Sindrome de Hombro Doloroso GPC - SHD - EVR

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del

Sndrome de Hombro Doloroso
en Primer Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica : IMSS-085-08

2

Diagnstico y Tratamiento de Sndrome del Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel
de Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

3


M75.X Lesiones del Hombro

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de Sndrome del Hombro Doloroso
En Primer Nivel de Atencin

Autores :

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Mdica Pediatra Neonatloga

Instituto Mexicano
del Seguro Social
Coordinadora de Programas Mdicos
de la Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Dra. Margareli Acosta Tern Mdica de Medicina fsica y rehabilitacin Adscrita a la UMFR DF Sur Distrito
Federal
Dr. Mario Jos Almendrez Moreno Mdico Traumatlogo y Ortopedista Adscrito a la UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia Lomas
verdes Naucalpan. Estado de Mxico.
Dra. Marisela Jaqueline Dominguez
Nieves
Medica Familiar Adscrito a la UMF 16 Quertaro, Qro
Dr. Pablo Romero Garibay Mdico Familiar Jefe del Departamento Clnico en la
UMF 9 Acapulco Gro
Dra. Mara Cristina Vzquez Bello Medica Familiar Adscrito a la HGZ/UMF 5 Zacatepec,
Morelos
Validacin Interna:

Dr. David Escobar Rodrguez Mdico de Medicina fsica y rehabilitacin
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Adscrito a la UMFR Centro. Distrito
Federal
Dra. Ana Hortensia Lpez Ramrez Mdica Familiar Adscrito a la UMF 1 Delegacin.
Aguascalientes, Aguascalientes
Dra. Fryda Medina Rodrguez Mdica Traumatlogo y Ortopedista Adscrita a la UMAE HTO Victorio de
la Fuente Narvez Distrito Federal

Validacin Externa:
Dr. Pedro Hugo Domnguez Vacaflor Medicina de Rehabilitacin Academia Nacional de Medicina de Mexico

4


ndice:

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1. Justificacin ...................................................................................................................................... 8
3.2. Objetivo de esta Gua ...................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Diagnstico ...................................................................................................................................... 11
4.1.1. Diagnstico Clnico ................................................................................................................ 11
4.1.1.1. Interrogatorio ................................................................................................................. 11
4.1.1.2. Exploracin Fsica ......................................................................................................... 14
4.1.2 Pruebas Diagnsticas .............................................................................................................. 16
4.2 Tratamiento .................................................................................................................................... 18
4.2.1. Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................. 18
4.2.2. Tratamiento No Farmacolgico ........................................................................................... 19
4.3. Criterios de Referencia ................................................................................................................. 21
4.3.1. Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ............................................................................ 21
4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atencin ................................................................... 21
4.4. Vigilancia y Seguimiento .............................................................................................................. 23
4.5. Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad ..................................................... 23
Algoritmos ................................................................................................................................................... 25
5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 27
6. Anexos .................................................................................................................................................... 28
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de recomendaciones ......................................... 28
6.2 Anexos Clnicos ............................................................................................................................... 34
6.3. Medicamentos ................................................................................................................................ 42
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 43
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 44
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 45
10. Directorio ............................................................................................................................................. 46
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 47

5


1. Clasificacin
Registro IMSS-085-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en la
atencin (Consultar anexo
IX Metodologa)
Mdicos familiares, Mdico general, Enfermeras, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia,
Mdico especialista en rehabilitacin
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
M75.X Lesiones de Hombro
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Primer nivel de atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Mdico familiar, Mdico general, Mdico especialista en traumatologa y ortopedia, Enfermeras,
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social/Coordinacin de UMAE/Divisin de Excelencia Clnica. Mxico D.F.
UMAE participantes: Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas verdes y Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente
Unidades Mdicas participantes: UMFR Distrito Federal, UMF 16 Quertaro, UMF 9 Acapulco, HGZ/UMF 5 Zacatepec, UMFR Centro,
Distrito Federal, UMF 140 Distrito Federal
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Mujeres y hombres mayores de 18 aos
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Criterios diagnsticos
- Antecedentes personales patologicos y no patologicos
- Exploracin fsica
- Radiografias
- Ultrasonido
Tratamiento
- farmacologico
- no farmacologico
Criterios de envio a 2do nivel
Incapacidad laboral
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico temprano
Tratamiento oportuno
Evitar secuelas
Referencia oportuna a 2do nivel
Disminuir el tiempo de incapacidad laboral
METODOLOGA
Este apartado tendr la misma
redaccin en todas las GPC, lo
que cambiara ser lo que esta
sealado en amarillo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 17
Guas seleccionadas: 4 del 2003 al 2007 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Si
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

6


Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/

MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-085-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

7


2. Preguntas A Responder Por Esta Gua

1. Para realizar el diagnstico de hombro doloroso Cuales son los antecedentes, interrogatorio
y exploracin fsica que se debe investigar?

2. Qu estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para apoyar el diagnstico?

3. Cules son las patologas con las que se debe hacer diagnstico diferencial?

4. Cul es el tratamiento que debe administrar el mdico de primer nivel?

5. Cundo y con qu especialista(s) se refiere al paciente?

8


3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin

El Sndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provoca limitacin funcional del
miembro torxico que repercute en las actividades de la vida diaria del paciente afectando su calidad
de vida. En general el diagnostico y tratamiento se retrasa en promedio 3 meses, por falta de pericia
nosologica del mdico de primer nivel, as como por gestiones administrativas entre el paso del
primero al segundo y al tercer nivel de atencin, lo que genera incapacidades prolongadas y prdidas
econmicas para la institucin de salud y las empresas.
Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnstico y tratamiento
por lo que se requiere establecer criterios clnicos especficos de manejo.
El impacto econmico es importante por la gran cantidad de recursos en salud que se utilizan, no
slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de incapacidad que generan disminucin de
la productividad.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento del
Sndrome de hombro doloroso en el primer nivel de atencin.

3.2. Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso en
Primer Nivel de Atencin, Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas
de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas
de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Segundo y Tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:

1. Unificar y consensuar el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso en el
primer nivel de atencin.

2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actualizada
sobre el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso.

3. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos
del diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso

9


4. Establecer los criterios de referencia del Sndrome de hombro doloroso al segundo nivel de
atencin.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

El sndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y sntomas que comprende un grupo
heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de msculos, tendones, nervios, vainas
tendinosas, sndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos
pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolucin del cuadro.
El hombro, como unidad funcional, consta de 3 articulaciones verdaderas: glenohumeral,
esternocostoclavicular, acromioclavicular y 2 articulaciones falsas: escapulotorcica y subacromial. A
diferencia de la cadera, que es una articulacin estable con apoyo acetabular profundo, el hombro es
una articulacin mvil con una fosa glenoidea superficial. El hmero est suspendido al omoplato
por tejido blando, msculos, ligamentos, una cpsula articular y tiene slo un apoyo seo mnimo.
(Arnalich JM. 2003).
Aproximadamente el 10% de la poblacin general de adultos experimentara un episodio de dolor de
hombro en su vida. (van der Heijden. 1996) El dolor de hombro es la tercera causa de dolor
msculo esqueltico, excedido solo por el dolor de espalda y cuello.(Cailliet 1981)

. El dolor de
hombro es causa comn para la bsqueda de atencin, ya que afecta las actividades de la vida diaria,
incluyendo el sueo. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro son
tratados en atencin primaria. (van der Heijden 1999)
.
Muchas de las personas que se presentan
con dolor agudo de hombro es probable que tengan condiciones que se resuelven espontneamente
aun sin tratamiento. El 50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningn tipo de
atencin y que el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven
completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio (Van der Windt.
1996).
Sin embargo, los resultados de los estudios sobre la historia natural del dolor de hombro varan
considerablemente debido a la variedad de definiciones utilizadas para describir los trastornos de
hombro (van der Heijden 1999). El riesgo de que el dolor de hombro persista ms all de la fase
aguda parece estar relacionado con rasgos de personalidad, tipo de tratamiento y por factores
ocupacionales.(van der Heijden 1999). En el 40 % de los pacientes persisten los sntomas despus
de un ao.(van der Windt. 1996). Es importante intervenir tempranamente para prevenir la
progresin a dolor crnico.
El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuencia en la prctica
mdica. Algunos autores estiman que el porcentaje de personas que lo presentan en algn momento
de su vida es del 40%. (AA0S. 2001) La prevalencia aumenta con la edad y con algunas
profesiones o actividades deportivas (tenis, natacin, etc.).
El dolor en el hombro no es un diagnstico especfico por esta razn es considerado como sndrome
ya que su etiologa es diversa y se clasifica de acuerdo a la localizacin de la lesin: Lesiones
periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patologa sea, Causas
extrnsecas, Origen vascular, Origen neurolgico, Fibromialgia y Algiodistrofia. (AAOS 2001).

10


4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.

11


4.1 Diagnstico
4.1.1. Diagnstico Clnico
4.1.1.1. Interrogatorio

Los antecedentes demograficos como: la
edad, genero femenno, los antecedentes y la
ocupacin, predisponen la presencia de
hombro doloroso.

III-3
Australian acute musculoskeletal pain
Guideliness group. 2003

Factores psicosociales como insatisfaccin
en el trabajo y grandes demandas de trabajo
pueden contribuir a la presencia de hombro
doloroso

III-2
La mayora de los casos de hombro doloroso
son de origen mecnico

III-2

Las posturas asumidas por largos perodos
de tiempo se asocian con mayor frecuencia
con el sndrome de hombro doloroso en
poblacin trabajadora.

2+
Gua de atencin integral basada en la
evidencia para hombro doloroso (GATI-HD)
2006.
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
/R
E
E
E
E

12


El movimiento repetitivo se asocia con
mayor frecuencia con el hombro doloroso en

2+
GATI-HD, 2006.
La fuerza se asocia con mayor frecuencia con
el sndrome de hombro doloroso en

2+
GATI-HD, 2006.
La exposicin a vibracin del miembro
superior se asocia con el sndrome de
hombro doloroso en poblacin trabajadora.

2
GATI-HD, 2006.
Los movimientos repetidos o posturas
sostenidas en flexin del codo pueden
relacionarse con hombro doloroso.

4
GATI-HD, 2006.
Los factores psicosociales se asocian con
mayor frecuencia con el sndrome de hombro
doloroso en poblacin trabajadora

2+
GATI-HD, 2006.

Los factores de riesgo ocupacional que han
demostrado estar asociados con el hombro
doloroso son los siguientes:
- Posturas mantenidas, prolongadas o
forzadas de hombro.
- Movimientos repetitivos del hombro.
- Fuerza relacionada con manipulacin de
cargas, movimientos forzados y cargas
estticas de miembros superiores.
- Movimientos repetidos o posturas
sostenidas en flexin del codo.
- Exposicin a vibracin del miembro
superior.
- La postura mantenida del hombro, los
movimientos repetitivos, la fuerza, la
exposicin a vibracin y los factores
psicosociales actan en forma combinada.

B
Para movimientos repetidos
C
posturas sostenidas en flexin de codo

GATI-HD, 2006.
E
E
E
E
E
R

13


La probabilidad de presentar hombro
doloroso aumenta con la edad.

2+
GATI-HD, 2006.
En la poblacin general el hombro doloroso
es ms frecuente en el gnero femenino.

2+
GATI-HD, 2006.
La presencia de variantes anatmicas del
acromion y la cavidad glenoidea, se han
relacionado como factor predisponente para
desgarros del manguito rotador.

2+
GATI-HD, 2006.
El antecedente de sntomas previos de
hombro, acta como factor predisponente
para un nuevo episodio doloroso.
4
GATI-HD, 2006.trabajo
Factores como el consumo de cigarrillo se
han asociado a la presencia de hombro
doloroso.
3
GATI-HD, 2006.
Dentro de los factores de riesgo del individuo
a tomar cuenta en la evaluacin de los
trabajadores, se incluyen: las variantes
anatmicas, el antecedente de episodios
previos de dolor de hombro, los factores
psicolgicos, la edad (quinta y sexta dcadas
de la vida), el gnero (femenino), la
exposicin a una combinacin de factores
fsicos y psicolgicos
B
GATI-HD, 2006.

Los hbitos como consumo de cigarrillo y
cafena y las actividades deportivas que
requieran movimientos de lanzamiento o
movimientos repetidos y constantes.
C
GATI-HD, 2006.

Otro factor de riesgo a tomar en cuenta para
la presencia de hombro doloroso es el
consumo de alcohol.

Buena prctica

E
E
E
E
E
E
E
/R

14


Los datos obtenidos de la historia clnica
pueden alertar sobre la presencia de
condiciones serias que originen dolor de
hombro y afecten la salud integral del
individuo.

4

GATI-HD, 2006.

Realizar interrogatorio dirigido a factores de
riesgo, demogrficos, culturales, laborales,
deportivos y psicosociales. Cuadro II y III

Buena prctica

El diagnstico de hombro doloroso se realiza
a travs de la valoracin mdica sistemtica
del individuo.
Al elaborar la historia clnica, se requiere
indagar toda la informacin posible sobre
antecedentes de dolor en el hombro, inicio,
intensidad, localizacin, progresin,
irradiacin, factores desencadenantes,
incapacidad funcional de hombro,
tratamientos previos y antecedentes
laborales y extra laborales. A partir de esta
informacin se caracteriza el cuadro actual,
de acuerdo con los siguientes lineamientos.

C

GATI-HD, 2006.

Es de gran importancia investigar
exhaustivamente la edad y las co-
morbilidades, ya que al controlar las
enfermedades coexistentes en la mayora de
los casos desaparece el dolor de hombro, con
esto se evitara la referencia innecesaria de
pacientes a 2do o 3er nivel de atencin.

