Los diagnósticos diferenciales de la Trombosis venosa
profunda a tener en cuenta cuando solicitan una Ecografía
Doppler de miembros inferiores
Poster No.: S-0905
Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: R. E. Correa Soto, C. Santos Montón, T. González de la Huebra
Labrador, R. Corrales Pinzón, O. Padilla Campo, P. Sanchez de
Medina Alba; Salamanca/ES
Keywords: Venas / Vena cava, Extremidades, Ultrasonidos, Ultrasonidos-
Doppler color
DOI: 10.1594/seram2014/S-0905
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Objetivo docente
• Describir las características de las imágenes en ecografia y ecografía
Doppler de las diversas entidades que hacen sospechar clínicamente una
trombosis venosa profunda.
• Repasar la anatomía y dividir la extremidad inferior en regiones, para
realizar un examen esquemático y secuencial.
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Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa profunda tiene una incidencia anual en la población general de
1-2/1000 habitantes. Aunque esta entidad sea bien tratada; 1-8% de los pacientes
desarrollaran un tromboembolismo pulmonar, un 40% de los pacientes desarrollarán un
síndrome postflebítico o postrombótico, y un 4% hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica.
Signos y síntomas clínicos de la TVP son poco fiables. Si se utilizaran sólo signos clínicos
para diagnosticar la TVP, el 42% de los pacientes recibiría tratamiento anticoagulante
innecesario. Debido a su alta sensibilidad (95%) y especificidad (100%), particularmente
proximal a la rodilla, la ecografía Doppler es la mejor prueba inicial para detectar la
presencia de TVP.
La ultrasonografía con compresión venosa constituye en la actualidad la prueba de
imagen de elección para el diagnóstico de TVP. La falta de compresibilidad de un
determinado segmento venoso es el criterio diagnóstico, si bien la adición de doppler-
color permite una identificación más precisa del segmento venoso trombosado. La
detección de trombosis en venas proximales (desde femoral común a vena poplítea) con
ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para las venas de la pantorrilla
se reduce al 73%. Teniendo en cuenta que en pacientes sintomáticos sólo un 20-30%
se extenderán al territorio proximal, y que sólo 1-2% de los pacientes con ecografía
negativa presentan trombosis tras un estudio seriado, no se hace aconsejable ni es coste
- efectiva la realización de ecografías seriadas.
Los estudios realizados durante los últimos 30 años han encontrado que siete de cada
diez pacientes podrían tener una causa distinta de la TVP para el dolor, el edema, la
masa, o eritema en las piernas.
La clave para hacer un diagnóstico preciso es reconocer las características de diversas
enfermedades en las imágenes de la ecografía.
Se ha descrito un enfoque anatómica como estrategia más útil para caracterizar el
espectro de condiciones patológicas observadas en los pacientes con síntomas que
simulan TVP. Este enfoque divide la extremidad inferior en cuatro regiones: inguinal,
muslo, poplítea, y la pierna. La ingle es la región entre el ligamento inguinal y una línea
horizontal imaginaria en el nivel de la intersección del sartorio y el aductor largo; la región
inguinal se extiende alrededor de 10 cm por debajo del ligamento inguinal. El muslo se
extiende desde esta línea hasta el canal de Hunter, que es el límite superior de la región
poplítea. El límite inferior de la región poplítea y el límite superior de la pierna es de
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aproximadamente 10 cm del pliegue poplíteo, y la región de la pierna se extiende hasta
el tobillo.
ANATOMÍA
Por cada vena profunda está acompañada por una arteria que viaja en intima
proximidad con ella.
La vena iliaca externa se convierte en vena femoral común al nivel del ligamento
inguinal. La vena femoral común se sitúa medial y ligeramente más profunda que
la arteria inmediatamente por debajo de la ingle. La primera rama que nace de la
vena femoral común es la vena safena mayor, que cursa medial y superficial a la
fascia del muslo y pierna haca el pie. En una distancia de 1 a 2 cm, existe una
ramificación mayor de la vena femoral común que da lugar a las venas femorales
superficial y femoral profunda. La vena femoral profunda drena los músculos del
muslos y se localiza más lateralmente y profunda que la vena femoral superficial.
Cuando la exploración se realiza desde arriba, la vena femoral profunda se sitúa
en la porción alta de la arteria femoral profunda. La vena femoral superficial es
la vena de drenaje profunda de la región más baja del muslo y de la pantorrilla;
cursa medial a la femoral profunda y profunda respecto a su arteria acompañante.
