CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Lic. Rosa M. Beltré Pérez Encargada Depto. de Enfermería
Lic. Dulce Milágros López G. Encargada Areas de Quirófanos Lic. Silvia Duarte Enfermera 111de Agudo Del departamento de enfermería de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D.
INTRODUCCION

La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas y problemas realeso
potenciales para la salud. 1

La fuerza de trabajo más grande que proporciona el cuidado contínuo intensivocrítico,lo constituye el grupo de enfermería.2 Los cuidados de enfermería para pacientes quemados, se le proporcionan a adultos y niños que tienen alteracionesconocidas y predeciblesde tipo fisiológico, psicológicos y sociales,relacionado con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados. El promedio en tiempo de cuidados de enfermeríaque reciben los pacientes quemados es de 9.3 horas en 24 horas. La práctica de enfermeríaincluye el cuidado y tratamiento necesario para proporcionar comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a enfermedades, favorecer la recuperación de la mayor capacidad productiva posible, ayudar al individuo a mejorar y preservar la salud; y en caso necesario ayudar a una muerte digna. La práctica de enfermería a pacientes quemados incluye valoración, planeamiento, intervencióny evaluación.Toma en cuenta que los componentes de tipo fisiológicos, psicológico y social de la lesión por quemadura, están interrelacionados. Las enfermeras de quemados, a pesar de poseergrado universitario,necesitanen su mayoría,154 ACTA MEDICA DOMINICANA
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Dolor: Muy dolorosa. Profundidad histológica: Epidermis, capa papilar y reticular del dermis.

·
·

Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, para retirar todo el sucio de tejido desvitalizado.

Examendel cuero cabelludo cuidadosamente, buscando quemaduras u orificio de salida, si la quemadura es eléctrica.

· Realizar los tratamientos tópidos por órden médica. · Si el paciente va a ser trasladado a otro centro,
laenfermeradebecubrirloconsábanasygasa esteril. Aparato genitourinario El buen funcionamiento renal en el paciente quemado es un gran parámetro que valora en gran medida la calidad de la resucitación y/o lo que pOdríaser pronóstico del paciente. En grandes destrucciones de tejidos y quemaduras eléctricas, la enferm~raestá atenta a la aparición de mioglobinuriay ante la sospecha de su presenciatoma muestra y la enviaal laboratorio. La enfermeradebe poner una toalla húmeda al área genital en quemadura moderada severa. El edema en el área alrededor de los genitales (aunquelos últimos estén quemados o no) puede obstruir el sistema urinario, yeso hace que la cateteterización se haga difícil con el tiempo; por esta razón una sonda Fowler debe colocarse lo más pronto posible para mantener monitoreo adecuado o exacto de la orina. No se debe colocar cateter (sonda) muy grueso por mucho tiempo, ya que causa laceraciones de la uretra. La cantidad de orina por hora es de 1mi / K / hora en niños y de 0.5 mi / K / hora en adultos y estas cifras deben mantenerseasí las primeras 24. horas. La orina concentrada, es decir, que la densidad sea mayor de 1.025 es indicación de una insuficiencia en la administración de líquidos. Los electrolitos del suero y de la orina deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas, para determinar las respuestas del paciente frente a la reanimación. La presencia de sangre en la orina significa destrucción de los glóbulos rojos. También puede indicar la presencia de mioglobinuria por la masa muscular destruida. Por eso un diurético osmótico como el manitol está indicado hasta que se aclare la orina y la densidad retorne a lo normal. Tiempo de curación:
Superficial :. Profunda:

