Alma Ata y la Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud Laura L.

Nervi El Significado de Alma Ata La Declaracin de Alma Ata es el mayor pronunciamiento internacional en salud que hasta ahora haya tenido lugar en el mundo. Despus de 30 aos, sigue siendo el marco en el que se reconocen y confluyen la mayor parte de quienes luchan por el derecho a la salud de los pueblos 1. Alma Ata proclama que la atencin primaria de la salud (APS) es la clave para lograr salud para todos los pueblos del mundo en el tiempo de una generacin. El Dr. Halfdan Mahler, director general de la OMS entre 1973 y 1988 y mximo impulsor de las ideas de Alma Ata, ha dicho muchas veces que la APS es una estrategia dentro del sistema de valores de Salud Para Todos, que es la verdadera meta a alcanzar en el espritu de la justicia social2. Alma Ata se dio en el marco del reconocimiento de que un nuevo orden econmico mundial ms justo era imperativo3. La Declaracin de Alma Ata representa una revolucin del pensamiento en salud que promueve cambios polticos, tcnicos y en la asignacin de recursos. Declara que la salud es un derecho humano fundamental, que las desigualdades en salud entre y dentro de los pases son poltica, social y econmicamente inaceptables, reconoce la relacin entre salud y desarrollo, el derecho y el deber que tiene el pueblo de participar en la planificacin y aplicacin de la atencin en salud Llama a la accin urgente de los gobiernos, el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial a sumarse a la APS para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo.. Asimismo, seala que los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus pueblos y que uno de los principales objetivos de gobiernos, organizaciones internacionales y de la comunidad mundial debe ser el que todos los pueblos del mundo alcancen en el ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social econmicamente productiva. Declara a la atencin primaria de la salud como la estrategia fundamental para lograr la salud para todos y la define como la funcin central y el ncleo principal del sistema nacional de salud y como parte integrante del desarrollo social y econmico de la comunidad. La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pases puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin... La Declaracin de Alma Ata identifica los componentes fundamentales de la APS, resalta la importancia de la accin intersectorial y descentralizada y la integracin del equipo de salud con un criterio multidisciplinario y de articulacin de otros saberes. Llama a que todos los gobiernos formulen estrategias, polticas y planes y apela a la voluntad poltica para movilizar los recursos necesarios4. De este modo, la atencin a la salud como expresin de la calidad de vida, el
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La Conferencia Internacional de Alma Ata, en donde se firm la Declaracin sobre Atencin Primaria de la Salud, fue convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, se desarroll entre el 6 y el 12 de septiembre de 1978, y cont con la participacin de delegados de 134 gobiernos y 67 representantes de agencias de las Naciones Unidas y ONGs que venan trabajando con la OMS. Esta Conferencia es el corolario del trabajo iniciado en la 28 Asamblea Mundial de la Salud de la OMS realizada en 1975 y en la que las ideas del entonces Director de la OMS, Dr. Halfdan Mahler, sobre la necesidad de promover una profunda transformacin de los sistemas de salud, ganaron apoyo entre la mayor parte de los delegados. 2 Mahler, Halfdan: Entrevista. Boletn de la OMS. Octubre 2008, 86 (10), pginas 745-746. 3 Torres-Goitia, Javier: Desarrollo y Salud: Historia de la Medicina Social y de la Atencin Primaria de Salud. Organismo Andino de Salud Convenio Hiplito Unanue y Universidad Andina Simn Bolvar, Bolivia, 2008. 4 OMS. Atencin Primaria de la Salud, Alma Ata, 1978. OMS, Ginebra, 1981.