La vena femoral superficial se coloca profunda y posterior a la arteria femoral
cuando se explora desde la región anterior del muslo. Tanto la arteria como la
vena se introducen en el canal adductor al atravesar la fascia adductora en el
tercio inferior del muslo. Al abandonar el canal adductor, la vena sigue en una
localización posterior y profunda respecto a la arteria poplítea correspondiente.
Puesto que la vena poplítea normalmente se explora desde la región posterior de
la pierna, se verá más cerca del transductor que la arteria.
La vena safena menor nace normalmente de la vena poplítea, en la mitad de la
rodilla o algo más craneal a ella, y transcurre posterior y después lateralmente a lo
largo de la pierna; normalmente termina inmediatamente por delante del maléolo
lateral. La vena poplítea a menudo puede ser seguida hasta la pantorrilla proximal,
donde se divide en vena tibial anterior y tronco tibioperoneo. Es a este nivel donde
las venas están duplicadas. Antes de esto, la vena femoral superficial se duplica
por encima de al menos una longitud corta en el 15 a 20 % de los pacientes,
mientras que la vena poplítea puede hacer lo mismo en hasta un 35% de los
pacientes. Cuando están duplicadas, los segmentos de la vena femoral superficial
se unen atrás en un canal, después de discurrir por el muslo durante una distancia
variable. Las duplicaciones de la vena poplítea tienden a seguir como segmentos
duplicados separados. Pueden identificarse las venas tibiales anteriores según
emergen y cruzan la membrana interósea en su parte más alta y en su curso hacia
abajo por la pierna; entonces atraviesan el tobillo como venas dorsales del pie. El
tronco tibioperoneo es difícil de visualizar en el tercio superior de la pantorrilla.
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Las venas tibiales posteriores son pares y pueden ser visualizadas cuando migran
más superficialmente en el tercio medio de la pantorrilla se sitúan por detrás
del maléolo medial. Las venas pares peroneas se localizan cerca del peroné y
posteriormente a él.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES SEGÚN REGIÓN ANATÓMICA
INGLE
Sistema linfático
• Adenopatías. - Las adenopatías más comunes en la región inguinal
son las inflamatorias, y menos comunes las adenopatías neoplásicas.
Las adenopatías neoplásicas más comunes son los linfomas, seguidos
por los carcinomas de células escamosas genitales y los melanomas.
Si la relación de medidas longitud/transversal es menor de 2 y está
ausente el hilio ecogénico, el valor predictivo positivo para malignidad
es 93 % con una especificidad del 97 %.
• Linfangitis. - La inflamación de los vasos linfáticos es conocida como
linfangitis, esta puede ser primaria o secundaria. Se presentan como
adenopatías y dilataciones tubulares superficiales a las venas, que no
muestran flujo a la ecografía Doppler.
Condiciones Vasculares
Son los hematomas y pseudoaneurismas secundarios a la cateterización de
la arteria femoral común y, con menor frecuencia, que resultan de un trauma
quirúrgico, las lesiones vasculares más comunes que simulan TVP.
Los pseudoaneurismas se observan normalmente en pacientes obesos, que han
requerido catéteres de calibre grueso, antiagregación y anticoagulación tras
el procedimiento. Si las imágenes en escala de grises no revelan una buena
delimitación del pseudoaneurisma dentro de un hematoma, se procederá a realizar
ecografía Doppler color, donde se puede mostrar claramente el flujo bidireccional,
que aparece como un signo de " yin- yang". Se debe medir las dimensiones del
cuello, para determinar tratamiento con terapia de compresión o para administrar
una inyección de trombina.
Condiciones relacionas con la grasa
Hernias femorales, lipomas, liposarcoma, y la lipomatosis.
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• Hernia Femoral. - Las hernias femorales, especialmente las
encarceradas, producen una tumoración dolorosa, azulada, que
simulan una TVP. Las hernias femorales representan el 4,7% de todas
las hernias de la ingle y son más comunes en mujeres de mayor
edad.A la ecografía la hernia se verá distinta según el contenido que
posea; Sin en el interior hay intestino, la hernia normalmente aparece
hipoecoico y puede exhibir el peristaltismo. Si en su interior hay grasa
mesentérica, la hernia aparece ecogénica y tendrá una apariencia
similar a la grasa subcutánea. El uso de la maniobra de Valsalva y
examinar al paciente en posición supina y de pie son esenciales para
el diagnóstico de una hernia y para descartar la TVP. La pérdida del
peristaltismo y la falta de flujo sanguíneo de la mucosa pueden ayudar
a determinar si la hernia es encarcerada.
