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Modelos de atención basados en APS

Origen, contextos, tendencias

Laura Ramirez
Asesora en sistemas y servicios de salud (HSS)
lramirez@paho.org
Marzo, 2019
Bogotá, Colombia
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Atención Primaria de Salud (APS)

Antecedentes, orígenes, situación actual
1973. Consejo Ejecutivo, OMS. Identificación de grandes disparidades
sanitarias. Recomienda se construyan alternativas para atender
necesidades básicas de la población

1975. Asamblea mundial y Consejo Ejecutivo, OMS. Propuesta para

fomentar la APS. Convocatoria a Conferencia Internacional.

1977. Asamblea mundial, OMS. Salud para Todos en el año 2000,

principal meta social de los gobiernos y de la OMS
 Aumento de la esperanza y calidad de vida para todos
 Mejorar la equidad en salud entre países y dentro de ellos asegurar el acceso
de todos a sistemas y servicios de salud sostenibles
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Atención Primaria de Salud (APS)
Antecedentes, orígenes, situación actual

1977. IV Reunión especial. OPS, Ministros de salud de las Américas.

Compormiso y contribución de la Región a la reunión de Alma Ata

1978. Alma Ata, antigua URSS. APS como la estrategia para alcanzar la
Salud para Todos en el años 2000 (SPT)

2018. Astaná, Kazajstán. Conferencia mundial sobre Atención Primaria

de Salud, bajo el lema “Desde Alma Ata hacia la cobertura sanitaria
universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible”
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Atención Primaria de Salud (APS)
Antecedentes, orígenes, situación actual

La Declaración de Astaná subraya las aspiraciones de los Jefes de Estado y de Gobierno, los
ministros y los representantes de Estados y Gobiernos, que participaron en la Conferencia para:

Gobiernos y sociedades que den prioridad a la salud y bienestar de las personas, y los promuevan y
protejan, tanto a nivel poblacional como individual, mediante sistemas de salud sólidos;
Atención primaria de salud y servicios de salud de gran calidad, seguros, integrales, integrados,
accesibles, disponibles y asequibles para todos y en todas partes, prestados con compasión, respeto
y dignidad por profesionales de la salud bien formados, competentes, motivados y comprometidos;
Entornos propicios y favorables para la salud en los que las personas y comunidades estén
empoderadas y colaboren en el mantenimiento y mejora de su salud y bienestar y;
Asociados y partes interesadas estén alineadas en la prestación de apoyo efectivo a las políticas,
estrategias y planes de salud nacionales.
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Atención Primaria de Salud (APS)
Elementos conceptuales

Integral
Integrada
Continuada y permanente
Activa
Accesible
Basada en trabajo en equipo
Comunitaria y participativa
Programable y evaluable
Docente e investigadora
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Enfoques de Atención Primaria de Salud (APS)

Enfoque Énfasis
Atención Primaria de Salud selectiva Conjunto específico de actividades de los servicios de salud
dirigidas a los pobres

Atención primaria Nivel de atención de un sistema de servicios de salud

Atención Primaria de Salud integral Estrategia de organización de los sistemas de atención a la salud y
(Alma Ata) la sociedad para promover la salud

Enfoque de salud y DDHH Filosofía que impregna el sector social y de salud

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Normas Legales que reconocen la salud como derecho

universal
País Año Ley / Resolución / Norma
Argentina 1989 Ley Nº 23.661
Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265
Brasil 1988/ Constitución Federal; Leyes Nº
1990 8.080 y 8142
Colombia 1993/2015 Ley Nº 100 / Ley 1751
Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395
Chile 1985 Ley Nº 18.469
Cuba 1976 Carta Constitucional
Rep Dominicana 2001 Ley Nº 87
Ecuador 2008 Carta Constitucional
El Salvador 1983 Carta Constitucional
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Normas Legales que reconocen la salud como derecho

universal

País Año Ley / Resolución / Norma

Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº
42
Guyana 1980 Carta Constitucional
Haití 1987 Carta Constitucional
Honduras 1982 Carta Constitucional
México 2003 Ley General de Salud
Nicaragua 2002 Ley General de Salud Nº 423
Panamá 1972 Carta Constitucional
Paraguay 1980 Ley Nº 836
Perú 2002 Ley Nº 27.812
Venezuela 1999 Carta Constitucional
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Sistemas de salud en Las Américas

Tipo de Sistema Ejemplos

Sistema Público Integrado Bahamas, Barbados, Costa Rica, Cuba, Granda,
Jamaica, Trinidad y Tobago

Sistema de Salud Unificado Brasil, Canadá

Sistema de aseguramiento Mixto Regulado Argentina, Colombia, Uruguay, Chile

Sistema Segmentado Bolivia, Ecuador, Guatemala, Guyana, Haití,

Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay,
Perú, Rep. Dominica, Surinam.
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Sistemas de salud basado en APS

Un sistema de salud basado en la atención primaria:

• Estará basado en los principios de Alma-Ata de equidad, acceso universal, participación de la
comunidad y acción intersectorial;

• tendrá en consideración cuestiones sanitarias generales de ámbito poblacional, reflejando y

reforzando las funciones de salud pública;

• creará las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios a los pobres y los
grupos excluidos;

• organizará una asistencia integrada y sin fisuras, que vinculará la prevención, la atención a enfermos
agudos y la atención a enfermos crónicos en todos los elementos del sistema sanitario;

• evaluará continuamente la situación para procurar mejorar el desempeño.

