MGH.

RUTH PINEDA
Registro de Enfermería
Concepto:
Son documentos formales, legales sobre la evolución
y tratamiento de un cliente.

Fines:
Vehículo de comunicación entre los miembros del
equipo de salud.
Documentación legal de la historia del cliente.
Fuente de datos de investigación.
Un buen registro de Enfermería debe ser aquel que recoge la
información suficiente como para permitir que otro profesional de
similar cualificación asuma sin dificulta la responsabilidad PARA EL
SEGUIMIENTO del cuidado del paciente”.
 
La ausencia de registros de los cuidados que se brindan a un paciente,
puede entenderse como una falta legal, ética y profesional, que pone
en duda si el profesional de enfermería esta asumiendo o no la
responsabilidad de sus intervenciones como también de todas las
decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su
profesión.
 
ESTÁNDARES O CRITERIOS BÁSICOS PARA
LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA.
 

 Estos registros deben cumplir estándares básicos, que

permitan evidenciar la eficacia de los cuidados
proporcionados a las personas y legitimar la actuación
profesional de Enfermería. Entre ellos están los siguientes:

- ¿Cómo se encuentra el paciente?

- ¿Qué le observa y que le refiere el
paciente?
- Que le hace?
- ¿Cómo lo deja?
 
ES IMPORTANTE RECONOCER, ADEMÁS, QUE EL
CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA DEBEN
CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:
VALORACIÓN DEL PACIENTE POR EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA, OBSERVACIONES OBJETIVAS ,SUBJETIVAS,
CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE Y CAMBIOS
IMPORTANTES EN EL ESTADO DE SALUD.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA INDEPENDIENTES
EJECUTADAS POR EL JUICIO CLÍNICO DE LA
ENFERMERA(O).

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA.

REACCIÓN A MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS.

ENSEÑANZA IMPARTIDA

APOYO BRINDADO Y EVALUADO DEL APRENDIZAJE.

 
El desarrollo de un sistema de registro
eficaz y profesional es posible dentro del
ámbito de las normas de prácticas
existentes, la eliminación de los registros
repetitivos y narrativos en las notas de
evolución pueden reducir el tiempo
total invertido en registros, y producir
una representación más exacta y útil de la
practica profesional y respuesta del
paciente o familia,
 
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA EN NUESTRA
PRÁCTICA ASISTENCIAL.
SI LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA NO
REGISTRAN LAS INTERVENCIONES
CONSIDERANDO LA EVOLUCIÓN DEL
PACIENTE Y NUESTRAS ACTUACIONES, ES
IMPOSIBLE CONSTATAR QUE ES AQUELLO
IMPRESCINDIBLE Y ESPECIFICO QUE
APORTAMOS A LA ATENCIÓN DE LA SALUD DE
LAS PERSONAS, IMPOSIBILITANDO EL
DESARROLLO DE LA DISCIPLINA DE
ENFERMERÍA.
 
YO DEBO REGISTRAR :

-Intervenciones dependientes.
Ejemplo: cumplimiento de
medicamentos o tratamientos
especiales prescriptos .

-Evaluación de la eficacia de cada

intervención de enfermería
 -Intervenciones realizadas
Independientes.
Intervenciones que otros realizan al
paciente bajo mis cuidados.
-Ejemplo: acortamiento de un tubo de
drenaje por-operatorio que afecta a las
subsiguientes acciones de enfermería.
-Visita de otros miembros del equipo
de salud.

Ejemplo: interconsulta del médico,

trabajadora social, psicóloga,
fisioterapista, sacerdote o pastor, etc.
Lineamientos para la elaboración de notas de
enfermería.

Debido a que la historia del paciente es un

documento legal y puede emplearse como prueba
ante un tribunal, la o el enfermero (a) debe tener
en cuenta muchos factores en su elaboración entre
los cuales tenemos:
Uso de tinta:

Las anotaciones se realizan con tinta oscura

AZUL O ROJO según sea el turno, de forma que
el registro sea permanente y pueda identificarse
los cambios y por qué se reproducen bien y
proceso de duplicación, las anotaciones han de ser
legibles.
Firma:
Cada registro estará firmado y sello por la enfermera
que lo realiza la nota o rgistro.

Errores:
Cuando se cometa un error se tachara con una línea y
encima se escribirá la palabra error con las iníciales o
nombre de la enfermera los errores no deben borrarse
ni tacharse de manera que no dé lugar a dudas sobre
el cuidado de enfermería realizado
Espacios en blanco.
Se debe trazar una línea al largo del espacio en
blanco de forma que no pueda registrarse
información adicional en otro momento o por otra
persona.

Exactitud.
Se refiere a hechos u observaciones exactas en
lugar de opiniones o interpretaciones de una
observación
Propiedad.
Se registra información que pertenece a los
problemas y cuidados de salud del cliente.

Integridad.
La información debe ser completa y útil para
el cliente, médicos, otras enfermeras y
trabajadores que intervenga en la asistencia
Uso de terminología
La enfermera (o) o de emplear solo las abreviaturas o
símbolos y términos aceptados por la institución.

Brevedad.
Los registros han de ser breves y completos para
evitar perder el tiempo en la comunicación, se omite
el nombre del paciente o la palabra paciente
Resumen
El desarrollo de un sistema de registro
eficaz y profesional es posible dentro del
ámbito de las normas de prácticas
existentes, la eliminación de los registros
repetitivos y narrativos en las notas de
evolución pueden reducir el tiempo total
intervenido en registros y producir una
representación más exacta y útil de la
práctica profesional y respuesta del
paciente o familia.
 EVALUACION

La Enfermera (o) es responsable de evaluar

a diario el estado y evolución del paciente
hacia el logro de los resultados esperados.