiere la administración IV de N-acetilcisteína para los pacientes que se presentan de

forma aguda después de una ingestión y tienen cualquiera de los siguientes:
• vómitos
• Contraindicaciones para la administración oral (es decir, pancreatitis, íleo u obstrucción
intestinal, lesión intestinal)

• Pacientes que rechazan la administración oral
• Además, los pacientes con evidencia de insuficiencia hepática requieren terapia IV
• Adaptamos la terapia con N-acetilcisteína al paciente, utilizando criterios de valoración

clínicos en lugar del tiempo para determinar la duración del tratamiento. En el texto,
describimos un enfoque de tratamiento para tres escenarios clínicos comunes basados en el

tipo de ingestión y el estado clínico del paciente. (Ver 'Duración del tratamiento' más arriba.)
• Medimos de forma rutinaria la ALT antes de suspender la N-acetilcisteína y continuamos

el tratamiento si la ALT es anormal, ya que algunos pacientes desarrollarán daño hepático
durante el período de tratamiento. También sugerimos repetir el paracetamol en suero.
concentración antes de detener la N-acetilcisteína para verificar que el nivel es indetectable.
(Consulte 'Monitorización durante el tratamiento' más arriba).
• En ciertos escenarios clínicos, puede ser difícil determinar el riesgo

asociado con la exposición al paracetamol y el apropiado
administración. Se proporciona un enfoque para una serie de las circunstancias

más comunes y desafiantes:
• Se desconoce el momento de la ingestión (consulte 'Cuando el momento de la ingestión no está claro

o se desconoce' más arriba)
• Paciente embarazada (ver 'Tratamiento en el embarazo' arriba)
• Ingestión de una formulación de fármaco de liberación sostenida (ver

"Envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol) en adultos: fisiopatología,
presentación y evaluación", sección sobre 'Ingestión de acetaminofeno de liberación
sostenida')
• Ingestión supraterapéutica repetida (ver " Envenenamiento por

acetaminofén (paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación",
sección sobre 'Evaluación después de ingestión supraterapéutica repetida')
• Entre el 10 y el 20 por ciento de los pacientes tratados con N-acetilcisteína IV desarrollan

una reacción alérgica o anafiláctica. El manejo depende de la gravedad de la reacción y se
describe en el texto. En el caso de reacciones graves (p. ej., dificultad respiratoria), se debe
detener la infusión y el médico debe obtener orientación de un toxicólogo médico o centro
de control de envenenamiento. (Consulte "Anafilaxia (reacción anafilactoide)" más arriba y
"Recursos adicionales" más arriba).
• Aproximadamente el 33 por ciento de los sujetos tratados con N-acetilcisteína oral

desarrollan náuseas y vómitos. Antagonistas del receptor de serotonina 5-HT3 (p. ej.,
ondansetrón) son antieméticos útiles. Si el paciente vomita dentro de los 60 minutos
posteriores a una dosis oral de N-acetilcisteína, se debe repetir la dosis de N-acetilcisteína.
(Ver 'Vómitos' arriba.)
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.

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Disponible en: https://w ww.liquidglassnanotech.com/poison-emergency-center-contact-
numbers/ (Consultado el 9 de diciembre de 2020).
Tema 318 Versión 44.0

GRÁFICOS
Nomograma de envenenamiento por paracetamol
Este nomograma solo debe usarse después de una única

ingestión aguda de paracetamol. La línea indica el nivel al que es posible la
toxicidad después de una sobredosis de paracetamol. Se debe obtener un
nivel de paracetamol en suero cuatro o más horas después de una ingestión
para garantizar que se haya producido un nivel máximo. Los pacientes que ingieren
las preparaciones de liberación deben tener un segundo nivel cuatro horas después del
primer nivel para evaluar un aumento adicional en la concentración sérica.
El nivel debe representarse en relación con el momento de la ingestión para

