CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Lic. Rosa M. Beltré Pérez Encargada Depto. de Enfermería
Lic. Dulce Milágros López G. Encargada Areas de Quirófanos Lic. Silvia Duarte Enfermera 111de Agudo Del departamento de enfermería de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D.
INTRODUCCION

La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas y problemas realeso
potenciales para la salud. 1

La fuerza de trabajo más grande que proporciona el cuidado contínuo intensivocrítico,lo constituye el grupo de enfermería.2 Los cuidados de enfermería para pacientes quemados, se le proporcionan a adultos y niños que tienen alteracionesconocidas y predeciblesde tipo fisiológico, psicológicos y sociales,relacionado con lesiones por quemaduras y traumatismos asociados. El promedio en tiempo de cuidados de enfermeríaque reciben los pacientes quemados es de 9.3 horas en 24 horas. La práctica de enfermeríaincluye el cuidado y tratamiento necesario para proporcionar comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a enfermedades, favorecer la recuperación de la mayor capacidad productiva posible, ayudar al individuo a mejorar y preservar la salud; y en caso necesario ayudar a una muerte digna. La práctica de enfermería a pacientes quemados incluye valoración, planeamiento, intervencióny evaluación.Toma en cuenta que los componentes de tipo fisiológicos, psicológico y social de la lesión por quemadura, están interrelacionados. Las enfermeras de quemados, a pesar de poseergrado universitario,necesitanen su mayoría,154 ACTA MEDICA DOMINICANA
JULIO-AGOSTO 1995

Dolor: Muy dolorosa. Profundidad histológica: Epidermis, capa papilar y reticular del dermis.

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·

Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, para retirar todo el sucio de tejido desvitalizado.

Examendel cuero cabelludo cuidadosamente, buscando quemaduras u orificio de salida, si la quemadura es eléctrica.

· Realizar los tratamientos tópidos por órden médica. · Si el paciente va a ser trasladado a otro centro,
laenfermeradebecubrirloconsábanasygasa esteril. Aparato genitourinario El buen funcionamiento renal en el paciente quemado es un gran parámetro que valora en gran medida la calidad de la resucitación y/o lo que pOdríaser pronóstico del paciente. En grandes destrucciones de tejidos y quemaduras eléctricas, la enferm~raestá atenta a la aparición de mioglobinuriay ante la sospecha de su presenciatoma muestra y la enviaal laboratorio. La enfermeradebe poner una toalla húmeda al área genital en quemadura moderada severa. El edema en el área alrededor de los genitales (aunquelos últimos estén quemados o no) puede obstruir el sistema urinario, yeso hace que la cateteterización se haga difícil con el tiempo; por esta razón una sonda Fowler debe colocarse lo más pronto posible para mantener monitoreo adecuado o exacto de la orina. No se debe colocar cateter (sonda) muy grueso por mucho tiempo, ya que causa laceraciones de la uretra. La cantidad de orina por hora es de 1mi / K / hora en niños y de 0.5 mi / K / hora en adultos y estas cifras deben mantenerseasí las primeras 24. horas. La orina concentrada, es decir, que la densidad sea mayor de 1.025 es indicación de una insuficiencia en la administración de líquidos. Los electrolitos del suero y de la orina deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas, para determinar las respuestas del paciente frente a la reanimación. La presencia de sangre en la orina significa destrucción de los glóbulos rojos. También puede indicar la presencia de mioglobinuria por la masa muscular destruida. Por eso un diurético osmótico como el manitol está indicado hasta que se aclare la orina y la densidad retorne a lo normal. Tiempo de curación:
Superficial :. Profunda:

