SALUD EN HONDURAS

• UNA OPORTUNIDAD DE PROGRESO Y COHESION SOCIAL

1
 SALUD EN HONDURAS
Población total 8 045 990
• Esperanza de vida al nacer 72.1
• Tasa de mortalidad infantil 27.8
• Razón de mortalidad materna (2005) 280
• Proporción de partos atendidos por personal Calificado 69%
• Población cubierta por la seguridad social (%) 18
• Población no asegurada (%) 79
• Población con seguro privado (%) 2.9
• Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2008) 5.7
• Gasto en salud per cápita (2008)* 227
• Gasto público en salud como porcentaje del gasto
• total en salud (2008) 61.4
Sistema de salud Honduras, Juan Luis Bermudez-Madrid,salud
pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
 INDICADORES DE SALUD COLOMBIA

• La Esperanza de vida al nacer de los Colombianos entre 1990 y 2009 ha pasado de 70 años a 76.
• MORTALIDAD INFANTIL (niños menores de 1 año que fallecen por 1000 nacidos vivos) Pasa de 41 en 1985 a 13,96 en el 2009 se reduce
en el 66%
• MORTALIDAD EN LA INFANCIA (niños menores de 5 años que fallecen por 1000 nacidos vivos) PASA DE 51 EN 1985 a 17,19 en 2009.
• MORTALIDAD NEONATAL (niños menores de 1 mes que fallecen por 1000 nacidos vivos) Pasa de 23 en 1985 a 12 en 2005
• MORTALIDAD Postneonatal (niños entre 1 y 11 meses que fallecen por 1000 nacidos vivos) De 18 en 1985 a 6 en 2005
• La Mortalidad materna mejora de 105 muertes en el 2000 a 59 en el 2008.
• La cobertura en menores de un año de inmunización antisarampionosa se encuentra por encima del 95% cuando en 1998 era de 76,08%.
• Los partos hoy son atendidos por personal médico calificado en más del 96% de los casos, beneficiando en especial a la población más
pobre (quintil1) que en 1990 solo era atendida en cerca del 40%.

• Otro de los indicadores que muestran la facilidad de acceso a los servicios de salud es la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos
por las mujeres casadas o que forman parte de una pareja. En Colombia el78,2% tienen esta facilidad somos el 4 país en América por
encima de Canadá, Chile, Perú; Cuba, y más llamativo aún mejor que muchos países de Europa como Francia (76%), España (65,7%).
• El 94% de las mujeres embarazadas han tenido control prenatal al menos una vez y el 83% por lo menos cuatro veces en el transcurso de
la gestación.

• La prevalencia de tuberculosis por 100.000 habitantes que en el año 2000 era de 63 se reduce para el año 2009 a 49 una caída del 22%.
La incidencia cae para el mismo periodo de 43 casos por cada 100.000 habitantes a 35 un 18,6%. Miremos estos indicadores a 2009
comparados con otros países de la región.
• Prevalencia de tuberculosis por 100.000 habitantes año 2009. Colombia 49; Argentina 40; Brasil 50; Ecuador 112; Bolivia 216; Panamá
54; Paraguay 66; Perú 126

3
Contexto del Aseguramiento en Salud en
Colombia

Agosto 2019

4
Agenda
1. Sistema de Salud – Definición y Objetivos
2. Sistema de Seguridad Social de Colombia
3. Sistema de Salud de Colombia
a. Reglamentación
b. Principios
c. Conformación
d. Estructura
e. Unidad de Pago por Capitación (UPC)
f. Actores
g. Financiamiento
h. Rectoría y Vigilancia
i. Cobertura del sistema de salud por Régimen, Distribución por tipo de Afiliado, Participación de Mercado de las EPS´s, Ranking satisfacción
j. Algunas cifras y logros
k. Retos del Nuevo Gobierno y Plan Nacional de Desarrollo 2018 / 2022
4. Aseguradoras Privadas. Actores y Mercado
5. Datos Preliminares del Censo 2018
6. Mercado de IPSs en Colombia
7. Tendencias mundiales y Locales
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Visión General

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1. Sistema de Salud – Definición

Un sistema de salud está formado por todas las organizaciones, personas y acciones cuya intención primaria es
promover, restaurar o mantener la salud destinados a obtener resultados; esto incluye esfuerzos para influir en los
determinantes de salud. Así mismo, dicho sistema requiere de personal, suministros, transportes, información,
comunicaciones y financiación, entre otros; así como, una orientación y una dirección generales y debe proporcionar
tratamientos adecuados y servicios que respondan a las necesidades de la población y que sean justos desde el punto
de vista financiero.

Organización Mundial de la Salud (OMS). Everybody business: strengthening health systems to improve health outcomes- WHO’s framework for action. Printed by the WHO.
Document Production Services, Geneva, Switzerland. 2007.