. vaso sanguíneo coagulado por debajo de la escara. Si no hay infección. Estaropa debe ser guardada para posibles investigaciones. llama. aunque los detalles se puedan hacer luego. la mayorfa usa una combinación de coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48 horas. 17.hasta que se debrida. ··· ·· Intervención de la enfermera Monitorizar pulso. Controldeureaensangre. Vigilarlaporaumentodedensidadurinaria. Es tan profunda que incluye el tejido sub. la solución de lactato en ringeres la solución de elección. porque la administración de Ifquidoses lo más importante en el paciente quemado.. 155 Existenvariasfórmulasparael reemplazamiento de Ifquidos.Lund y Browdes. Las áreas grandes necesitan injerto. Mantener las extremidadesen posición elevada.buscando enrojecimiento. Observarelsitiodelavfaintravenosa. rápidamente.por la . Puede incluir la facia. · Causa: Tercer grado Aspecto de superficie: Color: Dolor: Profundidad histológica: Tiempo de curación: Blanco oscuro. No. Observar constantemente los signos de hipovolemia durante la fase de reanimación: Control de diuresis horaria y registrarla. para reducir el edema. BELTRE PEREZ y COL. químicao eléctrica. Mantenercontroldetensiónarterial(TA)Ypresión venosacentral(PVC)poraumentoodisminución de las mismas. El cálculo de la superficie corporal quemada se hace por dos métodos:1 1ro. al inicio. 2do.cutáneo. ROSA M. Realizarun diagrama de las áreas quemadas.. perla. ParalacuantificacióndelosIfquidosdebetener encuentalahistoriaantesdelaquemadura. Evaluación de las heridas La Asociación Americana de Quemaduras. sensación y movimiento del área afectada si la quemadura incluye las extremidades. temperatura. presión arterial. compacto con la de espesor parcial. La Ifnea debe ser suturada para asegurar su fijación.Curarigurosa conunantisépticocuantasvecesseanecesario -Todaslasquemadurasporinhalaciónylas y cubrirla con gasa esteril. VOL. Presente. el pelo se quita fácil. Intervención de la enfermera en la evaluación de !as heridas por quemaduras · Debe despojar la ropa del paciente inmediatamente. La atención de la enfermera debe ser dirigida a mantener la integrid~d del sitio de la vfa intravenosa y la administración y registro de Ifquidos. ha establecidolassiguientesgufaspara laclasificación de las quemaduras:2 · Quemaduras menores · · ·· · . kaki Las áreas pequeñas pueden curarse los bordes durante semanas. Si la potencia de la vfa es cuestionable debe ser cambiada de una vez. de 21-35 días.La Regla de los nueve. pero con diferentes tipos e intensidad. Laausenciadepulsoperiféricoesunaindicación del uso de Doppler para verificar ausencia o presencia de la circulación periférica. Contacto con líquidoso sólidos.5-21 dias sin injerto. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO. Si hay infección sigue el criterio de 3er grado. Seca. . los músculos y los huesos. circulación.edema y secreción.conescama.