llama. Si no hay infección. ha establecidolassiguientesgufaspara laclasificación de las quemaduras:2 · Quemaduras menores · · ·· · . El cálculo de la superficie corporal quemada se hace por dos métodos:1 1ro. La Ifnea debe ser suturada para asegurar su fijación. 17. sensación y movimiento del área afectada si la quemadura incluye las extremidades. circulación. Realizarun diagrama de las áreas quemadas.cutáneo. Contacto con líquidoso sólidos.hasta que se debrida. la mayorfa usa una combinación de coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48 horas. ParalacuantificacióndelosIfquidosdebetener encuentalahistoriaantesdelaquemadura. el pelo se quita fácil.5-21 dias sin injerto. Observar constantemente los signos de hipovolemia durante la fase de reanimación: Control de diuresis horaria y registrarla. rápidamente. Evaluación de las heridas La Asociación Americana de Quemaduras. Observarelsitiodelavfaintravenosa.por la . presión arterial. para reducir el edema. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO. los músculos y los huesos. de 21-35 días.. aunque los detalles se puedan hacer luego. la solución de lactato en ringeres la solución de elección.conescama. Puede incluir la facia.edema y secreción. · Causa: Tercer grado Aspecto de superficie: Color: Dolor: Profundidad histológica: Tiempo de curación: Blanco oscuro. compacto con la de espesor parcial. químicao eléctrica. Controldeureaensangre.Curarigurosa conunantisépticocuantasvecesseanecesario -Todaslasquemadurasporinhalaciónylas y cubrirla con gasa esteril. porque la administración de Ifquidoses lo más importante en el paciente quemado. pero con diferentes tipos e intensidad. temperatura. 2do. La atención de la enfermera debe ser dirigida a mantener la integrid~d del sitio de la vfa intravenosa y la administración y registro de Ifquidos.buscando enrojecimiento. kaki Las áreas pequeñas pueden curarse los bordes durante semanas. .La Regla de los nueve. ROSA M. perla. Mantenercontroldetensiónarterial(TA)Ypresión venosacentral(PVC)poraumentoodisminución de las mismas. Es tan profunda que incluye el tejido sub.. Si la potencia de la vfa es cuestionable debe ser cambiada de una vez. Presente.. 155 Existenvariasfórmulasparael reemplazamiento de Ifquidos. Si hay infección sigue el criterio de 3er grado. VOL. Intervención de la enfermera en la evaluación de !as heridas por quemaduras · Debe despojar la ropa del paciente inmediatamente. Estaropa debe ser guardada para posibles investigaciones. Seca. Las áreas grandes necesitan injerto. Laausenciadepulsoperiféricoesunaindicación del uso de Doppler para verificar ausencia o presencia de la circulación periférica. vaso sanguíneo coagulado por debajo de la escara. Mantener las extremidadesen posición elevada.Lund y Browdes. al inicio. No. BELTRE PEREZ y COL. Vigilarlaporaumentodedensidadurinaria. ··· ·· Intervención de la enfermera Monitorizar pulso.

