CIRCULACIÓN CORONARIA

La fisiología de la circulación coronaria es uno de los aspectos más importantes de

la medicina, dado que las cardiopatías ocupan el primer lugar de mortalidad en
México, y de ellas, la cardiopatía coronaria encabeza la lista.
Las arterias coronarias son las arterias encargadas de nutrir todo el corazón, su
nombre proviene de la palabra latina coronarius, que significa “en forma de
corona”, por la manera en que rodean al corazón. Existen dos arterias coronarias
principales, la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda, que nacen
en la raíz aórtica, de los senos aórticos derecho e izquierdo respectivamente.
Arteria coronaria izquierda
El tronco coronario izquierdo nace del seno aórtico (izquierdo) y pasa por detrás
de la arteria pulmonar; éste es el inicio de la arteria coronaria izquierda que tiene
una longitud muy variable
Nace del seno aórtico derecho y discurre por el surco coronario derecho, rodeando
al corazón, hasta el surco interventricular posterior donde, en el 85% de los
pacientes, da a la arteria descendente posterior (dominancia derecha).
Arteria coronaria derecha
Nace del seno aórtico derecho y discurre por el surco coronario derecho, rodeando
al corazón, hasta el surco interventricular posterior donde, en el 85% de los
pacientes, da a la arteria descendente posterior (dominancia derecha).
La arteria coronaria izquierda tiene un trayecto común corto, que consiste en el
tronco coronario izquierdo, se bifurca rápidamente en la arteria descendente
anterior y la arteria circunfleja, éstas nutren principalmente las porciones anterior e
izquierda del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria derecha nutre
principalmente la mayor parte del ventrículo derecho y también la parte posterior
del ventrículo izquierdo en el 80 al 90% de las personas.
Es por ello que suele considerarse como un sistema de tres grandes arterias: la
descendente anterior y circunfleja, ramas de la coronaria izquierda y la coronaria
derecha.
La mayoría del flujo sanguíneo venoso coronario del músculo ventricular izquierdo
vuelve hacia la aurícula derecha del corazón a través del seno coronario, que
supone aproximadamente el 75 por ciento del flujo sanguíneo coronario total. La
mayoría de la sangre venosa coronaria del músculo ventricular derecho vuelve a
través de pequeñas venas cardiacas anteriores que fluyen directamente en la
aurícula derecha.
Las arterias coronarias se apoyan en la superficie de corazón; las más pequeñas
penetran desde la superficie hacia la masa muscular cardiaca. Es a través de
estas arterias que casi todo el corazón recibe su aporte nutricional y que una
cantidad muy pequeña de sangre venosa coronaria también vuelve hacia el
corazón mediante las mínimas venas de Tebesio, que vacían directamente en las
cámaras de este órgano.

Circulación coronaria
Arteria coronaria izquierda
El tronco coronario izquierdo nace del seno aórtico (izquierdo) y pasa por detrás
de la arteria pulmonar; éste es el inicio de la arteria coronaria izquierda que tiene
una longitud muy variable. En algunos pacientes puede no estar presente y
cuando esto ocurre, sus dos principales ramas nacen directamente del seno
aórtico izquierdo, estas ramas son la arteria descendente anterior y la arteria
circunfleja.
La arteria descendente anterior, también llamada rama interventricular anterior
nace de la bifurcación del tronco coronario izquierdo, pasa a la izquierda de la
arteria pulmonar y recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex, además,
en la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara
inferior (descendente anterior recurrente). Es la arteria que más territorio del
ventrículo izquierdo irriga, ya que nutre toda la cara anterior y parte de la cara
lateral del ventrículo izquierdo, así como los dos tercios anteriores del septo, parte
del tracto de salida del ventrículo derecho. En algunos pacientes, los segmentos
medioapicales de la cara inferior. De ella se originan varias ramas, como las
ramas diagonales y las septales.
El ramo intermedio, también conocido como bisectriz, forma parte de una
trifurcación del tronco coronario que se presenta hasta en un tercio de los
pacientes; esta rama se dirige hacia la pared lateral del corazón, cumpliendo la
función de una diagonal o una obtusa marginal.
Las ramas auriculares son ramas pequeñas que irrigan la pared lateral y posterior
de la aurícula izquierda.
Las ramas diagonales se dirigen hacia la cara lateral y la irrigan junto con las
ramas marginales provenientes de la arteria circunfleja. Mientras que las ramas
septales son vasos pequeños que penetran perpendicularmente en el septo
interventricular, irrigando sus dos tercios anteriores. Es importante mencionar que
el orden de salida de las arterias diagonales y septales es diferente en cada
paciente.
La rama del cono arterioso irriga a éste (o tracto de salida del ventrículo derecho)
y suele comunicarse con su homónima, proveniente de la coronaria derecha.
La arteria circunfleja nace de la bifurcación del tronco coronario izquierdo y
discurre por el surco coronario izquierdo, bordeando el corazón hacia su región
posterior, en dirección al surco interventricular posterior; irriga la cara lateral y
posterior de la aurícula izquierda y las ramas obtusas marginales (o ramas
marginales izquierdas), salen de esta arteria hacia el borde izquierdo del corazón,
irrigando las caras lateral y posterolateral del ventrículo izquierdo. Además, en un
15% de la población, la arteria descendente posterior nace de ella, lo que se
denomina dominancia izquierda. Cuando esto ocurre, también irriga la cara inferior
del ventrículo izquierdo. En el resto de los casos, la circunfleja termina cerca del
surco interventricular posterior.