6
1. Sistema de Salud – Objetivos Generales de un Sistema de Salud

1. Mejorar la salud de la población a la que sirven durante todo el ciclo vital (sistema de salud efectivo).
2. Reducir desigualdades, mejorando la salud de aquellos que están en peores condiciones (sistema de salud
equitativo).
3. Ofrecer servicios de salud en un marco que se respete la dignidad de la población, autonomía y confidencialidad de
la información (sistema de salud confiable).
4. Garantizar la estabilidad financiera, existencia de esquema de financiación de servicios de salud justos que protejan
a la población contra gastos excesivos por motivos de salud (sistema sostenible).

Un buen sistema de salud debe proporcionar, buenos servicios y tratamientos que respondan a las necesidades de la
población y sean justos desde el punto de vista financiero, mejorando la vida de las personas en forma tangible.

Rincón C. Universidad Nacional de Colombia. Caracterización de función rectora ejercida por la dirección de aseguramiento de la Secretaría Distrital de Salud dentro del SGSSS.
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Magister en Salud Pública; Colombia, 2011.

7
2. Sistema de Seguridad Social de Colombia

Componentes:

1. Sistema General de Seguridad Social en Salud

2. Sistema General de Pensiones
3. Sistema General de Riesgos Laborales o Profesionales
4. Servicios Sociales Complementarios

Entidades del Sistema:

5. EPS: Entidades Promotoras de Salud.

6. IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
7. Sociedades Administradoras de Fondos de Pensiones y Cesantías
8. ARL: Administradoras de Riesgos Laborales.

8
3. Sistema de Salud Colombia - Reglamentación base del Sistema de Salud

Se basa en el aseguramiento, como un proceso estructurado y formal por el cual una persona o familia es protegida o amparada de
unos riesgos en salud específicos, a través de un plan de beneficios, que se encuentra financiado por una prima; articulando el
aseguramiento y la prestación para satisfacer la necesidad en salud de los usuarios. Por tanto, está basado en el control del riesgo en
salud, la prestación y la gestión de los recursos con un enfoque de atención más preventivo que curativo, en búsqueda de mantener la
salud y disminuir el impacto sobre la carga de enfermedad.

Sistema Nacional de
Constitución Política
Salud Ley 100 / 1.993 Ley 1122 / 2.007 Sentencia T 760 / 2.008
1.991
Vigente desde 1.976

Ley 1751 / 2.015 (Ley

Ley 1438 / 2.011 Decreto 780 / 2.016
Estatutaria de Salud)

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3. Sistema de Salud Colombia – Principios

1. Universalidad
2. Equidad
3. Continuidad
4. Oportunidad
5. Prevalencia de derechos
6. Libre elección
7. Solidaridad
8. Eficiencia
9. Sostenibilidad

Rincón C. Universidad Nacional de Colombia. Caracterización de función rectora ejercida por la dirección de aseguramiento de la Secretaría Distrital de Salud dentro del SGSSS.
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Magister en Salud Pública; Colombia, 2011.

10
3. Sistema de Salud Colombia – Conformación

El sistema de salud en Colombia está compuesto por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y el
Aseguramiento privado.

En el (SGSSS), existen cuatro regímenes:

• Contributivo (RC)
• Subsidiado (RS)
• PPN (Población Pobre No Asegurada)
• Especiales (RE). En el RE se agrupan: Fuerzas Militares, Policía Nacional, Ecopetrol, Fondo de Prestaciones Sociales
del Magisterio, Algunas Universidades Públicas. El sistema de salud de las Cárceles también se considera como un
régimen especial.

En el sistema privado se encuentran las Empresas de Medicina Prepagada y las Aseguradoras (Pólizas de salud).

11
3. Sistema de Salud Colombia – Estructura

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ASEGURAMIENTO

VOLUNTARIO
RÉGIMEN RÉGIMEN RÉGIMENES PRIVADO
CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO ESPECIALES

• Trabajadores con salario • Personas sin capacidad de pago. Clasificadas • Fuerzas militares
• Trabajadores independientes en la encuesta del Sisben en los niveles 1 o 2. • Policía nacional • Quienes tengan
AFILIADOS • Pensionados No pueden estar afiliadas al régimen • Ecopetrol capacidad de pago
• Aprendices en etapa lectiva y productiva contributivo, u otros regímenes, ni pueden • Universidades públicas
• Madres comunitarias ser de poblaciones especiales. • Magisterio

Cónyuge, compañero permanente del afiliado; hijos menores

de 18 años, hijos de cualquier edad con incapacidad
BENEFICIARIOS permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, que • Igual que en el contributivo
sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan
económicamente del cotizante o titular del contrato.

Cotizaciones de los cotizantes:

• Dependientes: 12.5% del salario mensual, de cual el 8.5%
FUENTES DE está a cargo del empleador y el 4% a cargo del afiliado. • Fondos provenientes de impuestos.
FINANCIACIÓN • Independientes: 12.5% del ingreso base de cotización • Cotizaciones de los afiliados al Régimen Recursos propios Recursos propios
(IBC). Contributivo
• Prestación de servicios: 40% del valor mensual bruto del
contrato.

Plan integral de salud que cobija a todos los niveles de • Plan de beneficios en salud en proceso de Establecidas en cada Establecidos en cada
COBERTURAS complejidad llamado Plan de Beneficios en Salud (antes unificación de coberturas con el Régimen régimen Plan
‘’POS’’ Plan Obligatorio de Salud) contributivo.