mano. participar en las conferencias administrativas multidisciplinarias y revisar con regularidad el desarrollo del personal y de la enseñanza. después de una hospitalización de más de 2 ó 3 meses en una unidad de quemados. la cual debe ser obtenida lo más pronto posible cuando se restablezael paciente. 10%de3ergrado Enadultos: 10%de3ergrado. 2do grado adultos. especialmente enfermedades cardfacas. pie. La enfermerade quemado. se levantacada día para ver una persona quemada o para ver otra tragediafamiliar. Másde 25% de 2do grado o más de 10% de 3er grado en adultos. ojo. genitales. oido. quemaduras eléctricas. .Todas las quemaduras que incluyen cara. por eso se trata . Grado en niños. Eritomatosa Dolorosa Capa del epidermis. no incluye ni ojo. su principal recompensa.betes u otra enfermedad de la sangre o problemas renales. Másde 20% de 2do grado o más de 10% de 3er. Esta historia incluye: peso aproximado antes de su quemadura y su historia médica. edema mfnimo o ausente. de 2do grado Enniños: . · Primergrado: Causa: Aspecto de superficie: Color: Dolor: Profundidad histológica: Tiempodecuración: Flama. Categoría de acuerdo a la profundidad de las quemaduras: Otra de la intervención de la enfermera es afianzar la historia del paciente antes de su quemadura. puede tener descoloración. La Directora de Enfermeríatiene una enorme responsabilidad en el manejo del personal. Dos a cinco dfas. Debe participar en las actividades clínicas apropiadas a los miembros del personal con menos experiencia. Contacto con Ifquidoso sólidos calientes.ya que el personal de enfermería es la primera en identificar cambios sutiles en las condiciones del enfermo e iniciar'las medidas apropiadas. genitales. La asistencia inicial en el paciente agudamente quemado Aunque la lesión por quemaduras presenta en si los problemas más dramáticos es esencial la ayuda primaria para salvar los sistemas que sostienen la vida del paciente. Seco. sol. Blanco o rosado'y a veces rojo como la cereza. no ampolla (flictema). curado. uso de diuréticos. · Quemaduras severas: En adultos: 15%-25% de 2do grado. ya que cualquiera de estos trastornos influye en la administración de Ifquidos. enfermedades de la sangre y problemas renales. diabetes. dia. organización y dirección del mismo. o es la risa de una persona diciendo gracias.presencia de enfermedades cardfacas. llama. · Causa: 2do grado niños. Segundo grado: Aspecto de superficie: Color: 156 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 deunentrenamientoenelmanejodequemados.o paracurarunpacientequepesa más de doscientas libras. no escamas. 3er grado de<10%desuperficiecorporalen de<15%desuperficiecorporalen de <2% de superficie corporal. Esta debe ser desde un punto de vista clínico ypOseersuficientehabilidadparamanejaryganarse el respeto del personal. cara. noincluyeáreas especiales. Humeda con ampollas. Es el sentimiento de ver un paciente limpio. · Quemaduras moderadas: En niños: 20-30%.llamas. en adultos o niños. puede ser qufmica. ni oido.

BELTRE PEREZ y COL. La presencia o ausenciade peristalsisdebe ser notada.lomásrápido posible.siempre al paciente quemado como un paciente politraumatizado y se le aplican las normas de atención a estos pacientes. por la disminución del volumen circulatorio. esto para reducir el riesgo de contaminación. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO. No. con atención particular. Luego de conocer la historia de la quemadura del pacieflte. VOL. 157 Sistema gastrointestinal Todos los pacientes que tienen quemaduras demásde un 20% desarrollanileoparalíticocomo resultadode la dilatación gástrica.lesióntérmica inicial.: Pérdida de la concienciaotraumaneurológicocomo resultado de lacaida. Evento médico significante. .alergia. · Destrucción de glóbulos rojos como resultado de la. Reducir la ansiedad del paciente. Sistema cardiovasc\Jlar El paciente quemado está en una situación que pone la vida en peligro. ROSA M. · Aumentodelasecuestracióndelíquidosenlas células musculares. esto paramantenerlaayudarespiratoria. · La traqueostomía debe evitarse lo más posible. Existen4 factores que producen hipovolemia y shock en el período mediato de las quemaduras: · Aumentodelapermeabilidadcorporal. Realizarhistoriadelaquemadura. Cantidaddelíquidoadministradodesdeeltiempo que ocurrió la quemadura. Esta posición · ·· disminuyeeledemadecara. La historia de las quemaduras debe tener la prioridad en los siguientes elementos: ·· · ·· Hora exacta de la quemadura. Administraciónde02húmedode30a50%para ayudaalaoxigenaciónysihaydudadeinhalación de monóxido de carbono se administra 02 al 100%. cuelloyfaringesy otras estructuras por encima del corazón. para descomprimir el estómago y ayudara la administración de antiácidos. la primera ayuda en un paciente quemado debe ser: Mantener vías respiratorias permeables y movimiento respiratorio normal. glucosuria.excepto en caso de contra indicación. En el shock por quemaduras hay disminución delvolumencirculatorioyedemaeneláreaafectada: Se destruyen los glóbulos rojos y otros componentes de la sangre debido a la alta tempratura más que por el sangrado.asmao cualquierotro problema respiratorio. Ej. c) Metabólicas = Deshidratación. como resultado de la pérdida de líquidos del espacio intra-vascular al espacio extra vascular incluyendo las células. La cantidad de orina emitida desde la quemadura. 17. Estas normas son: · Asistencia respiratoria . · Debe hacer examen cuidadoso de la región naso-faringea por la presencia de secreciones carbonáceas. por eso durante lasprimeras 24 horas se pone el paciente a nada por boca. El desplazamientode líquidos debe comenzar inmediatamentedespués de las quemaduras. hiperglicemia. · Sistema cardiovascular · Sistemagastrointestinal · Aparato genitourinario · Control de infección Asistencia respiratoria Al igual que cualquier otro paciente politraumatizado. la intervención de la Enfermerase basa en: · Poner el paciente en posición de semi-fowler. Es necesario a veces poner una sonda nasogástrica. a la presencia de una afección respiratoriaalta-reciente como enfisema. · Aumentodelaguaporlaevaporacióndelapiel quemada. Lasuperficiecorporalquemadaysudestrucción. sus signos y síntomas.

