ACTUALIZACIÓN

Glomerulopatías
D. Rodríguez Puyola,*, P. Martínez Miguela y G. de Arriba de la Fuenteb,c
a
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bHospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
c
Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Glomerulonefritis El término glomerulopatía o glomerulonefritis designa a un grupo de enfermedades que se caracterizan
- Síndrome nefrítico por una pérdida de integridad de la membrana de filtración glomerular, con la aparición de elementos for-
mes y macromoléculas en la orina, junto con un deterioro variable de la capacidad depurativa del riñón.
- Síndrome nefrótico Se trata de un conjunto heterogéneo de entidades nosológicas, con un patrón relativamente constante
- Hematuria de manifestaciones clínicas. Entre estas destacan el síndrome nefrítico, el síndrome nefrótico, la hematu-
- Insuficiencia renal ria macroscópica recurrente y las alteraciones del sedimento urinario. En muchos casos producen insufi-
ciencia renal, con un curso temporal variable, pero en ocasiones la filtración glomerular es normal. Los
estudios anatomopatológicos han resultado fundamentales para realizar una clasificación operativa de
las mismas, lo que ha permitido tipificar el curso clínico, el pronóstico y el tratamiento de las distintas en-
tidades.

Keywords: Abstract
- Glomerulonephritis Glomerulopathies
- Nephritic syndrome The term glomerulopathy, also known as glomerulonephritis, defines a group of disorders characterized
- Nephrotic syndrome by the impairment of glomerular filtration membrane appearing, cellular components and
macromolecules in urine and accompanied by variable deterioration of purifying function of kidney. It
- Hematuria encompasses an heterogeneous group of nosological entities, showing quite common clinical patterns,
- Renal insufficiency highlighting among them nephritic and nephrotic syndrome, recurrent macroscopic hematuria and
changes in urinary sediment. Although glomerular filtration rate can be normal, in many cases renal
insufficiency with a variable temporal course develops. Pathological studies have developed a key role in
their operative classification, allowing both the clinical course typing as well as to define their prognosis
and treatment.

Introducción las glomerulonefritis podrían definirse como un conjunto de

El término glomerulopatía (GP) o glomerulonefritis (GN)
designa un conjunto de enfermedades que se caracterizan
por la pérdida de las funciones normales del glomérulo renal.
Estas funciones son, básicamente, dos: mantener una filtra-
ción glomerular adecuada, de forma que el organismo se
pueda desembarazar de los productos tóxicos generados en el
metabolismo diariamente, y evitar que en este proceso de
filtración se pierdan por la orina elementos formes y macro-
moléculas circulantes necesarios para el individuo. Así pues,
*Correspondencia
Correo electrónico: drodriguez.hupa@gmail.com
enfermedades caracterizadas por la presencia de elementos
formes y/o macromoléculas en la orina, con grados variables
de insuficiencia renal1-3.
La denominación de GN, más ampliamente usada que la
de GP, hace referencia explícita a la presencia de fenómenos
inflamatorios intraglomerulares. Sin embargo, no siempre es
posible detectar cambios anatomopatológicos glomerulares
compatibles con inflamación. De hecho, junto a GN carac-
terizadas por un infiltrado celular evidente, otras se caracte-
rizan más bien por modificaciones en la membrana basal o en
el compartimento extracelular, existiendo incluso algunas
GN en las que no es posible detectar, con microscopia ópti-
ca convencional, alteraciones morfológicas en los ovillos glo-
merulares. Es por ello preferible utilizar el término de GP,

Medicine. 2019;12(80):4711-6 4711

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
en lugar del de GN, si bien este último ha sido ampliamente
sancionado por el uso. A lo largo de esta exposición, se utili-
zarán estos dos términos indistintamente, si bien reservare-
mos sistemáticamente el de GP de mínimos cambios para
aquella entidad en la que no se detectan alteraciones anato-
mopatológicas con la microscopía convencional.