COBERTURAS • Licencias de maternidad y paternidad Establecidas en cada Establecidos en cada

ECONÓMICAS • Incapacidad temporal ocasionada por enfermedad o No cuenta con coberturas económicas. régimen Plan
accidente no laboral.

• Cuotas moderadoras, aplican para todos los afiliados y • No aplica cuotas moderadoras. Establecidas en cada Establecidos en cada
COPAGOS Y depende del Ingreso base de cotización (IBC) de los
CUOTAS MODERADORAS cotizantes. • Aplican los copagos régimen Plan
• Copagos aplican solo para los beneficiarios.

12
3. Sistema de Salud Colombia – Unidad de Pago por Capitación (UPC)

La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema
general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los
regímenes contributivo y subsidiado. Es un valor fijo por cada afiliado, con un ajuste según edad, género y ubicación
geográfica.

Se calcula teniendo en cuenta:

1. Edad y género de los afiliados.

2. Perfil epidemiológico de la población.
3. Demanda de servicios (frecuencia de uso) y ajustes de tendencia.
4. Costos de los procedimientos.
5. Tarifas de prestación de los servicios.
6. Ajustes de riesgo para poblaciones específicas.
7. Ubicación geográfica (zonas especiales definidas).

13
3. Sistema de Salud Colombia – Régimen Contributivo – Actores

ADMINISTRADOR DE
AFILIADOS ASEGURADORAS PRESTADORES
LOS RECURSOS PARA
Independientes LA SALUD DEL SERVICIO
Trabajadores

Pago por cada

Cotizaciones (el 12.5% de afiliado Plan
al menos el 40% del valor Obligatorio de
del contrato) Salud
Instituciones
UPC
Prestadoras de
POS
ADRES: antes Fondo de Salud Públicas
Entidades
Solidaridad y garantía
Promotoras de
FOSYGA
Salud
Subcuenta
EPS
Compensación Instituciones
Prestadoras de
Aportes Empleador Salud Privadas
(8.5% del salario base) Administración de
Dependientes
Trabajadores

los riesgos en
FOSYGA salud
Subcuenta Solidaridad RS
(1% de la Cotización)
Subcuenta de Promoción y
Cotizaciones empleado Prevención (1% de la
(4% del salario base) cotización)

VIGILANCIA Y CONTROL
Ministerio de Salud y Protección Social y Superintendencia Nacional de Salud

Nota: Además de estos actores, están: a) Fondos de Pensiones, cuando se trata de afiliados que hayan tenido un accidente de trabajo o tengan enfermedad profesional, o en aquellos casos que por
incapacidad parcial o permanente no pueden seguir laborando total o parcialmente, b) SOAT: para coberturas ocasionadas por accidentes de tránsito. 14
3. Sistema de Salud Colombia – Financiamiento

SGP, Esfuerzo Propio

Copagos y Cuotas (ETESA, Rentas
moderadoras Cedidas), Regalías,
Otros

15
3. Sistema de Salud Colombia – Rectoría y Vigilancia

Ministerio de Salud y Superintendencia

Secretarías de Salud
Protección Social Nacional de Salud

Ente rector de la asistencia social y la salud pública, que se encarga de Máximo órgano de inspección, regulación y vigilancia del Se encargan de todo lo relacionado al sector salud en
formular, dirigir, evaluar y ejecutar las políticas públicas en materia de sistema de seguridad social y salud pública. Regula a las EPS y sus respectivos territorios, ejercen funciones de control,
salud pública y protección social: las IPS: prevención, información y dirección:
1. Formular, evaluar y regular las políticas, planes, programas, y 1. Inspeccionar, vigilar y controlar el aseguramiento en 1. Dirección y organización de los servicios de salud.
proyectos en materia de protección a los usuarios. salud. 2. Administrar recursos cuando aplique.
2. Definir los requisitos que deben cumplir las EPS para su 2. Ejecutar procesos de intervención y vigilancia. 3. Vigilar la prestación de los servicios para
funcionamiento y acreditación. 3. Proteger los derechos y reconocer las obligaciones de garantizar la calidad en la atención.
3. Regular la oferta pública y privada de los servicios de salud. los distintos actores del sistema. 4. Evaluar y controlar integralmente el sistema.
4. Formular y evaluar las políticas para la definición de los sistemas
de afiliación.

