Proceso de transformación hacia las redes

integradas de salud en el Perú

Process of transformation toward integrated

health networks in Peru
 

Oscar Cosavalente-Vidarte1,a,b, Leslie Zevallos1,a,c, Jose

Fasanando2,a, Sofia Cuba-Fuentes2,a,d
1
 Ministerio de Salud. Lima, Perú.
2
 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a b c
 Médico cirujano;   especialista en Administración en Salud;   magíster
en Ciencias Políticas; d especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
magíster en Gerencia Social.

RESUMEN

El Ministerio de Salud del Perú se enfoca en el logro de la cuádruple

meta para su sistema sanitario; buscando mejorar la salud de la
población, una mejor experiencia del usuario cuando utiliza los servicios
sanitarios, mejor uso de los recursos públicos que se vienen inyectando
en la última década y una mejor satisfacción laboral de los trabajadores
de salud. La promulgación de la Ley 30885 de Redes Integradas de
Salud, marca un hito en el esfuerzo del país de lograr resolver las
necesidades de atención de los ciudadanos en una red y es la apuesta
del sector salud para mejorar el desempeño del sistema sanitario. Para
ello se plantean elementos clave para la organización y funcionamiento:
Identificación de población y familias, asignación de responsabilidad del
cuidado, fortalecimiento de las puertas de entrada al sistema de salud,
estratificación de riesgos individuales y familiares, coordinación para
facilitar el acceso y utilización de servicios de salud, continuidad y
complementariedad del cuidado, y gobernanza en la red. Esta nueva
propuesta política implica ajustes en la red de servicios de salud:
establecimientos de salud (clínicas de familia) de 12 y 24 horas para el
cuidado individual, familiar, manejo de los determinantes de la salud y
hospitales para complementar el cuidado. El modelo de cuidado será
más complejo y de avance difícil si no está unido a ajustes en el
financiamiento, aseguramiento y en la gestión del cambio cultural de los
trabajadores, usuarios del sistema y del sistema de gobernanza en
salud.

Palabras clave: Atención Primaria de Salud; Servicios de Salud;

Prestación de atención de Salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).

INTRODUCCIÓN

En los últimos años diversos países de Latinoamérica y el Caribe han

reconocido la salud como un derecho humano y han actuado
modificando su legislación para garantizar a sus ciudadanos el acceso a
este derecho. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) «el
derecho a la salud es el valor fundamental de la cobertura universal de
salud, que debe promoverse y protegerse sin distinciones» (1).

El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implica

que todas las personas y comunidades tengan acceso, sin discriminación
alguna, a servicios apropiados, oportunos y de calidad; y para su
consecución se requiere la determinación e implementación de políticas
y programas (2).

El Perú ha tenido un crecimiento económico sostenido durante la última

década, logrando reducir la pobreza y mejorar sus indicadores de
morbimortalidad (3). No obstante, el sistema de salud peruano viene
enfrentando un doble desafío, de responder a presiones demográficas y
epidemiológicas en un contexto de expectativas ciudadanas que van en
aumento (4).

Un sistema de salud fragmentado y segmentado en el financiamiento y

provisión de los servicios, lleva a una pobre capacidad de respuesta a
los problemas sanitarios (5). En Perú 37% de los niños menores de 12
meses tienen anemia y sólo el 51% reciben un tratamiento oportuno (6);
la alta carga de afecciones relacionadas a las enfermedades no
transmisibles, como el cáncer, las patologías cardiovasculares, la
diabetes, y la salud mental no son abordadas eficientemente desde la
red pública (7,8); que fue diseñada para priorizar atenciones materno
infantiles.
A 40 años de la declaración de Alma Ata, el Ministerio de Salud (MINSA)
se enfoca en el logro de la cuádruple meta para su sistema sanitario;
buscando mejorar la salud de la población, la calidad de los servicios
sanitarios, la eficiencia y la satisfacción laboral de los trabajadores de
salud (9). La promulgación de la Ley de Redes Integradas de Salud (RIS)
(Ley Nº 30885) marca un hito en el esfuerzo del país de lograr las
prestaciones dentro de una red, fortaleciendo el primer nivel de atención
como puerta de entrada al sistema de salud y la organización la
prestación de servicios de salud centrados en la persona (10). Asimismo,
la implementación de las RIS es la apuesta hacia el bicentenario, del
sector salud; para dar paso a la tan necesaria mejora del sistema
sanitario peruano, poniendo en el centro al ciudadano y utilizando la
estrategia de la Atención Primaria de salud (APS) como herramienta.

Este artículo describe las fases sucesivas del proceso de transformación

de la Red Pública hacia las RIS.