Buena prctica

4.1.1.2. Exploracin Fsica

La exploracin de hombro debe ser
interpretada con cautela ya que la evidencia
de su utilidad es limitada, no hay estudios
clnicos que sustenten la confiabilidad y
validez en ningna entidad diagnstica
especifica.

III-2
Guidelines group. 2003

R
E
/R
/R
E

15


Las caracterisitrcas del dolor y la
exploracin fsica sistematizada, son de
mucha ayuda para el diagnstico
etiolgico.
Presencia de dolor en regin deltoidea con
limitacin para abduccin, rotaciones
interna y externa de hombro, pueden
orientar hacia patologa del manguito
rotador.
Existencia de dolor en la cara anterior del
hombro que se extiende a lo largo del
tendn bicipital hasta la insercin tendinosa
en el antebrazo puede sugerir una tendinitis
Bicipital.
Presencia de dolor e hipersensibilidad en
tercio superior de hombro con limitacin
para abduccin pasiva y activa, siendo
mayor en movimientos activos, debe hacer
sospechar bursitis.
En el examen fsico, adems de la evaluacin
osteo-muscular completa del hombro,
cintura escapular y regin cervical, se
recomienda la inspeccin y valuacin
neurolgica detallada. Se evalan signos
especficos que ayudan al
diagnstico, as:
Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum
positivos, hacen sospechar patologa del
manguito rotador.
Test de Speed y Yergason positivos
sugieren el diagnstico de tendinitis bicipital

A
GATI-HD, 2006.

Un adecuado examen fsico es una
oportunidad para identificar potenciales
signos de alarma de condiciones serias

4

GATI-HD, 2006.

La evaluacin sistemtica de hombro con la
realizacin simultnea de los test de Neer,
Hawkins Kennedy y Yocum, son altamente
sensibles para detectar pinzamientos
subacromiales de hombro

1+

GATI-HD, 2006.
E
E
E

16


La maniobra de Speed para identificar
tendinitis bicipital tiene buena sensibilidad,
pero muy baja especificidad.

Nivel 1+
GATI-HD, 2006.
Historia de dolor en regin anterior de
hombro y la presencia de los test de Speed y
Yergason positivos indican diagnstico de
tendinitis bicipital

4

GATI-HD, 2006.

La presencia de desgarros o rupturas del
tendn del manguito rotador se sospecha si
encuentra debilidad aplicando resistencia en
uno o ms de los msculos que lo
componen.

4
GATI-HD, 2006.

A pesar de las limitaciones que tiene la
exploracin fsica es un herramienta
potencial para identificar las lesiones del
hombro
La exploracin fsica debe ser completa:
inspeccin palpacin, evaluar movilidad
activa/pasiva y rangos de movimiento
Se recomienda realizar el examen fsico para
evaluar los signos especficos como se
especifica en la tabla de exploracin fsica de
hombro (Cuadro V)

Buena prctica

4.1.2 Pruebas Diagnsticas


La radiografa simple de hombro se debe
considerar en pacientes con sospecha de
desorden del manguito rotador solo en
estadios avanzados

3
GATI-HD, 2006.
E
E
E
/R
E

17


La resonancia magntica de hombro es
considerada como el Estndar de oro para
la evaluacin de desgarros parciales y
rupturas
totales del tendn del manguito rotador

2
GATI-HD, 2006.
El diagnstico de rupturas totales del
tendn del manguito rotador hecho por
ultrasonografa es equivalente al diagnstico
realizado por resonancia magntica y
artrografa

1b
GATI-HD, 2006.
Los exmenes paraclnicos para evaluacin
de hombro doloroso son indicados cuando
hay fallas a las 4 a 6 semanas de manejo
conservador

2
GATI-HD, 2006.

Los estudios de gabinete como Rx,
Ultrasonido y resonancia magntica no
estan indicados para dolor agudo.

C
American College of Occupational and
Environmental medicine (ACOEM). 2004

Los estudios de gabinete estan indicados en
dolor de hombro crnico

III

El diagnstico de hombro doloroso es
inicialmente clnico. No se requieren
imgenes, a menos que existan signos que
demuestren la presencia de condiciones
serias que pongan en peligro la vida o la
integridad del individuo.
Si ya se ha determinado que el hombro
doloroso es de origen mecnico y no existe
respuesta al manejo conservador inicial
despus de 4 semanas, considere la
posibilidad de solicitar estudios especiales
como Rayos X, TAC, RMN.
Ante sospecha de rupturas totales del
tendn del manguito rotador est indicada
la realizacin de ecografa de hombro o la
RMN

B
GATI-HD, 2006.
La sensibilidad y especificidad de la
resonancia magntica y del ultrasonido son
buenas y equivalentes para la evaluacin de
rupturas totales del mango rotador.
A
GATI-HD, 2006.
E
E
E
E
E
R
R

18


El Ultrasonido y la resonancia magntica en
el instituto, sern solicitadas a criterio del
mdico especialista en Ortopedia y
traumatologa de 2do o tercer nivel de
atencin.

Buena prctica

4.2 Tratamiento
4.2.1. Tratamiento Farmacolgico

La administracin de analgsicos anti-
inflamatorios no esteroideos produce
mejora de los sntomas de hombro doloroso
en casos agudos y subagudos solo a corto
plazo.
2+
GATI-HD, 2006.

La administracin de corticosteroides orales
para el manejo de hombro doloroso no ha
demostrado mejora a largo plazo.

2+
GATI-HD, 2006.

Los analgsicos simples son efectivos en el
tratamiento a corto plazo del dolor y
constituyen la primera alternativa de
tratamiento, debido a un menor riesgo de
efectos indeseables. El paracetamol es uno
de los frmacos ms evaluados.
1 .A
Gua de la prctica clnica para el tratamiento
del dolor de la osteoartritis de rodilla, bursitis
del hombro y lumbalgia. ISSN 2007

Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) clsicos, se utilizan cuando el dolor
no se controla con los analgsicos simples.
En una revisin sistemtica de estudios
comparativos de paracetamol con diversos
AINES, se demostr a corto plazo (4 a 6
semanas) que los AINES tienen una mayor
eficacia, aunque la superioridad es modesta.

1 A
Gua de la prctica clnica para el tratamiento
del dolor de la osteoartritis de rodilla, bursitis
del hombro y lumbalgia. ISSN. 2007

Tratamiento con Paracetamol

C
ACOEM, 2004

Tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos (AINES)

B
ACOEM, 2004
/R
E
E
E
R
R
R

19


En procesos inflamatorios, sndrome de
pinzamiento y pequeas rupturas del mango
se recomienda la filtracin intra articular
(subacromiales) con anestsico local y
cortisona en dos o tres ocasiones
Posteriormente se debern integrar a un
programa de rehabilitacin

C y D
ACOEM, 2004

La infiltracin la realizara el medico
especialista en traumatologa y ortopedia,
para lo cual se enviara al paciente al segundo
nivel de atencin.