Instituto Nacional de
Vigilancia de Instituto Nacional de
Medicamentos y Salud (INS)
Alimentos (INVIMA)

Vigila, regula, inspecciona y controla los medicamentos, alimentos e
insumos para la salud, incluyendo dispositivos médicos, bancos de
sangre, tejidos y órganos:
1. Inspeccionar, vigilar establecimientos productores y
comercializadores de productos referenciados en la Ley 100 y
posteriores.
2. Dirigir y hacer cumplir en el país las funciones de control de
calidad y vigilancia sanitaria de los productos de su
competencia.
3. Identificar y evaluar las infracciones a las normas sanitarias y a
los procedimientos establecidos.
Entidad de carácter científico y técnico que se encarga de
estructurar y organizar la investigación científica en el país. Así
mismo, es el laboratorio nacional de referencia y coordina la red
nacional de laboratorios de salud pública:
1. Ejecutar vigilancia epidemiológica, así como a los
laboratorios, procesos de donación y trasplante de
órganos y tejidos, bancos de sangre y servicios de
transfusión.
2. Promover, orientar, coordinar y ejecutar investigaciones
en salud pública.
3. Formular, proponer y controlar, la ejecución de programas
de prevención, promoción y protección de la salud pública. 16
3. Sistema de Salud Colombia – Cobertura del Sistema de Salud por Régimen – Junio 2019

* Fuente: Minsalud. Cifras aseguramiento en salud

• Sisben 1: Nivel 1 del Sisbén según puntos establecidos en la Resolución 3778 de 2011.
• Sisben 2: Nivel 2 del Sisbén según puntos establecidos en la Resolución 3778 de 2011.
• PPNA: Población Pobre No Asegurada (Niveles 1 y 2 del Sisbén No afiliados)
• Excepción y especiales: Régimen de excepción o especiales.
• Población DANE: Proyección población realizada por el DANE, con base en censo 2005. Pendiente actualización con nuevo censo.
• Cobertura: Relación del número de personas afiliadas al sistema de salud (régimen contributivo más subsidiado más régimen de excepción más especial)
con respecto al total de la población estimada por el DANE. 17
3. Sistema de Salud Colombia – Distribución por tipo de Afiliado – Junio 2019

18
3. Sistema de Salud Colombia – Participación de Mercado por EPS – Junio 2019
% Participación sobre
% Participación % Participación
Nombre EPS Afiliados Contributivo Afiliados Subsidiado Total Afiliados Total Contributivo +
Contributivo Subsidiado
Subsidiado
Nueva Eps 3.522.086 15,6% 1.633.280 7,1% 5.155.366 11,3%
Medimas 2.195.726 9,7% 1.467.516 6,4% 3.663.242 8,1% 1. Nueva Eps
Eps Sura 3.293.814 14,6% 118.727 0,5% 3.412.541 7,5%
17 Eps que 2. Medimás
Salud Total 2.798.201 12,4% 173.134 0,8% 2.971.335 6,5%
E.P.S. Sanitas 2.847.739 12,6% 39.614 0,2% 2.887.353 6,3% alcanzan 38.5 3. Eps Sura
Coosalud 119.253 0,5% 2.143.621 9,4% 2.262.874 5,0% 4. Salud Total
millones de
Famisanar 2.082.793 9,2% 171.312 0,7% 2.254.105 5,0% 5. Eps Sanitas
Coomeva E.P.S. 1.770.951 7,8% 203.481 0,9% 1.974.432 4,3% afiliados. 84.5% 6. Coosalud
Emssanar E.S.S 105.978 0,5% 1.796.787 7,9% 1.902.765 4,2%
Mutual Ser 127.015 0,6% 1.772.046 7,7% 1.899.061 4,2% de los afiliados en 7. Famisanar
Asmet Salud 48.108 0,2% 1.838.879 8,0% 1.886.987 4,1% el Sistema 8. Coomeva Eps
Savia Salud 123.577 0,5% 1.555.444 6,8% 1.679.021 3,7%
Comparta 60.908 0,3% 1.545.767 6,8% 1.606.675 3,5% 9. Emssanar ESS
Compensar 1.543.126 6,8% 26.466 0,1% 1.569.592 3,5% 10. Mutual Ser
Saludvida E.P.S. 69.908 0,3% 1.092.013 4,8% 1.161.921 2,6%
Capital Salud 54.092 0,2% 1.071.434 4,7% 1.125.526 2,5% 11. Asmet Salud
Cajacopi Atlántico 50.449 0,2% 956.053 4,2% 1.006.502 2,2% 12. Savia Salud
S.O.S. 792.859 3,5% 84.027 0,4% 876.886 1,9%
Ambuq Eps 18.944 0,1% 773.513 3,4% 792.457 1,7%
13. Comparta
Comfamiliar Huila 20.383 0,1% 551.875 2,4% 572.258 1,3% 14. Compensar Eps
Convida 31.225 0,1% 509.021 2,2% 540.246 1,2% 15. Salud Vida
A.I.C. Epsi 10.441 0,0% 474.317 2,1% 484.758 1,1%
Emdisalud 11.914 0,1% 441.390 1,9% 453.304 1,0% 16. Capital Salud
Cruz Blanca 317.149 1,4% 23.066 0,1% 340.215 0,7% 17. Cajacopi Atlántico
Ecoopsos 7.916 0,0% 314.901 1,4% 322.817 0,7%
Mallamas Epsi 12.824 0,1% 309.374 1,4% 322.198 0,7%
Comfenalco Valle 222.314 1,0% 10.931 0,0% 233.245 0,5%
Dusakawi Epsi 2.158 0,0% 224.523 1,0% 226.681 0,5%
Comfaguajira 6.031 0,0% 219.349 1,0% 225.380 0,5%
Aliansalud Eps 222.473 1,0% 246 0,0% 222.719 0,5%
Anas Wayuu Epsi 5.168 0,0% 188.665 0,8% 193.833 0,4%
Ccf De Nariño 8.045 0,0% 177.573 0,8% 185.618 0,4%
Capresoca E.P.S. 12.922 0,1% 161.831 0,7% 174.753 0,4%
Ccf Del Chocó 6.487 0,0% 165.508 0,7% 171.995 0,4%
Comfacundi 12.146 0,1% 155.771 0,7% 167.917 0,4%
Comfamiliar Cartagena 0,0% 154.335 0,7% 154.335 0,3%
Comfaoriente 2.509 0,0% 129.563 0,6% 132.072 0,3%
Ccf De Sucre 4.279 0,0% 111.989 0,5% 116.268 0,3%
Pijaos Salud Epsi 2.283 0,0% 85.358 0,4% 87.641 0,2%
Ferrocarriles Nales 38.490 0,2% 0,0% 38.490 0,1% * Fuente: Minsalud. Cifras aseguramiento en salud
Fundación Salud Mia Eps Rc 15.177 0,1% 94 0,0% 15.271 0,0%
Epm 9.138 0,0% 0,0% 9.138 0,0%
Comfacor 0,0% 2 0,0% 2 0,0%
Total Contributivo + Subsidiado 22.606.999 22.872.796 45.479.795