estudio de los determinantes, el desarrollo prioritario de los servicios de base adecuadamente integrados al sistema, y con la activa y fundamental presencia de la poblacin como sujeto del cambio, es llamada atencin primaria de la salud. Primaria en el sentido de principal y prioritaria. El que se ejerza mayormente por un nivel no la limita a ello, es ncleo del sistema en su conjunto, que incluye a los hospitales como instancias indispensables para resolver los problemas de mayor complejidadLa transformacin planteada afecta fundamentalmente a las relaciones de poder5 y centra el eje del sistema de salud en la poblacin, desde donde se estructura un sistema integrado de servicios de complejidad creciente. En los aos siguientes a Alma Ata, muchos pases en todos los continentes hicieron progresos extraordinarios en la implementacin de la APS. Sin embargo, cuatro factores relacionados entre s, contribuyeron para que muchos de los logros se fueran perdiendo: 1) Durante los ochenta, con los programas de ajuste estructural de la economa, la reduccin del tamao del Estado y el cambio de su rol, y los noventa con las reformas sectoriales, comienza una era de privatizaciones que afectar enormemente la estructura del sector salud y afectar tambin a actores claves en su sentido comn sobre salud, que ir pasando a considerar como inevitable la visin neoliberal de que la salud es un bien a adquirir en el mercado. 2) En muchos pases haba gobiernos autoritarios que se opusieron al llamado a la democratizacin en salud que realiza Alma Ata. 3) En muchos lugares se distorsiona, y no por cuestiones semnticas, el sentido que Alma Ata le dio al trmino atencin primaria , que quiere decir esencial, y se le asign el significado de lo elemental, y que da sustento a los paquetes de servicios basados en la atencin primaria selectiva, que cont con gran financiamiento y apoyo de varios organismos internacionales6. La definicin original de Atencin Primaria de la Salud con frecuencia se olvida o se tergiversa, como ocurre en las sucesivas ediciones de la llamada APS selectiva, que termina siendo una pobre atencin para los pobres, incluyendo las versiones actuales impulsadas por algunas propuestas vinculadas a los fondos globales7. 4) Y tal vez la distorsin que ms se observa es la que reduce a la APS al primer nivel de atencin, a una atencin mdica primaria, sin promover la integracin del sistema de servicios de salud ni en los diferentes niveles de complejidad, ni incorporando la accin intersectorial o la comunidad como sujeto de cogestin. A pesar de lo antedicho, durante los ochenta y noventa, varios pases liderados por sus gobiernos hicieron avances significativos. Hay pases en nuestra Regin y en el mundo que han logrado construir sistemas de salud que garantizan de manera efectiva el acceso universal y equitativo, que son solidarios y participativos, al tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y calidad. Todos son sistemas que se basan en la atencin primaria de la salud. Estos sistemas, con la continuidad y la calidad en su desempeo, se han convertido en patrimonio social que la gente defiende y con los que se identifica8. Asimismo, los movimientos de salud comunitaria y los programas de salud comunitaria que fueron la fuente de inspiracin para la formulacin de la APS son, en nuestra regin y en otras, los que ms han avanzado en los aspectos de democratizacin en salud, articulacin de saberes, accin intersectorial a nivel comunitario y promocin de la salud. Aun cuando en muchos pases la APS no represent una poltica de Estado, los trabajadores de salud, los niveles locales municipales, las organizaciones de salud comunitaria y organismos no gubernamentales
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Tores-Goitia, Javier: op.cit. pgina 184. Tejada de Rivero, David: Alma Ata 25 aos despus, en. Revista de la OPS, Vol 8 No. 2003. 7 Brito, Pedro: La Renovacin de la APS en las Amricas. Presentacin en la IV Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud y III Muestra Nacional de Produccin en Salud de la Familia. Brasilia, 6 de agosto de 2008. 8 Roses Periago, Mirta: Conferencia de Clausura. En: Hacia un Cuidado Integral de la Salud para la Equidad. De Alma Ata a la Declaracin del Milenio. Buenos Aires 30/15, Agosto 2007.