• Lipomas. - Son las tumoraciones de contenido graso más comunes en
el tejido celular subcutáneo. Son generalmente asintomáticos, pero
cuando son grandes, pueden comprimir la vena o nervio y presentar
síntomas similares a los de la TVP. A la ecografía se ve como una
masa ecogénica, por lo general con bordes bien definidos y una
textura similar a la de la grasa subcutánea. La maniobra de Valsalva
y el Doppler color pueden ayudar a identificar la vena cuando se
comprime.
MUSLO
Lesiones musculares traumáticas
El trauma es la causa más frecuente de lesiones musculares tanto en el
muslo como en la pierna. Lesiones musculares se subdividen en contusiones,
distensiones musculares, desgarros y laceraciones. Por lo general son
relacionados con el deporte, pero también pueden ser el resultado de las
actividades diarias normales.
Lesiones musculares, desgarros y laceraciones suelen imitar una TVP. Los
hallazgos de imagen ecográfica de las contusiones musculares varían en función
de su tiempo y de la gravedad del trauma. El edema muscular se puede ver en
lesiones focales y en traumas menores, pero los hematomas resultar de un trauma
severo. Los hematomas cambian con el tiempo, van desde anecoicos a ecogénicos
en las primeras 24 horas. Luego en los siguientes 2-3 días, se convierten de
hipoecogénicos a anecoicos; partir de entonces, un aumento de la ecogenicidad
se puede ver.
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Las lesiones traumáticas del muslo con mayor frecuencia ponen en peligro el
grupo aductor. El aductor largo es el músculo lesionado con más frecuencia, sobre
todo en la unión miotendinosa púbica.
TumoresTejido Blando
Estos tumores se originan a partir de células mesenquimales. Representan el
1% de todos los tumores. Casi el 50% de los tumores de los tejidos blandos se
manifiesta en las extremidades. La ecografía se utiliza para ayudar a confirmar la
presencia de una lesión sospechosa, para distinguir una masa local de un edema,
para diferenciar las masas quísticas de masas sólidas, y para guiar biopsias
percutánea. La manifestación inicial de un sarcoma puede simular una TVP.
Fibromatosis profundo
También se le llama fibromatosis agresiva y tumor desmoide. En el 70 % de
los casos de fibromatosis profunda extraabdominal, las extremidades están
involucradas. Los tumores desmoides son lesiones metastásicas agresivas con
una alta tasa de recurrencia local. Se infiltran en el tejido blando adyacente,
la invasión neurovascular es común, y el compromiso óseo se observa
ocasionalmente. El pico de incidencia se produce entre 25 y 35 años de edad.
En los pacientes menores de 30 años, los tumores desmoides pueden exhibir un
comportamiento más agresivo y tienen una tasa de recurrencia de hasta el 87 %.
En las imágenes ecográficas, los tumores desmoides aparecen como una lesión
de tejidos blandos hipoecoica, bien delimitada y no homogénea.
Síndrome compartimental crónico de esfuerzo
Se clasifica como aguda o crónica, dependiendo de cómo se manifiesta. La forma
aguda del síndrome compartimental es siempre relacionada con el trauma y, por
tanto, no es un diagnóstico diferencial de la TVP. En el síndrome compartimental
crónico, el dolor recurrente, y es debido al aumento de la masa muscular asociada
al ejercicio. En el síndrome compartimental, el compartimento fascial no puede
expandirse para alojar suficientemente bien, el cambio en el volumen generado
por un aumento en el flujo sanguíneo, por lo que se produce una presión tisular
elevada y dolor.
Miositis
Es una causa común de edema muscular y es secundaria a enfermedades
autoinmunes, infecciones, vasculitis, y traumas. La miositis bacteriana, a menudo
se convierte en un absceso agudo, subagudo o crónico.
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En las primeras etapas de miositis se ve un aumento difuso de la ecogenicidad
de las fibras musculares afectadas y se asocia con un aumento en el diámetro del
grupo de músculos. En la mayoría de los casos, la evolución natural de la infección
conduce a la formación de un absceso con la necrosis central.
HUECO POPLÍTEO
Quistes de Baker
Son las lesiones quísticas más comunes que se observan alrededor de la rodilla. La
bursa gastrocnemio - semimembranoso medial se comunica con la articulación de la
rodilla en más del 50% de los pacientes mayores de 50 años. Los quistes de Baker son
generalmente secundaria a cambios degenerativos de la rodilla, pero pueden resultar
de la rotura meniscal; sinovitis villonodular pigmentada; procesos infecciosos crónicos,
y de la artritis inflamatoria, especialmente artritis reumatoide. Un hallazgo distintivo de
la artritis reumatoide es la hipertrofia sinovial, que puede afectar a la superficie articular
y las paredes del quiste.
