Quemaduras

Por lo delgado de su piel, el paciente pediátrico tiene mayor propensión a sufrir quemaduras
mas profundas que un paciente adulto. La mayoría de los casos pediátricos corresponden a
lactantes mayores y preescolares.
Problema de salud pública→ Muerte, discapacidad y estética; Psicológicas,
familiares y sociales

Definición y clasificación
Quemadura→ Lesión en órganos o tejidos (piel, mucosas y tejidos subyacentes)
ocasionada por contacto con un agente térmico o corrosivo, físico, químico o
biológico, en la que no interviene ningún impacto ni mecanismos de aceleración
o desaceleración.

Locales y sistémicas

Clasificación
Según el tipo de agente que las provoca:

Agentes físicos:
1. Quemaduras térmicas
a. Fuego directo
b. Contacto con material a altas temperaturas en estado líquido, sólido o
gaseoso
c. Frío o calor
2. Quemaduras por radiación
a. Solares ocupan el primer lugar
b. Rayos X y UV
3. Quemaduras eléctricas

Agentes químicos:
1. Sustancias cáusticas
a. Bases o ácidos fuertes

Agentes biológicos:
1. Seres vivos
a. Insectos, medusas

Según el mecanismo que las ocasiona, las quemaduras se dividen en accidentales e

intencionales.

En relación con su profundidad, se dividen en cuatro grados; las de tercer grado dejan
cicatriz y es necesario que siempre las valore un cirujano plástico.
Extensión de la quemadura
● Segmentos corporales según la edad de Lund y Browder

● Regla de los 9→ Más en adultos

● Regla de la palma de la mano→ Equivale a 1%

● El porcentaje de superficie corporal quemada no sólo tiene relevancia en la decisión

terapéutica; además, puede influir de manera importante en el pronóstico de
supervivencia y recuperación.
● Entre los aspectos fisiopatológicos de mayor importancia están la gran pérdida de
líquidos, que es proporcional porcentaje de superficie corporal quemada.
● La suma de todas las áreas se conoce como porcentaje corporal quemado. Con
base en la superficie corporal total se puede calcular el porcentaje de superficie
quemada en m2.

Profundidad
Clasificaciones:
● Benaim
 ● Converse-Smith
● ABA (American Burns Association)

Clasificación conjunta
Al correlacionar la extensión y la profundidad se puede clasificar a las quemaduras en
grados de gravedad:
1. Leve
a. Menos de 2% de extensión o hasta 10% si es superficial
2. Moderada
a. 2 a 10% de extensión o si sólo son de 1° o 2° grado y su
extensión es de 10 a 20% (en adolescentes, de 15-25%)
3. Grave
a. Más de 20% de extensión (más de 25% en
adolescentes).
Zonas especiales: Se consideran graves si abarcan estas zonas.
● Pliegues de las extremidades
● Genitales
● Cuello
● Ojos
● Cualquier quemadura que afecte algún orificio corporal
o bien órganos internos

● Las acompañadas de lesiones por inhalación, las

quemaduras por corriente eléctrica y las vinculadas con
fracturas o traumatismos graves.
● Las que sufren pacientes menores de un año de edad
● Las que padecen pacientes crónicos, como nefrópatas,
cardiópatas, diabéticos, etcétera.

La clasificación conjunta permite tomar decisiones terapéuticas:

● Quemaduras leves: antisepsia, cambio de apósitos, vendajes y vigilar la evolución
hasta el cierre de la herida; en la mayoría de estos casos se puede dar tratamiento
ambulatorio.
● Quemaduras moderadas: requieren tratamiento intrahospitalario; el paciente debe
recibir restitución de líquidos y vigilancia de su estado de hidratación. No se requiere
envío a una unidad especializada en atención a niños quemados.
● Quemaduras graves: siempre se hospitaliza al paciente y debe enviarse a la
brevedad a una unidad especializada para tratamiento interdisciplinario.

