Resumen Prueba UEGO - CSM - VGP

Carolina
San Martín-‐Vivian González -‐Internado Ginecología y Obstetricia 2013

Temario prueba UEGO

Urgencias obstétricas
Hiperemesis gravídica OK
PNA en embarazo OK
Crisis asmática en embarazo OK
Crisis convulsiva en embarazo OK
Dg y manejo enf tromboembolica en embarazo OK
SHE: PES, Eclampsia, HELLP, hígado graso agudo OK
TdeP: dg y manejo OK
Sospecha SFA OK
Distocias OK
Fórceps OK
Metrorragia postparto inmediato OK
Desgarros perineales OK
Sd febril puerperio OK
*Metrorragia II-‐III trimestre OK
*SPP-‐RPM OK
*PCR OK
*Aborto OK

Urgencias ginecológicas
SUA OK
Dismenorrea severa OK
Vulvovaginitis aguda : hongos y herpes OK
Abdomen agudo ginecológico OK
PIP OK
Embarazo ectópico OK
Tumor anexial complicado OK
Quiste y absceso Bartholino OK
Traumatismo genital OK
Sd febril post qx ginecológica OK
Agresión sexual OK

Carolina San Martín-‐Vivian González -‐Internado Ginecología y Obstetricia 2013

OBSTETRICIA

1) Hiperemesis gravídica
• Presencia de vómitos persistentes, de carácter intratable, acompañado de alteraciones hidroelectrolíticas y una pérdida
de peso mayor al 5% del peso corporal previo al embarazo.
• Epidemiologia:
o 0.2-‐2% de embarazos.
o 1/3 de hospitalización primer trimestre. Mortalidad actual ~ nula
• FR: primigesta, joven, sexo femenino, embarazo múltiple, enfermedad del
trofoblasto, trisomía 21, triploidías, hidrops fetal e IMC bajo.
• Etio: *requiere presencia de trofoblasto à
o Multifactorial: Psicológico, GI (progesterona, HePy), endocrino (bHCG-‐ GI/
Bhcg-‐ tirotoxicosis gestacional), genética.
• Cuadro clínico:
o Inicio 4-‐ 14 semanas. 80% cede entre las semanas 16 y 20. 10% a 20% cursa durante todo el embarazo.
o Náuseas, hiperemesis.
o Otros síntomas:
§ Ptialismo o sialorrea (60%)
§ Olfato sensible (no demostrado).
§ Alteraciones del sueño (insomnio de despertar precoz).
• Laboratorio:
o TSH frenada, T4 elevada.
o Aumento de enzimas hepáticas, bilirrubina, amilasa y lipasa.
o Alteraciones hidroelectroliticas: hipokalemia, hiponatremia y alcalosis metabólica con bajo cloro y potasio.
• Consecuencias:
o Pérdida hidroelectrolítica (Cl, H, K, Na) àalcalosis metabólica hipoclorémica e hipokalémica.
o Pérdida de peso, mal nutrición.
o Aspiración de contenido gástrico.
o Sd. Mallory Weiss.
o Síndrome de Boerhaaveà mediastinitis.
o Producto de problemas metabólicos y nutricionales
§ Encefalopatía de Wernicke: daño neurológico por déficit vit B1, ocurre cuando HG lleva largo tpo ( > 4
semanas). Triada clásica: nistagmo, ataxia y demencia/apatía/confusión.
§ Beriberi
§ Mielinolisis pontina central
§ Insuficiencia hepática
§ Necrosis tubular aguda
§ Neuropatía periférica
o Producto del stress mecánico al vomitar:
§ Mallory Weiss/Boerhaave
§ Neumotórax
§ Estallido esplénico
§ Desprendimiento de retina
• Manejo
o Hospitalizarà en caso de mala tolerancia oral, deshidratación importante.
§ Corrección desequilibrio HEL, apoyo psicológico.
o Enfoque preventivo: Aumentar hrs sueño, disminuir carga trabajo, multivitamínicos.
o Enfoque no farmacológico: jengibre, acupuntura.
o Manejo farmacológico
§ Vitaminas: Piridoxina (B6): manejo náuseas (no vómitos).
§ Antagonistas D2 (dopamina): Metoclopramida, Clorpromazina (CPZ).
§ Antagonistas 5-‐HT3 (serotonina): ondasertron, glucocorticoides, benzodiacepinas y cannabis.
§ Antagonistas H1 y H2 (antihistamínicos): el más importante es la doxilamina (H1) (primera línea).
• Actualmente, la mezcla de piridoxina (B6) y doxilamina (AH1) es la terapia de primera línea
(Pluriamin: 10 mg comprimidos 4 veces al día), Doxavit.

o Aporte nutricional: en casos extremos, si a pesar de lo anterior no logra compensar pérdida de peso.

2) PNA en embarazo
ITU:
• Complicación infecciosa más frecuente del embarazo. bacteriuria asintomática àsepsis urinaria.
• 3-‐ 12% en embarazo.
• Factores predisponentes: dilatación e hipertrofia uréteres y pelvis renal asociado a disminución peristalsis (x progesterona),
aumento producción volumen urinario (columna liquida), disminución tono vesical, volumen residual aumenta de 15ccà 60cc,
ph elevado favorece multiplicación bacteriana, aumento FG con glucosuria.
• Etio:
o Escherichia coli 80%
o Klebsiella pneumoniae spp
o Proteus mirabilis
o Enterobacter ssp.
o Streptococcus del grupo B (frecuentemente en embarazadas)
o Staphylococcus coagulasa negativo
• FR:
o Historia de ITU/infección cervicovaginal a repetición
o Antecedente de Abortos repetidos o PP de causa no precisada
o Urolitiasis
o Malformación de la vía urinaria
o Condiciones médicas como la Diabetes
BACTERIURIA ASINTOMATICA
o Paciente asintomática, con UC +, más de 100.000 colonias por ml.
o 2-‐7%.
o 40% progresa a PNA.
o Impacto de screening y tto: Erradicación de gérmenes, disminución de la PNA, disminución del parto prematuro.
o ATB utilizados: cursos cortos de 3-‐7 días.
§ PNC (FDA B)
§ Cefalosporinas (FDA B)
§ Nitrufurantoina (FDA B): > 8 semanas y < 34 semanas. NO
en primer trimestreà malformaciones. >34 semanasà
anemia hemolítica si déficit de G6PD.
§ Cotrimoxazol (FDA C)à anti acido fólico.
§ Ciprofloxacino (FDA C).
§ Doxcicilicina (FDA D)à alteración cartílago del crecimiento.

Nitrofurantoína
100 mg c12 horas por 5 - 7 días.
Amoxicilina 500 mg cada 12 horas por 3 a 7 días
Amoxicilina Acido Clavulánico 500 mg cada 12 horas por 3 a 7 días

Cefadroxilo 500 mg c12 horas por 3 a 7 días*

• Seguimiento:
o SIEMPRE UC 5 días post tto.
§ Si es (+)à tratar según sensibilidad.
§ Repetir mensualmente.
o Profilaxis: Cuadro persistente pese a 2 cursos de tratamiento o luego del segundo episodioà Nitrofurantoína 100 mg
al día hasta las 34 semanas.
ITU BAJA (2% embarazos)
• Infección sintomática de las vías urinarias bajas, que puede o no comprometer la vía alta ascendiendo a PNA.
• No existe correlación entre la ITU baja y el parto prematuro y un riesgo aumentado de desarrollo de PNA.
• Clinica: disuria, poliaquiuria, pujo y tenesmo.
• Sedimento orina + UC (+) 100 a 1000 UFC por ml.
• Tratamiento: 3-‐7 dias
o Nitrofurantoína 100 mg cada 8 horas por 5 a 7 días.

o Cefpodoxima 100 mg cada 12 por 5 a 7 días.
o Cefradina 500 mg cada 6 horas por 5 a 7 días (EUNACOM).
o Cefadroxilo 500 mg cada 12 por 7 días.
o Amoxicilina -‐ Ac Clavulánico 500 mg cada 12 por 7 días.
PNA
o Infeccion urinaria alta.
o Clinica: CEG, dolor lumbar, fiebre, náuseas y vómitos, y que puede ocurrir en ausencia de síntomas urinarios.
o Según trimestre:
§ Primer trimestre 21%
§ Segundo trimestre 53% à Las complicaciones materno -‐ fetales no difieren según la incidencia temporal.
§ Tercer trimestre 26%
o Resultados maternofetales: PP, bajo peso al nacer.
o Manejo:
o HOSPITALIZAR al menos por 48 hrs.
o Hidratación
o Evaluación UFP
o Régimen Antibiótico empírico à x 14 días.
§ Cefalosporinas de 3era generación (ceftriaxona o cefotaxima).
§ Gentamicina 180 mg. /día IM (2-‐4 mg/kg día) por 7 días.
• Una vez afebril por 48 horas puede evaluarse cambio a terapia oral.
• Sin respuesta clínica en 48 horasà descartar un absceso àreevaluar con cultivos
(hemocultivo y urocultivo) e imágenes (Eco renal).
o Recurrencia (8%): Profilaxis con Nitrofurantoína 100 mg al día hasta las 34 semanas.
o Seguimiento: UC de control a las 48 hrs post fin tto. UC mensual.