Clasificación
Una primera clasificación de las GN las divide en primarias
y secundarias. Las GN primarias son aquellas en las que las
alteraciones renales tienen lugar aisladamente, sin que exis-
tan enfermedades sistémicas concomitantes. Cuando las GN
se asocian a enfermedades extrarrenales, se habla de GN se-
cundarias. Las GN primarias han sido uno de los objetos
principales de estudio de la Nefrología, dado que se conside-
raban enfermedades específicas del parénquima renal, pero
se trata de una denominación conceptualmente imprecisa, si
bien muy operativa. De hecho, y por poner un ejemplo, la
GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda suele
ser tratada dentro del epígrafe de las GN primarias, pero es
evidente que se desarrolla en el contexto de un proceso sis-
témico, una infección habitualmente bacteriana que condi-
ciona una respuesta inmune característica a nivel renal.
En lo que se refiere a las GN primarias, la clasificación
que se utiliza en la actualidad es de naturaleza anatomoclíni-
ca. Muchos años después de las descripciones clínicas de sín-
drome nefrítico y nefrótico, y tras el reconocimiento progre-
sivo de los principales síndromes glomerulares, los patólogos
franceses, basándose en la información proporcionada por la
realización sistemática de biopsias renales, propusieron una
clasificación anatomopatológica de las GN que, con ciertos
cambios, es la que se utiliza en la actualidad. Antes de abor-
darla directamente, hay que revisar dos tipos de conceptos,
los principales síndromes clínicos asociados a la disfunción
glomerular y las características morfológicas de las lesiones
glomerulares.
Principales síndromes clínicos asociados a la
disfunción glomerular
Los principales síndromes clínicos asociados a las GN se re-
sumen en la tabla 1. En las páginas siguientes, se va a hacer
una somera revisión de los mismos1-3.
Síndrome nefrítico
La alteración más característica del síndrome nefrítico es la
hematuria, que puede ser macroscópica o microscópica. Se
define como hematuria la presencia de hematíes en la orina
que pueden ser detectados fácilmente mediante procedi-
mientos semicuantitativos (tira reactiva) o con la observa-
ción directa del sedimento urinario al microscopio (ver pro-
tocolo diagnóstico de la hematuria en esta misma unidad
temática). La hematuria macroscópica de origen glomerular
se caracteriza por la emisión de orinas de color oscuro, entre
rojo y marrón, que son comparadas por los pacientes con la
«coca-cola» o el coñac. Independientemente de la impor-
4712 Medicine. 2019;12(80):4711-6
TABLA 1
Principales síndromes clínicos asociados a la disfunción glomerular
Consecuencia de la pérdida de integridad de la membrana de filtración
Síndrome nefrítico
Síndrome nefrótico
Alteraciones del sedimento urinario
Hematuria macroscópica recidivante
Consecuencia de la disminución de la filtración glomerular
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal rápidamente progresiva
Insuficiencia renal crónica
tancia de la hematuria, siempre se asocia a proteinuria, ya
que tanto la una como la otra son la consecuencia de la pér-
dida de la integridad estructural de la membrana de filtra-
ción glomerular. Aunque infrecuentemente, la proteinuria
puede encontrarse en rango nefrótico, e incluso raras veces
se puede observar una disminución de la concentración
plasmática de proteínas. En estos casos, algunos autores han
propuesto la existencia de un síndrome mixto, nefrítico y
nefrótico. No obstante, el síndrome nefrítico, como se co-
mentará a continuación, se asocia a una expansión del espa-
cio intravascular, que predomina sobre la posible hipopro-
teinemia, y que no deja lugar a dudas sobre el diagnóstico
clínico del paciente.
La expansión del espacio extracelular es la segunda carac-
terística clínica del síndrome nefrítico. Se genera como con-
secuencia de la excesiva retención hidroelectrolítica que tie-
ne lugar en este contexto clínico, y se caracteriza por oliguria,
hipertensión, edemas e insuficiencia cardíaca de intensidad
variable, que incluso llega a producir cuadros de edema agu-
do de pulmón. Si bien los pacientes con síndrome nefrótico
pueden presentar oliguria y edemas, no presentan datos
compatibles con la expansión del espacio intravascular, a sa-
ber, hipertensión e insuficiencia cardíaca.