determinar la probabilidad de toxicidad y la necesidad de tratamiento. Se debe tener
precaución al evaluar la confiabilidad del momento de la ingestión. Este nomograma no
se puede usar para ingestiones que ocurrieron más de 24 horas antes de la presentación,
ingestiones orales supraterapéuticas repetidas o sobredosis intravenosa iatrogénica.
* Tenga en cuenta que mg/L es la misma concentración que mcg/mL.
Nomograma original de: Rumack BH, Matthew H. Envenenamiento y toxicidad

por paracetamol. Pediatría 1975; 55:871. Copyright © 1975 de la AAP. Versión
actualizada reproducida con permiso de: Dart RC, Rumack BH. Acetaminofén (paracetamol).
En: Toxicología médica, 3.ª ed., Dart RC (Ed), Lippincott Williams & Wilkins,
Filadelfia 2004. Copyright © 2004 Lippincott Williams & Wilkins.
Gráfico 83590 Versión 8.0

Intoxicación aguda por paracetamol en adultos: resumen rápido
Para obtener una consulta de emergencia con un médico toxicólogo, en los Estados Unidos, llame al 1-800-222-1222 o al
centro regional internacional de envenenamiento más cercano. La información de contacto de los centros regionales de
información toxicológica de todo el mundo está disponible en el sitio web [1] al que se hace referencia a continuación.
Presentación clínica
Las náuseas y los vómitos son síntomas tempranos comunes
Los pacientes que posteriormente desarrollan lesión hepática y muerte pueden permanecer asintomáticos durante HORAS
después de una ingestión aguda
Evaluación diagnóstica
En todos los pacientes con sospecha de toxicidad por acetaminofeno (APAP), obtenga lo siguiente: concentración sérica
de acetaminofeno, pruebas de función hepática basales (AST, ALT, bilirrubina total), PT e INR, y panel de química básica
(electrolitos, BUN, creatinina)
En todos los pacientes con sospecha de sobredosis intencional, obtenga la concentración de salicilatos séricos,
glucosa por punción digital, ECG y prueba de embarazo cualitativa en mujeres en edad fértil
Tratamiento
Asegure las vías respiratorias, la respiración y la circulación según sea necesario
Administre carbón activado (AC) 50 g a todos los pacientes adultos que se presenten dentro de las 4 horas posteriores a la
ingestión, a menos que esté contraindicado; AC puede ser útil para coingestantes más allá de 4 horas
Tratar con N-acetilcisteína (NAC) si:
La concentración sérica de APAP extraída a las 4 horas o más después de una sola ingestión aguda está
por encima de la línea de "tratamiento" del nomograma de tratamiento para el envenenamiento por APAP
La concentración sérica de APAP no está disponible o no regresará dentro de las 8 horas de
hora de la ingestión y sospecha de ingestión de APAP
Se desconoce el momento de la ingestión y el nivel sérico de APAP es superior a 10 mcg/mL (66 µmol/L)
Hay evidencia de CUALQUIER hepatotoxicidad con antecedentes de ingestión de APAP

El paciente informa o el médico sospecha ingestas excesivas repetidas de APAP, el paciente tiene
factores de riesgo de hepatotoxicidad inducida por APAP y la concentración sérica de APAP es superior
a 10 mcg/mL (66 µmol/L)
Dosificación oral de NAC:
La dosificación oral es aceptable para pacientes no embarazadas con un tracto gastrointestinal

funcional y sin evidencia de hepatotoxicidad.
Dosis Dosis de carga de 140 mg/kg, seguida de 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 horas
Si se producen vómitos dentro de 1 hora de la dosificación de NAC, se debe repetir una dosis
completa de NAC lo más rápido posible.
La terapia puede terminarse entre 24 y 36 horas después de la ingestión si el nivel de