3) Crisis asmática en embarazo

• Asma presente en 4-‐7% de embarazadas. Puede tener un curso variable: un tercio estable, un tercio mejora y el resto
empeora.
• Riesgo aumentado de hipertensión gestacional, PE, hiperémesis gravídica, placenta previa, hemorragia vaginal.
• DDx con la disnea fisiológica del embarazo à valores CVF y VEF1 están conservados.
• Clinica: síntomas paroxísticos o persistentes de disnea, tos, sibilancias y aumento de las secreciones bronquiales.
• Clasificacion: asma leve intermitente, moderada persistente, severa.
• La causa del empeoramiento del asma en el embarazo no se conoce bien; en jóvenes embarazadas los factores asociados
con exacerbación incluyen: 1) infección respiratoria (59%), 2) incumplimiento del régimen terapéutico (27%).
• El manejo del asma aguda en la embarazada puede verse complicado por el temor a los eventuales efectos adversos de los
medicamentos sobre el feto. En varios estudios controlados, no se han observado efectos dañinos de los b2 agonistas y
corticoides sobre el feto, y es más probable que no efectuar una terapia adecuada, producirá graves exacerbaciones e
hipoxia, que sí significarán un mayor riesgo para la madre y el feto.
• Manejo:
o El manejo terapéutico de la embarazada con una crisis aguda de asma debe
ser el mismo que el de la no embarazada, es decir debe incluir dosis
repetidas de b2 agonistas AC, y la administración precoz de
corticoesteroides EV (y luego orales), sin olvidar el uso de oxígeno para
mantener la saturación arterial de oxihemoglobina > 95%. Lo anterior sin
embargo, no excluye realizar un monitoreo fetal continuo.


4) Crisis convulsiva en embarazo

• La epilepsia se define por la presencia de cualquier tipo
de convulsiones que suceden de manera crónica y
recurrente. La prevalencia en la población general es de
4-‐10 casos por cada 1000 mujeres. Su prevalencia en
embarazadas es entre 0,2-‐0,7%.
• Es la enfermedad neurológica crónica más frecuente
del embarazo.
• Se asocia tanto a complicaciones maternas como fetales. El objetivo principal en el control de la gestación en mujeres
con epilepsia es el mantener un balance óptimo entre el riesgo materno y fetal por las crisis epilépticas y el riesgo fetal
por la exposición a fármacos antiepilépticos.
• Manejo general:
• En contexto de SHE à manejo de eclampsia (ver SHE más abajo).
• Sin contexto de SHE se maneja como cualquier crisis
convulsiva:
o ABC!!!
o Anticonvulsivantes.

• Clasificación:

• Anomalías congénitas:

El ácido Valproico es la droga que se ha asociado
con mayor frecuencia a malformaciones (15,9%),
le siguen Primidona 8,6%, Carbamazepina 7,1%,
Fenobarbital 4,8%, Fenitoína 3,2% y Clonazepam
0%.

• Manejo de crisis convulsiva:
o ABC -‐ impedir caída/acostar y lateralizar.
§ a. Asegurar una función cardiorrespiratoria adecuada
§ b. Administrar oxígeno por bigotera a 2 litros/min
§ c. VVP
§ d. Exámenes de laboratorio.


• Las medidas especificas en caso de estatus epiléptico:
o Fase I : El 80% de los status convulsivos se controlan con este esquema.
§ a. Por la VVP iniciar una infusión de 50 gr de glucosa (125 ml de DAD al 10%) con 100 mg de tiamina, si se
desconoce la causa del status.
§ b. Aplicar diazepam 0.2-‐0.5 mg/kg. También pueden utilizarse lorazepam ( 4-‐8 mg).
§ Es importante recalcar la acción depresora de estas drogas sobre el centro respiratorio
§ c. Aplicar fenitoina vía IV muy lentamente, a una velocidad que no supere los 50 mg por minuto hasta
alcanzar 20-‐30 mg/kg/día. La dosis total se diluye en 50 ml de solución salina para pasarla en 10 a 30
minutos (prevención de recurrencias).
o Fase II : Si las medidas anteriores no han tenido éxito, Agregar a lo anterior:
§ a.Clonazepam (ampollas x 1mg). Disolver 5 ampollas en 500 ml de solución salina y perfundir a 20 ml/hora
§ b. Acido valproico por vía rectal (suspensión 5 ml=250 mg) en dosis inicial de 250 mg continuando con
500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la zona anal.
o Fase III: Si no se han controlado las convulsiones la paciente debe ser trasladada a la UCI para ventilación
mecánica, sedación con barbitúricos y relajantes musculares. Es útil utilizar pentobarbital, pero para ello se
requiere EEG. La dosis de carga es de 3-‐5 mg/kg administrada en dos minutos, para continuar una infusión de 0.2
mg/kg/minuto.


5) Enfermedad tromboembolica en embarazo

• Durante el embarazo, el riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa alrededor de 5 veces, entre 0,5 a 3 de cada
1000 embarazos se complican con trombosis venosa sintomática. Si no son tratadas, hasta un 25% desarrollan
tromboembolismo pulmonar, de los cuales 15% son fatales, siendo el TEP la principal causa de mortalidad materna
relacionada con la gestación en los países desarrollados.
• FR: Embarazo y puerperio, > edad, hábito tabáquico, antecedentes de trombofilias, TVP.
• Clínica TEP:
o Paciente intranquila, con disnea de inicio súbito asociado a dolor toráxico. Control ciclo vital: Puede cursar con
hipotensión (shock), taquipneica, taquicárdica, febril. Al examen pulmonar: estertores pulmonares y roce
pleurítico.
• Laboratorio: GSA: hipoxemia (pO2 < 60 mm Hg), dímero-‐D elevado (durante el embarazo se produce un incremento gradual
de éste), ECG alterado, ultrasonografía de compresión de EEII: TVP proximal de extremidad inferior.
• Manejo:
o En mujeres gestantes con sospecha clínica de TEP, es necesario realizar un diagnóstico cuidadoso, porque requiere
un tratamiento prolongado con heparina.
o Se puede utilizar todas las modalidades diagnósticas, incluido el angio-‐TAC, sin que se produzca un riesgo
significativo para el feto.
o Indicaciones generales:
§ Hospitalizar.
§ Régimen cero inicialmente.
§ Oxígeno por mascarilla, 3-‐5 lt/min.
§ VVP.
§ Exámenes de ingreso: Hemograma, GSA, dímero-‐D, TP– TTPK, ECG, y de acuerdo a estabilidad
hemodinámica continuar con exámenes de imagen.
§ Iniciar anticoagulación:
• Se recomiendan las HBPM en el TEP confirmado como enoxaparina con dosis de 1 mg/kg cada
12 horas o 1,5 mg/kg 1 vez al día.
o También se puede utilizar heparina no fraccionada con dosis ajustadas por el peso
corporal; en forma de un bolo de 80 U/kg, seguido por una infusión a un ritmo de 18
U/kg/h. Las dosis consecutivas de heparina no fraccionada deben ajustarse basándose
en el tiempo de activación parcial de tromboplastina (TTPK) para alcanzar de forma
rápida y mantenida la prolongación del TTPK (entre 1,5 y 2,5 veces el control). El TTPK
debe medirse 4-‐6 h después de la inyección del bolo inicial y luego 3 hr después de
cada ajuste de dosis o una vez al día cuando se haya alcanzado el objetivo terapéutico.
o NOTA: Los antagonistas de la vitamina K no están recomendados durante el primer y el
tercer trimestre; en el segundo trimestre de gestación puede considerarse su uso con
precaución.
§ En el momento del parto no debe utilizarse tratamiento trombolítico, excepto en casos extremadamente
graves y cuando la embolectomía quirúrgica no esté disponible de forma inmediata.
§ El tratamiento anticoagulante debe administrarse durante al menos 3 meses después del parto.
Interrupción del Parto:
§ Mientras la unidad feto placentaria no se comprometa y no existan signos de alteración fetal se podría
continuar con el embarazo, manejando el compromiso materno.
§ De lo contrario, se debe lograr un parto por la vía más expedita, de acuerdo a condiciones cervicales.