Buena prctica

Analgsicos No existen estudios
aleatorizados especficos para hombro
doloroso agudo o crnico.
A y B
ACOEM, 2004

Actualmente existen ensayos clnicos para el
manejo de sndrome de hombro doloroso sin
significancia estadstica, sin embargo, se ha
observado mejora clnica con el uso de
analgsicos simples y antiinflamatorios no
esteroideos.

Buena prctica

4.2.2. Tratamiento No Farmacolgico


Un programa de ejercicio supervisado
mejora el dolor de hombro a corto y largo
plazo en pacientes con hombro doloroso
general y desrdenes del manguito rotador
1+
GATI-HD, 2006.

Un programa general de ejercicio en casa
para hombro doloroso mejora los sntomas y
el estado funcional
1+
GATI-HD, 2006
/R
R
R
/R
E
E

20


Excepto en casos de fracturas inestables,
luxaciones agudas, inestabilidad o
hipermobilidad, los pacientes pueden ser
aconsejados sobre la realizacin de ejercicio
teraputico supervisado o un programa
hecho en casa para el alivio del dolor

1+

GATI-HD, 2006
Manejo fisioteraputico:
Se debe indicar ejercicio supervisado o en
casa para el tratamiento de dolor de
hombro. El manejo fisioteraputico con su
amplio rango de intervenciones origina
mejora a corto plazo, disminuyendo el
dolor, promoviendo cicatrizacin,
reduciendo espasmo muscular,
incrementando el rango de movilidad
articular, fortalecimiento muscular y
previniendo el deterioro funcional.

Educacin e Informacin:
Al trabajador se le deber informar acerca de
la naturaleza de su condicin, los factores de
riesgo relacionados, medidas de prevencin
y metas de la teraputica inicial. Se
enfatizar en la responsabilidad del paciente
en el plan de tratamiento.

A

GATI-HD, 2006

En el primer nivel de atencin los ejercicios
recomendados para programa de
rehabilitacin en casa sern de acuerdo a la
patologa diagnosticada basndose en el VI
y VII

Buena prctica

Mantener actividad en otras partes del
cuerpo.

D
ACOEM, 2004

Mantener el arco de movilidad pasiva del
hombro con ejercicios pendulares y
escalerilla de pared.

D
ACOEM, 2004
E
R
/R
R
R

21


Uso breve (1 a 2 das) de inmovilizadores
en dolores graves de hombro, con ejercicios
de pndulo para prevenir rigidez en caso de
sndrome de pinzamiento.

D
ACOEM, 2004

Tres semanas de uso de cabestrillo despus
de una luxacin de hombro.

C
ACOEM, 2004

Tres semanas de uso de inmovilizador en
luxaciones acromio claviculares y esguinces
graves.

D
ACOEM. 2004

Se propone un plan de ejercicios que incluye
tratamiento farmacolgico y
fisioteraputico en forma conjunta
especfico para la patologa que se
diagnostic. VI

Buena prctica

Es de imprescindible para lograr la remisin
del dolor y mejora de la funcin, evitar la(s)
actividad(es), que lo producen. Por lo que el
mdico requiere hacer nfasis al respecto
con el paciente y si el motivo del dolor es la
actividad laboral, se recomienda envo
inmediato a medicina del trabajo.

Buena prctica

4.3. Criterios de Referencia
4.3.1. Criterios Tcnico Mdicos De Referencia
4.3.1.1. Referencia A Segundo Nivel De Atencin


Envo a Traumatologa:
- Indicacin quirrgica
- Hombro congelado
- Ruptura total del mango de los
rotadores o del tendn del bceps en
pacientes jvenes.
- Ruptura o tendinitis que no
responden a tratamiento
conservador.

Buena prctica

R
R
R
/R
/R
/R

22


- Bursitis subacromiales crnicas
despus de tres meses de
tratamiento conservador sin
respuesta a este.
- Inestabilidad glenohumeral grave
(luxacin recidivante).
- Tendinitis calcificada que no
responde a tratamiento (gota y
cristales).
- Osteoartrosis que no responden a
tratamiento inicial de primer nivel.

Envo a Reumatologa:
- Pacientes con antecedentes
reumticos
- No mejora con tratamiento inicial
ni a las tcnicas de infiltracin

Buena prctica

Envo a Rehabilitacin:
- Tendinitis del manguito de los
rotadores.
- Tendinitis de la porcin larga del
bceps.
- Rupturas parciales tendinosas en
edad avanzada (55 aos o ms) no
quirrgicas.
- Bursitis de hombro I y II no
infecciosas.
- Lesin de manguito rotador estadio
I y II menor de 3 meses.
- Osteoartrosis de articulacin
glenohumeral y acromioclavicular
de hombro.
- Lesin neurolgica de hombro.
- Luxaciones reducidas.
- Hombro doloroso por afeccin
reumtica en estadios tempranos.

Buena prctica

Medicina del trabajo:
- Cuando el dolor este condicionado
por la actividad laboral, con la
finalidad de valorar cambio de
actividad.

Buena prctica

/R
/R
/R

23


4.4. Vigilancia y Seguimiento


La edad y el gnero femenino son factores
pronsticos importantes relacionados con
sntomas persistentes de hombro.

2+
GATI-HD, 2006

El dolor de hombro puede recurrir, aun en
presencia de recuperacin de sntomas en
corto plazo.

4
GATI-HD, 2006

El dolor de hombro puede recurrir, aun en
presencia de recuperacin de sntomas en
corto plazo.

2+
GATI-HD, 2006

Factores psicosociales combinados con
factores fsicos permiten la perpetuacin de
sntomas de hombro doloroso.
2+
GATI-HD, 2006
Tome en cuenta factores como la edad,
gnero, antecedente de sntomas dolorosos
en hombro, factores psicosociales y factores
de riesgo ocupacional, para establecer el
pronstico en cuanto a presencia o
cronicidad de un nuevo episodio de dolor de
hombro.

B

GATI-HD, 2006

En la patologa no quirrgica la recuperacin
depende de la etiologa y factores asociados,
siendo en promedio entre 14 y 60 das.
La recuperacin de pacientes post operados
es en promedio de 6 meses

Buena prctica

4.5. Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad


Los casos leves, sin factores concomitantes
y con la posibilidad de integrarlos al trabajo
con control de la exposicin del riesgo,
requieren menos tiempo de incapacidad.
4
GATI-HD, 2006
E
E
E
E
R
/R
E

24


El mdico indicar una incapacidad mdica
temporal considerando cada caso en
particular, enfermedades concurrentes y
otros factores sociales y mdicos que
puedan afectar la recuperacin.
Un hombro doloroso clasificado
clnicamente como leve, escasa limitacin
funcional y factores agravantes, puede
regresar casi inmediatamente (entre 0 a 7
das de incapacidad) a trabajo modificado,
siempre y cuando se realicen las siguientes
acciones:
- Restricciones y modificaciones del puesto
que controlen efectivamente la exposicin a
factores de riesgo desencadenantes o
relacionados con la lesin.
- Restricciones que tomen en consideracin
el lado contralateral, con el fin de prevenir
lesiones en la extremidad no afectada.
- Cuando los trabajadores no se pueden
integrar a trabajos modificados con control
efectivo del riesgo, las incapacidades
fluctuarn dependiendo del caso entre 3 y
21 das.
C
GATI-HD, 2006