EXPERIENCIA DE REDES DE SERVICIOS EN EL PERÚ

El sistema de salud peruano es una clara muestra del tipo de sistema

fragmentado que predomina en la región de Latinoamérica. Está
compuesto por dos grandes sectores, el público y el privado, y que se
subdivide en cinco subsistemas que brindan servicios de salud a la
población: MINSA, Seguro Social de Salud, Sanidad de las Fuerzas
Armadas, Sanidad de la Policía Nacional, e instituciones del sector
privado (11). A lo largo del tiempo, se han hecho esfuerzos para la
integración del sistema sanitario peruano, tales como:

- En 1978, el gobierno militar emitió el Decreto Ley N° 22365, creando

el Sistema Nacional de Servicios de Salud con el objetivo de coordinar
acciones con niveles escalonados en la atención desde el hogar y la
comunidad, hasta hospitales especializados (12). Hasta esta fecha, los
prestadores de servicios de salud actuaban independientemente y el
MINSA sólo tenía un rol normativo para los servicios públicos, por lo que
la fragmentación y la falta de coordinación intersectorial del sistema
eran casi una norma.

- En 1990, la Ley de Organización y Funciones del MINSA, dada

mediante Decreto Ley N° 584, derogó el Decreto Ley N° 22365; para
integrar representantes de la sociedad civil en la conformación del
Consejo Nacional de Salud (13).

- Entre 1992 y 1995; se habla de experiencias de Desarrollo Integral de

la Salud, al mismo tiempo que la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) / OMS impulsa las RIS como unidades de conducción,
programación y gerencia, refiriéndole en su informe (14).

- Entre 2001 y 2002, se establece la Ley N° 27783, que determina la

conformación de Redes; bajo el concepto de microrredes de
Establecimientos y Servicios de Salud (15).

- En agosto de 2002 se promulgó la Ley 27813, que creó el Sistema

Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Así se empezaron a
delimitar las Direcciones de Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas
locales de salud y en 2003 se presentó el Modelo de Atención Integral
de Salud (MAIS) como el marco referencial para el diseño de una nueva
política de salud (16).

- En 2009, se aprobó la Ley N° 29344, Marco de Aseguramiento

Universal en Salud, la cual constituyó el hito más fuerte en la
implementación de una serie de reformas y generación de herramientas
estructurales que podrían actuar como factores para impulso de una
estrategia de RIS (17).

- En 2011, se plantea un documento normativo para el fortalecimiento

del primer nivel de atención, como parte de este impulso, pero que no
llegó a contribuir mucho debido a la falta de legislación y
compromiso (18). Por otro lado, el MAIS, renueva su compromiso a través
de una apuesta centrada en la familia y la comunidad (19).

- En 2013, se plantea el Decreto Legislativo N° 1166, que establece el

marco normativo para el funcionamiento de las redes integradas de
atención primaria de salud (RIAPS); pero que posteriormente fue
derogada en 2017 por el incumplimiento de la reglamentación (20).

- En diciembre de 2018; se aprueba la propuesta de las RIS, bajo la Ley

N° 30885 (8), este documento normativo, establece que el ámbito de
implementación de las RIS se da en los establecimientos de salud del
MINSA y Gobiernos Regionales, dejando como opcional la integración a
la RIS de los establecimientos de salud de los otros subsistemas.

Las RIS surgen como una estrategia para reducir la fragmentación en

salud, el marco normativo vigente no rompe con esa fragmentación, por
el contrario, la acentúa y perenniza la ineficiencia del estado en el
manejo de los recursos públicos, además que limita la gobernanza en
torno a un territorio. Para el logro de una real transformación del
sistema sanitario será necesario que el MINSA impulse un cambio en el
subsector público y luego se generen cambios normativos que
involucren a los otros subsectores.

DEL MODELO DE ATENCIÓN AL MODELO DE CUIDADOS

El Modelo de atención integral de salud basado en familia y comunidad

(MAIS-BFC), está vigente desde 2011 y fue desarrollado poniendo
énfasis en las actividades preventivo-promocionales en el primer nivel
de atención, promoviendo la identificación de factores de riesgo en el
ámbito comunitario y designando paquetes de intervenciones para cada
etapa de vida (21).

La apuesta es ir de un modelo de atención a un modelo de cuidados por

curso de vida, un modelo que considere la salud como un proceso
dinámico que considere intervenciones más allá de la atención de
enfermedades específicas, sino un modelo que considere que la salud de
un individuo es influenciada por sus antecedentes con influencia en su
salud en el futuro (22).

