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PLACE: 1
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud Espacio que puede ser utilizado para colocar el logo y
Dirección General Adjunta de Calidad el nombre de la institución que elabora el Plan de
Dirección de Enfermería
Cuidados de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON DETERIORO DE DEGLUCIÓN

Dominio: 2 Nutrición Clase:1


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
1004 ESTADO Comprometido:
Etiqueta (problema) (P)  303 NUTRICICONAL Extremadamente / Mantener
00103 cuidados  100401 Sustancialmente / a:__2_
personales ingestión de Moderadamente / Aumentar
Deterioro de la deglución
: comer nutrientes Levemente / No a:_4__
 913 estado  100402 comprometido (a)
Definición: neurológic ingestión
Funcionamiento anormal del mecanismo de la o: función alimentaria  Extremada
deglución asociado con déficit de la estructura o sensitiva/m y de mente 1
otora de líquidos  Sustancial Mantener
función oral, faríngea o esofágica. pares  100405 mente 2 a:__1_
craneales peso.  Moderada Aumentar
Factores relacionados (causas) (E)  1010 mente 3 a:__2_
estado de 
 Conducta autolesiva
deglución Levement
 Problemas con la conducta alimentaria  1011 e4
estado de  No
deglución: comprome
Características definitorias (signos y fase Mantener a:___
tido (a) 5
síntomas) esofágica Aumentar a:___
 1012
estado de
Deterioro de la fase faríngea. - deglución:
. Alteración de la posición de la cabeza fase oral
. Elevación faríngea inadecuada  1918
. Rechazo de los alimentos control de
. Fiebre inexplicada la
Deterioro de la fase esofágica. - aspiración
. Ardor de estómago o dolor epigástrico
. Aliento con olor ácido
PLACE: 2
. Irritabilidad inexplicada a la hora de las comidas
. Presencia de vómitos en la almohada
. Deglución o rumiación repetitiva
. Regurgitación del contenido gástrico o eructos
húmedos
. Bruxismo
Hiperextesión de la cabeza, arqueamiento
durante o después de las comidas
. Anomalía en la fase esofágica demostrada por
estudio de la deglución
. Odinofagia
. Rechazo de los alimentos o limitación del
volumen
. Quejas de tener “algo atascado”
. Hematemesis
. Vómitos
Deterioro de la fase oral.-
. Falta de acción de la lengua para formar el bolo
. Debilidad para aspirar que se refleja en una
mordida ineficaz
. Cierre incompleto de los labios
. Expulsión de la comida fuera de la boca
. Enlentecimiento en la formación del bolo
. Caída de la comida de la boca

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INTERVENCIONES (NIC): 1460 Relajación muscular progresiva INTERVENCIONES (NIC): 1860 Terapia de deglución

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
- Elegir un ambiente tranquilo y cómodo, con iluminación suave. - Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta
- Tomar precauciones para evitar interrupciones. ocupacional, foníatra y dietista), para dar continuidad al plan de rehabilitación
- Sentar al paciente en silla reclinable o poner en situación de máxima del paciente.
comodidad. - Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el
- Indicar al paciente que debe llevar prendas cómodas, no restrictivas. aprendizaje / realización de tareas de ingestión y deglución.
- Observar si hay lesiones ortopédicas de cuello o espalda a las que la - Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el
hiperextensión de la columna superior añadiría molestias y complicaciones. paciente en la deglución.
- Observar si hay aumento de la presión intracraneal, fragilidad capilar, - Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.
tendencia a la hemorragia, dificultades cardíacas agudas severas con - Colocarse de forma tal, que paciente pueda vernos y oírnos.
hipertensión u otros estados en los que la tensión muscular podría producir - Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente / familia.
mayor lesión y modificar la técnica, si procede. - Colaborar con el Foníatra para enseñar a la familia del paciente el régimen de
- Enseñar ejercicios de relajación de la mandíbula. ejercicios de deglución.
- Hacer que tense durante 5-10 seg. cada uno de los 8-16 grupos musculares - Proporcionar / usar dispositivos de ayuda, si se precisan.
principales. - Evitar el uso de pajas para beber.
- Tensar músculos de los pies no más de 5 seg. para evitar calambres. - Ayudar al paciente a sentarse en posición erecta (máximo posible), para
- Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de los músculos alimentarse y hacer los ejercicios.
mientras están tensos. - Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en
- Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de los músculos preparación para la deglución (“barbilla metida”).
mientras están relajados. - Guiar al paciente en la fonación “ah” para favorecer la elevación del paladar
- Realizar la comprobación periódica con el paciente para asegurarse de que el blando, si corresponde.
grupo de músculos está relajado. - Proporcionar chupachús par que succione y así fomentar la fortaleza de la
- Hacer que el paciente tense el grupo muscular otra vez, si no se experimenta lengua, si no existe contraindicación.
relajación. - Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia delante
- Observar si hay indicios de no relajación, como movimientos, respiración sobre la mesa.
intranquila, hablar y toser. - Ayudar al mantener una posición sentada durante 30 min. después de
- Ordenar al paciente que respire profundamente y expulse lentamente el aire y terminar de comer.
con ello la tensión. - Enseñar al paciente a que abra y cierre la boca en preparación para la
- Desarrollar una “conversación” de relajación personal que ayude al paciente a manipulación de la comida.
centrarse y sentirse cómodo. - Enseñar al paciente a no hablar durante la comida, si procede.
- Terminar la sesión de relajación de forma gradual. - Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el
- Dar tiempo para que el paciente exprese sus sentimientos acerca de la lado no afectado.
intervención. - Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
- Animar al paciente a que practique, por sí solo, entre las sesiones regulares - Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
con la enfermera - Observar el sellado de los labios al comer, beber y tragar.
- Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
- Proporcionar descanso antes de comer / hacer ejercicio, para evitar fatiga
excesiva.
- Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