desarrollaron y desarrollan acciones en salud basados en un enfoque de APS, generalmente de orden local. La APS tuvo asimismo una gran influencia en la formulacin de estrategias internacionales en salud como es por ejemplo la Carta de Otawa (promocin de la salud). Renovando el Compromiso de la Atencin Primaria de la Salud La renovacin de la APS se da en un contexto en el que crecientemente los gobiernos van reconociendo nuevamente el rol vital que debe tener el Estado en garantizar el derecho a la salud, presionados por las demandas sociales y, en muchos casos, la recuperacin de la capacidad de movilizacin de los pueblos. Pero las transformaciones que haban sufrido la mayor parte de los sistemas de salud eran evidentes, en especial en la relacin de poder entre lo pblico y lo privado y en la visin de la poblacin como consumidores de servicios adquiribles en el mercado. En el ao 2003, la OPS/OMS mediante su Consejo Directivo conformado por los ministros de salud de las Amricas y su Oficina Sanitaria bajo el liderazgo de la nueva Directora, Doctora Mirta Roses Periago, impulsan un proceso de renovacin de la estrategia de APS, lo que incluy la formacin en 2004 de un grupo de trabajo internacional e interdisciplinario que coordin una revisin de la APS en los 25 aos desde Alma Ata, la elaboracin del Documento de Posicin, que fue validado mediante consultas nacionales que concitaron a una amplia gama de actores y que se realizaron en ms de 20 pases de la regin entre febrero y mayo 2005 y que culmin en la Declaracin Regional sobre nuevas orientaciones de la APS (Declaracin de Montevideo) en julio de 2005. Posteriormente, en agosto de 2007 el gobierno de Argentina con el apoyo de la OPS/OMS convoc a la Conferencia Internacional sobre APS (Buenos Aires 30/15) para celebrar los 30 aos de Alma Ata9. La Declaracin de Montevideo enfatiz la necesidad de construir sistemas basados en APS para la inclusin social y la equidad. Entre otros puntos, esta declaracin enfatiza en su punto II el reconocimiento de las funciones decisivas del individuo y de la comunidad para establecer sistemas de salud basados en la APS: Se debe fortalecer la participacin a nivel local de los individuos y de las comunidades en su conjunto en el sistema sanitario, al objeto de que el individuo, la familia y la comunidad tengan voz en la adopcin de decisiones; asimismo, se debe fortalecer la ejecucin y las intervenciones de los individuos y la comunidad, as como apoyar y mantener eficazmente las polticas sanitarias en pro de la familia con el transcurso del tiempo. Los Estados Miembros deben poner a disposicin de las comunidades la informacin relativa a los resultados y programas sanitarios, y al desempeo de los centros de salud para que sea utilizada en la supervisin del sistema sanitario10. La renovacin de la APS se define con base en la Declaracin Alma Ata, pero ahora se centra en todo el sistema de salud incluyendo a los sectores pblico, privado y sin fines de lucro. Sostiene como valores el derecho al mayor nivel de salud posible, la equidad (ausencia de diferencias injustas en el estado de salud) y la solidaridad social. Se basa en los principios de: dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin, orientar los servicios a la calidad, la responsabilidad y rendicin de cuentas de los gobiernos, la justicia social, la sostenibilidad, la participacin y la
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Los 30 aos de Alma Ata han dado lugar a una serie de reuniones internacionales en la diversas regiones del mundo, promovidas por los gobiernos y apoyadas por la OMS, para discutir la significacin de la APS y definir los desafos y cambios requeridos para los sistemas de salud. Para las reuniones que se vienen realizando fuera de nuestra regin ver Brito, Pedro: op.cit. 10 Declaracin Regional sobre las Nuevas Orientaciones de la APS, en: OPS/OMS: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de posicin de la OPS/OMS. Washington DC, 2007, pgina 25.