Fisiopatología
Después de la quemadura, se produce la liberación local de mediadores químicos de la
inflamación o, en quemaduras extensas, incluso liberación sistémica de los mismos. La
reacción inflamatoria local se acompaña de incremento de líquido intersticial local, como
consecuencia de cambios en la permeabilidad del endotelio. La presencia de moléculas
osmóticamente activas en el intersticio hace que aumente el edema.

La quemadura ocasiona la necrosis coagulativa de una parte de las células afectadas. En el

sitio de la quemadura se forman tres zonas:
● Periférica→ Puede haber sólo edema o un halo de quemadura de menor
profundidad que en el resto de la lesión. ‘
● Central→ Existe el mayor daño, dicha zona puede estar ocupada por tejido
necrótico sin posibilidad alguna de recuperación.
● Intermedia→ Entre las dos anteriores, hay una reacción inflamatoria
importante, un fenómeno de flujo sanguíneo lento; esta zona es
denominada zona de estasis y puede evolucionar a necrosis, o bien
recuperarse, si las condiciones locales y el estado hemodinámico del
paciente así lo permiten.
Las quemaduras graves tienen una amplia gama de
posibilidades de afectar otros órganos.

Se reconocen tres fases en la evolución natural de las

quemaduras extensas, las cuales se traslapan en el tiempo:

a) Fase de choque: Se manifiesta en las primeras 12 horas

posteriores a la quemadura; el choque es primordialmente
hipovolémico, por pérdida de líquidos y proteínas en el sitio de
la quemadura (aumento de la permeabilidad capilar y al inicio
de un síndrome de reacción inflamatoria sistémica, a causa de
la liberación de múltiples mediadores químicos). El trastorno
de la permeabilidad capilar no sólo se produce en el sitio
quemado.
Se desarrolla edema intersticial (iniciar desde la 2a. o 3a. hora
posquemadura; punto máximo entre 12 y 24 horas después
de la lesión); se caracteriza por acumulación de sodio y agua
intracelular, acompañada de destrucción celular con liberación
de potasio.

b) Fase de reabsorción: Inicia después de 24 a 72 horas; en

esta fase se resuelve progresivamente el edema, a través de
drenaje linfático y normalización del funcionamiento capilar.
Puede acompañarse de hipervolemia y trastornos
hidroelectrolíticos.

c) Fase de inflamación e infección: Puede desarrollarse a lo

largo de la primera semana y es posible que la causen
proliferación bacteriana y desarrollo de sepsis; contribuyen a
esta fase tanto la translocación bacteriana como la
inmunodepresión humoral y celular ocasionada por el
traumatismo; son comunes la neumonía agregada y la sepsis
relacionada con sonda o catéter, así como el desarrollo de
insuficiencia orgánica múltiple.

➔ Se infunden líquidos para rescatar la zona

hipoperfundida (estasis)→ Trombosis
➔ Vesículas→ Escape de líquido por permeabilidad
por las citocinas
➔ Shock→ Falla multiorgánica (SIRS?)
➔ Pérdida de barrera cutánea→ Infección, inmunosupresión
Diagnóstico
● Se puede clasificar la quemadura según su profundidad, extensión, gravedad, tipo
de agente y mecanismo. Es indispensable contar con una historia clínica completa al
iniciar la fase de reanimación.
● En etapa inicial es útil contar con estudios paraclínicos, como biometría hemática,
tiempos de coagulación, electrolitos séricos, niveles de creatinina y albúmina.
● Se debe hacer estudios de gabinete individualizados en los casos de quemaduras
por corriente eléctrica (intentar la valoración de la condición de los órganos internos
afectados)
● La segunda parte de la valoración diagnóstica de las lesiones implica cuantificar la
extensión de la quemadura; se considera que éste es el factor más determinante de
la morbilidad y la mortalidad en los niños quemados, además de ser un dato
fundamental para la restitución de líquidos.