Régimen de excepción 2.053.127

Total Asegurados 47.532.922

19
3. Sistema de Salud Colombia – Ranking EPS – Satisfacción – Régimen Contributivo

20
3. Sistema de Salud Colombia – Algunas Cifras sobre el Sistema

Ampliación y
unificación PBS Cobertura casi
universal

Mejora del Disminución

estado de salud gasto de bolsillo • 1994: 24%
• 2003: 62%
• 2016: 95%
• 2018: 95% 21
3. Sistema de Salud Colombia – Algunas Cifras sobre el Sistema

• Gasto Total en Salud como % PIB (2015): 7.2% -> US 962 por año por persona. (Estados Unidos: 16.9% -> US 10.500
por año por persona; Brasil: 9.2% -> US 1.282 por año por persona; Costa Rica: 7.5% -> US 1.285 por año por
persona; Chile: 8.9% -> US 2.182 por año por persona).
• 50% del gasto destinado a: Enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias

• Recursos totales del Sistema administrados por ADRES en 2018: COP 45 Billones (COP 23 Billones del Régimen
Contributivo, COP 18 Billones del Régimen Subsidiado, COP 3.5 Billones Recobros).

• 80% de los Recobros NO POS corresponden a Medicamentos.

22
4. Sistema de Salud Colombia – Aseguradoras Privadas – Actores

PRESTADORES
AFILIADOS ADMINISTRADOR
DEL SERVICIO

Empresas de Medicina
Prepagada Instituciones
Prestadoras de
Salud Propias
Población con capacidad Planes
de pago Complementarios
de Salud
Instituciones
Prestadoras de
Empresas de Seguros Salud Adscritas

VIGILANCIA Y CONTROL
Superintendencia Nacional de Salud – Empresas de Medicina Prepagada
Superintendencia Financiera de Colombia – Empresas de Seguros
23
4. Sistema de Salud Colombia – Aseguradoras Privadas – Participación de Mercado Empresas de MP y Planes
Complementarios a Marzo 2019

Medicinas Prepagada / Planes Complementarios Planes Ambulancias y Otros

Número % Sobre Número % Sobre

Empresa Empresa
Afiliados Total Afiliados Total
Colsanitas 466.538 26,8% EMI 356.591 50,5%
Coomeva Medicina Prepagada 254.181 14,6% Emermédica 210.401 29,8%
Colmédica 239.971 13,8% Asistencia Médica Inmediata SAP S.A. 99.937 14,1%
Compensar EPS Plan Complementario 234.114 13,5% Asistencia Médica SAS Servicio de Ambulancia Prepagado 24.489 3,5%
EPS Sura Plan Complementario 140.955 8,1% Red Médica Vital 11.019 1,6%
Colpatria 70.096 4,0% SAMI S.A. 3.930 0,6%
Medplus 69.161 4,0% Total 706.367
Eps Sanitas Plan Complementario 67.985 3,9%
Medisanitas 64.178 3,7%
Famisanar Plan Complementario 57.854 3,3%
SOS Plan Complementario 56.432 3,2%
Servicios de Salud Inmediato EMP 9.403 0,5%
Nueva Eps Plan Complementario 3.927 0,2%
Coomeva Eps Plan Complementario 3.057 0,2%
Salud Total Plan Complementario 2.323 0,1%
Total 1.740.175

Nota: No incluye todas las cifras del mercado de Pólizas de salud – Compañías de seguros 24
5. Sistema de Salud Colombia – Datos Preliminares del Censo 2018

25
5. Sistema de Salud Colombia – Datos Preliminares del Censo 2018

26
7. Tendencias Mundiales y Locales

En los Modelos de Gestión en Salud:

EPS´s creando Centros de atención primaria en Salud y Centros
1. Atención primaria como eje central.
especializados: Pediátricos, Mujer, entre otros.
2. Gestión del riesgo en salud.

