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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Enfermería
Orizaba, Ver.

PLACEs

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:


Nombre del Alumno:
Nombre del Docente: M.C.E. Sergio M. Lozada Rodríguez
Clínica del Adulto Sección II Área: IV Medico -Quirúrgica

Nivel de atención: Primero ( ) Segundo ( X ) Tercero ( )


Requisito universal de autocuidado alterado: Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e
intestinal.
Descripción general requisito universal de autocuidado alterado: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

Diagnóstico de Resultado Indicador Escala de medición Puntuación


enfermería NANDA (NOC) Diana
Real Pág. 187 Pág. 481
Dominio: 2 nutrición Dominio: salud  Ingesta 1. Gravemente
Clase: 5 hidratación
fisiológica. adecuada de comprometido Mantener: 3
líquidos 2. Sustancialmente Aumentar: 4
ETIQUETA (PROBLEMA) Clase: eliminación  Creatinina comprometido
(P):
serológica 3. Moderadamente
Exceso de volumen de
Función renal (0504)  Proteínas en la comprometido
líquidos (00026)
4. Levemente comprometido
orina
FACTORES 5. No comprometido
 Electrolitos
RELACIONADOS (CAUSAS)
(E): serológicos  Gravemente
 Compromiso de  Sustancialmente Mantener. 3
los mecanismos Aumentar: 4
reguladores.  Moderadamente
 Levemente
CARACTERÍSTICAS  Ninguno
DEFINITORIAS:
 Cambios de
presión arterial
 Cambios en el
patrón
respiratorio
 Edema
 Desequilibrio de
los electrolíticos

Intervención de enfermería NIC: Monitorización de líquidos Intervención de enfermería NIC: Manejo de líquidos

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de Pesar a diario y controlar la evolución.
eliminación. Contar o pesar los pañales, si procede.
Vigilar el peso Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
Vigilar ingresos y egresos Realizar sondaje vesical, si es preciso.
Comprobar los niveles de electrolíticos en suero y orina, si Vigilar el estado de hidratación.
procede. Control de resultados de laboratorio relevantes en la retención
Valorar niveles de albumina y proteína total en suero. de líquidos.
Observar niveles de osmololidad de orina y suero. Monitorizar el estado hemodinámico.
Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la Monitorizar signos vitales, si procede.
respiración. Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos, si
Observar presión sanguínea ortostatica y cambios de ritmo procede.
cardiaco, si resulta comprometido Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede. Controlar ingesta de alimentos/ líquidos y calcular la ingesta
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed. calórica diaria, si procede.
Observar color, cantidad y gravedad especifica de la orina Administrar terapia i.v según prescripción.
Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay Monitorizar el estado nutricional.
crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de Administrar líquidos, si procede.
Peso Administra diuréticos prescritos, si procede.
Observar l acceso venoso del dispositivo, si procede Favorecer la ingesta oral.
Observar si hay signos y síntomas de ascitis. Instruir al paciente en el estado de “nada por boca”, procede.
Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al Administra reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica
levantare en función de la eliminación, si procede.
Administrar líquidos si procede Distribuir la ingesta de líquidos en 24 hr, si procede.
Restringir y repartir la ingesta de líquidos, si procede Ofrecer tentempiés.
Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia
Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, dilucional con el nivel Na en suero inferior a 130 mEq/1.
cuando este prescrito Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos
Realizar diálisis, si procede, tomando nota de la respuesta del prescrita.
paciente Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de
volumen de líquidos persisten o empeoran.
Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para
transfusión, si fuera necesario.
Preparar al paciente para la administración de productos
sanguíneos.
Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma
fresco congelado), si procede.

BIBLIOGRAFIA:
1 NANDA I. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. Elsevier. Madrid España 2010
2 Moorhead S., Johnson M., Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 4ª. Edición. Elsevier-Mosby. Madrid España 2009
3 Bulechek G.M., Butcher H.K. Dochterman J.M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 5ª. Edición. Elsevier-Mosby. Madrid España 2009