6) SHE
• Aumento de la PA que ocurre o se pesquisa por primera vez durante la gestación.
• Clasificacion: Hipertensión gestacional (ex transitoriaà > 36 semanas, no proteinurica), preclampsia (hipertensión
pesquisada > 20 sem + proteinuria), HTA crónica, HTA crónica + PE sobreagregada.
PEà 3% embarazos
• Desorden multisistémico que se caracteriza por un incremento en la respuesta vascular periférica con aumento PA, donde
hay un aumento de la agregación plaquetaria, una activación de la cascada de coagulación y una disfunción endotelial
como elemento central.
• FR:
o Nuliparidad.
o Obesidad.
o Historia Familiar de PE.
o Embarazo múltiple.
o Diabetes gestacional.
o Historia de PE en embarazo anterior.
o Otros: Metrorragia del primer trimestre, Período
intergenésico de más de 8 años, Asociación con
patologías crónicas (HTA, nefropatías, SAF**,
lupus), Edad < 20 años.
• Dg:
o Presión arterial ≥140 (PAS) o 90 (PAD) mmHg en
dos tomas separadas por 6 horas, dentro de
una semana (en embarazos > 20 sem.) +
o Proteinuria >300 mg/24 hrs.
• Predicción: Doppler AU 22-‐24 sem à Probabilidad de
desarrollar PES e interrupción de embarazo <34sem: 18%
(~20%)
o Aumento en el índice de pulsatilidad (IP) > p95
(1.5)
o Notch alterado (escotadura diastólica)
• Clasificacion:
o Moderada (ningún criterio de severidad)
o Severa (0,5% de embarazos)à ≥ 1 criterio de
severidad
§ Crisis hipertensiva: PAS≥160 o PAD≥110
persistente, por más de 15 minutos.
§ Síntomas de irritación neurosensorial persistentes
§ Eclampsia
§ Epigastralgia persistente: (sospechar hematoma subcapsular/ rotura hepática).
§ Sospecha de DPPNI.
§ Proteinuria >5gr/24hr.
§ Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas).
§ Deterioro progresivo de función renal: < 500 ml orina/24h, crea > 1 mg/dl, proteinuria > 5 g/24h
§ Asociación con RCIU.
§ Alteración función hepática.
§ Deterioro UFP.
§ EPA, anasarca.
• Manejo ante Obs SHE:
o General:
§ Hospitalización para confirmación diagnostica y evaluación de severidad (puede ser abreviada)à
control PAà proteinuria de 24 hrsà tomar exámenes screening SHE (recuento hematológico, pruebas
coagulación, pruebas hepáticas, LDH, fx renal) àecografía (evaluación fetal).
o PEM
§ Reposo (domicilio vs hospitalizada**) con control seriado (exámenes cada 1 semana) e interrupción sólo
ante signos de severidad o a las 38 semanas. Uso de antihipertensivos es controversial.

o PES
§ ≥34 semanas: Interrupción del embarazo, asociado a Sulfato de Magnesio para reducir el riesgo de
eclampsia (reduce en un 50%) y de DPPNI (en un 40%).
§ < 34 sem:
• Ingreso a preparto
• Evaluacion materno fetal por 24 hrs.
• Paciente se ingresa y se estabiliza (PA).
• Examenes SHE y cada 48 hrs.
o HELLP: examenes cada 6 hrs. Farmacocinética
• Administración de Sulfato de Mg y de corticoides. -‐Alta distribución
o Sulfato de Magnesio: -‐Eliminación renal
-‐Atraviesa Placenta
§ Ampollas 5 cc = 1.25 gr -‐Nivel terapéutico
§ dosis de carga 5 g (4 ampollas al 25% (4x1,25 =5) 5-‐8 mEq/L
en 50 cc de SG5% en 30 minutos y luego dosis de -‐Arreflexia
mantención 1-‐2 g/ hora (8 ampollas al 25% en 500 10-‐12 mEq/L
-‐Paro respiratorio
cc SG5% à 8 X 1,25 = 10g) hasta 24 hrs (50-‐100 13 o más
cc/h). è Antidoto:
o Si convulsiona mientras está con SMg à ABC y 2 g en bolo Gluconato de
EV en 3-‐5 minutos. Calcio 1 gr EV en
3 minutos
• Control PA horario

o Antihipertensivos si PA ≥160/110
§ Labetabol EV: Bolos de 20-‐40 mg cada 20 minutos con una dosis diaria de
hasta 200-‐220 mg.
§ Nifedipino: 10 mg cada 30 minutos VO hasta 80 mg/día.
§ Mantención farmacológica
• Ecografía obstétrica
• Manejo:
o Parto inmediato en:
§ > 34 semanas
§ Eclampsia: Presencia de convulsiones en pacientes con PE, ya sea anteparto,
parto, postparto. Etio: edema vasogénico producido por un barotrauma.
§ EPA, IRA
§ CID/ trompocitopenia severa
o Evaluación, maduración corticoidal y parto a las 48 hrs.
§ HELLP à control con exámenes cada 6 hrs y evaluar estabilidad.
§ RCIU severa

§ Trombocitopenia
§ 33-‐34 semanas
§ RPM / SPP
o Cortioides y sulfato mg x 48 hrs, luego conducta expectante:
§ Si no tiene ninguna de las condiciones anteriores y mujer sana (sin
enfermedades crónicas).

HELLP (30% de las PES).
• Hemolysis Elevated -‐Liver enzyme -‐ Low Platelets
• Complicación grave de la PESà mortalidad materna ~ E : 1-‐10%.
o Maternas: La morbilidad se asocia a CID, abruptio placentae, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar,
hematoma hepático subcapsular y desprendimiento de retina.
o Fetales: La mortalidad perinatal es muy elevada y como se mencionó anteriormente varía entre 30 a 40%. Las
causas principales de esta elevada mortalidad son la prematuridad, la abruptio placentae y el sufrimiento fetal
intraútero.
• El 70% se presenta anteparto y el 30% inicia en el puerperio, fundamentalmente en las primeras 48 horas.
• Fisiopatología: Interacción anormal entre la microvasculatura de diferentes órganos y los elementos figurados de la sangre;
que a nivel hepático se caracteriza por daño endotelial seguido de activación y agregación plaquetariaà isquemia distal à
muerte del hepatocito en un segmento hepático (necrosis periportal o focal) o difusamente (infarto hepático y hematoma
subcapsular). Esto se traduce en alteraciones evidentes del laboratorio hematológico como trombocitopenia, anemia
hemolítica microangiopática y liberación de productos celulares, particularmente a nivel hepático, incluyendo
transaminasas y LDH.
• Cuadro clínico sugerente: la mayoría de las pacientes presentan dolor epigástrico
o en hipocondrio derecho (65-‐90%), malestar general (90%), náuseas o vómitos
(35-‐50%) y cefalea (30%) de pocos días de evolución.
• Diagnóstico:
o Plaquetas <o= 100.000.
o LDH ≥ 600.
El tipo de SH completo es aquel que
o Transaminasas > 2 veces el valor normal. AST≥70. tiene los tres parámetros y el incompleto
• Manejo: es aquel que tiene al menos un
o Estabilización hemodinámica materna parámetro de los antes señalados.
o Antihipertensivos EV
o Sulfato de Magnesio EV
o > 34 semanas, maduración pulmonar confirmada, deterioro UFP, sospecha CID: interrupción embarazo,
generalmente cesárea.
o < 34 semanas, sin madurez pulmonar, UFP estable, sin CID: inducción de madurez pulmonar con esteroides e
interrupción a las 48 hrs.
§ dexametasona, en dosis elevada : 10mg cada 12 horas IV y mantenerla por 48-‐72 h en el puerperio.
§ Fx: Acelerar la madurez pulmonar fetal si el parto va a ocurrir en menos de 24-‐48 horas, Mejora el
proceso de la enfermedad materna al permitir una mejor madurez cervical y la inducción de la labor de
parto, recuperación más rápida y mejoría de los parámetros de laboratorio, como la trombocitopenia, la
hemólisis, la función hepática y renal y el control de la PA.
• Evolucion postparto: Regresión espontánea en primeras 48 hrs.

Higado graso agudo del embarazo (DDX)
• Cuadro que aparece de forma característica al final del tercer trimestre y con una incidencia de 1/5.000-‐13.000.
• La causa es desconocida à alteración en la oxidación intramitocondrial de los ácidos grasos causada por un defecto
genético en la actividad de determinadas enzimas hepáticas.
• Clínica: síntomas inicialmente inespecíficos (náuseas, vómitos, dolor en el hipocondrio derecho) + CEG, anorexia. En una o
dos semanas aparece ictericia y, sin tratamiento, progresa a un fallo hepático fulminante con fracaso renal, encefalopatía,
CID, diátesis hemorrágica, convulsiones, coma y muerte.
• Laboratorio: leucocitosis (>15.000/µl), patrón de colestasis hepática con hipoalbuminemia e incrementos variables de las
cifras de transaminasas pero normalmente superiores a los observados en el síndrome HELLP. Es frecuente la aparición de
hipoglucemia y prácticamente todas las pacientes presentan alteraciones importantes de la coagulación (hasta un 75%

desarrollan CID) e hipofibrinogenemia. Una proporción variable de pacientes cumplen criterios de preeclampsia, lo que
puede dificultar el diagnóstico.
• Manejo: El parto debe inducirse de forma rápida e inmediata, pues en caso contrario la evolución suele ser rápidamente
fatal.