Arteria coronaria derecha

Nace del seno aórtico derecho y discurre por el surco coronario derecho, rodeando
al corazón, hasta el surco interventricular posterior donde, en el 85% de los
pacientes, da a la arteria descendente posterior (dominancia derecha).
Del trayecto de la coronaria derecha surgen varias ramas. En la mayoría de los
pacientes da la arteria del nodo sinusal y posteriormente se derivan ramas
dirigidas hacia la pared lateral del ventrículo derecho (agudas marginales).
La rama del cono arterioso irriga a éste (o tracto de salida del ventrículo derecho)
y suele comunicarse con su homónima, proveniente de la arteria descendente
anterior.
La arteria del nodo sinusal sale de la coronaria derecha hasta en un 60% de los
pacientes, en el resto, proviene de la circunfleja, su trayecto recorre la cara
anterior de la aurícula derecha hasta la desembocadura de la vena cava superior,
rodeándola y terminando en el nodo sinusal.
Las ramas agudas marginales salen de la coronaria derecha en dirección a la
pared lateral del ventrículo derecho, que se le conoce como el borde agudo del
corazón.
La arteria descendente posterior nace en la coronaria derecha en el 85 por ciento
de los pacientes, de ella se originan varios ramos septales pequeños, que irrigan
el tercio posterior del septo interventricular y transcurre por el surco interventricular
posterior, terminando antes del tercio distal de la cara inferior en la mayoría de los
casos.
La arteria del nodo atrioventricular normalmente nace de la coronaria derecha y
con menos frecuencia, de la arteria circunfleja; por lo que depende de cuál de las
dos arterias cruce el surco interventricular posterior.
El ramo posterolateral es la continuación de la coronaria derecha más allá del
surco interventricular, irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo pero no está
presente en todos los pacientes
ATEROESCLEROSIS
● El término arterioesclerosis hace referencia al engrosamiento y
endurecimiento de las arterias independientemente de su tamaño, mientras
que
● Aunque el término enfermedad cardiovascular engloba a todos los
padecimientos que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos de manera
independiente a su causa, éste se utiliza para referirse a las enfermedades
del aparato cardiovascular que son consecuencia de aterosclerosis y que
comparten características similares respecto a su causa, fisiopatología,
pronóstico y tratamiento; por lo que en la actualidad se prefiere el término
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, abreviado como ASCVD por sus
siglas en inglés de atherosclerotic cardiovascular disease.
● Las complicaciones derivadas del proceso de aterosclerosis, como la
cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular cerebral, representan las
principales causas de muerte en México. Cardiopatía isquémica o
cardiopatía coronaria: es la forma más frecuente de la enfermedad y
representa casi la mitad de los casos. De acuerdo con el patrón de
manifestación podemos hablar de infarto de miocardio, angina de pecho,
insuficiencia cardiaca o muerte de origen cardiaco.
EPIDEMIOLOGIA
 ● En México, según el INEGI, durante 2013 se registraron 623,600
fallecimientos; la principal causa de muerte fueron las enfermedades
cardiovasculares que corresponden a 18% con un total de 116,002 muertes
por esta causa
INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD/FACTORES DE RIESGO CARDIO
VASCULAR/FACTORES DE MAYOR RIESGO PARA ATEROSCLEROSIS
La dislipidemia (aumento del colesterol total y del colesterol unido a LDL o
disminución del colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad [HDL]), la
hipertensión arterial y la diabetes promueven el desarrollo de aterosclerosis al
estimular la generación o aumentar el grado de disfunción endotelial y activar
vías inflamatorias en el endotelio vascular.
FISIOPATOLOGIA
Comienza con daño endotelial que altera la permeabilidad del endotelio lo
que facilita el deposito de lipoproteína de baja densidad en la túnica intima
que esta unida a colesterol, lo cual hace que los monocitos migren desde la
circulación general hacia la túnica intima se diferencien en macrófagos y
comiencen a fagocitar las LDL. Finalmente, los macrófagos al fagocitar las
ldl mueren y se convierten en células espumosas, también ha proliferación
de células de musculo liso que producen tejido conectivo que crea una
capsula fibrosa alrededor de la placa de ateroma. Todos estos cambios
producen la disminución de la luz arterial:

Todos los estadios de la aterosclerosis, desde el inicio de la formación y el

crecimiento de las placas hasta sus complicaciones, se consideran parte de
una respuesta inflamatoria a la lesión mediada por citocinas específicas. Se
cree que la lesión endotelial cumpliría un papel primario como iniciador o
desencadenante.
Los lípidos presentes en la sangre, en particular el colesterol unido a la
lipoproteína de baja densidad (LDL) y a la lipoproteína de muy baja densidad
(VLDL), también se unen a las células endoteliales y se oxidan en el
subendotelio. La incorporación de los lípidos oxidados y la transformación de
los macrófagos en células espumosas cargadas de lípidos producen las
lesiones ateroscleróticas tempranas típicas, denominadas estrías grasas.