1
3. Envejecimiento de la población y necesidad de tener programas integrales para el
Adulto Mayor.
4. Programas para atención de Salud Mental y del Comportamiento.
5. Medicina Personalizada.
6. Cobertura geográfica más cerca de los pacientes (Centros médicos integrales).
Community Health Centers / Medical Neighborhood. Servicios de apoyo social y
comunitario
7. Cadenas de farmacia, creando Centros Médicos contiguos a las farmacias, con
servicios como: Consulta, Laboratorios, Vacunas, Programas de bienestar y
enfermedad).

En la Relación entre el Asegurador y el Prestador:

1. Nuevos modelos de pago, distintos al tradicional Pago por Evento, asumiendo
riesgo financiero. (Riesgo compartido, Pago prospectivo, Pago basado en
resultados,, etc)

2
Aseguradoras incursionando o fortaleciendo presencia en prestación:
2. Integración Vertical entre Aseguramiento y Prestación.
Colmédica, Compensar, Colsubsidio (2), Cafam, SURA, entre otros
3. Fusiones y Adquisiciones.
• Hospitales comprando Consultorios y centros médicos pequeños.
United Health Group: Clínica del Country, Clínica La Colina, Clínica Portoazul, Colmédica,
• Actores internacionales comprando Hospitales y Aseguradoras.
Aliansalud.
• Aseguradoras comprando Cadenas de farmacias.
• Christus Health – Sinergia: Coomeva
Empresas de Tecnología en Salud adquiriendo Aseguradoras y/o
Quiron Salud: Clínica Medellín
Prestadores.
Auna Perú: Grupo Empresarial Las Americas
• Fondos de inversión de capital privado y capital de riesgo interesadas.
4. Lanzamiento de Planes Complementarios: intermedios entre los planes de EPS y
los Planes de Medicina Prepagada. Caso Compensar, SOS Salud, entre otros
27
7. Tendencias Mundiales y Locales

En el Soporte a los Modelos de Gestión y Nuevas Formas de

Engagement e Involucramiemto de Pacientes:

3
1. Telemedicina y Chat. Inclusive Salud Mental y del Comportamiento.
2. Salud en casa y Telemonitoreo.
3. Analítica, salud digital, transformación digital.
4. Patient portal fortalecido.
5. Amazon / Apple Apps integradas a la gestión en salud.
6. Population health management analytics permitirá establecer con mayor precisión
planes de tratamiento y predecir comportamiento de los pacientes y los resultados
en salud.
7. Predicción de necesidad de servicios en pacientes y la ocurrencia de un evento.

28
8. Modelo de Aseguramiento en Salud - Sobre la Cadena de Valor y el Modelo de Gestión por Procesos en EPS

Estrategias y Políticas

Procesos Misionales
Necesidades y expectativas de los Usuarios
Gestión de las Gestión de la
Análisis de Riesgo Administración
Afiliaciones / Prestación de
del Riesgo
Vinculaciones Servicios

Satisfacción de los Usuarios

• Gestión Comercial • Caracterización • Planeación de la interv. del • Seguimiento a pacientes
• Afiliaciones de la población riesgo en salud • Demanda inducida
• Traslados • Identificación de • Planificación de la red y • Seguimiento a adherencia
• Suspensiones riesgos y grupos contratación • Seguimiento al impacto en
• Cancelaciones específicos • Gestión de la Red salud
• Autorizaciones de servicios

Procesos De Soporte de Negocio

Gestión Admtiva Gestión de Gestión Gestión de Auditoría
y Prestaciones de Médica y de
Financiera Económicas Recobros Calidad en Atención
• Recaudo cotizaciones, • Incapacidades
cuotas moderadoras, • Licencias
copagos • Integración con ARL
• Compensación, glosas
• Cuentas médicas

Procesos De Apoyo
Compras,
Recursos Tecnología e Atención al usuario,
Jurídica Medicamentos y
Humanos Información Mercadeo y comunicación
Suministros
Gestión Gestión Gestión de la Infraestructura y
Documental
29
Financiera ambiente físico
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Atención Primaria en Salud

La atención primaria es un enfoque para la salud y el bienestar centrado en las necesidades y circunstancias de las personas, las
familias y las comunidades. Aborda la salud y el bienestar físicos, mentales y sociales de una forma global e interrelacionada.

Proporciona una atención integral de la persona para satisfacer las necesidades sanitarias a lo largo de su vida, no solo para una serie
de enfermedades específicas. La atención primaria vela por que las personas reciban un tratamiento integral, desde la promoción y la
prevención hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, de una forma lo más ajustada posible a su entorno
cotidiano.