Finalmente, en el síndrome nefrítico, se pueden producir
grados variables de insuficiencia renal como consecuencia de
las alteraciones estructurales a nivel glomerular. Suele ser
de curso rápido y contribuye al cuadro de retención hi-
droelectrolítica de estos pacientes.
La tabla 2 recoge, de forma resumida, estas característi-
cas clínicas. No siempre aparecen todas de forma simultánea
y, frecuentemente, hay presentaciones clínicas incompletas.
Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico se podría definir como aquella protei-
nuria de suficiente magnitud como para condicionar una dis-
minución en la concentración plasmática de proteínas. Am-
bas alteraciones son de gran importancia, ya que tanto la
presencia de una proteinuria cuantitativamente significativa
como la reducción de las proteínas plasmáticas son los deter-
minantes fundamentales del curso clínico que caracteriza el
proceso.
No obstante, se trata de una definición muy genérica que
habría que precisar. Desde hace años, se ha considerado que
una proteinuria superior a 3,5 g/día de forma continuada se-
ría suficiente para inducir una disminución en la concentra-
ción plasmática de proteínas. Por eso, a este nivel de protei-

TABLA 2
Principales alteraciones en los síndromes nefrítico y nefrótico
Síndrome nefrítico
Hematuria
Proteinuria
Oliguria
Hipertensión, edemas, insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
Síndrome nefrótico
Proteinuria en rango nefrótico
Hipoproteinemia
Hiperlipidemia
Edemas
nuria se le conoce con el nombre de proteinuria nefrótica.
No obstante, no siempre la proteinuria nefrótica se asocia a
una reducción en la proteinemia. De hecho, en pacientes en
los que la proteinuria se produce como consecuencia de un
proceso hemodinámico o metabólico, puede coexistir una
proteinuria nefrótica con una concentración normal de pro-
teínas circulantes. Un caso típico es la proteinuria nefrótica
sin hipoproteinemia del síndrome de hiperfiltración, donde
la pérdida urinaria de proteínas acontece por cambios en la
presión y/o el flujo intraglomerulares y no por la presencia
de un proceso inflamatorio, como en las GN.
El hallazgo de hipoproteinemia es condición indispensa-
ble para hablar de síndrome nefrótico. Si bien suele detectar-
se una disminución generalizada de muchas proteínas circu-
lantes, la alteración más precoz y característica es la
hipoalbuminemia. No obstante, y como ya se ha comentado
previamente, existen circunstancias clínicas en las que se de-
tecta una disociación entre proteinuria e hipoproteinemia.
Además de las comentadas previamente, el estado de nutri-
ción y la función hepatocelular deben ser tenidos en cuenta
a la hora de evaluar las proteínas circulantes, ya que pueden
producir interferencias a la hora de diagnosticar el síndrome
nefrótico.
La proteinuria y la hipoproteinemia son factores críticos
no solo en la definición del síndrome nefrótico, sino también
en el curso clínico del mismo. Una proteinuria mantenida va
a condicionar un daño renal progresivo4, con una disminu-
ción de la filtración glomerular. Por su parte, la hipoprotei-
nemia es la responsable fundamental de algunas de las mani-
festaciones clínicas más importantes de los pacientes con
síndrome nefrótico, en concreto los edemas y la hiperlipide-
mia. Pero además, el desequilibrio proteico que tiene lugar
en estos pacientes va a condicionar otro tipo de problemas.
Así, el déficit de proteínas de defensa favorece la aparición de
infecciones, algo de especial relevancia en la época previa a
los antibióticos, cuando las infecciones eran una de las prin-
cipales causas de mortalidad de estos pacientes. Por otra par-
te, la hiperviscosidad secundaria a la extravasación de volu-
men intravascular, junto con las alteraciones en las proteínas
de la coagulación características del proceso favorece un es-
tado de hipercoagulabilidad y la aparición de trombosis. Fi-
nalmente, la disminución en la concentración proteica de
proteínas transportadoras puede facilitar ciertos déficits
de relevancia clínica poco definida.