-Realizarglucosuria y hemoglucotest según medicación y registrarlo. X. hasta que se estabilice. Si hay riesgo alto de aspiración bronquial (pte. A.. El excedente debe ser reg..D-efinirlavelocidaddelflujodelasondaola cantidad de gotas por minutos según volumen y tiempo de administración.respiraciónpormino y producción de orina.Si el paciente requiere la administración de medicamentos por la sonda estos deben ser disueltos y posteriormente ella se debe lavar con 20 mi de agua. Desplazamientode la sonda. Chequear el residuo en 2 horas y si es menor de 50 mI. de la velocidad del flujo por la sonda. pasando 20 mi de agua cada 6-12 horas y cada vez que se suspenda la infusión. 11. Estos al principio se presentan sumamenteelevados. Hemoglobina y hematócrito cada 4-6 h.C.4. d) e) f) Vigilarla fijación de la sonda.. VIII. c/2 h. Sistólica no menor de 100 mmlHg Pulso arterial de 120 / min o menos Mejoramiento paulatino y progresivo del sensorio y del estado mental Retorno de la función gastrointestinal Evaluación del estado de hidratación ControldelaP.Si el residuo gástrico es mayor de 150 mi. c) Medición de residuo gástrico a la hora indicada.pulso.2..Mantenerlacabeceradelpacienteelevadaa 30 grados.-Fijaradecuadamente la sonda para impedir su deslizamiento y hacer rotación del sitio de fijación para evitar erosiones de la mucosa. IV.. .Se debe instruir al personal de enfermería en relación a: .d) Signos de broncoaspiración. particularmente en pacientes con problemas cardíacos y con medicación. con compromiso de conciencia).5.3. VI.Chequear residuo gástrico cada 4-6 horas.. 111. IX. VII. XI.Suspenderlaadministracióndelafórmulapor 158 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 .A. suspender volumen aspirado. Control de electrolitos cada 4 a 6 horas. no aumentar el flujo. Importancia de la posición de paciente para evitar reflujo. aspirarsuavementeparaevitarel colapso de la sonda... 1. Mecánicas = Erosionesde la mucosa nasal. a) b) Mantener flujos contínuos indicados si la fórmula enteral no termina en la hora prefijada. a consecuencia de la concentración de sangre por la deshidratación.V.a) b) Intervención de la enfermera en sistema gastrointestinal En la eliminación anota cuantas veces el paciente evacua incluyendo característicasy volumen. Control de la P. Gastrointestinales = Distensiónabdominal Vómitos. Mantener la permeabilidad de la sonda. Objetivo de una buena hidratación: Producción de orina no menor de 50 ml/h P. V.. Normas de enfermería en nutrición integral por sondas La enfermeradebe observarsignos y síntomas indicadores de complicación. Suayudaesde granimportanciaenlatolerancia de la nutrición enteral.Realizarbalance hídrico diario.. diarreas.a) b) e) d) l.istrado y eliminado. Observacióny registrode vómitos y diarrea..