La OMS ha formulado una definición uniforme basada en tres componentes:

 

 Tratar los problemas de salud de las personas mediante una asistencia integral de promoción, protección, prevención, cura,
rehabilitación y cuidados paliativos en el curso de la vida, priorizando estratégicamente los servicios de salud cruciales del sistema
destinados a las personas y las familias a través de la asistencia primaria, así como a la población, mediante funciones de salud
pública como elementos centrales de servicios integrados de salud;
 Abordar sistemáticamente los determinantes más amplios de la salud (entre ellos las características y comportamientos sociales,
económicos y ambientales, así como los de las personas) a través de políticas y medidas públicas basadas en pruebas científicas
en todos los sectores; y
 Fomentar la autonomía de las personas, las familias y las comunidades para optimizar su salud, como promotores de las políticas
que fomentan y protegen la salud y el bienestar, como copartícipes en los servicios de salud y sociales, y como cuidadores de sí
mismos y de otras personas.

30
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Atención Primaria en Salud
Características de un Modelo de Atención Primaria en Salud

Debe ofrecerse cerca de la población, eliminando las barreras de acceso y ofertando todas las facilidades para obtención de citas, atención en
horarios extendidos y citas prioritarias no agendadas. Este es un factor clave en el resultado y eficacia de la estrategia; hay evidencia suficiente
para afirmar el impacto en el desenlace de los pacientes, su continuidad en el cuidado y en la disminución de inequidades en salud.
Factor clave es la duración de la consulta con el Médico Familiar que se relaciona directamente con la adherencia del paciente así como el
Accesibilidad
adecuado registro unificado de las Historias Clínicas.

El programa de Atención Primaria en Salud debe ofrecer a la población los servicios que permitan resolver por lo menos el 80% de sus
necesidades. Para lograr este objetivo debe ofrecer un portafolio de actividades que incluyan al menos los siguientes:
 Consulta de Medicina Familiar programada, cuidados de enfermería, Nutrición, Programas de mantenimiento de la salud y control de las
enfermedades crónicas prevalentes en la población atendida.
 Diagnóstico básico como Radiología, Ecografía y laboratorio clínico.
Atención Integral  Atención de urgencias de baja y mediana complejidad.
Fundamental el involucrar la salud mental dentro del cuidado de los pacientes y trabajo social para el manejo de los determinantes sociales en
salud.
De acuerdo con el perfil demográfico y epidemiológico de la población se incorporarán servicios adicionales que mejoren la resolutividad del
Modelo.

No se trata de un contacto esporádico de paciente con el servicio de salud sino por el contrario, de un cuidado longitudinal a lo largo de la vida
Cuidado Permanente y de las personas pasando por la prevención, el tratamiento de patologías agudas, el mantenimiento de la salud mediante la identificación y
control de factores de riesgo, manejo y control de condiciones crónicas.
Continuo Es un factor clave ya que se demuestra que reduce de manera importante las tasas de urgencias, hospitalización; así mismo, permite el
diagnóstico temprano de nuevas enfermedades y mejora la percepción de calidad del paciente.

Indispensable guiar y acompañar a los pacientes cuando deben ser remitidos a cuidado especializado y hospitalización así como recuperar toda
la información clínica para mantener un registro actualizado de cada uno de los pacientes y asegurar su regreso al programa para asegurar su
Coordinación del seguimiento oportuno y evitar reingresos y complicaciones. La integración con otros niveles de atención es fundamental para la optimización de
Cuidado la utilización de recursos y mejora la adherencia de los pacientes al manejo y al programa.

31
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Atención Primaria en Salud
Beneficios del Modelo de Atención Primaria en Salud

1 2 3 4 5 6 7
Mejor acceso al Mejor calidad Mayor foco en la Manejo oportuno de Reducción de Reducción de los Racionalización en la
cuidado requerido prevención y cuidado las alteraciones de la cuidado costos en salud por utilización del
por la comunidad de la salud salud especializado disminución de recurso humano y la
innecesario y repetición de infraestructura de
fragmentado, estudios, alta complejidad
potencialmente complicaciones y
perjudicial reingresos

32
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Atención Primaria en Salud

Modelo de Gestión Basado en la Triple

Meta

• A Través de condiciones
para la protección de la
Salud de los afiliados

• Bienestar del afiliado y su

familia como eje central

• Deriva en Eficiencia del

sistema

Mejores resultados en salud

Buena experiencia en el servicio integral: aseguramiento y prestación
Costo Per cápita ajustado

Fuente: Donald Berdwick (2007)

33
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Atención Primaria en Salud

Gestión Integral del Riesgo en Salud como Orientador

del Modelo de Atención en Salud

Diagnóstico general de la población,

Tamizaje de la población
Estratificación y calificación de riesgo
de la población: general e individual

Medición de resultados e impacto en la

salud y frecuencias de uso de servicios
Aplicación de los modelos para la
captación de los pacientes, gestión
según estratificación y nivel de riesgo.
Integrado a los diferentes niveles de
atención. Rutas RIAS y Programas

Seguimiento de acuerdo a los Programas e

Indicadores establecidos
34
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Proceso General de Identificación de Pacientes y Gestión de Programas

Gestión de Prevención Gestión de Prevención Gestión de Prevención de Gestión de Cuidado