La organización en RIS, plantea intervenciones con un diseño de

soluciones basado en la perspectiva y experiencias de las personas, así
como en la preferencia de sus necesidades con la finalidad de fortalecer
el cuidado de las mismas y tomar decisiones compartidas con la familia
y la comunidad (23).

Para ello se plantean siete elementos clave en el ámbito de la

organización de las RIS, que deben ser percibidos por el ciudadano
cuando éstas estén implementadas (Tabla 1).

 
 

¿POR QUÉ ES NECESARIO UN PROCESO DE TRANSFORMACIÓN

HACIA LAS RIS?

Los cambios demográficos, el envejecimiento poblacional y las

necesidades de los ciudadanos, ponen a prueba a los sistemas sanitarios
en el mundo (24). En Perú, un sistema fragmentado y segmentado no
llevará a mejores resultados sanitarios, ni a mayor eficiencia del gasto ni
a mayor calidad percibida por el ciudadano Por ello, el sistema de salud
peruano, necesita trabajar de manera diferente, buscando un modelo de
cuidado que rompa las barreras entre los servicios.

Coordinar el trabajo del primer nivel, los servicios comunitarios y los

hospitales para satisfacer las necesidades de las personas, así como,
abordar los determinantes más amplios de la salud y el bienestar,
enfrentar factores de riesgo y redoblar los esfuerzos para reducir las
desigualdades en la salud son elementos importantes para sobrepasar
las barreras impuestas por el sistema de salud en nuestro país (25,26).

EL CONCEPTO DE RED INTEGRADA DE SALUD

Una RIS es el conjunto de organizaciones que, por medio de acuerdos

institucionales, prestan una cartera de servicios de salud equitativa e
integral a una población definida, a través de la articulación,
coordinación y complementación, que rinde cuentas por los resultados
sanitarios de la población objetivo (27).
La organización en RIS busca lograr la consolidación del derecho a la
salud, generando la integración de los atributos de APS como: acceso,
oportunidad, continuidad de atención y cuidados y de calidad de los
servicios (28). La OPS considera que las RIS son una forma de optimizar
el enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, favoreciendo la
cobertura y el acceso universal en salud; la atención integral, integrada
y continua; el primer contacto con los servicios de salud; el cuidado
apropiado; la organización y gestión; la orientación familiar y
comunitaria, y la acción intersectorial (29).

Las RIS, buscan reorientar el modelo de prestación para transformarlo

en un modelo de cuidado, poner énfasis en la gestión en red,
redimensionar el financiamiento y fortalecer la gobernanza de la red
para mejorar el desempeño del modelo de cuidado de la persona y la
familia, y la respuesta intersectorial para optimizar la cobertura de
determinantes sociales (Figura 1).

ETAPAS DE TRANSFORMACIÓN HACIA LAS REDES INTEGRADAS

EN SALUD

La organización del sistema de salud es un punto clave, para que las

nuevas políticas públicas generen resultados. El MINSA propone el inicio
de esta transformación en dos escenarios: el de los establecimientos del
primer nivel de 12 y 24 horas y el de los hospitales e institutos
especializados. En ambos escenarios, el MINSA debe enfrentar desafíos
organizacionales, de personal y presupuestales.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE 12 Y 24 HORAS

A nivel organizacional, existen dos desafíos claves: el primero es asignar
la población a los establecimientos de salud que serán puerta de entrada
al sistema sanitario donde se les brindará de forma obligatoria un
conjunto de intervenciones por etapa de vida para mantener a la
población sana, dichas intervenciones estarán a cargo de un equipo
multidisciplinario. Asimismo, el segundo desafío será implementar
rápidamente de tecnologías de información y comunicación (TIC) a los
establecimientos con el fin de lograr la interconexión.

A nivel de recursos humanos, se requieren equipos multidisciplinarios,

los cuales deben estar liderados por médicos de familia, para capacitar
al personar ya existente y gestionar el cambio organizacional. A nivel de
financiamiento, se requiere promover el mecanismo de pago capitado,
para el financiamiento de un paquete de intervenciones de cuidados
integrales por curso de vida. A nivel presupuestal, se requiere disponer
del costo de las prestaciones que se brindan en los establecimientos de
salud, los mismos que deben contemplar factores de producción. El
alcance de estos elementos permitirá mejorar el acceso de la población
a los servicios de salud, mejorar la capacidad resolutiva de las
Instituciones prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) del primer
nivel, mejorar la experiencia del usuario en el acceso y utilización de los
servicios de salud, y ampliar el alcance de los servicios médicos de
apoyo.

HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

Los hospitales en red, también necesitan formas de gestión que

permitan adoptar decisiones estratégicas que estén alineadas, sean
coherentes y vinculantes para todos los usuarios de la red.