paracetamol está por debajo de 10 microgramos/mL y el paciente no desarrolla evidencia de
hepatotoxicidad y permanece clínicamente bien.
Dosificación intravenosa (IV) de NAC:
En pacientes sin evidencia bioquímica de insuficiencia hepática (es decir, aquellos con INR <2), use
el protocolo IV de 21 horas: dosis de carga de 150 mg/kg durante 60 minutos, seguida de 50 mg/kg
infundidos durante 4 horas, con los 100 últimos mg/kg infundidos durante las 16 horas restantes
En pacientes con evidencia bioquímica de insuficiencia hepática (es decir, aquellos con INR >2),
administre el protocolo IV de 21 horas (dosis de carga de 150 mg/kg durante 60 minutos, seguida de
50 mg/kg en infusión durante 4 horas, seguida de 100 mg /kg infundido durante las próximas 16 horas)
seguido de una infusión IV continua de NAC a 6,25 mg/kg por hora hasta que el INR sea <2
La dosificación IV es aceptable en todos los casos de toxicidad por paracetamol, pero se debe
usar EN LUGAR de la dosificación oral en pacientes que no pueden tolerar la NAC oral (p. ej.,
vómitos intratables), pacientes con una afección médica que impide la administración de NAC oral
(p. ej., ingestión corrosiva, GI sangrado), pacientes con hepatotoxicidad significativa (INR> 2) y
pacientes embarazadas
Terapia antiemética:
Puede administrar un antagonista del receptor 5-HT3 (p. ej., ondansetrón) o metoclopramida
Referencia:
1. Números de contacto del centro de emergencia por envenenamiento. Nanotecnología de vidrio líquido. Disponible en:
https:// www.liquidglassnanotech.com/ poison-emergency-center-contact-numbers/ (Consultado el 25 de mayo de 2021).


Anafilaxia en adultos: resumen rápido del manejo

de emergencias
El diagnóstico se realiza clínicamente:
Los signos y síntomas más frecuentes son cutáneos (p. ej., aparición repentina de urticaria
generalizada, angioedema, rubefacción, prurito). Sin embargo, del 10 al 20% de los pacientes no
presentan hallazgos cutáneos.
Signos de peligro: progresión rápida de los síntomas, dificultad respiratoria (p. ej.,
estridor, sibilancias, disnea, aumento del trabajo respiratorio, tos persistente, cianosis),
vómitos, dolor abdominal, hipotensión, disritmia, dolor torácico, colapso.
Manejo agudo:
El primer y más importante tratamiento en la anafilaxia es la epinefrina. NO existen contraindicaciones
absolutas para la epinefrina en el contexto de la anafilaxia.
Vía aérea: intubación inmediata si hay evidencia de obstrucción inminente de la vía aérea por
angioedema. El retraso puede conducir a una obstrucción completa. La intubación puede ser difícil
y debe ser realizada por el médico más experimentado disponible.
Puede ser necesaria la cricotirotomía.
Inmediatamente y simultáneamente, dé:
Epinefrina IM (preparación de 1 mg/mL): Administre 0,3 a 0,5 mg de epinefrina por vía

intramuscular, preferiblemente en la parte media externa del muslo. Puede repetir cada 5 a 15
minutos (o con más frecuencia), según sea necesario. Si la epinefrina se inyecta inmediatamente
por vía IM, la mayoría de los pacientes responden a una, dos o, como máximo, tres dosis. Si los
síntomas no responden a las inyecciones de epinefrina, prepare epinefrina IV para infusión.
Coloque al paciente en posición recostada, si lo tolera, y eleve las extremidades

inferiores.
Oxígeno: Administre de 8 a 10 L/minuto a través de una mascarilla o hasta el 100 % de oxígeno, según
sea necesario.
Bolo rápido de solución salina normal: tratar la hipotensión con una infusión rápida de 1 a 2
litros IV. Repita, según sea necesario. Pueden ocurrir cambios masivos de fluidos con pérdida
severa de volumen intravascular.
Albuterol (salbutamol): para el broncoespasmo resistente a la epinefrina IM, administre de 2,5 a 5

mg en 3 ml de solución salina a través de un nebulizador o de 2 a 3 inhalaciones con un inhalador de
dosis medida. Repita, según sea necesario.
Terapias complementarias:
Antihistamínico H1*: Considere administrar cetirizina 10 mg IV (administrada durante 2

minutos) o difenhidramina 25 a 50 mg IV (administrada durante 5 minutos), solo para aliviar la urticaria
y la picazón.
Antihistamínico H2*: considere administrar famotidina 20 mg IV (administrados durante 2

minutos).
Glucocorticoide*: considere administrar metilprednisolona 125 mg IV.
Monitoreo: se debe realizar un monitoreo hemodinámico no invasivo continuo y un monitoreo de

oximetría de pulso. Se debe controlar la producción de orina en pacientes que reciben reposición de
líquidos por vía intravenosa por hipotensión grave o shock.
Tratamiento de los síntomas refractarios:

¶
Infusión de epinefrina: Para pacientes con respuesta inadecuada a la epinefrina IM y la
solución salina IV, administre una infusión continua de epinefrina, comenzando en
ÿ
0,1 mcg/kg/minuto por bomba de infusión. Titular la dosis de forma continua de
acuerdo con la presión arterial, la frecuencia y función cardíacas y la oxigenación.
¶
Vasopresores: algunos pacientes pueden requerir un segundo vasopresor (además de la epinefrina).
Todos los vasopresores deben administrarse mediante bomba de infusión, con las dosis ajustadas
continuamente de acuerdo con la presión arterial y la función/frecuencia cardíaca y la oxigenación
monitoreada por oximetría de pulso.
Glucagón: los pacientes que toman bloqueadores beta pueden no responder a la epinefrina y se les puede
administrar glucagón de 1 a 5 mg IV durante 5 minutos, seguidos de una infusión de 5 a 15 mcg/minuto. La
administración rápida de glucagón puede causar vómitos.
Las instrucciones sobre cómo preparar y administrar epinefrina para infusiones continuas IV están
disponibles en tablas separadas en UpToDate.
IM: intramuscular; IV: intravenoso.
* Estos medicamentos no deben utilizarse como tratamiento inicial o único.

¶ Todos los pacientes que reciben una infusión de epinefrina y otro vasopresor
requieren un control continuo no invasivo de la presión arterial, la frecuencia y función
cardíacas y la saturación de oxígeno.
ÿ Por ejemplo, la tasa de infusión inicial para un paciente de 70 kg sería de 7 mcg/minuto.

Esto es consistente con el rango recomendado para la dosificación no basada en el peso
para adultos, que es de 2 a 10 mcg/minuto. La dosificación no basada en el peso se puede
utilizar si el peso del paciente no se conoce y no se puede estimar.
Adaptado de: Simons FER. Anafilaxia. J Alergia Clin Immunol 2010; 125:S161.

Divulgaciones de contribuyentes
Kennon Heard, MD Subvención/Investigación/Apoyo de ensayos clínicos: Johnson and Johnson

Healthcare [subvención iniciada por el investigador para acetaminofén]. Consultor/Consejos asesores:
Johnson and Johnson Healthcare [acetaminofén]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han
sido mitigadas. Richard Dart, MD, PhD Subvención/Investigación/Apoyo de ensayos clínicos: McNeil Consumer
Products [Toxicidad del paracetamol]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.
Stephen J Traub, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
Michael Ganetsky, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de varios
niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido.
Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe cumplir
con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Intoxicación Por Paracetamol

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Envenenamiento por acetaminofén (paracetamol) en

Editor de sección: Stephen J Traub, MD

Editor adjunto: Michael Ganetsky, MD

Paracetamol El envenenamiento es una de las causas más comunes de

El tratamiento de paracetamol el envenenamiento se revisa aquí. El diagnóstico de

(paracetamol) intoxicación en adultos: Fisiopatología, presentación y evaluación" y

VISIÓN GENERAL DE LA GESTIÓN

Uso del nomograma, así como factores de riesgo de hepatotoxicidad y el diagnóstico de

En ciertos escenarios clínicos, puede ser difícil determinar el riesgo asociado

• Se desconoce la hora de ingestión (consulte "Cuando la hora de ingestión no está clara o se

• Paciente embarazada (consulte 'Tratamiento durante el embarazo' a continuación)

• Ingestión de una formulación de fármaco de liberación sostenida (ver " Envenenamiento