Tipo de Gestión Primaria Secundaria Tercer Nivel Crítico

• Actividades de demanda inducida
para pacientes con condiciones y
Propósito calificación de riesgo
• Prevenir el desarrollo de la
enfermedad
• Gestionar la enfermedad
• Prevenir el riesgo de
incremento
• Evitar complicaciones
• Gestionar la enfermedad en etapas
avanzadas
• Mejorar condiciones de vida y
minimizar las condiciones de
discapacidad
• Mantener las condiciones de salud sin
deterioro de la enfermedad
• Brindar soporte y confort

Evaluación y Estratificación de Riesgo (basado en edad, género, perfil de pacientes y GPC)

Bases y Acciones Protocolos de Programas – Educación a Pacientes – Evaluación de Comportamiento de Pacientes Servicios relacionados con Terapias, Rehabilitación,
Generales Hospitalización, Cuidados Paliativos
Intervención en Estilos de Vida / Hábitos no Saludables

Integración con la familia para mejorar el compromiso de los pacientes con su salud

Remisión a servicios específicos, Sesiones individuales y grupales para cada grupo Sesiones individuales y grupales para cada grupo Grupos de soporte (Trabajo social, Psicología,
según riesgo identificado según Programa de gestion de enfermedad según Programa de gestion de enfermedad Psiquiatría,
etc)

Inclusión en Programas de gestion de Información disponible para todo el equipo de salud Monitoreo Integración de información con el
Líneas de enfermedad
en casa Aseguramiento y Red
Intervención
Asesoría en salud, Asesoría en salud, Educación y atención
Integración de información con el Aseguramiento Educación y atención personalizada personalizada

Asesoría en salud y Gestión de casos Atención

educación (Case management) en casa

Consulta domiciliaria Integración de información con el Atención última etapa

según necesidad Aseguramiento y Red de vida

Remisión a la red, Remisión a la red, 35

según necesidad según necesidad
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Basado en Centros Médicos de
Atención Primaria
Centros de Atención Primaria Centros de Atención Primaria

Centros Centro de Centro de Cirugía Centros Centro de Centro de Cirugía

Especializados Diagnóstico Esp. Ambulatoria Especializados Diagnóstico Esp. Ambulatoria

Centros de Atención Urgencias 24 horas

Referencia y
Contrarreferencia

IPSs de Mayor nivel de complejidad

Proveedor de Prestadores de Servicios

Medicamentos complementarios
36
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Basado en Centros Médicos de
Atención Primaria
Tipos de Centros Médicos de Atención Primaria

Centro de Atención Primaria con Centro de Atención Primaria con Centros de Atención Primaria con Mayor
Especialidades Básicas Especialidades Básicas y Diagnóstico oferta de Especialidades y Diagnóstico
Básico

• Medicina general En adición: En adición:

• Medicina familiar • Atención prioritaria • Especialidades según necesidad
• Especialidades: Pediatría, Ginecología, • Laboratorio clínico ampliado poblacional: Ortopedia, Urología,
Medicina Interna Otorrinolaringología, Cirugía general,
• Rayps X Psiquiatría
• Odontología Básica
• Ecografía • Cardiología no invasiva: Prueba de
• Laboratorio clínico básico
• Electrocardiografía esfuerzo, Ecocardiografía
• Programas de mantenimiento de la
• Sala de procedimientos menores • Odontología especializada
salud y gestión de la enfermedad
• • Dispensación de medicamentos
Vacunación

• Programas de gestión de la enfermedad iniciales pueden contemplar: HTA, Obesidad, Diabetes, EPOC, Anticoagulación, Asma, Control Prenatal.
• Programas adicionales se van implementando según necesidades y determinantes de salud. Ejemplo: Salud mental, VIH, Artritis reumatoidea, entre otros.

37
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Basado en Centros Médicos de
Atención Primaria
Modelo de Atención Inicial de Consulta Prioritaria

Consulta Prioritaria

Servicio de Consulta Externa, orientado a Contempla servicios:

atender condiciones de salud de baja • Consultorios
complejidad que requieren ser atendidos • Sala de yesos
con libre acceso para los afiliados. No • Zona de transición
contempla Atención 24 horas e incluye una
o varias de las siguientes Actividades de • Salas de procedimientos
consulta por un profesional de la salud y • Sala de rehidratación
procedimientos menores.* • Apoyo diagnóstico
• Sala ERA

• Resolución 2003 de 2014.

• Patologías que no puedan manejarse en el centro médico, se remiten a IPSs de mayor nivel de complejidad a través del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia. 38
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Basado en Centros Médicos de
Atención Primaria
Equipo Básico de Salud en los Centros de Atención
Primaria

Equipo
asistencial Personal de
Médicos Enfermeras complementario apoyo para
Médicos
generales y Por servicios (Psicóloga, Actividades de
especialistas
familiares Y Para Programas Nutricionista, Demanda
Trabajador inducida
social)

39
8. Modelo de Aseguramiento en Salud – Modelo de Atención en Salud – Estructura Esquemática de PAIS

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social – MIAS 2015

PAIS: Política de Atención Integral en Salud
MIAS: Modelo Integral de Atención en Salud
40
Sesión de Discusión

41