. La Directora de Enfermeríatiene una enorme responsabilidad en el manejo del personal. · Causa: 2do grado niños. Eritomatosa Dolorosa Capa del epidermis. la cual debe ser obtenida lo más pronto posible cuando se restablezael paciente. Es el sentimiento de ver un paciente limpio. después de una hospitalización de más de 2 ó 3 meses en una unidad de quemados. Blanco o rosado'y a veces rojo como la cereza. no ampolla (flictema). no escamas.o paracurarunpacientequepesa más de doscientas libras. oido. Esta historia incluye: peso aproximado antes de su quemadura y su historia médica. sol. Humeda con ampollas. especialmente enfermedades cardfacas. · Primergrado: Causa: Aspecto de superficie: Color: Dolor: Profundidad histológica: Tiempodecuración: Flama. La enfermerade quemado. curado.presencia de enfermedades cardfacas. Dos a cinco dfas. uso de diuréticos.betes u otra enfermedad de la sangre o problemas renales. Másde 20% de 2do grado o más de 10% de 3er. de 2do grado Enniños: . Másde 25% de 2do grado o más de 10% de 3er grado en adultos. ni oido. dia. quemaduras eléctricas. noincluyeáreas especiales. Grado en niños. Seco. se levantacada día para ver una persona quemada o para ver otra tragediafamiliar. organización y dirección del mismo. mano. edema mfnimo o ausente. ya que cualquiera de estos trastornos influye en la administración de Ifquidos. o es la risa de una persona diciendo gracias. puede tener descoloración. llama. Segundo grado: Aspecto de superficie: Color: 156 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 deunentrenamientoenelmanejodequemados. por eso se trata . 10%de3ergrado Enadultos: 10%de3ergrado. ojo. Esta debe ser desde un punto de vista clínico ypOseersuficientehabilidadparamanejaryganarse el respeto del personal. enfermedades de la sangre y problemas renales. genitales. · Quemaduras severas: En adultos: 15%-25% de 2do grado. su principal recompensa.Todas las quemaduras que incluyen cara. no incluye ni ojo. 3er grado de<10%desuperficiecorporalen de<15%desuperficiecorporalen de <2% de superficie corporal. participar en las conferencias administrativas multidisciplinarias y revisar con regularidad el desarrollo del personal y de la enseñanza. Debe participar en las actividades clínicas apropiadas a los miembros del personal con menos experiencia.ya que el personal de enfermería es la primera en identificar cambios sutiles en las condiciones del enfermo e iniciar'las medidas apropiadas. cara. 2do grado adultos. Categoría de acuerdo a la profundidad de las quemaduras: Otra de la intervención de la enfermera es afianzar la historia del paciente antes de su quemadura. diabetes. puede ser qufmica. Contacto con Ifquidoso sólidos calientes. en adultos o niños.llamas. La asistencia inicial en el paciente agudamente quemado Aunque la lesión por quemaduras presenta en si los problemas más dramáticos es esencial la ayuda primaria para salvar los sistemas que sostienen la vida del paciente. genitales. pie. · Quemaduras moderadas: En niños: 20-30%.

En el shock por quemaduras hay disminución delvolumencirculatorioyedemaeneláreaafectada: Se destruyen los glóbulos rojos y otros componentes de la sangre debido a la alta tempratura más que por el sangrado. La historia de las quemaduras debe tener la prioridad en los siguientes elementos: ·· · ·· Hora exacta de la quemadura. · Debe hacer examen cuidadoso de la región naso-faringea por la presencia de secreciones carbonáceas. Cantidaddelíquidoadministradodesdeeltiempo que ocurrió la quemadura. c) Metabólicas = Deshidratación.: Pérdida de la concienciaotraumaneurológicocomo resultado de lacaida.lesióntérmica inicial. La cantidad de orina emitida desde la quemadura. Existen4 factores que producen hipovolemia y shock en el período mediato de las quemaduras: · Aumentodelapermeabilidadcorporal.siempre al paciente quemado como un paciente politraumatizado y se le aplican las normas de atención a estos pacientes. 157 Sistema gastrointestinal Todos los pacientes que tienen quemaduras demásde un 20% desarrollanileoparalíticocomo resultadode la dilatación gástrica.lomásrápido posible. ROSA M. 17. No.excepto en caso de contra indicación. El desplazamientode líquidos debe comenzar inmediatamentedespués de las quemaduras. · Destrucción de glóbulos rojos como resultado de la. como resultado de la pérdida de líquidos del espacio intra-vascular al espacio extra vascular incluyendo las células. la intervención de la Enfermerase basa en: · Poner el paciente en posición de semi-fowler. · Aumentodelasecuestracióndelíquidosenlas células musculares. por la disminución del volumen circulatorio. hiperglicemia. Evento médico significante. Esta posición · ·· disminuyeeledemadecara. VOL. Administraciónde02húmedode30a50%para ayudaalaoxigenaciónysihaydudadeinhalación de monóxido de carbono se administra 02 al 100%. Sistema cardiovasc\Jlar El paciente quemado está en una situación que pone la vida en peligro. Realizarhistoriadelaquemadura. a la presencia de una afección respiratoriaalta-reciente como enfisema. glucosuria. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO. por eso durante lasprimeras 24 horas se pone el paciente a nada por boca. Ej. esto paramantenerlaayudarespiratoria. la primera ayuda en un paciente quemado debe ser: Mantener vías respiratorias permeables y movimiento respiratorio normal. · Sistema cardiovascular · Sistemagastrointestinal · Aparato genitourinario · Control de infección Asistencia respiratoria Al igual que cualquier otro paciente politraumatizado. Reducir la ansiedad del paciente. . La presencia o ausenciade peristalsisdebe ser notada. con atención particular. Es necesario a veces poner una sonda nasogástrica. Estas normas son: · Asistencia respiratoria . Lasuperficiecorporalquemadaysudestrucción.alergia.asmao cualquierotro problema respiratorio. · Aumentodelaguaporlaevaporacióndelapiel quemada. esto para reducir el riesgo de contaminación. para descomprimir el estómago y ayudara la administración de antiácidos. BELTRE PEREZ y COL. cuelloyfaringesy otras estructuras por encima del corazón. sus signos y síntomas. Luego de conocer la historia de la quemadura del pacieflte. · La traqueostomía debe evitarse lo más posible.