GLOMERULOPATÍAS
Los edemas también son clave en la definición del proce-
so. Son la consecuencia de la disminución de la presión on-
cótica plasmática, condicionada por la hipoproteinemia, si
bien algunos autores han sugerido la existencia de una reten-
ción primaria de sodio, en el contexto de una respuesta in-
adecuada a los factores natriuréticos endógenos. Aunque son
muy frecuentes, hay ocasiones en las que existe un desfase
entre la aparición de hipoproteinemia y la de los edemas,
sobre todo en pacientes jóvenes con una gran elasticidad de
su tejido subcutáneo. La hiperlipidemia, esencialmente hi-
percolesterolemia, parece depender de una síntesis incre-
mentada de proteínas hepáticas, tratando de compensar las
pérdidas urinarias, entre las que se encuentran las lipoproteí-
nas. Al igual que ocurre con los edemas, en pacientes con
concentraciones basales de colesterol bajas, la hipercoleste-
rolemia puede tardar en ser clínicamente relevante. El térmi-
no de síndrome nefrótico incompleto hace referencia a aque-
llas situaciones con proteinuria nefrótica e hipoproteinemia
en la que faltan los edemas o la hipercolesterolemia.
Hematuria macroscópica
Consiste en la emisión de orinas oscuras, habitualmente
como la «coca-cola» o el coñac, documentándose la presen-
cia de gran cantidad de hematíes en el análisis microscópico.
En contraste con el síndrome nefrítico, no presenta el resto
de las alteraciones que se asocian al mismo. Tampoco se aso-
cia a proteinuria en rango nefrótico e hipoproteinemia. Es
muy característica de la glomerulonefritis mesangial IgA,
suele asociarse a infecciones activas y frecuentemente pre-
senta un patrón recidivante.
Alteraciones del sedimento urinario
Se trata de la manifestación clínica más frecuente en las GN.
Son pacientes con hematuria y/o proteinuria que no cum-
plen criterios de síndrome nefrítico, nefrótico o hematuria
macroscópica. Puede ser la única manifestación de enferme-
dad glomerular o aparecer en períodos intercríticos del resto
de los procesos.
Insuficiencia renal
En todas las GN puede aparecer un cierto grado de insufi-
ciencia renal que se manifiesta por la retención de productos
nitrogenados, en concreto creatinina y urea, y la disminución
de la filtración glomerular. La severidad y la evolutividad del
proceso es variable de unas GN a otras. En función de la
velocidad de instauración de la insuficiencia renal, se habla
de formas agudas, subagudas o rápidamente progresivas y
crónicas. En general, el término «aguda» hace referencia a
una progresión en días, el de «rápidamente progresiva» a
semanas y el de «crónica» a meses o años, si bien puede exis-
tir un solapamiento entre unas y otras.
Principales alteraciones estructurales a nivel
glomerular en las glomerulonefritis
El glomérulo renal consta de células y de matriz extracelular.
Las células, a su vez, pueden ser residentes o infiltrantes. Las
primeras son de cuatro tipos, endoteliales, mesangiales, epi-
Medicine. 2019;12(80):4711-6 4713
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
TABLA 3
Clasificación histológica de las principales glomerulonefritis
Enfermedad por cambios mínimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)
Glomerulonefritis difusas
Glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa)
Glomerulonefritis proliferativas
Mesangial proliferativa
Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)
Nefropatía por depósitos de IgM y C3
Con otros patrones de depósitos inmunes
Endocapilar proliferativa
Mesangiocapilar o membranoproliferativa
Extracapilar o rápidamente progresiva
Glomerulonefritis no clasificables
teliales viscerales y epiteliales parietales. La matriz se en-
cuentra distribuida por toda la estructura glomerular, con
una formación especializada que es la membrana basal. En
las GN estos componentes pueden sufrir alteraciones, y las
características de las mismas han sido utilizadas para clasifi-
carlas5. De forma muy general, las lesiones más importantes
al microscopio óptico son las enumeradas a continuación.