7) Trabajo de Parto

• Diagnóstico depende de paridad:
o Primigesta: DU dolorosa (3 en 10 min) + cuello 100% borrado ( o menos pero que ha perdido tapón mucoso o rotura
de mb).
o Multípara: DU dolorosa (3 en 10 min) + cuello 80% borrado + dilatación 3-‐4 cm.
• Manejo de la paciente:
o Anamnesis
-‐ Motivo de Consulta
-‐ Antecedentes Generales y Gineco-‐obstétricos
o Examen Físico y Obstétrico
-‐ Palpacion manual de DU + Maniobras de leopold y Auscultación Fetal.
-‐ Especuloscopia: Escurrimiento de líquido amniótico (ante historia
sugerente). (idealmente siempre!).
-‐ 1° TV (UEGO): Cuelloà Posición, consistencia, borramiento en %,
Dilatación.
-‐ 2º TACTO VAGINAL 1 hora después del primer tacto.
• Confirma Diagnóstico de TP
o Una vez hecho el Dg. de trabajo de parto se abre el partograma (en HGF con app 3-‐4 cm)
o Manejo activo del TdP:
• Grupo Irlandés liderado por O Driscoll en la Maternidad de Dublin, en
base a un estudio de cohortes de 350.000 pacientes.
• Nuliparas y Multiparas se comportan de manera diferente.


Nuliparas Multiparas
Parto largo Parto rápido
Útero inmune a la ruptura Posibilidad de ruptura uterina
Posibilidad de DCP Sin posibilidad de DCPà parto obstruido
Daño fetal al hacer maniobras Rara vez se daña el feto

• Objetivo: reducir los partos prolongados (estrés materno – fetal)à partos traumáticos en físico y
emocional. Duración máxima de 12 hrs.
• Dirigido a: primigestas, feto único, de vértice, cabeza normal, sin anormalias deformantes, p10-‐90
• Incluye el uso de RAM, oxitocina y ocasionalmente anestesia de conducción.
o Se realiza RAMà Objetivos:
§ Evaluar LA: presencia/ausencia, cantidad, presencia meconio leve (+), moderada
(++) e intensa o “puré” (+++).
§ Evitar embolia LA.
§ Acelerar TdP
§ Requisito para uso de oxitocina
• Si la dilatación no progresa por lo menos 1 cm/ hora (TV horario) à aceleración con oxitocina
o 5UI de oxitocina en 500 cc SG5%.
§ A) Inicio a 10 gotas/ minutos y luego aumentar en 10 gotas cada 15 minutos hasta
60 gotas/minuto con una dosis máxima de 1 lt.
§ B) BIC: inicio a 30 cc/hora y se aumenta en 30cc cada 15 minutos hasta lograr 5
contracciones en 10 minutos. Hasta dosis máxima de 180 cc/h
§ Contraindicaciones: membranas integras, meconio +++, LA ausente o meconio ++
(relativo), multíparas, gemelares, distocias de presentación, cicatriz uterina,
evidencia de insuficiencia placentaria, sufrimiento fetal.
• Si el parto no ha ocurrido ni es inminente a las 12 hrs desde su ingreso, la paciente es operada de
cesárea.
• Distocia en expulsivo: fase 1 con falla de oxitocinaà cesárea. Fase 2à fórceps.
Otros:
PUC:
≥6: Oxitocina
<6: Misoprostol (50 ug
en FSVP) con
reevaluación c4 hrs y
eventual 2° y 3° dosis
(c 8 hrs).

8) Sospecha SFA
• Definición: Sin consenso claro/ Término ha sido desechado por ser poco preciso y con baja capacidad predictiva.
o Perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución
relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones
tisulares irreparables o a la muerte fetal.

o Se acepta generalmente como sinónimo de hipoxia fetal, condición asociada a una variedad de complicaciones
obstétricas que afectan los procesos normales de intercambio entre madre y feto.
o Existen dos tipos: Crónico / Agudo o intraparto à Ambos pueden ser independientes o estar interrelacionados.
Asi, es frecuente que el SFA se instale en un feto crónicamente dañado durante el embarazo.
o Cuándo sospechar que hay alteraciones del bienestar fetal: MEFI alterado, presencia de meconio, Equilibrio acido-‐
base de la sangre capilar fetal (con muestras de cuero cabelludo fetal)à ph < 7.24.
MEFI
• Herramienta de apoyo en la evaluación fetal intraparto y permite el diagnóstico indirecto de bienestar, hipoxemia y/o
acidemia fetal.
• OJO: MEFI por si soloàno reduce la mortalidad perinatal, reduce el riesgo de convulsión neonatal, no reduce el riesgo de
parálisis cerebral, aumento de tasa global de cesáreas, aumento de tasa de cesáreas por FCF alterada, acidosis o ambas,
aumento del Riesgo de Parto operatorio.
• Deberia hacerse sólo en embarazos patológicos, meconio 2 o LA ausente, aceleración OT en CCA.
• En embarazos “no patológicos” : se recomienda usa MEFI cuandoà Ingreso a prepartos, Rotura Artificial de Membrana,
Analgesia neuroaxial, Aceleración Oxitócica.
• ¿Qué evaluamos?
o Dinámica Uterina: Normalà hasta 5 contracciones en 10 minutos. > 5 : polisistolia.
o Frecuencia Cardiaca Fetal Basalà línea de base promedio.
§ Normal: 110–160 latidos por minuto
§ Taquicardia: Mas de 160 latidos por minuto
§ Bradicardia: Menos de 110 latidos por minuto
o Variabilidad : Fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal basal en cuanto a amplitud.
§ Ausente: Sin rangos de amplitud detectable
§ Mínima: Detectable pero inferior a 5 latidos por minuto
§ Moderada / Normal: Amplitud en rangos entre 6 y 25 latidos por minuto
§ Marcada: Amplitud superior a 25 latidos por minuto
o Presencia de Aceleraciones: (sin importancia)
§ Incremento abrupto de la frecuencia cardiaca fetal àTiene un peak de 15 latidos y una duración entre 15
segundos y 2 minutos.
§ ** aceleración prolongada cuando supera los 2 minutos de duración.
§ ***Si se prolonga por 10 minutos se trata de un cambio en la frecuencia
cardiaca fetal basal.
o Presencia de Desaceleraciones
§ Periódicas (relacionadas con la contracción)
• Precoces: Coincide con la contracción, en forma de “espejo” y
bien simétrica respecto a la contracción. Nadir de aceleración =
Acme de contracción. Traduciría compresión de la cabeza fetal,
con una reacción vagal fetal posterior (Fisiológica).
• Tardías: La instalación de la desaceleración se produce retrasada en relación a la contracción, sin
coincidencia entre el nadir de la desaceleración y el acme de la
contracción. Primera manifestación de hipoxia útero
placentaria. Causa + fr à hipotensión materna.
§ Variables (no relacionadas con la contracción)
• Simples o no complicadas: Rápida desaceleración acompañada
de un rápido retorno a la FCF basalàNo se asocia con resultado
perinatal adverso.
• Complejas: à asociadas a hipoxia y acidosis fetal.
o Desaceleración debe llegar a <70 lpm.
o Hay pérdida de variabilidad, tanto basal como durante
la desaceleración.
o Presencia de desaceleración bifásica.
o Aceleración secundaria prolongada (>20 lpm y <20
segundos).
o Retorno lento a la basal.
Regla de los 60”: 1 o más:
o Continuación de basal más baja. o Duración de más de 60 segundos
o Descenso a menos de 60 lpm
o Disminución de más de 60 lpm desde la
basal

o Presencia de taquicardia o bradicardia
o Pérdida de overshoulders.
§ Desaceleraciones Prolongadas: 2-‐10 minutos.
§ Bradicardia: desaceleración que se prolonga > 10 minutos.
Categoria I Categoria II Categoria III
FCF Basal 110 -‐ 160 lpm FCF basal Variabilidad ausente y una de las
Variabilidad moderada •Bradicardia con variabilidad mínima o siguientes:
Aceleraciones presentes o moderada Desaceleraciones tardías recurrentes
ausentes (da lo mismo). •Taquicardia Desaceleraciones variables recurrentes
Desaceleraciones tardías o Variabilidad Bradicardia
variables complejas: Ausentes •Mínima o Marcada
Desaceleraciones precoces: •Ausente sin desaceleraciones
presentes o ausentes (da lo Aceleraciones Patrón Sinusoidal
mismo) •Ausentes o inducidas tras estimulación fetal
Desaceleraciones periódicas o episódicas
•Desaceleraciones variables recurrentes con
buena variabilidad
•Desaceleraciones prolongadas
•Desaceleraciones tardías recurrentes con
buena variabilidad
•Desaceleraciones variables con
recuperación lenta o con “shoulders”.
estado ácido-‐base fetal No predice necesariamente un estado ácido-‐base Asociación a alteración AB.
normal fetal alterado
No requiere cambios en Vigilancia, intervencion y revaluación continua Requiere evaluación inmediata y
manejo actual -‐Aporte volumen EV resucitación intreauterina-‐ intraparto:
-‐Lateralizacion materna -‐Lateralización a decúbito lateral
-‐Oxigeno izquierdo.
-‐Suspender oxitocina -‐Suspensión oxitocina
-‐tocolisis de emergencia (relativo) -‐Aporte volumen EV
-‐O2
-‐Tocolisis
Parto expedito: si no se normaliza el MEFI
con medidas de reanimación fetal