1.D-efinirlavelocidaddelflujodelasondaola cantidad de gotas por minutos según volumen y tiempo de administración. Sistólica no menor de 100 mmlHg Pulso arterial de 120 / min o menos Mejoramiento paulatino y progresivo del sensorio y del estado mental Retorno de la función gastrointestinal Evaluación del estado de hidratación ControldelaP. X.. diarreas. Hemoglobina y hematócrito cada 4-6 h. suspender volumen aspirado. a consecuencia de la concentración de sangre por la deshidratación. 111.. particularmente en pacientes con problemas cardíacos y con medicación.. VII. Gastrointestinales = Distensiónabdominal Vómitos.2.Mantenerlacabeceradelpacienteelevadaa 30 grados. aspirarsuavementeparaevitarel colapso de la sonda. c) Medición de residuo gástrico a la hora indicada.a) b) e) d) l. Chequear el residuo en 2 horas y si es menor de 50 mI. .A.V. Suayudaesde granimportanciaenlatolerancia de la nutrición enteral. c/2 h. A. Desplazamientode la sonda.... Estos al principio se presentan sumamenteelevados.-Realizarglucosuria y hemoglucotest según medicación y registrarlo.-Fijaradecuadamente la sonda para impedir su deslizamiento y hacer rotación del sitio de fijación para evitar erosiones de la mucosa. hasta que se estabilice. Normas de enfermería en nutrición integral por sondas La enfermeradebe observarsignos y síntomas indicadores de complicación. a) b) Mantener flujos contínuos indicados si la fórmula enteral no termina en la hora prefijada. no aumentar el flujo.Realizarbalance hídrico diario.Si el residuo gástrico es mayor de 150 mi.istrado y eliminado.Suspenderlaadministracióndelafórmulapor 158 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 . con compromiso de conciencia). IX. Observacióny registrode vómitos y diarrea. Si hay riesgo alto de aspiración bronquial (pte. Mecánicas = Erosionesde la mucosa nasal.5. V.Si el paciente requiere la administración de medicamentos por la sonda estos deben ser disueltos y posteriormente ella se debe lavar con 20 mi de agua. d) e) f) Vigilarla fijación de la sonda.d) Signos de broncoaspiración.Se debe instruir al personal de enfermería en relación a: . El excedente debe ser reg.3.4. de la velocidad del flujo por la sonda. Objetivo de una buena hidratación: Producción de orina no menor de 50 ml/h P.a) b) Intervención de la enfermera en sistema gastrointestinal En la eliminación anota cuantas veces el paciente evacua incluyendo característicasy volumen. Control de la P. VIII...C.pulso.. Mantener la permeabilidad de la sonda.respiraciónpormino y producción de orina.. Control de electrolitos cada 4 a 6 horas. 11.Chequear residuo gástrico cada 4-6 horas. XI. VI.. IV. Importancia de la posición de paciente para evitar reflujo. pasando 20 mi de agua cada 6-12 horas y cada vez que se suspenda la infusión.

