Los cálculos biliares se encuentran hasta en el 10% de la población.

La mayoría de las colelitiasis son asintomáticas (silentes).

El síntoma más frecuente de la colelitiasis es el cólico bIliar, que se manifiesta como un
dolor agudo en el hipocondrio derecho o en epigastrio que se prolonga durante 6 horas
y que finaliza cuando el cálculo se desimpacta del cuello de la vesícula o pasa
completamente a través del conducto cístico.
La colelitiasis puede causar, también, síntomas dispépticos inespecíficos.
La ecografía ha adquirido un papel importante en la evaluación de la vesícula biliar
porque es el método más sensible para detectar los cálculos biliares. Se ha
documentado en múltiples estudios una sensibilidad superior al 95%, y valores
predictivos positivos y negativos cercanos al 100%. Incluso en pacientes obesos, la
ecografía es el mejor método para detectar los cálculos biliares.
Los cálculos biliares aparecen como estructuras móviles, ecogénicas, intraluminales, que
generan sombra acústica.
Las sombras se deben a la absorción del haz de ultrasonidos por el cálculo. La
demostración de la sombra es importante para distinguir los cálculos de otras anomalías
intraluminales.
La sombra depende fundamentalmente del tamaño del cálculo. Los cálculos menores de
3 mm pueden no causar sombra acústica detectable. Por el contrario, la sombra es
independiente de la composición del cálculo. En particular, no es precisa la calcificación
para la producción de sombra acústica. En gran parte, todos los cálculos resultan iguales
en la ecografía. Han de optimizarse los factores técnicos para demostrar la sombra
acústica generada por los cálculos de pequeño tamaño. La absorción de los ultrasonidos
aumenta con frecuencias altas por lo que los cálculos sin sombra pueden transformarse
en cálculos con sombra optando por un transductor de mayor frecuencia. Otro factor
importante es la zona focal. El perfil del haz es más estrecho en la zona focal, por lo que
debería valorarse en la profundidad del cálculo, de modo que éste absorba el mayor
porcentaje del haz de ultrasonidos. Si existe colelitiasis múltiple puede valorarse
colocando al paciente de forma que los cálculos se sitúen juntos. Los principales
diagnósticos diferenciales son los pólipos de vesícula biliar y acúmulos de barro biliar.
Los pólipos son estructuras de partes blandas adheridas a la pared de la vesícula biliar.
No se movilizan ni producen sombra acústica. Los acúmulos de barro biliar (barro
tumefacto) casi siempre son móviles, pero no causan sombra. Además, los acúmulos de
barro biliar, generalmente, son de tamaño algo mayor que los cálculos sin sombra. Es
más difícil reconocer una vesícula completamente ocupada por cálculos que con bilis.
Todo lo que se observa es una estructura ecogénica con sombra en el hipocondrio
derecho que podría confundirse con un asa intestinal con gas.
Si se identifica la vesícula biliar perfectamente reconocible en cualquier otra
localización, el problema está resuelto. Si no, las características de la sombra son
importantes. En la mayoría de los casos, los cálculos producen una sombra clara y el gas
causa una sombra borrosa o sucia. En ocasiones, existen excepciones para esta regla y,
probablemente, son el resultado de diferencias en las características de la superficie de
los cálculos. Otro signo que podría ayudar a diferenciar una vesícula repleta de cálculos
de un asa intestinal con gas es el complejo pared-eco-sombra (WES). Consta de tres
líneas arqueadas seguidas de una sombra. La primera es ecogénica. y corresponde a la
grasa pericolecística y la interfase entre la pared vesicular y el hígado. La segunda línea
es hipoecogénica, y representa a la propia pared de la vesícula. La tercera es ecogénica,
y procede de los cálculos. Aunque el complejo WES es un signo muy fiable de vesícula
biliar ocupada por cálculos, no es posible demostrarlo en todos los casos. Por lo tanto,
es un hallazgo útil cuando aparece, pero no es útil cuando está ausente.
Como se ha mencionado previamente, la gran mayoría de los cálculos se depositan en
las zonas declives de la vesícula biliar. Cuando varios cálculos se disponen en una capa a
lo largo de la pared declive de la vesícula biliar, pueden confundirse con la propia pared
vesicular. En este caso, la identificación de los cálculos y la detección de la sombra
acústica generalmente resulta más fácil en los cortes transversales.
Cuando la densidad de la bilis es inusualmente alta, los cálculos pueden flotar. Esto
sucede cuando la gravedad específica de la bilis es superior a la gravedad específica de
los cálculos, e indica que los cálculos flotantes están compuestos de colesterol. Una de
las situaciones más frecuentes en que la gravedad específica de la bilis aumenta, es la
administración de un contraste intravenoso con cierto grado de excreción por la bilis.

