Introducción al razonamiento clínico

1.La salud según la definición que la OMS hace del

término, es un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. . Por tanto, no
solamente cuenta nuestro buen estado físico o
fisiológico, sino también nuestros aspectos
psicológicos y cómo nos influye nuestro entorno
(socioeconómico, familiar, laboral, emocional,
medioambiental).
Se puede definir la enfermedad como un trastorno
del normal funcionamiento de nuestro
organismo, tanto a nivel físico como mental.
Según su origen (etiología), podemos clasificar las
enfermedades como:
 Infecciosas. Se deben a la invasión de algún tipo
de microorganismo patógeno (causante de
enfermedad), que pueden ser virus, bacterias,
hongos, protozoos o incluso algunos invertebrados
parásitos (como las lombrices intestinales o la
tenia). Al poder pasar estos microorganismos de una
persona infectada a otra sana, las enfermedades
infecciosas pueden transmitirse, bien
directamente (contacto físico, por saliva, sangre…)
o bien a través de algún “vector de transmisión”,
que puede ser el propio aire o el agua, o bien ciertos
animales (mosquitos, piojos, garrapatas,
pulgas, etc.) que actúan como “vehículos de
transmisión” facilitando el traspaso del patógeno.
 No infecciosas. No se deben a microorganismos
patógenos, sino a otras causas:
o Relacionadas con los factores biológicos.
 Edad: Procesos degenerativos, como artrosis,
demencia senil, pérdidas sensoriales,
fallos renales, etc.
 Genéticos: Enfermedades debidas a fallos
genéticos, como el síndrome de Down, la
hemofilia, etc.
 Enfermedades congénitas: Son las que se
desarrollan desde el parto, o incluso
antes, debidas a problemas de desarrollo del feto
durante la gestación.
 Trastornos inmunitarios: Se dan cuando nuestro
propio sistema inmunitario falla, de
forma que nos hace exageradamente sensibles a
ciertas sustancias inocuas (alergias).

2. El lenguaje de la enfermedad nace cuando nace

el ser humano. La enfermedad y la muerte son
compañeros añejos, perpetuos e imprescindibles.
Junto a la invención del lenguaje fue necesario crear
términos que explicaran lo que las personas sentían
cuando padecían o enfermaban. No siempre es fácil
explicar lo que se siente cuando claudica la vida o
duele el estómago. Los enfermos crean metáforas e
inventan un lenguaje, su lenguaje. Quienes dicen
que existe una poética de la enfermedad tienen
razón. “Mi piel es como un vestido que se encoge”,
comentó una enferma con esclerodermia
generalizada. “Me rechinan mis zapatos”, expresó
un campesino con diabetes. Una enferma con lupus
eritematoso generalizado que tenía afectación
neurológica en una extremidad anotó: “Mi pie se
divorció de mí.” Interpretar esas sensaciones es un
arte. Leer lo que escriben algunos autores acerca de
sus padeceres y entremezclarlo con lo que dicen los
enfermos deviene lenguaje de la enfermedad.
Algunas patologías, sobre todo las contagiosas,
estigmatizan a las personas y a sus seres cercanos.
La sífilis, la tuberculosis y la lepra eran, en el
pasado, algo más que enfermedades. Eran una
especie de tatuaje que laceraba y marcaba a los
afectados. En ocasiones el rumor puede dañar tanto
o más que la enfermedad. La estigmatización
plantea un problema sociológico complejo. El
síndrome de inmunodeficiencia adquirida es un
brete actual similar al de la sífilis, que afectó a
algunos de los escritores franceses más famosos del
siglo XIX, entre ellos Baudelaire, Flaubert y
Maupassant. Muchos infectados eran, y son,
señalados y maltratados. Incluso hoy en algunos
países del primer mundo se denuesta en las
escuelas a los hijos de personas enfermas de sida.