Desaceleración prolongada > 3 MIN:
3minutosàinicio maniobras resucitación
6à durante 6 minutos
9àevaluación: si no hay recuperación:
cesárea de urgencia.
12à debe comenzar la cesárea tras
preparación
15àextracción RN



9) Distocias

• Definición: Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal. 25% de primigestas y 10% multíparas.
• Friedman: Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
o Grado de dilatación (cm).
o Velocidad de dilatación (cm/hora).
o Altura de la presentación.
o Velocidad de descenso.
• Tipos de Distocias:
o Prolongaciones: Fase latente
prolongada (“pródromos”)
o Retrasos: Retraso de la fase
activa, Descenso retrasado
o Detenciones: Desaceleración
prolongada, Detención de la
dilatación (la + fr), Detención
del descenso.

• Etio:
Causas de distocia: Las 3 “P”.
• Distocia de potencia (lo + fr):
contractilidad uterina, fuerza para
pujar.
• Distocia del producto: tiene que ver con el móvil, el feto.
• Distocia de la Pelvis: canal.

Problemas de potencia:
• Contractibilidad inadecuada: lo más fr en primigestas!!
• -‐múltiples marcapasos uterinos
• -‐.Malformaciones
• -‐.Infección uterina
• Falta de fuerza para pujar: Bloqueo epidural.
• Agotamiento materno (trabajo muy prolongado)
• Discapacidad materna (por ejemplo miastenia gravis)
Causas del producto o móvil.
• -‐.Posición anormalidad de la cabeza (+ fr): OP.
• -‐.Detención transversa profunda.
• -‐.Anormalidades de la deflexión de la cabeza fetal.
• -‐.Más comunes en pelvis no ginecoides.
• -‐.Asinclitismo.
• -‐.Anormalidades fetales: Hidrocefalia
• Masas cervicales o sacras
• Hidropesía fetal
Problemas de la pelvis:
• -‐.Desproporción céfalo pélvica.
• -‐.Anatomía pelviana.


• Diagnóstico y manejo de prolongaciones y retrasos:
Diagnostico Causa Manejo
Fase latente **Descartar falso TdP Contracciones uterinas Tratamiento expectante: más frecuente
prolongada Nulíparas>20 horas irregulares o descoordinadas  Reposo.
Multíparas >14 horas Multíparas: Falso TdP  Hidratación.
Nulíparas: Inicio de TdP con  Analgesia con narcóticos.
cuello uterino inmaduro. Tratamiento intervencionista.
 Amniotomía.
 Estimulación con oxitocina.
Fase activa Velocidad de dilatación Contracciones uterinas de baja Manejo:
retrasada Nulíparas <1.2 cm/hr. intensidad o de baja  Descartar la presencia de una DCP
Multíparas <1.5 cm/hr frecuencia.  Evaluar dinámica uterina
Distocias de posición (OT, OIIP,  Amniotomia
**Requiere al menos 2 tactos OIDP)  Aceleración Oxitócica
vaginales separados por dos Anestesia peridural sin  Anestesia peridural
horas. oxitocina
Desproporción cefalopélvica. *Control en 2 hrs
Problemas de la deflexión.
Descenso Velocidad de descenso Analgesia epidural Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la
retrasado Nulíparas <1 cm/hr. Agotamiento físico de la madre no presenta agotamiento à Continuar
Multíparas <2 cm/hr. madre. el trabajo de parto.
De otro modo à Parto vaginal operatorio.
Max 2 hr para la nulípara (fórceps en III o IV plano)
• Diagnóstico y manejo de detenciones:

Diagnostico Causa Manejo
Desaceleración Nulíparas >3 hrs. Posición fetal anormal. Descartar DCP (alta probabilidad)
prolongada Multíparas >1 hrs. Desproporción cefalopélvica Aceleración oxitócica monitorizada
Distocia de posición Anestesia de conducción
Detención de la Nulíparas y Desproporción céfalo-‐pelviana (20 Aceleracion con OT y revaluar en 3hrs. Si

dilatación multíparas >2 hrs a 50% de los casos) continua distocia à cesárea.
DU de baja intensidad
Distocia de posición
Anestesia peridural
Interrupción del Nulíparas y DU inadecuada. -‐ Estimulación con oxitocina.

descenso multíparas >1 hrs. Desproporción cefalopélvica. -‐ Parto vaginal operatorio.
Posición fetal anormal.
Asinclitismo

• Prueba de trabajo de parto: En presencia de distocias, consiste en estimular y realizar todas las acciones medicas óptimas para
que el trabajo de parto de la paciente no tenga ningún problema.
o Requisitos: feto cefálico, descartado DCP, TdP (+), idealmente > 4 cm, LCF +, meconio -‐, sin patologías severas
asociadas.
o Acciones: RAMà aceleración con oxitocina en dosis terapéuticas à Anestesia epidural à vigilar dilatación horaria.
o Si no hay cambio en las condiciones de la paciente entre una hora y la anterior se considera que es una prueba de
trabajo de parto fracasada y se interrumpe con una cesárea. àEsto es válido para cualquier distocia!!!.

Retención de hombros
• Urgencia obstétricaà riesgo de asfixia fetal. 0.6 – 1.4%.

• Es la incapacidad de extraer los hombros del feto luego de la rotación cefálica externa con suave tracción de la cabeza fetal.
• Dg: Luego de 1 minuto que no hay salida de hombros después de la salida de la cabeza à signo de la tortuga.
• Manejo:
o Tracción suave ayudado por los esfuerzos expulsivos maternos (después de la rotación
externa).
o Episiotomía y analgesia adecuada.
o Maniobra de McRoberts: hiperflexion de las piernas sobre el abdomen (pubis sube) +
presión suprapúbica sobre el hombro anterior (maniobra de Manzzati).

Diagnóstico de las Distocias
• Historia clínica.
o Definir si la paciente está o no en trabajo de parto: historia de contracciones, expulsión tapón mucoso, rotura de
membranas.
o Historia obstétrica previa: fetos GEG, diabetes gestacional, no antecedente de PV, parto distócico previo.
o Historia de factores de riesgo: < 3 0 años, bajo o alto peso al nacer, diabetes mellitus, nunca PV, parto distócico previo,
lesión uterina concomitante
o Partograma sugerente de distocia.
• Exploración abdominal.
o Maniobras de Leopold: situación, presentación.
o Estimación de peso
• Exploración pélvica.
o TV: Posicion, borramiento.dilatación.
o Pelvimetría clínica.
• Evaluar las contracciones (MEFI/Manual)à3-‐5 contracciones en 10 minutos.
• Ultrasonido.
o Evaluar anormalidades fetales.
o EPF


