Presentación

Podemos decir que el dolor es una experiencia sensacional y emocional

desagradable que obedece a una lesión mística real o potencial y es la causa
que con mayor frecuencia ocasiona que dos personas soliciten servicios
asistenciales.

El dolor se origina con muchas enfermedades, algunas pruebas diagnósticas y

tratamientos, además de que incapacita y angustia a más personas que
cualquier enfermedad. Puesto que las enfermeras pasan más tiempo con el
paciente que experimenta el dolor que otros profesionales de la salud,
necesitan entender sus bases fisiológicas, las consecuencias fisiológicas y
psicológicas del dolor agudo y crónico, y los métodos utilizados para su
tratamiento. Las enfermeras encuentran apacientes con dolor en diversos
ambientes lo que incluye cuidados agudos, pacientes externos y centros para
atención prolongada, así como el hogar. Por tanto, deben contar con los
conocimientos y habilidades necesarios para valorar el dolor y sus efectos
sobre el individuo, implementar estrategias que lo alivien y valorar la efectividad
de dichas estrategias sin importar el ambiente.

Este es un punto fundamental en la participación de los cuidados de enfermería

del paciente con dolor. El enfermero/a suele ser el profesional más cercano al
paciente, tanto cuando se encuentra ingresado como cuando está en su medio
domiciliario. Además, también suele ser el profesional más cercano a los
familiares, su participación en la educación sanitaria es clave en la modificación
de hábitos y conductas, en la transmisión, interpretación y facilitación del
cumplimiento de las órdenes terapéuticas y en la identificación de los factores
que, derivados del entorno socio-familiar, pueden estar modulando e
interfiriendo con el control sintomático que se pretende.

Dentro del equipo asistencial, estas cualidades, además de la adecuada

formación, integración y participación, deben propiciar que la enfermería asuma
un papel clave en el manejo del dolor.
 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

La experiencia sensorial del dolor depende de la interacción entre el sistema

nervioso y el ambiente. El procesamiento de estímulos nocivos y la percepción
resultante del dolor implica los sistemas nervioso periférico y central.

Entre las estructuras y mecanismos nervioso implicados en la transmisión de la

percepción de dolor desde y hacia el área del cerebro que interpreta el dolor,
se encuentran lo nociceptores o receptores del dolor y los mediadores
químicos. Los nociceptores son receptores preferencialmente sensibles a
estímulos nocivos.

NOCICEPTORES:

Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de

diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de
las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos
locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras
aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos
receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren.

Se distinguen 3 tipos de nociceptores:

NOCICEPTORES CUTÁNEOS: Presentan un alto umbral de estimulación y

sólo se activan ante estímulos intensos y no tienen actividad en ausencia de
estímulo nocivo. Existen de 2 tipos:

Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis. Son fibras

mielínicas con velocidades de conducción alta y sólo responden a
estímulos mecánicos.
Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se
sitúan en la dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y
térmico, y a las sustancias liberadas de daño tisular.

NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES: En el músculo, los

nociceptores A- δ responden a contracciones mantenidas del músculo, y los de
tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia muscular. En las
articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y se sitúan en
la cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago.
NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielínicas.
Existen de dos tipos: los de alto umbral, que sólo responden a estímulos
nocivos intensos, y los inespecíficos que pueden responder a estímulos
inocuos o Nocivos.

Como todo, la nocicepción abarca 4 procesos:

Transducción:

Durante esta fase los estímulos nocivos desencadenan la liberación de

mediadores bioquímicas que se sensibilizan a los nociceptores.

La estimulación nociva o dolorosa también provoca un movimiento de iones a

través de la membrana celular, lo cual excita a los nociceptores.

Transmisión:

Proceso por medio del cual el evento neural que se da en la periferia se

propaga al SNC a través de aferencias.

El impulso doloroso viaja desde las fibras del nervio periférico a la medula
espinal. Transmisión desde la medula espinal y el ascenso a través de las
haces espinotálamicas, al tronco encefálico y el tálamo.

