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Objetivo de estudio:
Realizar una caracterización de los factores de riesgo a los que está expuesto el personal
del área de Producción de Metalmecánica ZORG, con el fin de desarrollar e
implementar acciones que garanticen la seguridad de los empleados.
Cordial saludo,
Datos Personales:
Sexo:
Hombre Mujer
Estado civil:
Casado
Página 1
Soltero
Unión libre
Divorciado
Separado
Edad:
Entre 18 – 35 años
Entre 35 – 50 años
Más de 50 años
Nivel educativo:
Ninguna
Primaria
Secundaria
Técnica
Tecnológica
Profesional
Especialista
Otro, cuál? ________________________
Tipo de Contrato:
Indefinido
Término fijo
Prestación de Servicios
Otro, cuál? ________________________
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*Las preguntas que se realizan a continuación se refieren a sus antecedentes
Personales y Familiares
*Marque la respuesta que considere correcta: SI ó NO
*La columna de la derecha es para efectuar las observaciones oportunas, en su caso:
ITE
M
ANTECEDENTES OBSERVACIONES
Antecedentes personales:
Sí No Cual :
Padece alguna enfermedad
1
Sí No Cual :
Presenta alguna alergia
2
Sí No Cual :
3 Le han realizado alguna cirugía
Antecedentes Familiares :
Sí No Cual :
Alguna familiar de línea directa sufre
4
de cáncer:
Sí No Cual :
Alguna familiar de línea directa sufre
5
de hipertensión:
Sí No Cual :
Alguna familiar de línea directa sufre
6
de diabetes:
Sí No Cual :
Alguna familiar de línea directa sufre
7
de enfermedad cardiovascular:
Sí No Cual :
Alguna familiar de línea directa sufre
8
de alguna enfermedad respiratoria:
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M
PREGUNTAS SOBRE SEGURIDAD OBSERVACIONES
E
T
I
i
ZORG le expuso los riesgos específicos de SI NO A VECES
su puesto de trabajo
10
ZORG constantemente le recuerda sobre SI NO A VECES
normas de seguridad.
11
ZORG le brinda constantemente SI NO A VECES
capacitación en seguridad
12
Se siente seguro en la gestión diaria de su SI NO A VECES
labor
13
La información que le brinda es suficiente SI NO A VECES
14
ZORG supervisa que los trabajadores porten SI NO A VECES
lo implementos de seguridad
15
Cuenta con el equipo de seguridad adecuado SI NO A VECES
accidente de trabajo
18
19 Sabe a qué ARL está afiliado SI NO A VECES
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SITIO DE TRABAJO OBSERVACIONES
Siempre Muchas Algunas Muy Nunca
Considera de que su zona de veces veces pocas
veces
23 trabajo presenta buena
iluminación?
Siempre Muchas Algunas Muy Nunca
veces veces pocas
Considera de que su zona de veces
24
trabajo genera mucho ruido?
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FACTORES PSICOSOCIALES OBSERVACIONES
SI NO N/S N/R
Carece de posibilidades de
33 formación inicial, continua o no
acorde con las tareas que realiza
La organización del tiempo SI NO N/S N/R
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