➔ Ver localización, extensión y profundidad

➔ Determinar la magnitud de la lesión→ Índice de gravedad→ Tratamiento
más adecuado

Tratamiento
Manejo
● No muy extensa
○ Colocar bajo chorro de agua fría
○ Retirar de inmediato y suavemente la ropa
○ Cubrir al niño con lo más limpio que se tenga
○ Traslado y evaluación médica
● Cubrir con algo limpio (apósito)
● Eléctrica
○ Cortar suministro eléctrico
○ Soltar las prendas
○ Iniciar RCp
○ Traslado y evaluación

Criterios de hospitalización
● Extensión en área
○ 10% de 2° en lactantes
○ 15% de 2° en preescolares y escolares
○ 5% de 3° en cualquiera
● Quemadura en zonas especiales: Cara, cuello, área glúteo-genital, pliegues, y
palmodigitales profundas
● Quemadura circular de extremidades, tórax o cuello→ Puede dar sx
compartimental
● Quemadura por ácidos o álcalis
● Quemaduras eléctricas→ Porque no se evalúa la extensión
● Rescate de un espacio cerrado (Quemadura en vía aérea)
● Sospecha de quemadura respiratoria
○ Saliva carbonosa
 ○ No vellos en nariz
● Traumatismo mecánico importante asociado
● Enfermedad metabólica o sistémica asociada
● Sospecha de maltrato infantil
● Marginalidad o ruralidad extrema
● Caso social
● Índice de gravedad >70
● Quemaduras AB o B >20% SCQ

Cuando la quemadura es >20% se requiere hidratación IV y <20% es hidratacion oral

>25% de SCQ hace íleo
● Reposición de líquidos
○ Basales + pérdidas
○ Cuantificar diuresis
■ Si orina >1 mL/kg/h es bueno
● Nutrición
○ No recomendado por íleo
○ Usar parenteral
● Proporcionar requerimientos extra
○ 1800 cal/día + 2200 m2SC
● Úlceras de Curling por estrés
○ Dar IBP
○ Con sonda→ Hidróxido de Al o Mg
● Profilaxis antitetánica
○ >10% de SCQ
○ Si tiene inmunizaciones completas→ Refuerzo toxoide
○ Si tiene incompleto o desconoce→ Toxina + toxoide
● Manejo de DOLOR
○ Primero hacer esto por riesgo a que haga shock
○ Luego ya rehidratas

Atención prehospitalaria
● Si el cuerpo de la víctima se encuentra en llamas, debe envolverse con una manta o
cobija y rodarse en el piso.
● En el caso de lesiones por corriente eléctrica o productos químicos, hay que separar
al sujeto del agente, sin descuidar la seguridad propia.
● En las lesiones por agentes térmicos, una vez apartada la víctima de la fuente de
calor, se recomienda aplicar agua fría sobre la superficie quemada durante 10 a 30
minutos, pero sin tallar, pues es posible que esto provoque mayor daño.
● Se debe dar apoyo vital básico (ABC de la reanimación). Es crucial valorar la vía
respiratoria y realizar una intubación orotraqueal electiva ante la sospecha de lesión
térmica o por inhalación, o bien, de forma urgente cuando la víctima sufre dificultad
respiratoria acompañada de disfonía y estridor.
● Cuando hay signos o probabilidades clínicas de intoxicación por monóxido de
carbono, se debe administrar oxígeno al 100%.
 ● Una vez estabilizada la vía respiratoria, se procede a valorar la circulación en el
paciente; ante inestabilidad de los signos vitales, es necesario colocar dos vías de
acceso periféricas e iniciar de inmediato la infusión de líquidos.
● Se debe colocar una sonda vesical a derivación, para cuantificar la diuresis y una
sonda orogástrica para descompresión.

Atención hospitalaria
● Se realiza una nueva valoración del paciente, que permita identificar problemas y
establecer prioridades en el tratamiento.
● Si la vía respiratoria y la ventilación están aseguradas, una nueva valoración de la
función cardiocirculatoria es indispensable
● El objetivo inmediato será descartar que el paciente esté en choque.