El barro biliar consiste en granulos de bilirrubinato cálcico y cristales de colesterol, a

menudo en el seno de una bilis espesa y viscosa. Aparece como reflejos de bajo o alto
nivel, sin sombra, en la vesícula biliar. Característicamente, el barro biliar se localiza en
la porción declive de la vesícula y forma un nivel barro-bilis, aunque puede ocupar la
totalidad de la luz de la vesícula biliar.
El barro puede formar agregados en forma de mass, denominadas acúmulos de barro o
barro tumefacto.
Los cálculos pueden coexistir con el barro, en cuyo caso se observará sombra acústica.
En algunos casos, los componentes cristalinos del barro flotan en la porción no declive
de la luz de la vesícula biliar. Esto no debería confundirse con cálculos. Aunque el barro
es característicamente homogéneo, puede ser de aspecto muy inhomogéneo, con
regiones significativamente hipoecoicas. También puede formar bandas ecogénicas.
que pueden confundirse con membranas desprendidas. La ausencia de sombra
distingue las diferentes formas de barro de los cálculos, y la movilidad distingue el barro
de los pólipos y los tumores. En algunos casos, no es posible demostrar la movilidad del
barro. En este caso, a menudo resulta útil realizar, varias semanas después, una
exploración exhaustiva para mostrar la movilidad o algún cambio en la apariencia y, de
este modo, descartar una neoplasia de la vesícula biliar. La imagen Doppler color
también es potencialmente útil en casos aislados porque la detección de flujo sanguíneo
excluye el barro tumefacto del diagnóstico diferencial. La ausencia de flujo detectable
no resulta útil porque puede suceder en caso de tumores hipovasculares además de en
caso de barro tumefacto. La sangre y el pus intraluminales también pueden imitar todas
las características del barro. El significado clínico del barro no está completamente
aclarado pero, en la mayoría de los pacientes, probablemente sea la consecuencia de
un equilibrio dinámico asintomático entre el desarrollo y eliminación de cristal. Sin
embargo, en una minoría de pacientes probablemente corresponde al estadio precoz
de la formación de cálculos biliares. También se cree que los cristales biliares pueden
causar pancreatitis, y esto puede hacer importante la detección de barro en los
pacientes con pancreatitis de causa no filiada.
En la mayoría de los casos, la colecistitis aguda se debe a la obstrucción persistente del
conducto cístico o del cuello de la vesícula biliar por la impactación de un cálculo. Si el
cálculo no se desimpacta de forma espontánea o se inicia algún tipo de tratamiento, la
vesícula puede necrosarse y perforarse. La cirugía es el tratamiento de elección y se
practica, característicamente, en el momento de presentación si la duración de los
síntomas es inferior a 48 o 72 horas. Por otro lado, los antibióticos y las medidas de
soporte pueden controlar el proceso inflamatorio y los síntomas de) paciente,
permitiendo que la colecistectomía se lleve a cabo de manera electiva. Existe cierto
número de hallazgos ecográficos que contribuyen al diagnóstico de colecistitis aguda y
al diagnóstico de colecistitis aguda avanzada (Cuadros 2-1 y 2-2). Incluyen (I) colelitiasis,
(2) engrosamiento de la pared de la vesícula biliar), (3) aumento del tamaño de la
vesícula biliar. (4) líquido pericolecístico, (5) un cálculo impactado en el cuello de la
vesícula o en el conducto cístico, y (6) dolor focal a la palpación directa sobre la vesícula.
Por sí mismos, ninguno de estos hallazgos es patognomónico de colecistitis aguda, pero
la combinación de varios hallazgos, en el seno clínico apropiado, es muy sugestiva. El
valor prcdictivo positivo de la colelitiasis y el signo eco-Murphy positivo corresponde al
92%, mientras que el valor prcdictivo negativo es del 95%.
La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda muestran engrosamiento de la pared
de la vesicula biliar, igual o superior a 3 mm. Desafortunadamente, existen muchas otras
causas de engrosamiento de la pared vesicular, y la imagen ecográfica del
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar no permite distinguir la colecistitis de
otras etiologías. Sin embargo, imágenes hipoecogénicas irregulares y estriadas en una
pared engrosada pueden contribuir al diagnóstico de colecistitis más avanzada. El
aumento de tamaño de la vesícula es un signo importante de colecistitis y el ancho de
la vesícula es más importante que la longitud.
Como se ha mencionado previamente, la colelitiasis se observa aproximadamente en el
95% de los casos de colecistitis. En algunos casos, es posible identificar el cálculo
impactado causante de la obstrucción en el cuello de colecciones líquidas
pericolecísticas aparecen en menos del 20% de los pacientes con colecistitis aguda. Se
observan característicamente como colecciones bien definidas en la cavidad peritoneal,
en la mayoría de los casos cerca del fundus.
El líquido pericolecístico es importante porque, habitual mente, indica colecistitis más
avanzadas y la necesidad de una intervención quirúrgica más urgente.
Por otro lado, son frecuentes los derrames reactivos, pero carecen de las mismas
implicaciones. Las colecciones entre la vesícula y el hígado también son frecuentes y,
probablemente, representan edemas en el tejido blando areolar más que líquido
pericolecístico.
Además de las colecciones de líquido pericolecístico y el engrosamiento irregular y
estriado de la pared de la vesícula biliar, otros signos de colecistitis avanzada y necrosis
de la pared son la ulceración focal de la mucosa, membranas mucosas desprendidas,
abombamientos focales de la pared de la vesícula, y abscesos intramurales (Fig. 2-14).
Todas estas alteraciones son raras; y, como se mencionó previamente, el barro
membranoso puede simular membranas mucosas desprendidas.
El diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda resulta dudoso en algunos pacientes. En
estos casos, la gammagrafía