PATOLOGÍA BILIAR BENIGNA

Dr. Alfonso Martinez Francisco

Médico Cirujano Egresado de la UNAM

Diplomante de Ultrasonido por la UAG

COLELITIASIS

Se define como la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar. Puede evolucionar a una colecistitis.

COLECISTITIS

Corresponde a una inflamación de la vesícula biliar. Puede estar acompañada de cálculos dentro de la
vesícula, siendo calificada entonces como una colelitiasis.

Factores de riesgo
• Edad > 40 años
• Sexo femenino 2:1
• Embarazo
• Anticonceptivos orales
• Uso de estatinas
• Obesidad
• Diabetes

Cuadro clínico
• Signo de Murphy positivo
• Masa, dolor y resistencia en el cuadrante superior derecho
• Náusea y vómito en estadíos más avanzados, así como fiebre > 39ºC
• Inestabiliad hemodinámica, principalmente por sepsis, cuando es muy crítico

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Ultrasonido (US)
La eco abdominal es muy sensible para la búsqueda y localización de litos (cálculos), teniendo una
sensibilidad y especificidad de 96% y 95% respectivamente. Los litos se van a observar como una estructura
hiperecoica, es decir, que se ve mayoritariamente blanco. Se va a encontrar la estructura sobre la luz de lo que
es la vesícula; la luz de la vesícula se verá hipoecoica o anecoica (completamente negro).

El lito va a presentar una sombra posterior (sombra acústica). También, al estar insonando podemos tener el
signo de Murphy ecográfico positivo, esto quiere decir que cuando nosotros pasamos el transductor a través
de la vesícula va a haber un dolor muy agudo y aumentado.

Aparte de esto, se puede presentar un aumento del tamaño de la vesícula biliar cuando se acompaña de
colecistitis. En su diámentro anteroposterior siendo > 4cm y una longitud > 10cm. También vamos a presentar
un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar > 4mm, solo cuando se acompaña de colecistitis.

Hablando específicamente de colecistitis, encontraremos un engrosamiento > 4mm de la vesícula biliar (signo
específico). Podemos encontrar líquido perivesicular, lo que dará una imagen anecoica (negra) que rodea lo
que es la vesícula. Esto se ve debido a que la pared de la vesícula se ve hiperecoica y, por tanto, alrededor
tendremos una imagen anecoica que corresponde al
líquido perivesicular.

Podemos, o no, encontrar un lito. También, vamos a

encontrar una imagen en doble riel y podemos tener
sombra acústica posterior a lo que es la vesícula, sin
presencia de lito. La vesícula se va a encontrar más
inflamada, lo que puede hacer que la pared de la vesícula
se encuentre hiperecoica y esto nos esté dando una
sombra acústica posterior a la vesícula.

En la imagen de la derecha encontramos (arriba) una

vesícula que se encuentra distendida y de color negro
(estructura anecoica). Dentro de la luz de la vesícula se
encuentra una imagen hiperecoica, que corresponde a un
lito. Este lito nos proyecta una sombra acústica posterior.
La pared de la vesícula se encuentra hiperecoica.

En la imagen de abajo, por el edema de la vesícula

presenta una imagen de doble riel. Se ve como si tuviera 3
paredes la vesícula. Lo anterior está dado por el edema
que causa la inflamación de la vesícula.

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 Complejo de WES
El complejo de WES (wall-echo-shadow) nos ayuda
a dierenciar las diferentes patologías de la vesícula
biliar. Se caracteriza principalmente porque se tiene
que presentar en el campo próximo primeramente
lo que es la pared de la vesícula. Después de la
pared, vamos a visualizar lo que es el eco brillante
del cálculo (lito), es decir, la imagen hiperecoica de
lo que es el lito. Posteriormente a esta imagen,
vamos a visualizar la sombra que proyecta este lito.
A todo esto se le llama complejo WES.

En esta gráfica encontraremos las características ecográficas que van a tener algunas patologías en la vesícula
biliar, como son: cálculos, el barro biliar y los pólipos. Los cálculos siempre vana tener sombra acústica
posterior y movilidad; si tenemos alguna duda si es un cálculo o pólipo, movemos al paciente y el cálculo debe
moverse de localización a donde se encontraba antes de moverlo.

El barro biliar no presenta sombra acústica

posterior, pero sí movilidad observada como ecos
finos debajo en la vesícula biliar (como líquido o
sólido) que se van a mover cuando se mueva el
paciente. Cuando tenemos un pólipo, muy similar
al cálculo, no tendrá ni sombra acústica ni
movilidad.

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Resonancia magnética (MRI)
Normalmente mandaremos la MRI con medio de contraste y lo que encontraremos son signos de
pericolecistitis con imágenes hiperintensas. En la MRI hablaremos de intensidades. Cuando tenemos medio
de contraste la mayoría de las imágenes van a ser hiperintensas.

Tendremos, también, un alargamiento de la vesícula mayor a

10cm en su longitud. Del mismo modo, un engrosamiento de la
pared vesicular > 4mm. La presencia de cálculos se visualiza de
manera hipointensa o hiperintensa, dependiendo de su
composición.