10) Forceps

• Parto operatorio: Aquel que se produce por medio de una intervención médica relacionado con uso de fórcep o intervención
quirúrgica (cesárea).
• Forceps: Instrumento de 2 ramas destinado a ser aplicado sobre la cabeza fetal -‐aun ubicada en la pelvis materna-‐ a fin de
realizar los movimientos que ella ejecuta espontáneamente en un parto eutósico, consiguiendo la extracción de la cabeza sin
causar daños ni al feto ni a la madre. Uso de fórceps se ha mantenido estable en el tiempo: 4,5%. % de éxito es alto.
• Tipos de fórceps
o FÓRCEPS DE RAMAS CRUZADAS
§ Rectos:
• Sin tractor: Kjielland
• Con tractor: Tarnier
§ CurvosàSin tractor: Simpson
o FÓRCEPS DE RAMAS PARALELAS O CONVERGENTES: Espátulas de Therry
• Componentes:
1) Hojas o cucharas:
§ 2 curvaturas:
1. Curvatura cefálica: adaptada a la cabeza fetal.
2. Curvatura pelviana: adaptada a la curvatura del canal de parto.
• Derecha (con mano derecha a pelvis derecha), Izquierda (con mano izq. a pelvis izquierda)
§ Pueden ser:
1. Fenestradas
2. No fenestrada
2) Zona intermedia (o pedículos), zona articular: móvil o fija.
3) Mango o empuñadura (zona tractora)
• Funciones:
1) PREHENSIÓN
1) PRESA: Ubicación à biparieto malar.
2) TOMAà Ecuador de la cabeza debe ser sobrepasado por la punta del fórceps.
2) TRACCIÓN: operador sentado, junto con la contracción y el pujo materno, con una mano y en el sentido del eje del canal de
parto.
3) ROTACIÓN
4) CORRECCIÓN ASINCLITISMO
• Tipos de fórceps según aplicación:
§ FÓRCEPS DE SALIDA: cuando el scalp fetal, se asoma entre los labios (en periné) sin necesidad de separarlos, y la sutura sagital
está en la línea media o en anteroposterior, o en una posición anterior o posterior con menos de 45º de rotación.
§ FÓRCEPS BAJO: El punto más bajo de la presentación está 2 cm o más de las espinas isquiáticas (al menos en +2 espinas). Se
divide en dos: Si hay que rotar menos de 45º (OIIA, OIDA, OIIP, OIDP, OP u OS) o Si hay que rotar más de 45º. III-‐ IV plano.
§ FÓRCEPS MEDIO: La cabeza está encajada, pero más alto que espinas +2 (0 +2)à III plano.
§ FÓRCEPS ALTO: La cabeza no está encajadaà I-‐II plano Proscrito!!!!.
• Indicaciones:
1. PROLONGACIÓN DEL 2º PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO (EXPULSIVO): PG > 2 HRS, MULTIPARA > 1 HR.
2. SITUACIÓN FETAL NO TRANQUILIZADORA
3. ENFERMEDADES CARDÍACAS Y NEUROLÓGICAS IMPORTANTES MATERNAS

• Condiciones:
ABSOLUTAS RELATIVAS
1. Dilatación completa 1. Membranas rotas
2. Presentación encajada 2. Feto vivo
3. Canal de parto expedito 3. Presentación cefálica
4. Tamaño fetal estimado


• Técnica:
o Introducción de las ramas (Primero rama izquierda después la otra) à Mano libre del operador es mano guía à
Articulación de las ramas à Comprobar buena presa y toma tracción de prueba àEpisiotomiaàExtracción de la
cabeza y desarmar fórceps (en orden contrario a cómo se armó. 1° derecha) à Revisar canal de parto completo à
Suturar perineotomía.
o Fórceps de prueba: Si luego de 3 intentos no logramos extraer al fetoà cesárea de inmediato
• Complicaciones:
MATERNAS FETALES
Precoces Menores
1. Hemorragia post parto 1. Marca de las cucharas
2. Laceraciones y Desgarros (I, II, III y IV 2. Equimosis, laceraciones, heridas
grado) 3. Hematomas y cefalohematomas
3. Lesiones de vejiga-‐recto 4. Parálisis facial transitoria
4. Rotura uterina
5. Episiotomía propagada
6. Hematoma vulvar, vaginal
Tardías Mayores
1. Infección puerperal 1. Fractura de cráneo y cara
2. Infección/Dehisencia de episiotomía 2. Lesión plexo braquial
3. Fístulas recto-‐vaginal o vésico-‐ 3. Deformaciones craneales
vaginal 4. Depresión neonatal
4. IOE y fecal 5. Hipoxia perinatal
5. Prolapso genital 6. Compromiso arco periorbitario y órbita
6. Incompetencia cervical 7. Hemorragia intracraneana
8. Convulsiones neonatales

• Pronóstico:
FETAL POR USO DE FÓRCEPS MATERNO POR USO DE FÓRCEPS
MORTALIDAD: 1-‐5% MORTALIDAD: 0%
CAUSAS:
1) Problemas respiratorios por sufrimiento fetal MORBILIDAD:
2) Problemas neurológicos por hemorragia-‐ a) Leve (90%)
anoxia-‐traumatismo 1. Desgarros de V-‐V-‐P
MORBILIDAD 2. Desgarros de cuello
a. Leve b) Grave
er
1. Excoriaciones 1) Desgarros de 3 grado
2. Parálisis facial 2) Desgarro propagado
b. Grave 3) Lesión de plexo sacro
1. Traumatismo craneano 4) Endometritis.
2. Fractura de huesos del cráneo
3. Trauma y/o fractura de ojos, nariz u órbitas.

Cesárea:
• Acto quirúrgico que consiste en la extracción del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la pared abdominal. y
uterina.
• Prevalencia Chile: ~40%. (Público < Privado).
• Causas del incremento: CCA, gestaciones multiples, uso de MEFI, < experiencia de obstetras, problema médico legal, expectativa
de padres (deseos de la paciente), sistema de salud (partos programados).
• Indicaciones de cesárea:
o Si parto vaginal no es posible, o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre.

• Clasificaciones para las indicaciones
o Según sustrato anatómico: Materno, Ovular o Fetal.
o Según riesgo materno -‐ perinatal: Absoluta (Enanismo), Relativa (Podálico)
o Según existencia de patología médica u obstétrica: De Urgencia o Electiva
o Según causa permanente o no permanente (por ej. Doble cicatriz de cesárea es causa permanente)
a) Indicaciones maternas
• Doble cicatriz de cesárea previa.
• Cesárea previa corporal
• Tumor previo (mioma, cáncer cervicouterino, tumor anexial, condilomatosis gigante), vasa previa.
• Patología cervical: Estenosis cervical por proceso maligno operado, cono estenótico.
• Infecciosas: Herpes activo, VIH (aunque con carga viral baja y un recuento de CD4 normal, puede tener un parto vaginal).
• Estrechez pélvica
• Plastía vaginal previa.
• Otras: Patologia severa de madre: Insuficiencia cardíaca, enfermedad neurológica.
b) Indicaciones ovulares
• DPPNI (indicación urgente de cesárea).
• Procúbito / procidencia de cordón umbilical
• Infección ovular (a menos que el TP sea categórico).
• Placenta previa.
c) Indicaciones fetales
• Distocias de presentación. (ej: tronco, podálico)
• Macrosomía fetal, >4,5 kg (mayor del P90)
• RCIU <P10 (actualmente se ha bajado a <P5, pero lo clásico es <P10)
• Sufrimiento fetal agudo (SFA): Monitoreo con desaceleraciones tardías (Bradicardia post contracción) o desaceleración
variable compleja (desaceleración en cualquier momento, muy profunda o que le cuesta recuperarse). Ambas traducen
hipoxia. Un tercer elemento es el meconio de tercer grado (verde y espeso).
• Embarazo múltiple de alto grado, doble es relativo.
• Malformaciones fetales que determinen una dificultad en la extracción.
• Enfermedad hemolítica grave.
• Indicaciones preoperatorias
o Consentimiento informado
o VVP, hidratación EV (pues se pierde 1 lt de sangre, además la anestesia causa hipotensión), ATB profilaxis (cefazolina
2gr media hora antes o al momento de la incision)
o Sonda Foley à 1° vaciar vejiga para evitar daño vesical, 2° evitar retención urinaria por opiáceos.
o Anestesia: regional**, general (en caso de urgencia, es + rápida).
o Preparación: enema evacuante (relativo), rasurado vello pubico (relativo), aseo con solución antiséptica.
o Instalacion de campos quirúrgicos.
• TécnicaàLaparotomia:
o Pfannestiel (transversa baja)
o Histerotomia
§ Segmentaria arciforme**
§ Corporal (antes de las 32 semanas) vertical u horizontal.
Incisión de Pfannenstiel Laparotomía Media Infraumbilical (LMIU)

- Más lenta que LMIU. - Vía de abordaje más rápida y sencilla.
- Herida operatoria cura más rápido. - De elección en casos de placenta previa o cirugía ginecológica
- Postoperatorio más confortable. anterior (cesárea clásica, miomectomías).
- Más estética. - Mayor dolor postoperatorio.
- Menos riesgo de hernia. - Menos estética.
- Ruptura uterina rara. - Mayor riesgo de hernia y ruptura uterina.
- Extensión de 8-‐10 cms longitud, 2 cm sobre - Desde vello púbico a 1 cm bajo el ombligo
sínfisis pubiana

• Complicaciones:
o Hemorragia por vasos sangrantes.
o Infección (8% en general): Infección herida operatoria, endometritis e infección urinaria.
o Tromboembolismo (RR 3,8 más que en parto)
o Ruptura de cicatriz uterina previa (0,3% de ruptura total, 3% de dehiscencia)
o Daño vesical
o Daño vascular (por daño a A. Epigástricas, Uterinas, entre otras)
• Postoperatorio:
o Reposo relativo.
o Regimen cero primeras 4-‐6 hrs, luego liquido y liviano primeras 48 hrs.
o Hidratacion EV con cristaloides 1 lt.
o Oxitocina (10-‐20 UI) infusión continua en 500 cc (parte del manejo activo del alumbramiento).
o Analgesia: EV primeras 24 hrs , luego VO.
o ATB profilaxis 3 dosis (en cesárea electiva basta sólo la primera): Cefazolina 1 gr cada 8 hrs.
o Retiro VVP y SFoley a las 24 hrs.
o Control de la retracción uterina.