• Ingestión supraterapéutica repetida (ver "Envenenamiento por acetaminofeno (paracetamol)

Pacientes adultos que se presentan poco después de una ingestión potencialmente

No se recomienda el tratamiento de rutina en estos pacientes. Un enfoque general para la

• Un ensayo aleatorizado que evalúa la descontaminación después del acetaminofén sobredosis

• Un estudio retrospectivo de 981 pacientes consecutivos con un paracetamol

• Un estudio observacional prospectivo encontró que la administración de AC a pacientes

Indicaciones : la N-acetilcisteína es el antídoto aceptado para el paracetamol . intoxicación y se

• Paracetamol sérico la concentración extraída cuatro horas o más después de la

• Paciente con antecedentes de acetaminofén ingestión y cualquier evidencia de daño

Eficacia : la hepatotoxicidad grave es poco común y la muerte es extremadamente rara

No existen ensayos aleatorios controlados con placebo que evalúen la eficacia de la N-

Continúa el debate sobre la ruta apropiada y la duración de la terapia temprana con N-

revise estos protocolos inmediatamente a continuación. Más adelante se analiza cómo se

modifican en función de las circunstancias clínicas. (Consulte 'Duración del tratamiento' a

administración temprana de N-acetilcisteína [20,21].

Varios de estos casos involucraron la coingestión de difenhidramina y los pacientes tenían

concentraciones elevadas de paracetamol al finalizar el protocolo de N-acetilcisteína IV de 20 horas. Los

(paracetamol) en adultos: fisiopatología, presentación y evaluación", sección "Medicamentos y productos

Protocolo intravenoso de 20 horas: el protocolo intravenoso de 20 horas para el tratamiento con N-

acetilcisteína se ha utilizado en el Reino Unido desde la década de 1970.

El régimen de dosificación IV de 20 horas aprobado es complicado y se realiza de la siguiente manera:

de 12,5 mg/kg por hora IV durante cuatro horas).

mg/kg por hora IV durante 16 horas).

Protocolo IV simplificado de 20 horas (dos bolsas) : los resultados de un gran estudio

fabricante y en la mayoría de las referencias de dosificación. En el estudio, se produjeron NAAR en el 10

adultos y adolescentes mayores.

El régimen de dos bolsas se puede administrar de la siguiente manera:

mg/kg durante cuatro horas)

Protocolo oral de 72 horas: el protocolo de dosificación oral (PO) de 72 horas para el

años y consiste en lo siguiente:

• Una dosis de carga de 140 mg/kg PO, seguida de • Una dosis

de 70 mg/kg PO cada cuatro horas para un total de 17 dosis

No es necesario ajustar la dosis si el paciente ha sido tratado con

La incidencia de hepatotoxicidad para pacientes tratados dentro de las ocho horas

Protocolo de 12 horas : en un pequeño ensayo controlado aleatorizado, los pacientes

insuficiencia hepática' a continuación).

Reacciones adversas — Si bien los errores de dosificación son comunes durante la

administración de acetilcisteína IV N [36], los eventos adversos significativos derivados de dichos

anafilactoide) con administración intravenosa y vómitos con

Anafilaxia (reacción anafilactoide) : los estudios prospectivos sugieren que entre el 10 y el 20 % de

medicamentos y el equipo necesarios para controlar la anafilaxia deben

medicamentos y herramientas esenciales necesarios para tratar la anafilaxia y las emergencias

medicamentos antihistamínicos (p. ej., difenhidramina y famotidina), albuterol, epinefrina (1:1000

monitoreo de otras condiciones).

Hay evidencia observacional limitada disponible con respecto a la continuación de la acetilcisteína IV

N en pacientes con anafilaxia, y alentamos la consulta con un centro regional de control de

haya ocurrido una reacción alérgica.

• Los pacientes que experimentan enrojecimiento sin prurito o urticaria no requieren

con epinefrina intramuscular, así como difenhidramina y un glucocorticoide. La infusión se

puede reiniciar a la velocidad anterior una vez que el