Reposición hídrica
Ya que la pérdida de líquidos principia desde el momento de la quemadura, cualquier
retraso en el inicio de la administración de líquidos debe corregirse con restitución de éstos
según las llamadas “horas perdidas”; es decir, el tiempo transcurrido desde la quemadura
hasta el inicio de la hidratación. Se debe adecuar la administración durante el primer día de
restitución hídrica; si, por ejemplo, se perdieron 4 horas, entonces el líquido calculado para
las primeras 24 horas se administrará en 20 horas, la primera mitad en 6½ horas y el resto
en las siguientes 13½ horas.

Cuidado de la herida
Al retirar la cubierta utilizada en la atención prehospitalaria se debe evitar la hipotermia. Hay
que lavar la herida con algún antiséptico con base acuosa. El tratamiento conservador y
tradicional de las heridas por quemadura se basa en la aplicación de antibióticos tópicos y
vendajes que se cambian dos veces al día, hasta que la escara se desprende, lo cual
requiere de un intervalo de espera de tres a cinco semanas. El antibiótico tópico más
utilizado es la sulfadiacina de plata.
Se dice que estas cubiertas mejoran la cicatrización, disminuyen el dolor, la inflamación y el
riesgo de infección. Los materiales utilizados en estos apósitos son hidrocoloides, silicona,
poliuretano y alginato.

Reposición hídrica
Nombre Fórmula

Galveston ● 5000 mL/m2SC quemada de solución Hartmann

● 2000 mL/m2SC total de solución Glucosada al 5%

Brooke ● 1.5 mL x % SCQ x Peso (kg)→ Solución

Hartmann
● 1 mL x %SCQ x Peso (kg)→ Albúmina o
plasma
 ● 1800 mL/m2SC total→ Solución Glucosada

Parkland ● 4 mL x %SCQ x Peso (kg)→ Solución

Hartmann
● 1500 mL/m2SC total→ Solución Glucosada

Administrar 50% en primeras 8h, 25% en 8h siguientes y 25% en 8h siguientes, en todas.

Al siguiente día si el volumen urinario >1 mL/kg/hr, divides a la mitad lo calculado

Paciente de 15 kg, con 20% de SCQ con quemaduras de 2°

Peso (kg) x 4+7

○ >10 kg→ m2SC=
Peso(kg)+90
Peso (kg) x 4+9
○ <10 kg→ m2SC=
100

15 kg x 4+7 67
● m2SC= = = 0.638= 0.64 m2SC
15 kg+ 90 105

Fórmula de Galveston
5000 mL/m2SC quemada de solución Hartmann
+
2
2000 mL/m SC total de solución Glucosada al 5%

● Sacar los m2SC quemado:

0.64 m2SC - 100%
0.128= 0.13 m2SC - 20%

● Solución Hartmann:
5000 mL - 1 m2SC
650 mL - 0.13 m2SC

● Solución Glucosada al 5%:

2000 mL - 1 m2SC
1280 mL - 0.64 m2SC

650 mL de Hartmann
1280 mL de Glucosada al 5%
1930 mL total

Fórmula de Brooke
1.5 mL x % SCQ x Peso (kg)→ Solución Hartmann
+
1 mL x %SCQ x Peso (kg)→ Albúmina o plasma (Coloide?)
 +
1800 mL/m SC total→ Solución Glucosada
2

● Solución Hartmann:
1.5 mL x 20% x 15 kg= 450 mL

● Albúmina o plasma:
1 mL x 20% x 15 kg= 300 mL

● Solución Glucosada:
1800 mL - 1 m2SC
1152 mL - 0.64 m2SC

450 mL Hartmann
300 mL Albúmina o plasma
1152 mL Glucosada
1902 mL total

Fórmula Parkland modificada

4 mL x %SCQ x Peso (kg)→ Solución Hartmann
+
1500 mL/m SC total→ Solución Glucosada
2

● Solución Hartmann:
4 mL x 20% x 15 kg= 1200 mL

● Solución Glucosada:
1500 mL - 1 m2SC
960 mL - 0.64 m2SC

1200 mL Hartmann
960 mL Glucosada
2160 mL total