intersectorialidad. Incluye la identificacin de elementos estructurales y funcionales para los sistemas de salud basados en la APS. Algunos de esos elementos son la cobertura y acceso universales, la puerta de entrada al sistema, la atencin integral, integrada y continua, la orientacin familiar y comunitaria y el nfasis en la promocin y la prevencin11. La APS es considerada tambin la condicin esencial para lograr las metas internacionales como son los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En las Amricas, la OPS/OMS registra trece pases que han producido importantes avances en el acceso universal a los servicios de salud basados en la estrategia de APS12. Las Trabas para la Implementacin de Sistemas de Salud Basados en la APS La APS gana nuevamente espacios. Pero los cambios fundamentales que exige la implementacin de la estrategia de APS involucran cambios en la estructura de poder y los procesos polticos. Entre quienes estn dispuestos, en palabras de Mahler, a afrontar las batallas polticas y tcnicas necesarias para superar los obstculos sociales y econmicos y la resistencia de los profesionales a la introduccin universal de la APS, el Documento de Posicin de la OPS/OMS identifica a algunas ONGs., trabajadores de centros de APS, algunas asociaciones profesionales, algunos gobiernos, muchas asociaciones de salud pblica, algunas universidades y lderes acadmicos 13. Nosotros agregaramos a esta lista a muchas organizaciones sociales y comunitarias de base que no entran dentro de la definicin estricta de ONGs, y movimientos de autogestin en salud que han dado continuidad, en los niveles locales, a la APS. El Documento de Posicin de la OPS/OMS identifica tambin a los actores que son neutrales y a los que probablemente sean opositores al fortalecimiento de la APS, como sera el caso de algunos mdicos especialistas y algunas de sus asociaciones, hospitales, industria farmacutica y otros grupos de poder14. Entre los principales retos polticos, de organizacin y financiamiento que enfrentan los sistemas de salud para lograr la implementacin de la APS estn los siguientes: 1) La difcil gobernabilidad de nuestros sistemas de salud, problema que se agrava cuando existe, como en muchos pases, una debilidad institucional, una falta de sostenibilidad de las polticas e intervenciones y una inestabilidad de los equipos de gobierno y gestin.2) La interferencia y en muchos casos el dominio de las polticas del rea econmica, de los exiguos espacios fiscales y la baja inversin en salud, y la limitacin de fondos para el desarrollo de los servicios y programas. 3) La muchas veces difcil descentralizacin de los sistemas que puede agravar, en casos, la atomizacin del mismo. 4) La debilidad de las polticas e intervenciones en gestin de recursos humanos. Aparte de los problemas de la gestin del trabajo y mercado laboral ya identificados, se debe enfrentar el viejo problema de la inadecuacin de los perfiles de formacin (que promueve la especializacin) frente a las necesidades de un sistema basado en la APS. 5) La persistencia de un modelo de atencin centrado en la recuperacin de la enfermedad, que separa la salud pblica de la salud de las personas individuales, y donde siguen predominando los programas focalizados por enfermedades, riesgos o grupos de poblacin especfico. Esta es otra dimensin del desafo por lograr la integracin de los sistemas. Y es uno de los desafos ms difciles si consideramos que los Fondos Globales y la nueva estructura de la cooperacin internacional para la salud sigue promoviendo esta desintegracin. 6) El

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OPS/OMS: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de posicin de la OPS/OMS. Washington DC, 2007. 12 Brito, Pedro: op.cit. 13 OPS/OMS: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Documento de posicin de la OPS/OMS. Washington DC, 2007, pgina 19. 14 Ib.

problema de la escasez de los recursos, de todo tipo, en cantidad y calidad que en muchas oportunidades se agrava debido a una baja capacidad de gestin15. Los cambios en la estructura de poder y en los procesos polticos que son necesarios para implementar una APS con las caractersticas definidas en el Documento de Posicin de la OPS/OMS implica tambin la posibilidad de apoyar procesos de democratizacin en salud que incluyan una clara redistribucin del poder y del saber dentro de los sistemas de salud (de los cuales la gente forma parte). Esto incluye, pero no se agota, en el pasaje de un modelo curativo a otro basado en la prevencin y la promocin de la salud, sino que implica la intervencin de otros saberes y de la comunidad en la propia construccin del problema e implementacin de la estrategia. Democratizacin en salud tambin implica el aumento de la capacidad de los servicios de salud oficiales para articular, en una relacin horizontal, con las racionalidades de la poblacin, que pueden complementar, reforzar o realizar cambios en los servicios de salud, implica compartir la gestin de los servicios, en especial en los lugares en donde los servicios aumentan su cobertura gracias a la participacin de promotores voluntarios. Desde los servicios de salud oficiales, todava predomina la visin de la participacin popular como ejecutora de acciones en una relacin de profunda asimetra con los servicios. Esta visin en algunas partes se ha incluso reforzado con la distorsin que suele hacerse al llamado de la APS a que la poblacin tiene el derecho y el deber de participar y con el rol de algunos programas verticales que han utilizado a la poblacin con un criterio de costo-beneficio. El dilema de realizar intervenciones eficaces basadas en algn criterio de evidencia no es campo exclusivo de la salud pblica, sino que es preocupacin tambin de las comunidades, dentro de sus propios esquemas de saberes. Tal vez uno de los espacios en los que ms trabajo se debe hacer dentro del marco de la implementacin de la APS es en el de valorar, reconocer y recuperar las experiencias, los saberes acumulados y las prcticas (muchas de ellas anteriores a Alma Ata) de salud comunitaria que se desarrollan en la regin dentro del llamado a la construccin de las alianzas para el cambio que son tan necesarias para avanzar en la implementacin de la APS.

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Brito, Pedro: op.cit.