*Prolapso del cordón umbilical
• Protrusión del cordón umbilical en el canal del parto por delante de la presentación fetal. 0,4% de partos.
• Alteraciones según grado de compresión del cordónà hipoxia.
• Clasificacion:
o PROCIDENCIA DE CORDÓN: Cuando las membranas están rota y sale el cordón a la vagina, por delante de la
presentación. Es la variedad más grave.
o PROCÚBITO DE CORDÓN: Las membranas están integras, el cordón se encuentra por delante de la presentación
pero no asoma por vagina.
• FR: alteraciones de la presentación fetal, de la pelvis materna, prematuridad, bajo peso, PHA, iatrogenia.
• Dg: visión directa por vagina, especuloscopia, TV.
• Manejo: cesárea de urgencia.


11) Metrorragia postparto inmediato

• Aquella que provoca inestabilidad hemodinámica.
o > 500 (parto vaginal)–1000 ml (cesarea) según vía de parto.
o Caída >10% hematocrito: manifestaciones como taquicardia, oliguria, hipotensión o compromiso de conciencia.
o Necesidad de transfusión (para recuperar condiciones generales).
• Clasificacion
o Primaria o precoz: 1ras 24 hrs. 6% de partos. OR
§ Inercia 80%, Desgarros 6%, retención – acretismo placentario, inversión, Placenta Previa 13.1
rotura uterina, coagulopatías. DPPNI 12.6
§ **Inercia: útero blando, suprapúbico. Placenta 5.2
o Secundarias o tardías: Desde 2do día en adelante. 1% de partos. retenida
§ Restos placentarios 3-‐4%, Inercia, Enfermedad del Trofoblasto, Infección Obesidad 4.5
(corioamnionitis o endometritis), coagulopatías adquiridas. Embarazo 2
• FR: Placenta previa > DDPNI > cesárea de ux > placenta retenida. múltiple
• 10% recurrencia. Nuliparidad 3
• Prevencion: HPP previa 3
o Fisiologica: cambios CV maternosà Aumento de volumen plasmático (>) y Inducción de 2.2
eritrocitario (<). parto
o Farmacologica: Macrosomía 1.9
§ Manejo activo del alumbramiento: Cesarea de 9
• Administración de uterotónico, en dos ocasiones: urgencia
o Durante el trabajo de partoà Goteo constante oxitocina Cesárea electiva 4
en suero fisiológico: 10 U en 500cc.
o Dosis extra cuando se desprende hombro anterior: 5-‐10U en bolo EV. de oxitocina.
• Tracción controlada del cordón.
• Masaje uterino activo: Dp de alumbramiento, comprimiendo fondo uterino con mano en pinza.
• Manejo:
o General: ABC!!!.
§ VVP + cristaloides EV. Tomar exámenes de sangre, incluidos Grupo y Rh.
§ Vaciamiento vesical previo.
o Uterotónicos
§ Oxitocina: como prevención siempre. Tratamiento: 10-‐ 40 U en 1 Lt SF.
§ Misoprostol: Siempre en tratamiento. Dosis: 400 mg oral y 400 mg rectal.
§ Meterghin: ergonomina (no en SHE): 1 ampolla IM (0,2 mg/ml).
§ Carbetocina (Rp Duratocin): análogo OT: 1 ampolla EV (100ug/ml).
o Masaje manual uterino
o Revisión instrumental
§ Curetaje de cavidad.
§ Sutura de desgarros
o Manejo mecánico
§ Masaje uterino bimanual por 10 minutos.
§ Maniobra de Jonhson (inversión uterina)
§ Manobra mecánica (medidas transitorias ante eventual laparotomía exploratoria): compresas/ distender
cavidad
o Manejo qx
§ Técnica de B Lynch
§ Ligadura A. Uterinas
§ Embolizacion arterial dirigida
§ Histerectomia obstétrica

12) Desgarros perineales

• Ocurren en el expulsivo, pero se evalúan y tratan en la fase de alumbramiento.
• 2° causa de hemorragia post parto.

• FR: raza blanca, primíparas de parto vaginal, feto macrosómico, uso de fórceps, expulsivo de larga duración > 2 hrs,
episiotomía como regla.
• Manejo general: procurar hemodinamia estable, intentar detener sangrado con sutura + compresas. GRADO IV: ATB amplio
espectro y derivar.
• Consecuencias:
o A mediano plazo: retardo en actividad sexual (autoimagen, dispareunia). Grado III-‐IV dolor en los primeros 3 meses
postparto.
o A largo plazo:
§ IOE, prolapso genital o rectal, incontinencia fecal, fistula rectovaginal, asimetría genitales externos,
anorgasmia.

GRADOS Reparación
GRADO I: PIEL DE PERINÉ Y VAGINA -‐Punto en horquilla: para delimitar piel y mucosa.
-‐ Es el desgarro + frecuente, donde sólo se lesiona la piel -‐Con sutura reabsorbible, natural o sintética. Punto corrido (+
y mucosa vaginal. La zona + fr es la horquilla. cómodo) y separado son aceptables.
-‐ Fácil de reparar, se puede hacer con anestesia local. -‐Si la hemorragia está controlada se usa intradérmica.
**Ideal: reabsorbible, intradérmica, punto corrido y artificial.
àReparado por matrona en sala de parto.
GRADO II: TEJIDO CONECTIVO PERINEAL -‐ Identificar los cabos que se separaron, si es simple se
-‐ Afecta la piel del periné o vagina y se extiende hasta el pone un punto grueso a los dos músculos, cuando los
tejido conectivo perineal (grasa, aponeurosis y cabos están mas distantes se afrontan.
músculos superficiales), sin comprometer el ano. -‐ Material reabsorbible, natural (lo que se usa) o
-‐ Sangrado >, puede dejar secuelas estéticas. sintético.
-‐ Episiotomía = grado II à C° bulbocavernoso y -‐ Se requieren 7-‐10 días para que los tejidos se unan.
transverso superficial. àReparado por matrona en sala de parto.
GRADO III: ESFINTER ANAL EXTERNO -‐ Identificar bordes del EA mediante TR, tomar ambos
-‐ Compromete piel/vagina + tejido conectivo +esfínter cabos con piezas Allis y suturar con técnica de overlap:
anal externo en grado variable. se debe disecar y liberar 2 cm de cada cabo y poner
-‐ Según eco se dividen en: A disrupción < 50%, B > 50%, C uno encima del otro y hacer 3 puntos con las pinzas de
disrupción EAI Allis.
-‐ Requiere manejo de experto. -‐ Afrontamiento músculos superficiales y cuerpo
-‐ Deja secuelas funcionales: Incontinencia fecal y gases, perineal.
IO, prolapso rectal. -‐ Suturar piel y vagina.
GRADO IV: MUCOSA RECTAL -‐ Se repara siempre en pabellón con anestesia general
-‐ Poco fr. por cirujano.
-‐ Difícil reparación -‐ Lo ideal es hacerlo en forma inmediata.
-‐ Puede ser: lineal, > 2 disrupciones. -‐ Revisar la condición de la paciente y manejar.
-‐ Deja secuelas funcionales: incontinencia fecal y gases, -‐ Identificar los bordes del EA, tomarlos con pinzas Allis y
IO, prolapso rectal, riesgo de fistula anal. suturarlos. Suturar el esfínter antes que la mucosa
rectal.
-‐ Sutura reabsorbible, sintética, puntos separados. Usar
anoscopio o Deaver para poder ver la mucosa.
-‐ Afrontamiento músculos superficiales y cuerpo
perineal.
-‐ Suturar piel y vagina
Episiotomia: (medial o vertical, lateral, medio-‐lateral)
• La episiotomía es una incisión en los genitales externos y la perineotomía es una incisión en el periné (en la práctica son
sinónimos) = Desgarro II. Es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados a nivel mundial.
• Esta intervención quirúrgica tiene por objeto ensanchar la parte inferior de la vagina, anillo vulvar y tejido perineal.
• Su uso se justificó con la prevención de desgarros perineales graves, mejor función sexual futura, y reducción de la
incontinencia fecal y urinaria, así como también para prevenir complicaciones en el feto tales como hipoxia fetal y distocia
de hombros.
• Según RSL y ECR el uso de rutina de la episiotomía aumenta el riesgo de laceraciones del esfínter anal de 3 y 4°,
principalmente cuando se realiza la incisión de línea media, la cual producen lesión del esfínter anal con síntomas

persistentes a largo plazo. El beneficio que se ha observado de la episiotomía es que disminuye las laceraciones labiales y
de vagina, las cuales no tienen efectos a largo plazo. El realizar la episiotomía de rutina puede traer como consecuencias
incontinencia urinaria y fecal, dispareunia, disminución de la fuerza muscular del piso pélvico y problemas emocionales.