Lesiones proliferativas
Implican un aumento de la celularidad. Se habla de prolife-
ración endocapilar, mesangial o extracapilar, haciendo refe-
rencia a la localización del acúmulo celular dentro de los
capilares, en el mesangio o en la cápsula de Bowman, respec-
tivamente. También se habla de formas segmentarias y foca-
les, en función de la extensión de las lesiones, con afectación
segmentaria glomerular o en determinados focos del parén-
quima renal.
Lesiones de esclerosis
Están constituidas por acúmulos de matriz extracelular, ha-
blándose de fibrosis, esclerosis o hialinosis de localización
más o menos difusa.
Alteraciones en la membrana basal
La membrana basal de los capilares puede tener diferentes
grados de alteración, desde engrosamiento a reduplicación,
pasando por la presencia de lesiones específicas a su nivel.
Estas alteraciones, junto con algunas
lesiones específicas de ciertas GP y la TABLA 4
información proporcionada por la in- Clasificación de las glomerulonefritis
munofluorescencia y la microscopía
electrónica, técnicas que se realizan sis-
Proliferativa endocapilar
temáticamente para evaluar, permitie-
RP
ron elaborar la clasificación que se reco-
Membrana proliferativa o mesangiocapilar
ge en la tabla 3.
Clasificación anatomoclínica de
las glomerulonefritis
Los conceptos expuestos en los dos
apartados anteriores constituyen la base
4714 Medicine. 2019;12(80):4711-6
de la clasificación actual de las GN6,7. Como se puede ver en
la tabla 4, hay 7 formas clínicas fundamentales de GN. Pre-
sentan similitudes y diferencias y, aunque hay manifestacio-
nes muy características de alguna de ellas, el nivel de solapa-
miento es importante, por lo que la biopsia renal es un
elemento indispensable en el proceso diagnóstico de estas
entidades nosológicas. Como puede verse en la tabla 4, los
conceptos anatomopatológicos han prevalecido, pero se
mantienen conceptos eminentemente clínicos, como es el
caso de GN rápidamente progresiva. Esto refleja también
una realidad de la actividad asistencial, ya que no es infre-
cuente que se disponga de la información anatomopatológica
algunos días después de la primera evaluación del paciente,
con lo que una etiqueta inicial de GN rápidamente progre-
siva puede transformarse, tras disponer de la información
proporcionada por la biopsia renal, en GN extracapilar.
Los conocimientos adquiridos en los últimos años en dis-
tintas áreas del conocimiento, no necesariamente específicas
del riñón, están condicionando una revisión progresiva de
los conceptos incluidos en la tabla 4. De hecho, hay dos en-
tidades en la misma, la membranoproliferativa y la focal es-
clerosante, que son más bien un conjunto de enfermedades
que un proceso único, con una patogenia y una historia na-
tural inequívocas. Los avances en el campo de la genética y
en el estudio del sistema de complemento nos están ayudan-
do a comprender mejor estas entidades polimorfas, y es muy
posible que en un futuro próximo esta clasificación experi-
mente cambios con la introducción de «nuevas» glomerulo-
nefritis como la nefropatía C38. Estos cambios se detallarán
más en otros artículos de la presente unidad temática.
Etiopatogenia de las glomerulonefritis
Etiología de las glomerulonefritis
Desde un punto de vista etiológico, hay que considerar de
forma independiente las GN primarias las secundarias. Estas
últimas, a las que se dedica un artículo íntegro de esta unidad
temática, se desarrollan en el contexto de determinadas en-
fermedades sistémicas, y su etiología coincidiría con las de
estos procesos en caso de conocerse. Por su parte, las GN
primarias han sido consideradas como idiopáticas, aunque
existen algunas formas en las que se conoce con bastante pre-
GN SNo SNi HMR AS IRA IRRP IRC
+ ++++ - + +++ - -
+ +++ - + - +++ -
++ ++ + + + + ++
IgA + + +++ ++ + + +
Membranosa +++ - - + - - ++
Cambios mínimos ++++ - - - - - -
Focal esclerosante +++ - - + - - ++
AS: alteraciones del sedimento; GN: tipo de glomerulonefritis; HMR: hematuria macroscópica recurrente; IgA: mesangial IgA;
IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crónica; IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva; SNi:
síndrome nefrítico; SNo: síndrome nefrótico; RP: rápidamente progresiva (también llamada proliferativa extracapilar). El
número de cruces indica la importancia y/o frecuencia de una manifestación clínica determinada.