Percepción:

El receptor capta la información del nociceptor. Es cuando el paciente adquiere

conciencia del dolor. Se cree que la percepción del dolor se produce en las
estructuras corticales, lo cual permite que se apliquen diferentes estrategias
cognitivo-conductuales

Modulación:

A menudo descrito como sistema descendente; se produce cuando las

neuronas del tronco encefálico envían de nuevo señales hacia abajo hasta la
parte posterior de la medula.
 RESPUESTA AL DOLOR:

Inicialmente responde al sistema nervioso simpático, provocando una

respuesta de lucha-huida. Si el dolor continúa, el organismo se adapta a
medida que el sistema nervioso parasimpático comienza a dominar, revirtiendo
muchas de las respuestas fisiológicas iniciales, los receptores de dolor se
adaptan muy poco y continúan transmitiendo el mensaje de dolor. La persona
puede aprender a soportar el dolor mediante actividades cognitivas y de
comportamiento, como las diversiones y el sueño excesivo.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

El dolor se clasifica de acuerdo con su duración, ubicación y localización.

SEGÚN SU DURACIÓN

DOLOR GUDO:
Por lo general el dolor agudo es de inicio reciente, indica que ha ocurrido
daño o lesión y se asocia con lesiones específicas. Su función es atraer
la atención de la persona hacia su existencia y enseñarle a evitar
situaciones similares potencialmente dolorosas. Si la lesión no es
duradera y no hay enfermedad sistémica, el dolor agudo casi siempre
disminuye durante el proceso de recuperación.
El dolor agudo se define como aquel que tiene una duración de unos
cuantos segundos a seis meses. Sin embargo, se dice cuando el dolor
dura solo lo que el periodo de recuperación esperado.
DOLOR CRÓNICO:
Es un dolor constante o intermitente que persiste más allá del tiempo
esperado de curación y rara vez puede atribuirse a una causa o lesión
específica. Su inicio no esta bien definido y por lo general es difícil de
tratar, por que su causa u origen no son claros. Aunque el dolor agudo
es un signo útil de que algo anda mal, el dolor crónico se vuelve por lo
general un problema en si mismo.
El dolor crónico es prolongado, persiste durante 6 meses o más e
interfiere con el funcionamiento.
 COMPARACIONES DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

SEGÚN SU ORIGEN:

DOLOR CUTANEO: Se origina en la piel o tejido subcutáneo

DOLOR SOMATICO O PROFUNDO: Procede de ligamentos, tendones,
huesos vasos sanguíneos y nervios.
DOLOR VISCERAL: Se debe a la estimulación de receptores dolorosos
de la cavidad abdominal, el cráneo y el tórax. Tiende a ser difuso y a
menudo se percibe como el dolor somático profundo, es decir, como una
sensación de quemazón, dolor sordo, o una sensación de presión.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

DOLOR IRRADIADO: Se percibe en el lugar, de origen del dolor y se

extiende a los tejidos vecinos.
DOLOR REFERIDO: Se experimenta en una parte del cuerpo
considerablemente alejada de los tejidos que lo provocan.
DOLOR FANTASMA: Una sensación dolorosa percibida por una parte
del cuerpo que falta
DOLOR NEUROPATICO: Puede aparecer en ausencia del estímulo
doloroso. Es de larga duración.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Los factores que deben tomarse en cuenta en una valoración completa del
dolor son intensidad, momento en que se presenta, ubicación, calidad,
significado personal, factores agravantes y atenuantes, y conductas
relacionadas con el dolor.

 Localización: áreas donde se presenta el dolor. Ejemplos dolor de

cabeza, dolor torácico, dolor abdominal, etc.
 Inicio y duración: ¿Cuándo empezó el dolor? ¿Cuánto tiempo ah
durado? ¿lo produce cada día a la misma hora? ¿con que frecuencia lo
siente?
 Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso
o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se
puede cuantificar.
 Irradiación: es el trayecto que recorre el dolor desde su localización
original hasta otro lugar.
 Patrón del dolor: factores que causan el dolor, la enfermera pide al
paciente que describa las actividades que causen dolor.
 Síntomas contaminantes u acompañantes: son aquellos que
aparecen junto al dolor, como por ejemplo: nauseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, signos acompañantes: producidos por el mismo dolor;
como sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.
 Factores agravantes: son los factores que aumentan el dolor por
ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos, y otros factores a la
q atribuyen el paciente.
 Factores atenuantes: son los factores que disminuyen el dolor, por
ejemplo el descanso, posiciones corporales, masajes.
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Los pacientes que experimentan dolor agudo intenso, el profesional de

enfermería se puede centrar solo en la localización, la calidad, la intensidad y
en la intervención precoz. Los pacientes con dolor menos grave o crónico
suelen poder proporcionar una descripción más detallada de la experiencia.

Objetivos de la valoración de enfermería

Describir la experiencia sensorial, afectiva, conducta, cognitiva y socio

cultural del paciente con el fin de aplicar técnicas de control del dolor.
Identificar el objetivo del paciente con respecto a la terapia y sus
recursos para el auto tratamiento.

