UNIDAD 1: INTRODUCCIÓN A LA ESTRATEGIA

Marco Conceptual de la Atención Primaria de Salud.

Desde Alma - Ata hasta Astaná
Magister
Dirección y Gestión Estratégica en Salud

Hugo Berríos Arvey, MT, MPH, PhD(c) 2023

 Contexto
Desde la Reforma de Salud de 2005, el nivel de APS migró a un
modelo de Salud Familiar centrado en la Promoción y Prevención
en Salud, transformando Consultorios en Centros de Salud.

Según la propia OMS “no existe una definición uniforme,

universalmente aceptable del término APS” y se ha discutido
“tanto como un nivel de atención como un enfoque integral de
política”.
 Contexto

El Sistema de Salud en Chile ha vivido numerosas reformas

s. XVIII-XIX s. XIX-XX 1920 1940 1950 1970 1980 1990

Beneficencia Reinserción Salud para obreros Medicina Sistema Nacional SERMENA y FONASA Control y
y sus familias Preventiva de Salud Medicina Curativa Reestructuración
 El Concepto de Atención Primaria de Salud
En teoría (Dawson, 1920), el CESFAM cuenta con equipos integrados por al menos un médico de
familia para tratar problemas de salud en todo el ciclo vital, en base al modelo biopsicosicial.

En su mayoría, las definiciones se fundamentan en las características de provisión de servicios; lugar

de provisión; prestaciones; tipo de proveedores y la relación entre proveedor y usuario.

• Gatekeeper
• Stakeholder
 El Concepto de Atención Primaria de Salud
La APS debe cumplir dos requisitos
• Accesible
• Estructurada
 Niveles y Tipos de Atención

Nivel de Atención Primaria Nivel de Atención Secundaria Nivel de Atención Terciaria

 Niveles y Tipos de Atención

Consulta Abierta Consulta Cerrada Consulta de Urgencia Consulta de Apoyo Clínico

 Niveles y Tipos de
Atención

• Ciclo Vital Individual

• Ciclo Vital Familiar

 Niveles y Tipos de
Atención
• Epidemiología

• Gestión de Sistemas

• Políticas y Economía

• Salud Comunitaria

• Salud Laboral
 Marco Conceptual
Tal como se explicita en las declaraciones de Alma-Ata y Astaná, la condición de salud comunitaria
dependerá en gran medida de cómo los actores participan del proceso político.
• El poder depende de los recursos políticos.
• El posicionamiento depende las consecuencias de las políticas.

A modo de repaso sobre conceptos de derechos y políticas, se debe considerar las bases de la
reforma de salud de Chile (2005) y el AUGE/GES.
 Marco Conceptual
Los desafíos éticos de esta última modernización en salud son:
• Apropiación comunitaria.
• Centralización de la gestión.
• Objetivo sanitario.
• Percepción de usuario.
• Institucionalidad coherente.

La Seguridad Social surge desde la misma naturaleza de la salud y la historia natural de las enfermedades,
basándose en un modelo que tiene sus raíces en el modelo Bismark y Beveridge.
Sistema de Salud
Modelo Bismarck
Sistema de Salud
Modelo Beveridge
Sistema de Salud Chileno MINSAL

Subsecretaría de Salud Subsecretaría de

Pública Redes Asistenciales

SEREMIs
SNSS
Superintendencia
de Salud

Hospitales
Prestadores

FONASA
CESFAM
ISAPREs

ISP CENABAST
 Red Asistencial Servicio de Salud
• Per Capita
Acciones de Salud • Convenios
• Organización Director de Servicio de • Metas Sanitarias
• Planificación • Supervisión
• Coordinación
Salud
• Aprobación PRAPS
• Control

Normas de Referencia

Hospitales de
Hospital Prestadores CESFAM
Menor
Autogestionado Privados
Complejidad
 ¿Qué ocurre con el financiamiento?
• OCDE 2030 : se proyecta un gasto en salud >10,2% del PIB. (2019 Chile 8,0% y OCDE 9,5%)
• Chile 2021 : gasto de bolsillo 27,5% del total del gasto en salud en Chile (20,0% en OCDE)
: 33% ISAPRE y 22% FONASA

¿… LA SALUD ES UN DERECHO….?

Al 2050 se requerirá un aumento de USD M$208.000 c/año para financiar los gastos de atención a
mayores de 65 años, cuyo número se duplicará en el país en las próximas tres décadas.
 Declaración de Alma-Atá
I VI
La salud es un derecho humano fundamental y el estado de completo bienestar La APS es la asistencia sanitaria esencial, puesta al alcance de todos los
físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones. individuos y familias de la comunidad.