La proliferativa endocapilar se conoce también como aguda, postestreptocócica aguda o postinfecciosa aguda, y la focal
esclerosante como hialinosis segmentaria y focal.
 GLOMERULOPATÍAS

cisión su etiología. Estas GN, clasificadas habitualmente

como primarias, pero en las que el agente desencadenante es
conocido, son las siguientes: Agresión ambiental
1. La GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa agu-
da, secundaria a la infección por estreptococo beta hemolíti- Condicionantes genéticos
co u otros gérmenes.
2. Las GN de patrón variable, secundarias a la presencia
de tumores o infecciones de curso crónico. Las formas más Activación de mecanismos
frecuentes son las membranosas, pero se han descrito otros inmunológicos
patrones histológicos.
3. Las GN que tienen lugar en el contexto de alteracio-
Mediadores locales
nes genéticas que condicionan defectos en la integridad de
los podocitos, como es el caso de algunas formas de GP
de cambios mínimos o esclerosante focal, o de la membrana Condicionantes genéticos
basal glomerular, como es el caso de la GP del síndrome de
Alport.
Sin embargo, y exceptuando probablemente las GN ge- Disfunción Normofunción
néticamente determinadas, incluso en las formas donde el
factor etiológico es identificable, existen dudas sobre los me-
canismos intrínsecos que condicionan el desarrollo de la en- Persistencia de Resolución de la
fermedad, ya que no todos los pacientes con una infección o progresión de la enfermedad
un tumor de unas determinadas características presentan una enfermedad
afectación glomerular. Así pues, es muy probable que los
condicionantes genéticos del individuo, junto con estímulos Fig. 1. Mecanismos generales de generación y progresión de las glomerulo-
exógenos casi siempre desconocidos, sean los responsables nefritis.
finales de la aparición de la enfermedad glomerular. Proba-
blemente, en los próximos años, asistiremos a un conoci-
miento cada vez más preciso de estas interacciones.
experimentales y en el ser humano. Otras veces, lo que se
produce son anticuerpos contra una estructura extraglome-
rular, con reactividad cruzada con proteínas glomerulares. Es
Patogénesis de las glomerulonefritis el caso del modelo experimental conocido como nefritis de
Heymann, con características de membranosa, si bien no pa-
Se han realizado múltiples estudios para explicar los meca-
rece que este sea el mecanismo más frecuente de generación
nismos de generación del daño tisular en las GN. Coinci-
de esta GN en el ser humano.
diendo con el nacimiento y desarrollo de la inmunología, se
Quizá el mecanismo mejor estudiado en la generación de
realizaron múltiples trabajos, sobre todo en modelos experi-
las GN es el papel de los complejos inmunes circulantes.
mentales, que trataban de reproducir y explicar las enferme-
Tanto en modelos experimentales como en la GN prolifera-
dades glomerulares a la luz de los conocimientos que pro-
tiva endocapilar pueden desempeñar un papel crítico, si bien
porcionaba la inmunología. Se obtuvieron multitud de datos
no se sabe bien por qué unos inmunocomplejos son lesivos y
de distinta naturaleza, demostrándose de forma inequívoca el
otros no. Otras veces, la reacción inmune no tiene lugar en
papel de la disfunción inmune en las GN, si bien la utilidad
la circulación, sino a nivel local. Determinados antígenos,
práctica de estos descubrimientos, desde un punto de vista
diagnóstico y terapéutico, fue escasa. Por ello, cuando la in-
vestigación en el cáncer comenzó a desarrollar de forma ex- TABLA 5
ponencial los conocimientos de biología celular y molecular, Patogénesis de las glomerulonefritis: mecanismos iniciales de naturaleza
se olvidó un poco el abordaje inmunológico, y se trató de inmune
profundizar en los mecanismos responsables del daño tisular Disfunción inmune Modelos Enfermedad humana
y de su progresión, tras las primeras agresiones, inequívoca- Agresión inmune contra Extracapilar tipo I, Anticuerpos
mente de naturaleza inmune. A la vista de estos conocimien- antígenos propios nefritis de Heymann, antimembrana basal
anti-Thy ¿Membranosa?