El profesional de enfermería debe centrarse en lo siguiente:

·         Tratamientos anteriores del dolor y eficacia de los mismos

·         Cuando y que analgésico se han tomado por última vez

·         Otros medicamentos consumidos

·         Alergia al fármaco

LOCALIZACIÓN.

 Se pide al paciente que señale donde tiene la molestia

 Cuando se evalúa la localización del dolor en un niño, es necesario que
la enfermera entienda su vocabulario, esto puede ser con ayuda de sus
padres. Por ejemplo, tripa puede significar el abdomen o parte del tórax.

INTENSIDAD DEL DOLOR O ESCALAS DE VALORACIÓN.

El indicador más importante de la existencia e intensidad del dolor es

que el paciente comunique lo que tiene.
Estas escalas proporcionan coherencia en las comunicaciones de las
enfermeras con el paciente y con el resto de profesionales de la salud.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

La enfermera ayuda aliviar el dolor mediante diversas intervenciones que

incluyen administración de fármacos (técnicas farmacológicas) y las técnicas
no farmacológicas.

·         Evalúa la efectividad de dichas intervenciones

·         Revisa los efectos adversos adverso que pueda tener

·         Brinda apoyo al paciente cuando la intervención prescrita es ineficiente

para aliviar el dolor.

La mayoría de las escalas emplea una puntuación de 0-5 o de 0-10

·         Cuando se evalúa la intensidad del dolor es importante determinar

cualquier factor relacionado que puede estar afectándole. Si se modifica la
intensidad el profesional de enfermería debe considerar la posible causa.

ESCALAS DEL DOLOR PARA NIÑOS.

Escala de caras (Wong y Baker, 1988)

Descripción:

Consta de 6 caras de caricaturas que varían de la muy feliz (sin dolor) y pasa
por las caras que varían siendo menos felices, hasta la última, triste y llorosa
(mayor dolor).

Instructores:

Niños hasta de 3 años. Explique al niño que cada cara es una persona que se
siente feliz porque hay algo de dolor o mucho dolor, la cara cero 0, es muy feliz
porque no hay dolor la cara 1 duele un poquito, la cara 2 duele un poquito más,
la cara 3 duele aún mas, la cara 4 duele mucho y la cara 5 duele más de lo que
se puede imaginar demasiado. Aunque no tiene que estar llorando para
sentirse así de mal, pida al niño q escoja la cara que mejor describe su propio
dolor.

Escala de signos conductuales. Neonatos de 0- 28 días.

Escala que mide 6 signos conductuales: dormir, expresión facial, actividad
motora, tono muscular, consuelo y llanto.

Escala de signos fisiológicos.

Signos fisiológicos: frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, frecuencia

respiratoria y saturación de oxígeno. Todo estos son evaluados de 0 (rango de
ausencia de dolor) a 2 (rango de máxima interpretación de dolor).

Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-4 tiene

un control adecuado del dolor.
 ESCALA DE DOLOR PARA ADULTOS

ESCALA VERBAL NUMERICA

El paciente tasa el dolor en una escala del 0 al 10. Cuando se usan las escalas
para tasar el dolor se recomienda una línea basal de 10 cm.

PROCESO DE ATENCIÒN ENFERMERIA.

CALIDAD DEL DOLOR.

Los adjetivos calificados ayudan a la persona a comunicar la calidad del dolor.

Por ejemplo, una cefalea puede ser descrita como “martillante”.

Las enfermeras han de registrar las palabras exactas con que los pacientes
utilizan para definir el dolor.

Las palabras del paciente son más precisas y descriptivas que la interpretación
del lenguaje por parte de la enfermera la información exacta puede ser
importante tanto para el diagnóstico como para la elección de los
medicamentos.

Patrón.

Incluye hora de inicio, duración y recurrencia, o intervalos sin dolor. Por

consiguiente, la enfermera determinara cuando empezó el dolor, cuánto dura el
dolor, y cuando se produjo el dolor por última vez.

Factores desencadenantes.

Ciertas actividades preceden ocasionalmente el dolor, por ejemplo, el esfuerzo

físico puede preceder el dolor torácico, o se puede producir un dolor abdominal
después de comer.

Factores ambientales:
Como frio o el calor extremo, y una húmeda muy elevada o muy baja, pueden
afectar a ciertos tipos de dolor.

Factores estresantes físicos y emocionales:

También pueden percibir el dolor.

FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR.