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Sistemas de salud basado en APS

Valores, principios y elementos
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Redes integradas de servicios de salud (RISS)

Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible

prescribir un único modelo organizacional de RISS; de hecho existen múltiples
modelos posibles. El objetivo de política pública entonces es alcanzar un diseño que
satisfaga las necesidades organizacionales específicas de cada sistema. La
autoridad sanitaria nacional desempeña un papel fundamental para instrumentar
esta política y reorientar los sistemas de salud con base a los valores y principios de
la APS. Para lo anterior, la autoridad sanitaria puede ejercer las siguientes
funciones: a) conducción sectorial (por ejemplo, formulación de políticas y
evaluación del desempeño del sistema); b) regulación; c) modulación del
financiamiento; d) vigilancia del aseguramiento; e) ejecución de las Funciones
Esenciales de Salud Pública (FESP); y, f) armonización de la prestación de servicios
de salud. No obstante la variedad de contextos señalados anteriormente, la
experiencia acumulada en los últimos años indica que las RISS requieren de
algunos atributos esenciales para su adecuado funcionamiento.
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Redes integradas de servicios de salud (RISS)

Las Redes Integradas de Servicios de

Salud (RISS) se definen como “una
red de organizaciones que presta, o
hace los arreglos para prestar,
servicios de salud equitativos e
integrales a una población definida, y
que está dispuesta a rendir cuentas
por sus resultados clínicos y
económicos y por el estado de salud
de la población a la que sirve”.
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Modelo asistencial
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Prinicipales elementos de un modelo de atención integral

basado en APS
Los principales elementos que caracterizan el modelo de atención integral basado en la
APS (y que los hacen diferente de los otros modelos de atención) son tres:

la centralidad en las personas, familia y comunidades

la Integralidad de la atención
la continuidad del cuidado

Estos elementos deben ser considerados como irrenunciables en el proceso de

construcción e implementación del modelo de atención integral a la salud basado en la
APS.
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Atención de salud centrada en la persona, la familia y la

comunidad
La Persona como un todo:
Enfoques interculturales y de género
Adaptación a las necesidades específicas
Empatía, respeto, confianza, relación personal duradera
Proceso de decisión clínica compartido
Enfoque centrado en los derechos… y deberes
Familiar y Comunitario:
 Abordaje de los problemas del individuo en el contexto de la familia, grupo
étnico-racial, redes sociales y culturales

 Familia y Comunidad como receptores y prestadores de servicios de salud.

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Atención de salud centrada en la persona, la familia y la

comunidad
El primer nivel de atención asume responsabilidad sanitaria, lo que implica:
 Capacidad de resolución: equipos interdisciplinarios que garantizan
acceso a servicios de calidad
 Conocimiento de la población: prioridades de salud y singularidades
(caracterización socioeconómica, pertinencia cultural, riesgos particulares y
factores protectores)
 Conocimiento del territorio: dinámica comunitaria, riesgos y recursos
 Identificación temprana y clasificación del riesgo (individual, familiar y
comunitario) y estrategias de atención: planes de cuidado, gestión de casos,
auto-ayuda, entre otros.
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Integralidad de la atención de la salud

 Servicios y acciones de salud coherentes con el curso de vida.

 Promoción, prevención, curación y rehabilitación incluyendo cuidados

paliativos y apoyo para el autocuidado contemplados por el modelo,
inclusive en el 1er. nivel de atención (desde el primer nivel y a lo largo
de la Red y del curso de vida)

 Cada contacto de la persona con el sistema de salud es una

oportunidad para brindarle parte de este continuo de servicios de
atención.
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Continuidad del cuidado

 Innovación en la oferta de servicios (internación domiciliar, cirugía de

día, policlínicos de apoyo al PNA, etc.)
 Gestión clínica (instrumentos de medicina basada en la evidencia como
GPC, protocolos, etc.)
 Referencia y contrarreferencia, interconsultas, telemedicina, abordaje
conjunto (atención en el lugar más indicado), sesiones clínicas en la
Red, etc.
 Renovación del rol de los servicios de atención especializada y de la
gestión de la atención.
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Redes integradas de servicios de salud (RISS)

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Recomendaciones para la atención de población urbana