según la condición del paciente. Algunosinstrumentoscomo: silla de rueda.. · Utilizar técnicas de barrera durante los procedimientos de rutina para evitar la transferencia de microorganismos. El uso de antibióticos y el tratamiento médico varía de un centro a otro. La ropa de la Unidad del paciente debe ser esteril.-Informar al Departamento de Nutrición las novedades que presenta el paciente en las evacuaciones y tomar muestra para test de guayaca.mesas. Si se planea sus actividades y se coordinan los cuidados teniendo en cuenta el horario en que recibe los medicamentos para el dolor. nipular un paciente. para permitirle cierta actividad física y no sentirse dependiente del sistema de nutrición enteral. No.etc. . La enfermera juega un papel muy importante para el control de la infección. olor. La infección ocurre en todas las quemaduras. desde una parte del cuerpo a otra. Cap.. México. Controlde infección Después de la renimación del paciente y de pasar su balance hidroelectrolítico debe fijar la atención para evitary controlar la infección. · Usar guantes.2. · Todaslassuperficies(pisos. Aunque el terapeuta de rehabilitaciónsuele estar a cargo de los ejercicios y de la colocación de la fórmula. La enfermera. Acute management of the burned patient. Laenfermeradebe favoreceresas actividades cuando el terapeuta no esté presente. Tratado de quemaduras. gorros.. se logrará que obtenga mayor beneficio de las secciones de ejercicio con la fisioterapeuta. J A J Martin.Mc Graw-Hill. el organismo.sueleser de apoyo y orientación. y es convenienteque ayudea lafamiliaa comprender la importancia de que se valga por sí solo. Linares. etc. · Cuando es posible debe atender las áreas limpias antes de las áreas contaminadas. InstnJirlopara que colabore en mantener el flujo contínuo y evitar desplazamiento de la sonda. explicarle I[ mportancia de la nutrición que recibe para su recuperación.La administración de nutrición enteral en sol. Benaim. Debe realizar examen cuidadoso de quemadura: color.- REFERENCIAS Blendin. XIII. · Cambio de guantes cuando termina la cura de una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte. SOS y muestra para copro-análisis.)deben ser limpiadas rigurosamente. XIV. 7 (Intensivecare nursing of the burned patient). debe ser limpiada cuidadosamente antes de cada uso.-Si las condiciones del paciente lo permiten. mascarilla y bata de aislamiento entre un paciente y otro.ya que esta es respol"sable en un alto porcentajede casos de la mortalidad. drenaje y evidencias de cicatrización. su sensibilidady su resistencia varían mucho. Interamericana . la · Función de la enfermera en el control de infección Lavarse las manos antes y después de maEl papel de la enfermera ~urante la etapa de rehabilitaciónfísica. Los instrumentos personales del paciente deben mantener exclusivos para él. pero el espectro. se realizacon jeringuillasde 50 micon volumen y frecuencia según indicación médica y a una velocidad tolerable por el paciente. Es importante permitir que el sujeto haga todo lo que pueda por sí solo a lo largo del día. andador. usando · · () desinfectante apropiado. pero el objetivo es minimizar la infección para tener una buena cicatrización de las quemaduras. · Evitar los contactos directos con los visitantes 1. La enfermera no debe sobreprotegerlo.intérvalos cortos. puede lograr que el enfermo se encuentre tan cómodo como seaposibledurantelasseccionesdeterapia.mediante planeación cuidadQsa junto con el terapeuta de rehabilitación. · de los pacientes. Laeducacióndelpacienteysufamiliaadquiere granimportanciaduranteestafasede loscuidados. XII.

Papel de la enfermera en la recuperación del funcionamiento y de la fuerza física .

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