Las enfermeras deben pedir a los pacientes que describan cualquier cosa que
hayan hecho para aliviar el dolor. Es importante explorar el efecto que tuvo
cualquiera de estas medidas sobre el dolor, si se obtuvo o no alivio, o si
empeoró.

SINTOMAS ASOCIADOS.

El enfoque clínico del dolor también se incluye otros síntomas asociados como
náuseas, vómitos, mareo y diarrea. Dichos síntomas pueden estar relacionados
con el comienzo del dolor o ser consecuencia del mismo.

· Sueño

· Apetito

· Concentración

· Trabajo/colegio

· Relaciones interpersonales

· Relaciones conyugales/sexo

· Actividades del hogar

· Conducción/deambulación

· Situación emocional (estado de ánimo, irritabilidad, depresión,

ansiedad.).

RECURSOS PARA AFRONTAR EL DOLOR

Cada individuo manifestara su manera personal de afrontar el dolor. Las

estrategias pueden estar relacionadas con experiencias dolorosas anteriores
con el significado específico del dolor, algunas pueden ser reflejo de influencias
religiosas o culturales.

Pueden ayudar y apoyar el empleo de métodos que se sabe ha resultado de

ayuda para modificar el dolor. Las estrategias pueden incluir aislamiento social,
la distracción la oración y otras prácticas religiosas, o el apoyo por parte de
personas importante para el paciente.

PLANIFICACIÓN.

Los objetivos establecidos para el paciente varían según el diagnóstico y sus

características definitorias. Se pueden seleccionar intervenciones de
enfermería específicas para afrontar las necesidades individuales del paciente

PLANIFICACION INDEPENDIENTE DEL ENTORNO

En la planificación de cuidados la medida de alivio debe estar basadas en los

datos de la valoración y en la información procedente del paciente o de las
personas de apoyo, las intervenciones de enfermería pueden incluir diversas
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DOMICILIARIOS.

Al preparar el alta hospitalaria, el profesional de enfermería necesita determinar

las necesidades, puntos fuertes y recursos del paciente y de la familia. La
evaluación de la atención domiciliaria adjunta describe los datos de valoración
necesarios al formular un plan de alta. Empleando los datos de valoración, la
enfermera adapta un plan de enseñanza para el paciente y la familia.

EJECUCION

Es el alivio del dolor o la reducción del mismo a un nivel de confortamiento

aceptable para el paciente. Comprende dos tipos básicos de intervenciones de
enfermería: farmacológicas y no farmacológicas.

El abordaje de enfermería del dolor consta de dos intervenciones

independientes y que se refuerzan mutuamente.

Barreras para el tratamiento del dolor

·Reconocer y aceptar el dolor del paciente.

·Ayudar a las personas de apoyo, proporcionándoles información precisa
respecto al dolor y oportunidad es para tratar sus reacciones emocionales.

· Reducir los conceptos erróneos del paciente respecto a dolor y su

tratamiento.

· Disminuir el temor y la ansiedad

· Prevenir el dolor implica proporcionar medida para tratar el dolor antes de que
aparezca o de que se vuelva intenso.

EVALUACION

La evaluación de cuan eficaz ha sido la medida se basa en la valoración que el

propio paciente hace del dolor, mediante herramientas para este tipo de
valoración. Si la intervención no es eficaz, la enfermera debe considerar otras
estrategias. Si estas tampoco son eficaces es necesario revalorar las metas
para aliviar el dolor en interconsulta o en el medico.

Una vez que se ha dado la oportunidad de que las intervenciones surtan efecto,
se pide al paciente que califique la intensidad del dolor, esta valoración se
repite en intervalos adecuados después de la intervención y se compara la
puntuación.

RESULTADOS ESPERADOS.

Se obtiene el alivio del dolor. El paciente o su familia administran

correctamente los analgésicos prescritos. Utilizan estrategias no
farmacológicas contra el dolor según se recomendó, y señala efectos mínimos
del dolor y efectos colaterales mínimo por la intervención.

TRATAMIENTO.

Comprende la utilización de fármacos opiáceos (narcóticos), no

opiáceos/AINES (fármacos antinflamatorios no esteroideos) y de fármacos
adyuvantes o coanalgesicos.

Analgésicos opiáceos: incluyen derivados del opio

Los opiáceos alivian el dolor proporcionan una sensación de euforia, en gran
parte por si unión a receptores opiáceos y a la activación de la supresión
endógena (surgida del interior del organismo) del dolor en el sistema nervioso
central.

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