II VII
La inequidad existente en el estado de salud de la población, es política, social y La APS es socioeconómica, comunitaria, preventiva y promocional, asistencial y
económicamente inaceptable. terapéutica. Integral, interdisciplinar y colaborativa.

III VIII
El desarrollo económico y social, es causa y consecuencia fundamental del grado Todos los gobiernos deben formular políticas para mantener la APS como parte
de salud para todos. de un sistema nacional de salud completo y coordinado.

IV IX
El pueblo tiene el derecho y deber de participar individual y colectivamente en la Todos los países deben cooperar a fin de garantizar la APS para todo el pueblo,
planificación y aplicación de su atención de salud. ya que la salud de un país interesa a todos los demás.

V X
Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos mediante la Es posible un nivel aceptable de salud para la humanidad en el año 2000
adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. mediante la utilización eficiente de los recursos mundiales.
Carta de Ottawa para la Promoción de Salud

Promocionar la Salud

Proporcionar a los pueblos los medios

necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma.
Dado que “salud” como bienestar trasciende la
idea de formas de vida sanas, la promoción de la
salud no concierne exclusivamente al sector
sanitario.
Carta de Ottawa para la Promoción de Salud

Prerrequisitos para la Salud

Se definen como la paz, la educación, la

vivienda, la alimentación, la renta, un
ecosistema estable, la justicia social y la
equidad. Cualquier mejora de la salud ha de
basarse necesariamente en estos prerrequisitos.
Carta de Ottawa para la Promoción de Salud

Proporción de medios

Se centra en alcanzar la equidad sanitaria y

busca reducir las diferencias en el estado actual
de la salud y a asegurar la equidad en las
oportunidades, proporcionando los medios que
permitan a toda la población desarrollar al
máximo su salud potencial.
Carta de Ottawa para la Promoción de Salud

El sector salud como mediador

La promoción de salud exige la coordinación de

todos los actores implicados (gobiernos,
sectores sanitarios, sectores sociales y sectores
económicos). Así también los distintos agentes
como individuos, familias y comunidades.
 Reforma de Salud
2005, Chile

Reforma de Salud 2005

• Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales Prioritarios
• Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión
• Ley que establece un Régimen General de Garantías en Salud
• Ley que modifica ley de ISAPREs
• Ley de Derechos y Deberes de los pacientes
Declaración de Astaná
 Estatuto de Atención Primaria
La Atención Primaria dependiente de los propios Servicios de Salud se relacionan con convenio DFL
36/80 con los Servicios de Salud respectivos, ejecutando acciones de nivel primario de atención.

La APS municipal posee un marco jurídico que sustenta los aportes estatales a la salud administrada
por los municipios el que se encuentra en la ley Nº19.378.

El aporte fiscal a la APS, se encuentra regulado en la Ley de Presupuestos del Sector Público, Partida
16, capítulo 02, Programa 02 de Atención Primaria, considerando dos glosas:
1. Dependiente de los Servicios de Salud DFL 36/80.
2. Dependientes de la Administración Municipal.
 Estatuto de Atención Primaria
Artículo 1. Para los efectos de la aplicación de esta ley, se entenderá por:
• Establecimientos municipales de atención primaria de salud.
• Entidades administradoras de salud municipal.

Artículo 5. El personal regido por este Estatuto se clasificará en

A. Médicos Cirujanos, Farmacéuticos, Químico-Farmacéuticos, Bioquímicos y Cirujano-Dentistas.
B. Otros profesionales.
C. Técnicos de nivel superior.
D. Técnicos de Salud.
E. Administrativos de Salud.
F. Auxiliares de servicios de Salud.
 Estatuto de Atención Primaria
Artículo 6. Se entenderá por dotación APS municipal, el número total de horas semanales de trabajo
del personal que cada entidad administradora requiere para su funcionamiento.

Artículo 11. La dotación será fijada por la entidad administradora antes del 30/09 considerando:
• la población beneficiaria.
• las características epidemiológicas de la población referida en la letra anterior.
• las normas técnicas que sobre los programas imparta el Ministerio de Salud.
• la estructura organizacional definida.
• el número y tipo de establecimientos de atención primaria a cargo de la entidad administradora.
• la disponibilidad presupuestaria para el año respectivo.