tos, existe una visión integrada de la etiopatogenia de las
Depósito de complejos Enfermedad del suero Postinfecciosa
GN9,10 que se recoge en le figura 1. inmunes experimental
Agresión inmune contra Fase heteróloga Postinfecciosa
antígenos extraños (antimembrana basal Membranosa
Disfunción inmune y glomerulonefritis depositados o enfermedad del suero)
La tabla 5 recoge los principales mecanismos inmunológicos Exceso/reactividad Inmunización oral Mesangial IgA
propuestos en el desarrollo de las glomerulonefritis9-11. La anormal de ciertas Inmunocomplejos IgA
inmunoglobulinas
presencia de anticuerpos contra determinadas estructuras Lesión podocitaria, Puromicina Cambios mínimos
glomerulares, como es el caso de los anticuerpos antimem- primaria o por disfunción Adriamicina Esclerosante focal
linfocitaria
brana basal, induce una lesión con patrón característico de
Anti-Thy: glomerulonefritis experimental inducida por la inyección de anticuerpos contra el
GN extracapilar tipo I, como se ha demostrado en modelos antígeno glomerular Thy.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

TABLA 6 que una verdadera relación causa-efecto en etapas secuencia-

Patogénesis de las glomerulonefritis: mecanismos de mantenimiento
y progresión les. No obstante, el conocimiento en profundidad de estos
fenómenos podrá contribuir, en un futuro próximo, a diseñar
Citocinas proinflamatorias: TNF-alfa, IL-1β, quimiocinas herramientas terapéuticas eficaces en el control de la progre-
Citocinas mitogénicas: PDGF, EGF, IL-6 sión de las GN.
Citocinas profibróticas: TGF-β
Citocinas letales: FasL, TNF-alfa
Péptidos vasoactivos: AngII, ET
Responsabilidades éticas
Factores reguladores: PG, NO
AngII: angiotensina II; EGF: factor de crecimiento epidérmico; ET: endotelina; FasL: ligando
de Fas; IL-1β: interleucina 1 β; IL-6: interleucina 6; NO: óxido nítrico; PDGF: factor de Protección de personas y animales. Los autores declaran
crecimiento derivado de las plaquetas; TGF-β: factor de crecimiento transformante beta; que para esta investigación no se han realizado experimentos
TNF-alfa: factor de necrosis tumoral alfa; PG: prostaglandinas.
en seres humanos ni en animales.

bien de patógenos, bien de proteínas anómalas para el orga- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
nismo, se depositan a nivel glomerular, desencadenando una este artículo no aparecen datos de pacientes.
reacción inflamatoria in situ. Este puede ser el mecanismo
implicado en ciertas GN postinfecciosas en las que no se de- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
tectan inmunocomplejos y en algunas GN membranosas. autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
El caso de la GN mesangial IgA es distinto. Las eviden- pacientes.
cias experimentales sugieren que la presencia en la circula-
ción de IgA anómala, bien polimerizada, bien en inmuno-
complejos, generada por una eliminación anormal o una Conflicto de intereses
producción excesiva tras un estímulo en las mucosas respira-
torias o digestivas, puede ser responsable de la aparición de Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
la enfermedad. Finalmente, el daño de los podocitos parece
ser el mecanismo subyacente en ciertas GP de cambios mí-
nimos y esclerosantes-focales. A nivel experimental, este Bibliografía
daño puede ser inducido por ciertos aminoglicósidos, mien-
tras que en el ser humano puede ser la consecuencia de un
• Importante •• Muy importante
defecto genético o de mediadores humorales, probablemente ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
generados por linfocitos T activados. ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Mecanismos de mantenimiento y progresión de las
glomerulonefritis ✔1. • Pendergraft WF, Nachman PH, Jennette JC, Falk RJ. Enfermeda-
des glomerulares primarias. En: Skorecki K, Chertow GM, Marsden
La tabla 6 recoge, de forma muy resumida, algunos de los PA, Taal MW, Yu ASL, Wasser W, editores. Brenner y Rector. El ri-
mediadores propuestos como responsables del manteni- ñón. 10ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018. p. 1012-90.