A nivel organizacional, es importante consolidar el desarrollo de una

cartera de servicios actualizada en base a las necesidades, fortalecer la
gerencia y especializar la línea no asistencial. Desarrollar vías de
cuidados clínicos y la gestión de los recursos hospitalarios para
favorecer la organización en red integrada de salud. A nivel de recursos
humanos, se debe gestionar el cambio organizacional fomentando la
cultura de la coordinación con el primer nivel y capacitar al personal
existente. A nivel presupuestal, una gestión eficiente de los recursos
promoverá la modernización de la gestión hospitalaria. El alcance de
estos permitirá: modernizar la gerencia hospitalaria, elevar la capacidad
de producción con los recursos que existen y también mejorar la
experiencia del usuario en el acceso y utilización de los servicios de
salud, pero en el nivel hospitalario.
ETAPAS DE TRANSFORMACIÓN DE LAS REDES INTEGRADAS EN
SALUD

Se han delimitado cuatro etapas para completar el proceso de

transformación a RIS (Figura 2). Si bien, esta propuesta excede a lo
señalado en la Ley, requiere reducir la fragmentación en salud,
buscando avanzar en los criterios de homologación de necesidades de
servicios que se requiere para lograr la integración de todo el sistema
sanitario, bajo una mirada territorial:

- Etapa I: Consiste en acciones que permitan dar sostenibilidad a las

futuras intervenciones, tales como adecuación del marco normativo
vigente en materia de servicios de salud, recursos humanos en salud,
financiamiento en salud e inversiones en salud.

- Etapa II: Caracterizada por la estructuración y formalización de las

RIS. Además, de promover la implementación de acciones orientadas a
la modernización de los servicios de salud y atención a los niveles de
servicio que desea la población; así como inversiones rápidas para
recuperar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud del
primer nivel de atención.
- Etapa III: Intervenciones de planificación de los servicios de salud con
enfoque de RIS, tales como inversiones mediante proyectos,
reconversión de establecimientos de salud según el perfil de su
demanda y la ejecución de planes de desarrollo de recursos humanos en
salud.

- Etapa IV: Consistirá en la integración con otras IPRESS de los

subsectores público y privado, sin perjuicio de ello, se expandirá la
compra y venta de servicios desde las etapas previas. Para esta etapa
se debe desarrollar el modelo de homologación entre IPRES del MINSA y
Gobiernos Regionales con otras IPRESS.

El proceso de transformación hacia redes integradas requerirá el

fortalecimiento de la oferta de servicios, algunas estrategias que
facilitarán este proceso son las siguientes:

1. Plan Nacional de Inversiones, priorizando el primer nivel, para los

próximos diez años.

2. Plan de desarrollo de recursos humanos orientado a alcanzar

progresivamente el indicador recomendado por la Organización Mundial
de la Salud de 45 profesionales de salud por cada 10 mil habitantes; el
Perú tiene actualmente 31 por cada 10 mil habitantes según el
Observatorio de Recursos Humanos del MINSA.

3. Mejoramiento de la cartera de servicios fortaleciendo el Plan esencial

de Aseguramiento en Salud (PEAS).

4. Mejoramiento de la programación, adquisición y distribución de

medicamentos genéricos de calidad.

5. Incremento progresivo del financiamiento público: como parte de ello

reglamentar la Ley 29761 de financiamiento del aseguramiento
subsidiado y semicontributivo, aprobada en julio de 2011 y aún no se
aplica por falta de reglamentación.

6. Mejoramiento de los mecanismos de gobernanza y gestión gerencial

de los servicios y redes.

Para hacer vigentes los postulados de Alma Ata sobre la atención

primaria en salud y los procesos de transformación de los sistemas
sanitarios, se requiere decisión política y confluencia de voluntades. El
Estado tiene un rol intransferible, ya sea como proveedor, como
regulador, o como garante del derecho a servicios de salud
pertinentes (30).

Necesitamos mover la rueda en la gestión de lo cotidiano, para ser

capaces de profundizar los múltiples esfuerzos por resolver los
principales problemas de funcionamiento de los servicios que afectan la
experiencia de los ciudadanos en la red pública, a través de metas
escalonadas de mejora de servicios teniendo en cuenta la mejora de
nuestras capacidades y la experiencia de los últimos años en el país.

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Declaración de conflictos de interés: Oscar Cosavalente-Vidarte,

Sofia Cuba-Fuentes y Leslie Zevallos son funcionarios del Ministerio de
Salud

Contribuciones de autoría: OCV y SCF han participado en la

concepción y diseño y redacción del artículo LZ y JF han participado en
la redacción del artículo.