Construcción de una base territorial para la red de atención de salud que incluye:
Georeferencia de cada individuo/familia a un sitio de atención
Micro área: espacio de actuación de los agentes de salud (comunitarios e
institucionales)
Área de responsabilidad de cada unidad básica de salud
Organización del distrito sanitario (atención básica y complementaria)
Modalidades de atención (ambulatoria, atención domiciliaria, extensión de
horarios, etc.)
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Sistema de salud de Colombia

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Sistema de salud de Chile

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Modelo de atención

El ciudadano chileno cuenta con la libertad de escoger entre los servicios públicos y
privados aunque como en la mayoría de los países de la Región, a partir de la fragmentación
y la segmentación de los sistemas de salud, esta elección se halla fuertemente condicionada
por la capacidad de pago de la persona. El SNSS a través de los 29 servicios de salud
regionales en todo el territorio provee a aquellos afiliados al FONASA, servicios ambulatorios
y hospitalarios. Para 2018 los asegurados del FONASA ascendían a la cifra de 13,9
millones de personas, es decir, el 79% de la población de Chile.
La atención primaria está a cargo de los servicios municipales supervisados por el MINSAL.
El estado brinda la provisión gratuita de las vacunas, y son aplicadas en el sector público.
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Modelo de atención
El seguro público, financiado a través del FONASA, ofrece a sus beneficiarios
dos modalidades de atención de salud :
Modalidad de atención institucional (MAI): los usuarios son atendidos en instituciones
públicas de salud, con escasa capacidad para elegir al prestador. Esta modalidad suele
afiliar a ciudadanos de menos recursos, y aquellas personas que se acogen al plan de
Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).
Los usuarios, excepto los más pobres, los mayores de 60 años, y aquellos
con alguna patología específica, deben abonar copagos.
Modalidad de Libre Elección (MLE): los usuarios podrán elegir el prestador dentro del
sector privado. En esta modalidad se encuentran aquellos afiliados de mayores ingresos.
Los copagos realizados por el usuario equivale a la diferencia entre el precio
fijado por los prestadores y la cantidad fija aportada por el FONASA.
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Modelo de atención

El seguro privado lo brindan las ISAPRE. Estas instituciones administran las

contribuciones obligatorias de los trabajadores que la eligen. Existen 13 ISAPRE, y se
clasifican en “abiertas” (permiten la afiliación a la población con capacidad de pago),
y “cerradas” (limitadas a trabajadores de una empresa o sector económico).
Las ISAPRE proveen servicios en instalaciones propias o contratando a otros
proveedores privados o del sector público. Es importante resaltar que las ISAPRE,
funcionan con la lógica de seguros, esto es cobrando primas según cobertura y
riesgo, ofreciendo diversos planes de atención y servicios adicionales a cambio de
contribuciones complementarias a las obligatorias.
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Modelo de atención

Se identifican dos dificultades importantes en la atención sanitaria:

Segmentación: solamente acuden a estas instituciones las personas con mayor capacidad de pago
(clase media-alta).
Inequidad (Selección de Riesgo): Hay una discriminación explícita en el sector privado de salud al
basar sus tarifas en el riesgo individual. De esto resulta que estas tarifas sean más altas para adultos
mayores, mujeres en edad fértil, y en niños, quienes, como fue mencionado, mayoritariamente
recurren a la atención por el sector público (alto porcentaje de estos grupos están afiliados al
FONASA).
En cuanto a las mutuales a cargo de la atención de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, habitualmente realizan las prestaciones de su servicio en instalaciones propias.
El personal de las fuerzas armadas (ejército, marina, aviación y policía), y sus familiares son atendidos
en instalaciones y con proveedores propios. Este seguro de salud no pertenece al FONASA, y se
financia con impuestos generales.
.
SISTEMA DE SALUD EN CHILE
ANTECEDENTES GENERALES

FUENTES DE IMPUESTOS COTIZACION GASTO COTIZACION CONTIZACION GASTO IMPUESTOS

COPAGOS COPAGOS
FINANCIAMIENTO GENERALES OBLIGATORIA BOLSILLO OBLIGATORIA ADICIONAL BOLSILLO GENERALES

ASEGURADORES FONASA ISAPRES

SNSS
HOSPITALES Y CLINICAS PRIVADAS PRESTADORES
PRESTADORES ATENCION
PRIMARIA
HOSPITALES PUBLICOS FF. AA.
SERVICIOS AUXILIARES

USUARIOS
ASEGURADOS FONASA ASEGURADOS ISAPRES SIN PREVISIÓN DE FUNCIONARIOS
SALUD 3%
79% POBLACIÓN 15% POBLACIÓN FF.AA. 3%
SISTEMA DE SALUD EN CHILE
ANTECEDENTES GENERALES

Evolución de número de Asegurados FONASA por años 2010-2017*.

13.926.475

13.598.639
13.451.188 13.468.265
13.377.082
13.256.173
13.202.753

13,9 millones de beneficiarios

12.731.506
79,2% de la Población nacional

91,2% de la Población Adulto Mayor a 60 años

es Fonasa
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Fuente: Departamento de Estudios, Fonasa. 2017

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