Los quistes poplíteos asintomáticos se consideran un hallazgo incidental. Los síntomas
por lo general se deben a crecimiento o ruptura del quiste. La disección de la musculatura
causa dolor y edema, síntomas que pueden simular la TVP.
Aneurismas de la arteriapoplítea
Son el tipo más común de aneurismas de las arterias periféricas. Son dilataciones de la
arteria poplítea de 7 mm o más. Pueden ser bilaterales en 50% - 70% de los pacientes y
están asociados con los aneurismas en otras ubicaciones en 30% -50% de los pacientes.
Casi el 45% de los aneurismas de la arteria poplítea son asintomáticos al momento del
diagnóstico, pero pueden ser sintomáticos cuando se rompen, se embolizan, o pueden
producir TVP secundaria a la compresión de la vena poplítea
PIERNA
Pierna de Tenista
Es una lesión común que se observa típicamente en pacientes de mediana edad.
Causada por la hiperextensión de la rodilla y dorsiflexión forzada del tobillo.
Clínicamente, se caracteriza por un dolor súbito en la pantorrilla que los pacientes
describen como un "piedrazo". Durante las 24 horas siguientes, el edema y el dolor
sobrevienen, síntomas que simulan TVP.
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Neoplasias de Tejido Blando
La prevalencia de los tumores de los tejidos blandos de la pierna es dependiente de
la edad. Los tumores benignos más comunes son los lipomas, histiocitoma fibroso,
fascitis nodular y tumores neurogénicos como schwannomas y neurofibromas. Los
más importantes de las lesiones malignas son sarcomas, la mayoría de los cuales
se manifiestan como una masa indolora, a menos que compriman las estructuras
neurovasculares. Algunos tumores neurogénicos también emulan TVP.
La ecografía se usa para determinar el tamaño y la naturaleza de una lesión de los tejidos
blandos (sólido o quístico) y para ayudar a excluir la TVP como un diagnóstico.
Misceláneas
Las más comunes son la congestión venosa (por ejemplo, insuficiencia cardíaca y renal
y sobrecarga de líquidos) y la celulitis. Los hallazgos ecográficos incluyen hinchazón
del tejido subcutáneo, que aparece como una zona de aumento de ecogenicidad con
bandas hipoecoicas, causada por una acumulación de líquido.
Menos comunes, pero también pueden simular una TVP, son los hematomas
que resultan de anticoagulación, paniculitis, eritema nodoso, picaduras de insectos,
linfangitis, y cuerpos extraños.
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Images for this section:
Fig. 1: Anatomía de sistema venoso profundo de extremidad inferior.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 2: Adenopatía inflamatoria en región inguinal derecha (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 3: Adenopatía patológica maligna en región inguinal (flecha).
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Fig. 4: Adenopatía patológica maligna en región inguinal (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 5: Hematoma en región inguinal (flecha), secundario a cateterismo de arteria femoral
derecha (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 6: Hematoma en región inguinal (flecha), secundario a cateterismo de arteria femoral
derecha (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 7: Pseudoaneurisma en arteria femoral común derecha.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 8: Pseudoaneurisma en arteria femoral común derecha.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 9: Hernia inguinal derecha (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 10: Hematoma de músculo cuádriceps en muslo izquierdo (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 11: Metástasis de melanoma en muslo derecho (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 12: Edema de tejido celular subcutáneo en muslo (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 13: Absceso subcutáneo en muslo (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 15: Quiste de Baker complicado (flecha).
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Fig. 14: Quiste de Baker.
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Fig. 16: Tendinopatía del tendón de Aquiles.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 17: Tendinopatía del tendón de Aquiles.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 18: Ruptura de tendón de Aquiles (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 19: Ruptura de tendón de Aquiles (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 20: Hematoma en musculo extensor largo de los dedos del pie (flecha).
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Fig. 21: Celulitis en pierna.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 22: Schwannoma en pierna derecha.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 23: Schwannoma en pierna derecha.
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 24: Tromboflebitis de sistema venoso superficial en pierna (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Fig. 25: Tromboflebitis de sistema venoso superficial en pierna (flecha).
© Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Salamanca - Salamanca/ES
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Conclusiones
• La mayoría de los pacientes evaluados con ultrasonografía, no tienen TVP.
Siendo comunes diagnósticos alternativos en pacientes que muestran
síntomas similares a los de una TVP.
• El descartar una TVP puede tener repercusiones terapéuticas, sobre todo
en relación a la anticoagulación, y sus posibles complicaciones.
• Un enfoque anatómico puede ser útil para centrarse en la patología más
común, dependiendo de la región que el paciente indica que es la más
dolorosa.
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