En la imagen observamos lo que es la vesícula y vía biliar, así

como cálculos en la vía biliar. Ambas se ven dilatadas e
hiperintensas (por el contraste). Podemos observar diferentes
litos en lo que es la vía biliar, al menos 9 en toda la vía. Entonces,
la MRI en particular son imágenes más apegadas a la anatomía y
más sencillas de caracterizar para ejercer un diagnóstico.

Tomografía axial computarizada (TAC)

En la TAC hablaremos de densidades. Cuando es una imagen que destaca será hiperdensa, mientras que si es
una imagen más opaca esta será hipodensa.

En el caso de la colecistitis y colelitiasis,

veremos colecciones líquidas perivesiculares.
Estas colecciones van a ser hipodensas.
Encontraremos de igual manera un
alargamiento de la vesícula biliar (longitud >
10cm), áreas de alta densidad (hiperdensas) en
el tejido graso perivesicular producto de las
calcificaciones que se presentan en la vesícula.
Finalmente, encontraremos la visualización de
los cálculos biliares de forma hiperdensa.

En la imagen podemos observar el parénquima

hepático y una vesícula biliar notoriamente
dilatada. La imagen hiperdensa es el cálculo (flecha verde), que se encuentra en el cuello de la vesícula
obstruyéndolo. De igual manera, la TAC es mucho más pegada a la anatomía, se ve mucho mejor la forma y es
más sencillo ejercer un diagnóstico.
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Radiografía
La radiografía en específico ya no se recomienda su uso. Alrededor de un 20% solamente de las coledocolitiasis
y colecistitis se visualizan. El otro 80% no se ve. Para descartar otras patologías se puede realizar, pero en
realidad es mucho mejor es irnos por el ultrasonido; poseen costo similar y el US es más útil para detectar
litos.

Del 20% que logremos encontrar algo, vamos a ver imágenes

radiolúcidas en el hipocondrio derecho. Dentro de la luz de este tipo
de imágenes, encontraremos algunas imágenes radiopacas cuando
el paciente no llega a tener gas, que nos van a hablar de cálculos.
Los cálculos se van a ver radiopacos, mientras que la luz de la
vesícula inflamada se verá radiolúcida.

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 COLEDOCOLITIASIS

Se define como la presencia de cálculos en el conducto colédoco, principalmente. La mayoría de las

coledocolitiasis afectan al colédoco, pero actualmente se puede extender la definición a la presencia de
cálculos en toda la vía biliar.

Es una complicación relativamente frecuente de la colelitiasis. Se divide en dos:

• Primaria, cuando los cálculos se forman por la vía biliar y no provienen de la vesícula
• Secundaria, cuando los cálculos provienen de la vesícula biliar

Ultrasonido (US)
Veremos una imagen hiperecoica. El lito se va a ver como una imagen circular la mayoría de las veces, que se
encuentra dentro de la vía biliar. Podemos encontrar barro biliar, secundario a la obstrucción, así como una
dilatación de la vía biliar (> 8mm). Encontraremos la sombra acústica posterior, característica de un lito.

BARRO BILIAR

El barro biliar se presenta básicamente como ecos amorfos de bajo nivel dentro de la luz de la vesícula. En la
imagen podemos ver la vesícula biliar que tiene dos tonos: anecoico (tono normal de la luz) e isoecoico
(grisaseo), este último corresponde al barro biliar. Este nivel es al que llamamos ecos finos de bajo nivel, que
deben moverse con el movimiento del paciente.

Este barro biliar no va a presentar sombra acústica

posterior y tendrá ausencia de vascularización al
doppler. Siempre se debe poder visualizar la pared de la
vesícula biliar sin problema.

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Tomografía computarizada (TAC)
La TAC de la coledocolitiasis se va a ver de distintas maneras. Principalmente, la coledocolitiasis nos va a
provocar una dilatación de la vía biliar; ya sea intrahepática, extrahepática o ambas.

En la imagen a la derecha, observamos cómo cambia la

densidad. Tenemos la densidad de lo que es el hígado,
está grisaseo (normal), pero se tendría que ver todo el
hígado sin los segmentos de tonalidad oscura. Dichos
segmentos corresponden a la dilatación de la vía biliar
intrahepática, la cual adquiere esa coloración ya que
posee prácticamente la misma densidad que el agua.
Entonces, en la imagen de arriba observamos la dilatación
de la vía biliar intrahepática, que es uno de los principales
signos cuando tenemos una coledocolitiasis. Se puede
también, o no, observar el cálculo dentro de la vía biliar.

En la imagen de la izquierda tenemos la dilatación de la vía

biliar extrahepática. Aquí observamos todo lo que es la vía
biliar, pero ya se encuentra completamente dilatada.

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Colangioresonancia
Vamos a tener una visualización de la vía biliar dilatada, con imágenes hiperintensas por el medio de
contraste. Una dilatación de la vesícula biliar y la visualización de la imagen del lito se debería observar
hipointensa.

En la imagen observamos una colangioresonancia, donde

se ve la vesícula biliar dilatada de forma hiperintensa y, en
la zona distal del conducto colédoco se encuentra el lito.
Este se ve hipointenso respecto a su entorno, ya que el
medio de contraste no lo va a pintar. Así es como
observaremos los litos en la coledocolitiasis por medio de
la colangioresonancia.