Las placas ateroscleróticas pueden ser estables o inestables.

Las placas estables involucionan, permanecen estáticas o crecen lentamente

durante varias décadas hasta que causan estenosis u oclusión de los vasos.
Las placas inestables son vulnerables a la erosión, la fisura o la rotura
espontánea, lo que puede ocasionar trombosis, oclusión e infarto bastante
tiempo antes de generar una estenosis hemodinámicamente significativa. La
mayoría de los eventos clínicos son secundarios a complicaciones de las placas
inestables, que no impresionan de gravedad en la angiografía, lo que implica que
la estabilización de la placa puede reducir la morbimortalidad.
Una vez que la placa se rompe, sus contenidos se exponen a la sangre
circulante, con producción de trombosis; los macrófagos también estimulan la
trombosis porque contienen factor tisular, que a su vez estimula la síntesis de
trombina in vivo. Estos eventos pueden conducir a 5 evoluciones diferentes

 El trombo resultante puede organizarse e incorporarse en la placa,

con modificación de su tamaño y crecimiento rápido de ella.

 El trombo puede ocluir rápidamente la luz vascular y desencadenar

un evento isquémico agudo.

 El trombo puede embolizarse.

 La placa puede llenarse de sangre, sobresalir en la luz y ocluir de

inmediato la arteria.

 Los contenidos de la placa (en lugar de un trombo) pueden

embolizarse y ocluir los vasos distales.

CUADRO CLINICO
La arteriosclerosis tarda mucho tiempo en dar manifestaciones clínicas. Por ello,
es preciso detectarla precozmente, antes de que las placas de ateroma se
compliquen y produzcan un daño irreversible en algunos órganos

Los cuadros clínicos que pueden presentar las personas con aterosclerosis
complicada dependen del órgano que está irrigado por esas arterias.

 Cuando la obstrucción afecta a las arterias cerebrales pueden aparecer

desde ataques de isquemia cerebral transitoria, hasta un accidente
cerebrovascular agudo o ictus, con secuelas más o menos permanentes.
 Cuando la obstrucción afecta a las arterias renales, puede facilitarse el
desarrollo de insuficiencia renal o aparecer hipertensión, que en este caso
sería secundaria a la insuficiencia renal.
 La obstrucción de las arterias de las extremidades inferiores puede dar
lugar a claudicación intermitente, que se caracteriza por la presencia de
dolor muscular en pantorrilas, desencadenado por la marcha y que obligan
al paciente a pararse durante un momento, hasta que le deja de dolor, por
eso se llama "la enfermedad de los escaparates".
  La presencia de lesiones ateroscleróticas complicadas en la aorta favorece
el desarrollo de aneurismas, que pueden no dar síntomas o producir muerte
súbita por rotura del aneurisma.
 La presencia de lesiones por aterosclerosis en las arterias coronarias (las
que llevan riego al corazón) da lugar a angina de pecho (oclusión parcial),
infarto agudo de miocardio (oclusión súbita total) o insuficiencia cardíaca.

DIAGNOSTICO
La importancia de la exploración física junto a un interrogatorio adecuado
permite sospechar o identificar la presencia de patología arterial. Con esta
información se orienta la exploración, buscando los signos más frecuentes de
enfermedad arterial periférica de las extremidades. Los cambios tróficos en las
extremidades traducen las alteraciones al nivel arterial; y pueden
correlacionarse con el grado de estenosis, que condiciona cambios
hemodinámicos en la luz de los vasos y por tanto limitan la adecuada irrigación
de los tejidos En la inspección; la presencia de una extremidad con ausencia
de vello, piel delgada y brillante, uñas engrosadas o atrofia muscular en los
distintos compartimientos, son datos de alta sospecha para la existencia de
enfermedad arterial periférica. En primer lugar, es necesario que una lesión
aterosclerótica provoque una obstrucción de la luz del 70% para que produzca
una obstrucción hemodinámicamente significativa que genere isquemia
miocárdica y dé lugar a los síntomas de angina de pecho.
A) En un paciente en el que hacemos coronariografía quedan dudas sobre si
existe lesión en el tronco de la coronaria izquierda. La imagen del IVUS (original
en B, esquema de las estructuras en C) muestra que hay una gran cantidad de
placa y que la luz queda reducida a 4 mm2, por lo que está claro que hay una
estenosis severa.
A. Representación imagenológica de la pared vascular mediante IVUS, B.
Representación esquemática de la pared vascular; área luminal color amarillo,
intima (puntos amarillos), media representada por línea blanca, área azul
corresponde a área de ateroma.

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN Y PRÓNOSTICO