Los periodos de incapacidad deben ser
considerados y orientados desde la
perspectiva de la recuperacin fisiolgica.
Existen factores clave que pueden afectar el
pronstico de incapacidad, tales como la
edad y el tipo de trabajo
Tratamiento mdico ( das de incapacidad)

Tipo de trabajo Mnima Optima Mxima

- Sedentario 1 3 4
- ligero 1 3 7
- Medio 14 21 42
- Pesado. 28 42 84
- Muy pesado 28 42 84
IV D
Guas Diagnstico-Teraputicas 2. Lomas
Verdes

R
R

25


Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico de Sndrome de hombro doloroso

26


Algoritmo 2. Tratamiento de Sndrome de hombro doloroso

27


5. Definiciones Operativas

Abduccin.- Separacin de un miembro del cuerpo de su eje central.
Aduccin.- Mover o llevar hacia el eje central del cuerpo.
Artritis.- Inflamacin de una o ms articulaciones.
Artrosis.- Desgaste o degeneracin de una articulacin.
Bursitis.- es la inflamacin de la bursa, estructura en forma de bolsa, que se sita entre huesos,
tendones y msculos, con una funcin facilitadora del movimiento de dichas estructuras entre s.
Capsulitis adhesiva.- Llamada tambin hombro congelado. patologa del hombro que implica
rigidez, dolor y limitada amplitud de movimiento.
Condrocalcinosis.- tambin denominada artropata por depsito de pirofosfato clcico en las
articulaciones (Pseudogota).
Distrofia.- debilidad y degeneracin progresivas de los msculos esquelticos.
Dolor.- Se define como una sensacin o experiencia sensorial y emocional desagradable, que se
asocia a lesin tisular, real o potencial, segn la Asociacin Internacional para el estudio del dolor. Es
un fenmeno con importante componente subjetivo debido a las emociones que produce durante
su percepcin.
Hemartrosis.- Acumulacin de sangre extravasada en una articulacin.
Hemocromatosis.- Trastorno del metabolismo del hierro que se produce a consecuencia de un
aumento en la absorcin intestinal del mismo.
Hiperestesia.- Disminucin de la sensibilidad a los estmulos, un rea adormecida, debido a
cualquier tipo de lesin nerviosa.
Hombro.- se refiere a las estructuras osteoarticulares de la escpula, clavcula y humero junto con
los ligamentos, tendones, msculos y tejidos blandos con relacin funcional entre estas estructuras.
Luxacin.- Separacin permanente de las dos partes de una articulacin.
Parestesia.- Sensacin anormal. Espontnea o provocada no siempre molesta. La ms frecuente es
la sensacin de hormigueo cuando se comprime un nervio en alguno de los miembros.
Polimialgia.- dolor en varios msculos del cuerpo.
Sirigomelia.- Enfermedad de la mdula debida a un glioma o a cualquier cavidad patolgica
intramedular, caracterizada por trastornos de la sensibilidad con termoanestesia y conservacin del
sentido del tacto. Trastorno dede la motilidad con atrofias musculares, sobre todo de los miembros
superiores (Mano del predicador). Trastornos trficos de la piel o de los huesos.
Tendinitis.- Inflamacin de un tendn. (Punto de anclaje de un msculo en el hueso)

28


6. Anexos

6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de
recomendaciones

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

29


Evidencia de: Australian acute musculoskeletal pain Guideliness group. 2003

Estudio ideal de acuerdo a la pregunta clnica
Pregunta Tipo de estudio Nivel de evidencia
Intervencin - Revisin sistemtica
- Estudio controlado aleatorizado
- Estudio de cohorte
- Estudio de casos y controles
I
II
III-2
III-2
Pruebas diagnsticas y
evaluacin del proceso
- Revisin sistemtica
- Estudios transversales
- Serie de casos
*I
*III-3
*IV
Prediccin y pronstico - Revisin sistemtica
- Estudio de sobrevida o cohorte
*I
*III-2
Nota: * Estos niveles de las pruebas se han desarrollado principalmente para estudios de intervencin.
Adaptado de National Health and Medical Research Council (2000). Para revisar la evidencia: Identificacin
sistemtica y revisin de la literatura cientfica. Canberra: NHMRC.

Niveles de evidencia
Nivel de evidencia Diseo del estudio
I
Evidencia obtenida de revisiones sistemticas de todos los estudios controlados
aleatorizados

II
Evidencia obtenida de uno o mas estudios controlados aleatorizados con problemas
en el diseo.

III-1
Evidencia obtenida de pseudo-estudios controlados aleatorizados bien diseados (sin
aleatorizacin o con mtodo de aleatorizacin deficiente)

III-2
Evidencia obtenida de estudios comparativos (incluyendo revisiones sistemticas de
estos estudios) con controles concurrentes y asignacin no aleatoria (estudio de
cohortes), estudio de casos y controles o series con grupo control

III-3
Evidencia obtenida de estudios comparativos con control histrico, dos o mas
estudios sin grupo control, o estudio de casos sin grupo control.

IV
Evidencia obtenida de serie de casos, retrospectivos o ambispectivos.

Consenso
A falta de pruebas cientficas y en lo que el comit ejecutivo, comit directivo y
grupos de examen estn de acuerdo, se aplica el trmino "consenso"

Nota: Adaptado de National Health and Medical Research Council (1999): Gua para la elaboracin, ejecucin
y evaluacin de Guas de Prctica Clnica. Canberra: NHMRC.

30


Evidencia de la Gua de atencin integral basada en la evidencia para hombro
doloroso (GATI-HD) 2006.

Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia

1++
Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs)
de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) ECAs de alta calidad (muy baja
probabilidad de sesgos)

1+
Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs)
bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) ECAs bien conducidos (baja
probabilidad de sesgos)

1-
Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad de
sesgos*

2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de
casos y controles, con muy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relacin causal

2+
Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad
de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relacin causal.

2-
Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relacin no sea
causal*

3 Estudios no analticos (series o reportes de casos)

4 Consenso formal, opiniones de expertos

* Los estudios con un nivel de evidencia -no deberan usarse como base para emitir
recomendaciones

31


Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas Diagnsticas

Nivel Tipo de Evidencia

1a
Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

1b
Estudios de nivel 12

2

3

4
1. Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sin evaluacin crtica,
opiniones con base en fisiologa o investigacin bsica de laboratorio

1. Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultados entre los estudios individuales incluidos en la
revisin, o que stas variaciones son menores.
2. Son estudios de nivel 1:
- Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrn de oro).
- En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.
3. Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:
- Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndar de referencia o los resultados de la prueba
en evaluacin influyeron en la decisin usar el estndar de referencia).
- La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.
- Estudios de casos y controles.
4. Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3.