miento y progresión de las GN11-13. Algunos se encargan de ✔
2. Appel GB, Radhakrishnan J, D’Agati V. Enfermedades glomerulares se-
cundarias. En: Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, Yu
localizar el proceso inflamatorio en determinadas estructuras ASL, Wasser W, editores. Brenner y Rector. El riñón. 10ª ed. Barcelona:
Elsevier, España; 2018. p. 1091-160.
glomerulares, favoreciendo la acumulación de elementos cir-
culantes a ese nivel. Otros tienen un efecto evidente sobre la
✔
3. •• Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. Nefropatías
glomerulares. En: Arias Rodríguez M, editor. Hernando. Nefrología
clínica. 3ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2009. p. 299-398.
biología de las células residentes e infiltrantes en la zona de
la lesión, induciendo la proliferación, apoptosis o necrosis ✔
4. Rippe B. What is the role of albumin in proteinuric glomerulopathies?
Nephrol Dial Transplant. 2004;19(1):1-5.
de las mismas. Por su parte, otras citocinas ejercen un efecto ✔
5. Fogo A, Kashgarian M. Enfermedades glomerulares. En: Fogo A, Kash-
garian M, editores. Atlas diagnóstico de patología renal. 3ª ed. Barcelona:
fundamental en la fase de cicatrización de las lesiones, regu- Elsevier; 2018. p. 19-81.
lando el equilibrio entre síntesis y degradación de la matriz ✔
6. •• Weening JJ, Ronco P, Remuzzi G. Advances in the pathology of
glomerular diseases. Contrib Nephrol. 2013;181:12-21.
extracelular. A su vez, determinados péptidos vasoactivos,
además de regular la microcirculación local, tienen un efecto
✔
7. • Haas M, Rastaldi MP, Fervenza FC. Histologic classification of
glomerular diseases: clinicopathologic correlations, limitations ex-
posed by validation studies, and suggestions for modification. Kid-
proinflamatorio evidente, como es el caso de la angiotensina ney Int. 2014;85(4):779-93.
II. Además, muchos otros autacoides modulan de una u otra ✔
8. Pickering MC, D’Agati VD, Nester CM, Smith RJ, Haas M, Appel GB,
et al. C3 glomerulopathy: consensus report. Kidney Int. 2013;84(6):1079-
forma todos estos procesos, limitando en mayor o menor 89.
grado la extensión de la agresión tisular. ✔9. • Liu Y. Renal fibrosis: new insights into the pathogenesis and the-
rapeutics. Kidney Int. 2006;69(2):213-7.
A pesar de los múltiples estudios realizados, no es posible
proponer un mecanismo integrador que relacione todos es-
✔
10. Couser WG. Basic and translational concepts of immune-mediated glo-
merular diseases. J Am Soc Nephrol. 2012;23(3):381-99.
tos mediadores. Su síntesis, dependiente tanto de las células ✔
11. Couser WG, Johnson RJ. The etiology of glomerulonephritis: roles of
infection and autoimmunity. Kidney Int. 2014;86(5):905-14.
residentes como de las infiltrantes, está estrechamente in- ✔
12. Hertig A, Rondeau E. Role of the coagulation/fibrinolysis system in fi-
brin-associated glomerular injury. J Am Soc Nephrol. 2004;15(4):844-53.
terrelacionada, y muchas veces parece más bien que existen
mecanismos de retroalimentación positiva amplificadores
✔
13. Yokoyama H, Wada T, Furuichi K. Chemokines in renal fibrosis. Contrib
Nephrol. 2003;139:66-89.

4716 Medicine. 2019;12(80):4711-6