3. Cuadro clínico es un concepto propio de la

medicina, que consiste en una evaluación del
profesional médico sobre el estado de salud del
paciente tomando en consideración sus síntomas y
signos clínicos (los signos que se detectan al revisar
al paciente) lo que puede inducir a
un diagnóstico certero o presuntivo, el que deberá
corroborarse en algunos casos con otros estudios
(análisis, radiografías, resonancias magnéticas,
ecografías, etcétera según el caso).
Las enfermedades presentan ciertos síntomas y
signos generales, que se revelan al relatarlos el
paciente en el interrogatorio o ser observados por el
médico, y le permiten a éste realizar un diagnóstico
presuntivo. Existen síntomas específicos que
pueden variar entre un enfermo y otro.

4. Es recomendable redactar el caso clínico en un

estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la
primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje
debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto
gramaticalmente y un léxico médico para describir
con precisión el caso clínico.

Anamnesis

 Datos completos: es fundamental ofrecer todos

los datos: sexo del paciente, edad, lugar de
residencia (si es relevante para el caso), profesión
(si es relevante o tiene alguna influencia sobre el
origen del cuadro clínico o su desarrollo y
evolución), etc.
 Antecedentes personales: incluir todos los datos
de enfermedades, alteraciones, problemas
anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc. 
 Antecedentes familiares de interés.
 Enfermedad actual: describir la historia del
proceso con detalle, ya que es el punto de partida
del caso clínico.
 Importante: no ofrecer datos concretos que
puedan servir para identificar al paciente.

Exploración física

 Se debe realizar una descripción detallada de la

exploración física que incluya los datos
fundamentales o aquellos que resulten pertinentes
para el caso. 
 Se han de describir los hallazgos de la
exploración física con detalle, y evitando utilizar las
siglas que tan habituales son en la historia clínica. 
 Ha de redactarse en forma narrativa.

Pruebas complementarias

 Es recomendable ofrecer todos los datos de una

manera ordenada y sistemática, y para ello resulta
muy útil describir los hallazgos de cada prueba en
un párrafo aparte con viñetas. 
 Deben citarse todas las pruebas realizadas,
aunque si los resultados están dentro de los
parámetros normales, no es necesario reproducirlos,
y bastará con consignar este extremo.
 Sin embargo, cuando los resultados son
diferentes o anormales, es preciso describirlos con
detalle y, si es posible, incluir alguna imagen
(hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba
de imagen, etc.).
 No se deben utilizar siglas poco habituales que
pueden confundir al lector o hacer del caso un texto
farragoso y de difícil comprensión.
 IMPORTANTE: todos los valores deben ir
acompañados de su unidad de medida
correspondiente (fundamental en todos los
resultados de analíticas, pruebas de función
respiratoria, etc.).

Diagnóstico

 Diagnóstico de sospecha: es el primero en

formularse, y se basa en los datos iniciales o la
evolución del proceso.
 Diagnóstico diferencial: en muchos casos será
preciso estudiar cuáles son las enfermedades
posibles y descartarlas basándose en diversos
parámetros.
 Final o definitivo: es importante razonar y
explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico,
basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia
o ineficacia del tratamiento, etc.

Tratamiento y evolución

 Esta parte es el núcleo principal del caso, y

debe ser un relato cronológico del proceso o
enfermedad, del tratamiento instaurado y de la
evolución y respuesta del paciente a dicho
tratamiento. 
 Es importante describir pormenorizadamente el
tratamiento, citando los principios activos utilizados
(intentaremos evitar mencionar marcas
comerciales), sus dosis (incluir la unidad de
medida), el modo de administración, la posología y
la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden
incluir los resultados de las nuevas pruebas
complementarias realizadas al paciente que sean
pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado
del tratamiento.
 Si se ha realizado una interconsulta con otro
servicio o departamento, también debe
mencionarse.
 Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la
evolución posterior, las revisiones y el estado actual
del paciente.

Discusión

 Al contrario que el resto del caso clínico, la

discusión se redactará en presente, y puede
dividirse en dos apartados fundamentales:
descripción general de la enfermedad o alteración
descrita, y justificación del interés del caso clínico
presentado.
 La parte dedicada a la descripción de la
enfermedad debe hacer un recorrido rápido pero
muy preciso de esta, ofreciendo los datos más
relevantes y característicos.
 En cuanto a la justificación del caso clínico,
debe argumentarse con datos concretos su interés
(caso con síntomas inusuales, excepcionalidad de la
enfermedad, respuesta atípica al tratamiento, etc.).