Grado de las Recomendaciones

Grado Criterio

A

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena, la evidencia consiste en resultados de estudios de
diseo adecuado para responder la pregunta de inters.
En consecuencia hay razones muy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superan sus riesgos o sus
costos.

B

La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular, la evidencia consiste en resultados de estudios de
diseo adecuado para responder la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbre respecto a la conclusin debido a
inconsistencias entre los resultados o a defectos menores, o la evidencia consiste en resultados de estudios con diseo
dbil para responder la pregunta de inters pero los resultados han sido confirmados en estudios separados y son
razonablemente consistentes.
En consecuencia hay razones firmes para suponer que los beneficios
del curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

C

La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) para
algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prctica slo se basa en opiniones de expertos.

I

No se puede emitir una recomendacin debido a que no existe ningn tipo de evidencia
No hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puede establecer un
balance entre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.

32


Evidencia de la Gua American College of Occupational and Environmental medicine
(ACOEM). 2004

NIVELES DE EVIDENCIA

A

Buena. Investigacin basada en evidencia (mucha relevancia, alta calidad de estudios
cientficos)

B

Regular. Investigacin basada en evidencia (uno relevante, alta calidad de estudios
cientficos o mltiple adecuacin de estudios cientficos

C

Limitada. Investigacin basada en evidencia (al menos una adecuacin cientfica de
estudios de pacientes con desordenes de hombro)

D

El panel de informacin de interpretacin no encuentra criterios de inclusin para
resultados de estudios basados en evidencia.

Evidencia de la Gua de la prctica clnica para el tratamiento del dolor de la
osteoartritis de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. ISSN 2007

Clasificacin de la evidencia

Nivel I

Datos procedentes de ensayos clnicos controlados y aleatorizados, metanalisis y
revisiones sistemticas.

Nivel II

Resultado de estudios de cohorte, estudios de casos y controles.

Nivel III

Informacin basada en estudios no controlados o de expertos o de consenso de
expertos.

Las fuentes de informacin para la elaboracin de la gua fueron Medline, revisin Cochrane y Clinical Evidence.

Clasificacin de las recomendaciones teraputicas

A. Buena

Basada en nivel I de la evidencia

B. regular

Basada directamente en el nivel II de la evidencia o extrapolada del nivel I

C. Mala

Basada directamente del nivel III de la evidencia o extrapolando el nivel II

Las fuentes de informacin para la elaboracin de la gua fueron Medline, revisin Cochrane y Clinical Evidence.

33


Evidencia de las Guas Diagnstico-Teraputicas 2. Lomas Verdes

Criterios de clasificacin de la evidencia
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia por meta-anlisis de estudios
clnicos aleatorizados
A. Directamente basada en evidencia categora
I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin
B. Directamente basada en evidencia categora
II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi-
experimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
de correlacin y casos y controles. Revisiones
clnicas.
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencia categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades
en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I, II

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 318:593-596.

34


6.2 Anexos Clnicos

Cuadro I. Diagnstico especfico de acuerdo a la localizacin de la lesin

Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%),
o Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de
las causas que representan el dolor de hombro) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro
(trabajadores con edad entre 40-50 aos,), inestabilidad articular (<35 aos de edad) o
degeneracin del manguito con la edad (>55 aos de edad)
o Tendinitis calcificante
o Rotura del tendn del manguito de los rotadores
o Tendinitis bicipital
o Rotura del tendn largo del bceps
o Artritis acromioclavicular
o Bursitis subacromiodeltoidea

Lesiones articulares (frecuencia 3%)
o Hombro congelado (capsulitis retrctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo femenino, edad
avanzada, traumatismo, ciruga, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares,
enfermedad tiroidea y hemipleja
o Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatas, polimialgia reumtica,
conectivopatas.
o Artritis sptica
o Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee
o Hemartrosis
o Artrosis
o Luxacin, subluxacin
o Artropata amiloide.

Patologa sea
o Enfermedad de Paget
o Neoplasias( mieloma, metstasis)
o Osteomielitis
o Traumatismos
o Necrosis sea avascular.

Causas extrnsecas
o Origen visceral o somtico:
Pulmn: Tumor Pancoast, neumotrax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar.
Corazn: Diseccin aorta, cardiopata isqumica.
Diafragma: mesotelioma, absceso subfrnico.
Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
Rotura visceral abdominal.
o Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas
o Origen neurolgico: lesiones mdula espinal (tumores, abscesos), de races nerviosas (origen
cervical, infeccin por herpes, tumores), atrapamiento nervios perifricos.
o Fibromialgia
o Algiodistrofia

35


Cuadro II. Historia clnica

Interrogatorio Probable patologa

Genero
- Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva), artritis
reumatoide
- Masculino: traumatismos (esguinces, luxaciones, fracturas,
ruptura del tendn largo del biceps).

Edad
- Menores de 40 aos: inestabilidad, tendinopatia del manguito
de los rotadores, traumatismos (esguinces, luxaciones,
fracturas, ruptura del tendn largo del bceps), lesiones de la
glenoide y rodete glenoideo.
- Mayores de 40 aos: rupturas tendinosas (bceps y mango
rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis glenohumeral y
acromioclavicular, tendinitis calcificante, bursitis
subacromiodeltoidea, hombro congelado (capsulitis adhesiva)

Ocupacin
- Fuerzas relacionadas con manipulacin de cargas, movimientos
forzados, cargas estticas de miembros superiores, exposicin
de vibracin al miembro superior: lesin Tendinosa y bursitis.

Actividad recreativa
- Tenista, halterofilia, nadadores: tendinitis bicipital, alteracin de
la articulacin acromioclavicular:
- Bisbol, tenis y softball: inestabilidad ligamentaria y articular
- Football, hockey, rapel, alpinismo y esquiadores: traumticos
(esguinces, luxaciones, fracturas, ruptura del tendn largo del
bceps).

Semiologa del dolor

Ver Cuadro III

Comorbilidad
- Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva
- Problemas cardiorrespiratorios, cerebro vasculares, enfermedad
tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo: hombro congelado.
- Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina

Consumo de medicamentos
y drogas
Cortisona: rupturas tendinosis y necrosis asptica de la cabeza humeral.
Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones en la
cicatrizacin.

Antecedentes traumticos
Subluxaciones, luxaciones, ruptura del manguito de los rotadores, lesin
de slip.