INTERVENCIONES (NIC): 3160 Aspiración de las vías aéreas INTERVENCIONES (NIC): 3200 Precauciones para evitar la aspiración

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ACTIVIDADES ACTIVIDADES
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. - Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. deglutoria.
- Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración. - Controlar el estado pulmonar.
- Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de - Mantener vías aéreas permeables.
aspiración, si procede. - Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
- Proporcionar sedación, si procede. - Mantener dispositivo traqueal inflado.
- Disponer precauciones universales; guantes, gafas y máscara, si es el caso. - Mantener equipo de aspiración disponible.
- Abordar una vía nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, si procede. - Alimentación en pequeñas cantidades.
- Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la - Comprobar colocación sonda nasográstrica o de grastotomía, antes de la
succión nasotraqueal y utilizar oxígeno, si procede. alimentación.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o - Comprobar los residuos nasográstricos o de gastronomía, antes de la
bolsa de resucitación normal. alimentación.
- Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador - Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.
mecánico, si es el caso. - Colocar colorante en la alimentación nasográstrica.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración - Evitar líquidos y usar agentes espesantes.
traqueal. - Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
- Seleccionar un catéter de aspiración adecuado (que sea la mitad del diámetro - Trocear los alimentos en porciones pequeñas.
interior del tubo o vía aérea del paciente). - Usar medicación en forma de elixir.
- Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del - Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración, si no está
catéter de aspiración por ruta nasotraqueal. contraindicado.
- Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un - Mantener elevado el cabecero de la cama, después de la alimentación, de 30
sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de a 45 minutos.
insuflar oxígeno. - Sugerir la consulta con foniatría o logopedia, si procede.
-Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las - Sugerir la ingestión de galletas de bario y una video fluoroscopia, si procede.
secreciones (80 a 100 mmHg para adultos).
- Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y
estado hemodinámica (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes,
durante y después de la succión.
- Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y
en la respuesta del paciente a la aspiración.
- Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase de y después del último pase de
aspiración.
- Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
- Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal y suministrar oxígeno
suplementario si el paciente experimentara bradicardia, un aumento de ectopia
ventricular y/o de saturación.
- Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta del paciente.
- Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
- Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede.
- Enseñar al paciente y/o a la familia succionar la vía aérea, si resulta
adecuado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

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1. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2007-2008, NANDA
2. Mc CLOSKEY, JOANNNE (1999), “CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA”, NIC, 4ª EDICION, ELSEVIER, ESPAÑA.
3. MORREAD, SUE, MRION JHONSON (2005). “CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA”, NOC, 3ª EDICION, ELSEVIER, ESPAÑA.
4. NORMA OFICIAL MEXIVANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO

PARTICIPANTES:

Elaboró: Carlos David Mayoral Cruz


Revisión y validación:

PLACE: 6