Artículo 12. La fijación de dotación se hará mediante proposición comunicada al correspondiente

Servicio de Salud en el plazo de diez días.
 Estatuto de Atención Primaria
Artículo 14. El personal podrá ser contratado a plazo fijo o indefinido.
• Indefinido, los que ingresen previo concurso público de antecedentes.
• Plazo Fijo, para realizar tareas por períodos iguales o inferiores a un año calendario. (<20% dotación).
• El porcentaje precedente, no se incluirá a quienes estén prestando servicios de reemplazo.

Artículo 15. La jornada ordinaria de trabajo será de 44hrs semanales, distribuida de lunes a viernes,
en horario diurno y continuo, comprendido entre las 08 y 20 horas, con tope de 9 horas diarias.
No obstante, cuando se requiera el servicio fuera de los límites horarios, se podrá proceder al pago
de horas extraordinarias.

Artículo 21. El personal contratado con jornada parcial no podrá desempeñar horas extraordinarias,
salvo que el establecimiento no cuente con funcionarios con jornadas ordinarias, o de contar con
ellos, no estén en condiciones de trabajar fuera del horario establecido.
 Estatuto de Atención Primaria
Artículo 24. El sueldo base no podrá ser inferior al sueldo base mínimo nacional.

Artículo 25. Los funcionarios tendrán derecho a una asignación de APS municipal, que
corresponderá a un 100% sobre el sueldo base definido.

Artículo 27. El director de un consultorio de salud municipal de APS tendrá derecho a una
asignación de responsabilidad de un 10% a un 30% de la suma del sueldo base y de la asignación de
atención primaria correspondientes a su categoría funcionaria y al nivel de la carrera funcionaria.
Asimismo, el personal que ejerza funciones de responsabilidad, tendrá derecho a percibir esta
asignación de responsabilidad directiva, en un porcentaje de un 5% y hasta 15% aplicado sobre igual
base. Las respectivas asignaciones serán al menos seis y hasta nueve por consultorio.

Artículo 32. El ingreso a la carrera funcionaria se materializará a través de un contrato indefinido,

previo concurso público de antecedentes, cuyas bases serán aprobadas por el Concejo.
 Estatuto de Atención Primaria
Artículo 48. Los funcionarios de una dotación dejarán de pertenecer a ella cuando presente:
• Renuncia voluntaria, presentada a lo menos 30 días de anticipación a la fecha en que surtirá efecto.
• Falta de probidad, conducta inmoral o incumplimiento grave de las obligaciones funcionarias.
• Vencimiento del plazo del contrato.
• Obtención de jubilación, pensión o renta vitalicia en un régimen previsional.
• Fallecimiento.
• Calificación en lista de Eliminación o en lista Condicional, por dos períodos consecutivos o tres acumulados.
• Salud irrecuperable, o incompatible con el desempeño de su cargo.
• Estar inhabilitado para ejercicio en cargos públicos o hallarse condenado por crimen o simple delito.
• Disminución o modificación de la dotación, según lo dispuesto en el artículo 11 de la presente ley.
 Estatuto de Atención Primaria
Artículo 49. Cada entidad administradora de salud municipal recibirá mensualmente, del MINSAL, a
través de los Servicios de Salud y por intermedio de las municipalidades correspondientes, un
aporte estatal, el cual se determinará según los siguientes criterios:
• Población potencialmente beneficiaria en la comuna y características epidemiológicas;
• Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones;
• El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna,
• Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna.

Artículo 53. El Servicio de Salud retendrá los aportes cuando no se encuentren al día en los pagos de
cotizaciones previsionales y de salud de su personal.

Artículo 58. Las entidades administradoras de salud municipal formularán anualmente un proyecto
de programa de salud municipal.
 Estatuto de Atención Primaria
Recintos de atención primaria de salud por tipo de administración
Administración de APS Porcentaje del Total
Convenios 0,05
Delegados 0,73
Municipal 93,99
Servicio de Salud 5,23
Total General 100,00
Elaboración propia con datos del Departamento de Estadísticas e Indicadores de Salud.
 Estatuto de Atención Primaria
Las entidades administradoras de salud municipal formularán anualmente un proyecto de programa
de salud. Este proyecto deberá enmarcarse dentro de las normas técnicas del MINSAL, quien deberá
comunicarlas, a través de los respectivos Servicios de Salud, a las entidades administradoras de
salud municipal.
Sistema de financiamiento

Facturación por Atención Prestada

a Establecimientos Municipalizados

Pago Per Cápita y Plan

de Salud Familiar
 Per Cápita Basal
Es el aporte básico unitario homogéneo, por
beneficiario inscrito en los establecimientos
municipales de APS de cada comuna (octubre año
anterior).
Los factores de incremento del per cápita basal
Sistema de consideran: nivel socioeconómico de la población;
dificultad para prestar atenciones de salud; dificultad
financiamiento para acceder a las atenciones de salud.