36


Cuadro III. Semiologa del dolor y su relacin con el probable origen de la lesin
Inicio Agudo
- Fracturas, luxaciones
- Lesiones tendinosas
- Bursitis
Crnico
- Tendinitis degenerativa
Localizacin Anterior-superior
- Articulacin acromio-clavicular
Anterior irradiado a hombro
- Porcin larga del bceps
Subacromial
- Bursitis
Anterior y lateral
- Lesin del manguito rotador
Difuso
- Capsulitis adhesiva
Irradiacin A cualquier sitio
Causa extrnseca:
- Tumor pancoast
- Neumotrax
- Cardiopata isquemica
Horario (predominio) Nocturno
- Lesin del manguito rotador
- Capsulitis adhesiva
Fenmenos que lo
acompaan
Sensacin de adormecimiento
- Probable lesin neurolgica

Limitacin de la movilidad Limitacin superior a 90
- Lesin tendinosa
Limitacin superior a 140
- Lesin articular

Cuadro IV. Exploracin fsica

Inspeccin
Paciente de pie o sentado con el trax y hombros descubiertos para
comparar y apreciar asimetras, anomalas morfolgicas, posturales o
relieves.
Postura antialgica: hombro en rotacin interna y aduccin, mano doblada
sobre el abdomen, para disminucin de la hipertensin articular.
Signos inflamatorios locales

Palpacin
Buscar puntos dolorosos:
- Articulacin esterno-clavicular: artritis, artrosis
- Articulacin acromio clavicular: Artritis, artrosis y luxaciones
- Tuberosidad mayor y menor del humero con los signos de friccin
- Corredera bicipital: tendinitis bicipital
- Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares y puntos de
gatillo
Maniobras especiales Exploracin de movilidad activa, pasiva y cotraresistencia y exploracin de
fuerza y sensibilidad Ver cuadro V

37


Cuadro V. Maniobras especiales para el diagnstico
Maniobra Descripcin Diagnstico Figura Sen Esp
Maniobra
Apley superior
(Schatch
test)
El paciente en
bipedestacin debe tocarse
el margen medial superior
de la escapula contralateral
con el dedo ndice
Valora una
enfermedad de
manguito de los
rotadores (lesin
nivel del msculo
supraespinoso)

Maniobra
Apley inferior
Paciente bipedestacin
debe tocarse el hombro
opuesto o bien con la
punta de los dedos el
ngulo inferior de la
escapula contralateral.
Valora lesin del
manguito de los
rotadores
(probable msculo
subescapular)

Maniobra de
Jobe
El codo en extensin
manteniendo el brazo en
abduccin en 90 , flexin
horizontal de 30 y
rotacin interna, se
efecta una presin de
arriba hacia abajo sobre el
brazo.
Valoracin del
msculo
supraespinoso
44% 90%
Prueba del
msculo
subescapular
Flexin del codo a 90 por
detrs del cuerpo se realiza
rotacin interna contra
resistencia
Valora tendinitis de
subescapular o
ruptura del mismo
62% 100%
Prueba del
msculo
infraespinoso
Paciente sentado con los
codos en flexin de 90 el
clnico coloca sus manos
sobre el dorso de las
manos del paciente y se le
pide que efecte una
rotacin externa del
antebrazo contra
resistencia.
Valora el msculo
infraespinoso
42% 90%

38


Prueba
Yergason
El paciente con el codo
flexionado a 90 y
antebrazo en supinacin.
El clnico con la mano
izquierda palpa el area de
la corredera bicipital y con
la otra mano toma la mano
del paciente en forma de
saludo ejecutando
pronacin mientras el
paciente realiza supinacin
contra resistencia Valora
Estabilidad de la
porcin larga de
bceps.

86.1
%
37%
Prueba de
pinzamiento
(Hawkins
Kennedy)
El paciente con el hombro
y codo con flexin a 90,
realiza rotacin interna, el
clnico estabiliza el codo y
gua el movimiento hacia
rotacin interna.
Valora la compresin
del tendn msculo
supraespinoso y
ruptura del manguito
rotador
72% 66%
Prueba de
aprehensin
anterior
(prueba
estabilidad del
hombro)
El paciente en sedestacin
o decbito supino se
coloca el hombro en
abduccin de 90 y
rotacin externa forzada.
Se presenta dolor en cara
anterior de hombro
Indica sndrome de
inestabilidad
72% 96%
Prueba de Arco
doloroso
Con el brazo en posicin
anatmica se efecta una
abulcin activa y pasiva
En abduccin entre
140 y 180 aparece
dolor en articulacin
acromioclavicular
77% 79%
Signo del
surco, Cajn
inferior
Con el paciente en
sedestacin con una mano
el clnico estabiliza el
hombro no afectado, y con
la otra tracciona
distalmente el brazo por
encima de la articulacin
del codo flexionado. La
inestabilidad muestra un
hoyo en la piel del hombro
afectado.
Prueba de
inestabilidad
multidireccional

39


Cuadro VI. Tratamiento de primer nivel de sndrome de hombro doloroso

Artrosis acromioclavicular
glenohumeral
- Sndrome de
pinzamiento subacromial
- Tendinitis del manguito
de los rotadores

Tendinitis de la porcin
larga del biceps
Bursitis subacromial

AINES+ Analgsicos

AINES + Analgsicos

AINES + Analgsicos

AINES + Analgsicos

Termoterapia:
1.- Utilizar compresas
hmedas o secas calientes
(toalla en agua caliente o
microondas).
Colocar por 20 minutos en
hombro afectado.
2.- Ejercicios de
calentamiento: Iniciar
movilizaciones libres a
todos los arcos de
movilidad de hombro
afectado a tolerancia,
(abduccin, aduccin,
rotacin externa, rotacin
interna, flexin extensin,
as como a articulaciones
de codo, antebrazo y
dedos.
Ejercicios de estiramiento
(1 semana).
Ejercicios de
Fortalecimiento (2
semana).
3.- Se debern realizar en
repeticiones de 10 por
cada ejercicio 3 veces al
da previo calor.
( Ver Cuadro VII)

1.-Reposo o
inmovilizacin temporal
de articulacin afectada
(primeras 48hrs).
2.-Colocar 3 minutos fro
local y 5 minutos calor
en sesiones de 10 veces
3 o 4 veces al da en rea
afectada, para disminuir
dolor e inflamacin.
3.- A los 2 das iniciar
termoterapia +
movilizaciones
pendulares a favor de la
gravedad, con
movimientos en crculos
de afuera hacia adentro
en forma progresiva
aumentando el arco de
movilidad (Ejercicios de
Codman).
4.- Si la inflamacin y el
dolor no responde a
tratamiento inicial
deber ser referido a 2
nivel para tratamiento
especializado para valorar
tratamiento con
inyeccin local y
posteriormente
tratamiento de
rehabilitacin
especializado.
( Ver Cuadro VII)

1.-Reposo o inmovilizacin
temporal de articulacin
afectada (primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutos fro
local y 5 minutos calor en
sesiones de 10 veces 3 o 4
veces al da en rea
afectada, para disminuir
dolor e inflamacin.
termoterapia +
movilizaciones pendulares
a favor de la gravedad, con
movimientos en crculos de
afuera hacia adentro en
forma progresiva
movilidad. Evitar
movimientos que
provoquen mecanismo de
lesin como: flexin
forzada de hombro por
arriba de 90 y supinacin
forzada de antebrazo.
4.- Si la inflamacin y el
dolor no responde a
tratamiento inicial deber
ser referido a 2 nivel para
tratamiento especializado
para valorar tratamiento
con inyeccin local y
posteriormente
tratamiento rehabilitatorio
especializado.
( Ver Cuadro VII)