Mc Graw-Hill. Algunosinstrumentoscomo: silla de rueda. · Utilizar técnicas de barrera durante los procedimientos de rutina para evitar la transferencia de microorganismos. Si se planea sus actividades y se coordinan los cuidados teniendo en cuenta el horario en que recibe los medicamentos para el dolor. Linares.mesas. Controlde infección Después de la renimación del paciente y de pasar su balance hidroelectrolítico debe fijar la atención para evitary controlar la infección.. Es importante permitir que el sujeto haga todo lo que pueda por sí solo a lo largo del día. pero el objetivo es minimizar la infección para tener una buena cicatrización de las quemaduras. XIV. La enfermera juega un papel muy importante para el control de la infección. Acute management of the burned patient. explicarle I[ mportancia de la nutrición que recibe para su recuperación. gorros. puede lograr que el enfermo se encuentre tan cómodo como seaposibledurantelasseccionesdeterapia. etc. .La administración de nutrición enteral en sol. InstnJirlopara que colabore en mantener el flujo contínuo y evitar desplazamiento de la sonda.ya que esta es respol"sable en un alto porcentajede casos de la mortalidad. su sensibilidady su resistencia varían mucho. Benaim. andador. Cap.)deben ser limpiadas rigurosamente. Aunque el terapeuta de rehabilitaciónsuele estar a cargo de los ejercicios y de la colocación de la fórmula.etc. J A J Martin. debe ser limpiada cuidadosamente antes de cada uso. · de los pacientes. · Cuando es posible debe atender las áreas limpias antes de las áreas contaminadas. Debe realizar examen cuidadoso de quemadura: color. La enfermera. Laeducacióndelpacienteysufamiliaadquiere granimportanciaduranteestafasede loscuidados. Interamericana . México. usando · · () desinfectante apropiado. para permitirle cierta actividad física y no sentirse dependiente del sistema de nutrición enteral..2.-Informar al Departamento de Nutrición las novedades que presenta el paciente en las evacuaciones y tomar muestra para test de guayaca. La infección ocurre en todas las quemaduras.intérvalos cortos. Laenfermeradebe favoreceresas actividades cuando el terapeuta no esté presente. Tratado de quemaduras. el organismo. se realizacon jeringuillasde 50 micon volumen y frecuencia según indicación médica y a una velocidad tolerable por el paciente. · Todaslassuperficies(pisos. se logrará que obtenga mayor beneficio de las secciones de ejercicio con la fisioterapeuta. · Cambio de guantes cuando termina la cura de una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte. 7 (Intensivecare nursing of the burned patient).-Si las condiciones del paciente lo permiten. Los instrumentos personales del paciente deben mantener exclusivos para él. XIII. olor. según la condición del paciente. · Evitar los contactos directos con los visitantes 1.- REFERENCIAS Blendin.sueleser de apoyo y orientación. La enfermera no debe sobreprotegerlo. y es convenienteque ayudea lafamiliaa comprender la importancia de que se valga por sí solo. SOS y muestra para copro-análisis. desde una parte del cuerpo a otra. mascarilla y bata de aislamiento entre un paciente y otro. nipular un paciente. La ropa de la Unidad del paciente debe ser esteril.. · Usar guantes. drenaje y evidencias de cicatrización. XII. El uso de antibióticos y el tratamiento médico varía de un centro a otro. pero el espectro. la · Función de la enfermera en el control de infección Lavarse las manos antes y después de maEl papel de la enfermera ~urante la etapa de rehabilitaciónfísica. No.mediante planeación cuidadQsa junto con el terapeuta de rehabilitación.

Papel de la enfermera en la recuperación del funcionamiento y de la fuerza física .

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