• Pobreza: Se considera el Índice de Privación

Promedio Municipal (IPP), que mide la capacidad
económica del municipio mediante la mayor o
menor dependencia del Fondo Común Municipal.
 Per Cápita Basal
Es el aporte básico unitario homogéneo, por
beneficiario inscrito en los establecimientos
municipales de APS de cada comuna (octubre año
anterior).
Los factores de incremento del per cápita basal,
Sistema de consideran: nivel socioeconómico de la población;
dificultad para prestar atenciones de salud; dificultad
financiamiento para acceder a las atenciones de salud.

• Riesgo asociado a edad: Población potencialmente

beneficiaria de 65 años y más, se incorpora una
asignación adicional por cada uno de ellos cada
mes.
 Per Cápita Basal
Es el aporte básico unitario homogéneo, por
beneficiario inscrito en los establecimientos
municipales de APS de cada comuna (octubre año
anterior).
Los factores de incremento del per cápita basal,
Sistema de consideran: nivel socioeconómico de la población;
dificultad para prestar atenciones de salud; dificultad
financiamiento para acceder a las atenciones de salud.

• Ruralidad: Incremento por ruralidad: se clasifican

las comunas en la cual población rural sea igual o
mayor al 30%, y aquella en que la entidad
respectiva administre sólo establecimientos
rurales.
 Per Cápita Basal
Es el aporte básico unitario homogéneo, por
beneficiario inscrito en los establecimientos
municipales de APS de cada comuna (octubre año
anterior).
Los factores de incremento del per cápita basal,
Sistema de consideran: nivel socioeconómico de la población;
dificultad para prestar atenciones de salud; dificultad
financiamiento para acceder a las atenciones de salud.

• Referencia de Asignación de Zona: Para las

comunas con de dificultad para acceder a las
atenciones de salud, se considera una asignación
de zona.
 Per Cápita Basal
Es el aporte básico unitario homogéneo, por
beneficiario inscrito en los establecimientos
municipales de APS de cada comuna (octubre año
anterior).
Los factores de incremento del per cápita basal,
Sistema de consideran: nivel socioeconómico de la población;
dificultad para prestar atenciones de salud; dificultad
financiamiento para acceder a las atenciones de salud.

• Desempeño Difícil: Comunas con diferentes grados

de dificultad para prestar atenciones de salud,
reciben aportes que resultan de la combinación de
los distintos factores de incremento.
 Mecanismos de financiamiento
• Mecanismo Pago Prospectivo por Prestación - Programas: Se complementa cuando se requiere
de acciones distintas a aquellas que se encuentran consideradas en el Plan de Salud Familiar.

• Financiamiento Local a la Atención Primaria de Salud Municipal: Aportes propios que establece
cada Comuna para atender a las necesidades de salud de la población a cargo.

• Otros Aportes Fiscales a la Salud Primaria:

• Bienes de Salud Pública : Plan Ampliado de Inmunizaciones, PNAC y PACAM.
• Refuerzo Estacional : Campaña de Invierno.
• Protección Social : Programa de Apoyo al Recién Nacido.
• Inversión Sectorial de Salud : Financiamiento de obras y equipamientos para nuevos centros de salud.
 Programas de Reforzamiento
El PRAPS (1990), se orienta a resolver problemas de acceso, capacidad resolutiva y cobertura.
• Programa de Resolutividad en Atención Primaria
• Programa de Exámenes de Laboratorio
• Programa de Resolución de Especialidades Ambulatorias
• Procedimientos Cutáneos Quirúrgicos de Baja Complejidad
• Imágenes Diagnósticas
• Programa Odontológico
 Programas de Reforzamiento
Programa de Resolutividad en APS
1. Componente Exámenes de Laboratorio Básicos
Componente entregado a los municipios vía per cápita desde el año 2011, que incluye una
canasta básica. Permite fundamentar con evidencia científica la aplicación de prescripciones y
control de los tratamientos que se entregan.
 Programas de Reforzamiento
Programa de Resolutividad en APS
2. Componente Programa de Resolución de Especialidades Ambulatorias
• Canasta Oftalmológica: Resuelve vicios de refracción <64 años, ojo rojo y tumores benignos.
• Canasta Otorrinolaringología: Dg de hipoacusia <64 años, síndrome vertiginoso y otitis aguda >15 años.
• Dermatología: Tratamiento farmacologico a pacientes a través de la estrategia de Teledermatología.
• Gastroenterología: Erradicar Helicobacter Pylori asociada a esofagitis, úlcera, gastritis >15 años.
• Atención en UAPO (Unidad de Atención Primaria Oftalmológica): Diagnóstico, Tratamiento y Control de
vicios de refracción, Diagnóstico, Tratamiento y Control de Glaucoma, Calificación de urgencia
oftalmológica, Evaluación de fondo de ojo, Procedimientos Quirúrgicos Menores, Extracción de cuerpo
extraño corneal.
 Programas de Reforzamiento
Programa de Resolutividad en APS
3. Componente Procedimientos Cutáneos Quirúrgicos de Baja Complejidad
Procedimientos realizados sobre tejidos superficiales o estructuras fácilmente accesibles bajo
anestesia local.
 Estrategias de Gestión para APS
Gestión Clínica
Entender al CESFAM como una empresa ayuda a la gestión como organización productiva:
• PRODUCTO à es un servicio.
• FACTORES PRODUCTIVOS à son los elementos que serán transformados.
• CLIENTE à bajo un concepto de calidad y dualidad de cliente.
• EVALUACIÓN PERMANENTE à desde la perspectiva de calidad.
• MEJORA CONTINUA à mediante la definición de normas y estándares de desempeño.
 Estrategias de Gestión para APS
Gestión Clínica
La mayor complejidad de nuestra empresa es la provisión de servicios, que tiene la particularidad
de ser Heterogénea, Asimétrica y siempre asociado a un Riesgo.
Los ámbitos de la Gestión Clínica son:
• Efectividad de la Práctica Clínica.
• Gestión de Procesos.
• Gestión de Servicios.
• Gestión de Riesgos.
 Estrategias de Gestión para APS
Gestión Financiera
Es la capacidad de organizar recursos financieros para el logro de los objetivos estratégicos.
a) Los Centros de Salud Familiar estiman sus requerimientos de recursos para el año siguiente.
b) El Departamento de Salud realiza un consolidado de requerimientos para “negociar” el aporte municipal.
c) El Municipio aprueba presupuesto de acuerdo a requerimientos de sus “divisiones” y otras necesidades.
d) Formal y legalmente, la responsabilidad sobre la gestión presupuestaria a cargo de cada “división”.
e) Se puede modificar la asignación presupuestaria del año a través de la aprobación del Concejo Municipal.
Se requiere de sólidos mecanismos de control (Centro de Resultados - REM)
 Estrategias de Gestión para APS
Gestión de Recursos Humanos
La gestión de RRHH considera el Sistema de Salud, el Mercado del Trabajo y la Oferta de formación.
“Crisis” entre oferta/demanda de trabajo: escases de recursos financieros y la súper especialización,
fallas de planificación y gestión, incongruencias entre las unidades académicas y unidades clínicas.

La clave está en gestionar el recurso agregando valor, lo que

exige integración de diversas prácticas de RRHH y concentrarlas
conjuntamente en agendas de valor añadida como intangibles,
conexión con los clientes, capacidades organizacionales y
facultades individuales. Sin embargo, el valor es definido por el
receptor y no por el emisor.
 Métodos de Evaluación en APS
• Marco Legal Regulatorio
• Estatuto de Atención Primaria
• Plan de Salud Comunal
• Metas Sanitarias demandadas por el Ministerio de Salud y los Servicios de Salud
• Planes de Inyección de Recursos, entre otros.
 Métodos de Evaluación en APS
Sistemas de evaluación vinculados a la gestión:
El Cuadro de Mando Integral incluye variables financieras y no financieras para medir la evolución
de la institución. La visión y la estrategia de la institución se ordenan en 4 perspectivas básicas:
• Perspectiva Financiera
• Clientes
• Procesos Internos
• Aprendizaje y crecimiento de la organización
 UNIDAD 1: INTRODUCCIÓN A LA ESTRATEGIA

Marco Conceptual y Legal de la Atención

Primaria de Salud.
Magister
Desde Alma - Ata hasta Astaná Dirección y Gestión Estratégica en Salud

Hugo Berríos Arvey, MT, MPH, PhD(c) 2023