1.-Reposo o inmovilizacin
temporal de articulacin
afectada (primeras 48hrs).
2.-Colocar 3minutos fro
local y 5 minutos calor en
sesiones de 10 veces 3 o 4
veces al da en rea afectada,
para disminuir dolor e
inflamacin.
termoterapia +
movilizaciones pendulares a
favor de la gravedad, con
movimientos en crculos de
afuera hacia adentro en
forma progresiva
movilidad.
4.- A la semana iniciar
movilizaciones a todos los
arcos de movilidad de
hombro afectado en contra
de la gravedad
(Abduccin, aduccin,
rotacin externa, rotacin
interna, flexin extensin),
as como a articulaciones de
codo, antebrazo y dedos.
5.- Si la inflamacin y el dolor
no responde a tratamiento
inicial deber ser referido a
2 nivel para tratamiento
especializado para valorar
tratamiento con inyeccin
local y posteriormente
tratamiento rehabilitatorio
especializado.
y/o extraccin de liquido de
Bursa para su anlisis
( Ver Cuadro VII)

40


Cuadro VII. Ejercicios de rehabilitacin para primer nivel

Ejercicios de Codman
Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el tronco se
encuentre paralelo al suelo. Deje que el brazo doloroso cuelgue
como un pndulo enfrente de usted y balancelo lenta y
suavemente en pequeos crculos. A medida que el msculo se
caliente, haga los crculos cada vez ms grandes. Practquelo
durante un minuto.

Ejercicios de estiramiento
A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro
opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empjelo
hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto
le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante unos
segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posicin
inicial. Reptalo 10-15 veces.
B. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm.
de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos
sobre la pared y sbalos suavemente hasta donde sea posible. A
continuacin, acrquese a la pared y vea si puede subir los
dedos un poco ms. El objetivo es alcanzar el punto en donde el
brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared.
Cuando usted haya llegado lo ms alto posible, mantenga esa
posicin durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos
por la pared. Reptalo 5-10 veces.
C. Mantngase erguido y coloque el dorso de la mano del lado
afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo
de una toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la
mano que se encuentra atrs de la espalda. Jale con suavidad la
toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso . No jale la
toalla con violencia, hgalo hasta donde sea posible sin que la
maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante
unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posicin inicial.
Reptalo 10-15 veces.

41


D. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con
la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano
sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos
caminaran hacia arriba por la columna vertebral. Mantenga esa
posicin durante unos segundos y luego permita que la mano se
deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10 veces
E. Sitese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas
frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la
nuca. Trate de mover los codos hacia atrs hasta que toquen la
pared. Mantngalos ah durante unos segundos y luego
muvalos hacia delante. Reptalo 10-15 veces
.

Ejercicios de fortalecimiento
Necesitar unas pesas de 0.5 - 2.5 Kg. para ejecutar estos ejercicios; las latas de alimentos son
tiles, pero es ms fcil sostener las pesas de gimnasia.
A. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y
flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija
hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa,
hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la posicin
inicial Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca,
reptalo hasta 20 veces.

B. Acustese sobre su costado y mantenga el codo cerca del
cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1.
Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que
sta apunte hacia el techo; luego bjela. Reptalo 10 veces,
hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.

C. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas
manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el
piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante,
levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo
del nivel del hombro y luego bjelos. (No los eleve por arriba del
nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los msculos y
a los tendones por esfuerzo excesivo). Reptalo 10 veces y
aumente el nmero de repeticiones en forma gradual hasta
llegar a 20.

42


6.3. Medicamentos
Cuadro VIII. Analgsicos Usados en el tratamiento de Sndrome de Hombro Doloroso

* Alternativa del paracetamol
Medicamento Tipo de
tratamiento

Dosis por
intervalo

Intervalo de
Administracin ( horas)
Das de tratamiento
Analgsicos simples
Paracetamol: Primera
alternativa
0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 das
Acido Acetil
Saliclico
Otra alternativa * 0.5 a 1 g 6 - 8 7 a 14 dias
AINES
Diclofenaco Otra alternativa ** 50 mg No exceder de
150 mg al dia
8 12

7 a 14 dias
Naproxeno Otra alternativa ** 250 a 500 mg 12

7 a 14 dias
Piroxicam: Otra alternativa ** 20 mg 12

7 a 14 dias
Indometacina Otra alternativa ** 25 a 50 mg. 6 - 8

7 a 14 dias
Celecoxib Otra alternativa ** 100 mg 12

7 a 14 dias

43


7. Bibliografa

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. AAOS clinical guideline on shoulder pain: support document. Rosemont
2001.23p.

2. Arnalich JM, Snchez PR. Hombro doloroso. Guas clnicas 2003; 3 (10)

3. Australian acute musculoskeletal pain Guideliness group. 2003 Junio 5

4. Cailliet R. Shoulder Pain. FA Davis: Philadelphia 2nd Edition. 1981.

5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA 1992;268:2420-2425

6. Guerra RL. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin
(Barc) 1996;107:377-382.

7. Gua de atencin integral basada en la Evidencia para Hombro Doloroso (GATI-HD) relacionado con factores de riesgo en
el trabajo. 2006.

8. Gua de prctica clnica para el tratamiento del dolor de la osteoarthritis de rodilla, bursitis del hombro y lumbalgia. 2007
Abril 20.

9. Gua de Prctica Clnica sobre Hombro doloroso. American Collage of Occupational and Environmental Medicine
(ACOEM); 2004. 31

10. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA
1993: 270 (17); 2096-2097

11. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323
(7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

12. Jovell AJ, Navarro-R. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743

13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS.
Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.

14. Universidad Nacional de Colombia. Medicina msculo esqueltico. 2004. Univirtual en la pagina:
www.virtual.unal.edu.co/curso/medicina.uv00045/medicina/modulo_iv/4_1.html

15. Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, DeJong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice:
prognostic indicators of outcome. British Journal of General Practice. 1996; 46: 519523.

16. Van der Heijden GJM. Shoulder disorders: a state of the art review. In: Croft P, Brooks PM (eds). Baillieres Clinical
Rheumatology, 1999; 13: 287309.

44


8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

45


9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

46


10. Directorio

DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno
Director de la UMAE HTO Lomas Verdes

Dr. Rafael Rodrguez Cabrera
Director de la UMAE HTO Victorio de la
Fuente Narvez

Dr. Mario Ixaguirre Hernndez
Director de la UMFR Sur DF

Dr. Alberto Jurez Lira
Director de la UMF 16 Quertaro, Quertaro

Dr. Julio Cesar Crcamo Guzmn
Director del HGZ No 24

Dr. Eduardo Escobar Barrios
Director de la UMFR Centro DF

Dr. Juan Gilberto lvarez de la O
Encargado de la Director de la UMF 140 DF
Sur,

47


11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico

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