13) Sd febril en puerperio

• Causa principal de muerte en puerperio.
• Sepsis puerperal: infecciones del tracto genital, que ocurren desde que se rompen las membranas durante el trabajo de
parto, hasta que se acaban los 42 días del puerperio, siempre y cuando exista fiebre (>38 º C axilar) asociada a cualquiera
de los siguientes hallazgos: Dolor pélvico, Sangrado vaginal anormal, Retracción uterina anormal, Loquios de mal olor.
o Dado aumento fisiológico de T°à conducta expectante hasta dp del primer día.
• Definición práctica: cualquier evento infeccioso que involucre a la madre durante el puerperio.
o Endometritis (la más importante).
o Mastitis (complicación infecciosa + fr del puerperio).
o Infección de la herida operatoria.
o ITU.
o Tromboflebitis sépticas.
• Epidemiologia: hasta 10% embarazadas.
• FR:
o Factores de riesgo generales:
§ Cesárea (principal FRà RR 20 – 30 veces mayor que parto vaginal).
§ Partos en domicilio (sin higiene).
o Factores de riesgo maternos: Desnutrición, BNSE, Pg., anemia materna.
o Factores de riesgo del parto propiamente tal: RPM > 18 hrs, TdP prolongado, partos operatorios, retención
placenta, hemorragia pp, > 5 TV
• Etiopatogenia: colonización ascendente: polimicrobiana.
• Clínica:
o CEG, Fiebre.
o Dolor y distención abdominal.
o Disuriaà ITU.
o Loquios de mal olor y turbios, útero no retraído, sensible a la palpación, dolor a la movilización cervical,
abombamiento saco de Douglasà endometritis.
o Eritema, aumento de temperatura y secreción de mal olor en incisión quirúrgicaà ISO
o Tos, dolor, disneaà tromboflebitis séptica.
o Mamas: tensión mamaria, eritema, edema, aumento de temperatura local y dolorà mastitis puerperal.
• Manejo sepsis general: Si fiebre puerperal sin foco claro:
o ATB amplio espectro
§ Aminoglicósidos (gentamicina o amikacina) + Clindamicina.
§ Cefalosporinas de 2ª o 3ª generación + Metronidazol.
• Endometritis:
o Contaminación de la cavidad uterina secundaria a invasión ascendente de MO de la flor vaginal, con invasión
endometrial y miometrial.
o El inicio de la infección es precoz, 84% se presentaron dentro de los primeros 7 días.
o FR:
§ cesáreas urgencia> cesáreas electiva > parto vaginal.
§ RPM prolongada, corioamnionitis, vaginosis bacteriana, parto de pretermino, BNSE, anemia materna, TdP
prolongado, > 5 TV, Extracción manual de placenta, instrumentalización uterina del parto vaginal, no uso
ATB profiláctico en cesárea.
o Etio: polimicrobiana. + frà E. Coli.
o Clínica:
§ Criterios: > o = a dos de los siguientes: fiebre > 38°C, sensibilidad uterina o sin retracción adecuada,
secreción uterina purulenta o mal olor.
o Complicaciones: Se incluye la bacteriemia (en el 10% al 20% de los casos), extensión de la infección a la cavidad
peritoneal con peritonitis, absceso intraabdominal, sepsis e incluso muerte. Una no muy frecuente, en cambio, es
la tromboflebitis séptica pélvica, que puede asociarse a embolia pulmonar séptica.
o Manejo: Clindamicina 600 mg cada 8 hrs + Gentamicina 3-‐5 mg/kg día por 48 hrs y luego completar tto atb amplio
espectro por 7 días.

• ISO:
o 2-‐16% cesáreas.
§ Normalmente, el dolor en la herida operatoria es progresivamente menor a contar de las 72 hrs. de la
cirugía
o FR: TdeP muy
prolongados con cesárea
posterior, > 5 TV,
corioamnionitis presente
durante TdP, obesidad,
tpo qx > 2 hrs, perdida de
sangre significativa
durante qx.
o Clínica: dolor intenso en
sitio de herida
operatoria, eritema y
calor local, secreción
amarillenta de mal olor
por herida operatoria,
CEG, fiebre.
o Complicación: fasceitis
necrotizanteà introducir
dedo hasta
aponeurosisà dolor?

• Infección de episiotomía:
o dolor perineal por más
de 4 días que no cede
con AINE, eritema,
secreción de mal olor,
dehiscencia.
o Manejo: si hay un punto dehiscente mejor desarmar todo, hacer un buen drenaje y aseo y dejar cicatrización por
segunda intención o volver a suturar.
• Abscesos pélvicos:
o Fiebre persistente a pesar de ATB por 3-‐4 días.
o Tumor palpable y sensible en fondo de saco de Douglas.
o Pacientes inmunodeprimidas (FR).
o Evaluar con imágenes.
• Tromboflebitis pélvica:
o Incidencia baja.
o FR: cesárea, endometritis post cesárea.
o Clínica: dolor abdominal intenso, ileo, tumor palpable.
o Dg con imágenes TAC, RNM
o Manejo: ATB/Anticoag.
• Mastitis:
o 35% de mujeres en lactancia.
o Causa + común de CEG en puerperio. 2-‐ 3 sem post parto.
o Etio: Estafilococo aureus, Estreptoco grupo B o C, haemophilus.
o FR: antecedente de mastitis, mala técnica de lactancia, congestión mamaria, grietas/candidiasis del pezón.
o Clínica: Fiebre, CEG, tensión mamaria dolorosa, eritema y calor local. Fluctuación à absceso.
o Manejo: mejorar técnica lactancia, ropa holgada, frio local, AINES, ATB Cloxacilina o Flucloxacilina 500 mg c/6 hrs
por 10 días. Absceso: requiere hospitalización, 1-‐2 dosis de tto. ATB EV y luego seguir con cloxacilina, tratamiento
quirúrgico de drenaje.

14) Metrorragia II y III trimestre
• Incidencia 2-‐5%
• 3° causa mortalidad materna
• Clasificación etiológica
o Ginecológicas
o Obstétricas

o Metrorragia antes de 20 semanas
§ Aborto
§ Secundaria a patología cervical, vaginal o
uterina
§ Insuficiencia o incompetencia cervical
§ Embarazo ectópico
o Metrorragia después de las 20 semanas
§ Placenta previa 20%
§ Desprendimiento de placenta (DPPNI) 30%
§ Ruptura uterina
§ Ruptura de vasa previa
§ Patología ginecológica: cervical, vaginal, uterina
§ Separación marginal de la placenta (dg de descarte)
• Enfoque diagnostico:
o Evaluar estado hemodinámico madre!!!. VVP + SF.
o Historia etiológica dirigida: anamnesis y examen físico
§ Características y cuantía del sangrado
§ Dolorà característico DPPNI.
§ Antecedentes: traumatismo reciente, cicatrices uterinas, coito previo, PAP al día, etc.
§ Examen ginecoobstétrico: altura uterina, dinámica uterina y tono, LCF.
• Especuloscopía: Evaluar cuantía del sangrado y excluir patologías ginecológicas, especialmente
lesiones del cuello. Placentas Previas oclusivas pueden observarse también a la Especuloscopía.
• Sólo si se descarta una placenta previa o una RPM à TV.
o Tomar exámenes: htto, Hb, pruebas coagulación, grupo y Rh.
o Determinar EG (FUR, AU, ECO), evaluar bienestar fetal.
o Ecografía obstétrica y cervicometria à vitalidad fetal, localización placenta y cordón umbilical, PBF y evaluación
LA, EPF, EG.

I. Placenta previa
• inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal.
• 0,5 -‐ 1% de embarazos mayores a 32 semanas (cuando ya se formó el SI).
• Clasificación
o Oclusivas: 2/3 del total à interrupción por cesárea.
§ Total (A): ocluye totalmente el OCI (33%)
§ Parcial (B): ocluye parcialmente el OCI (33%)
o Marginal (C): se ubica lateral al OCI, sin ocluirlo.
o Inserción baja (D): a unos 20-‐30 mm de OCI.
• Factores de riesgo:
o Maternos § Embarazo múltiple
§ Cicatrices uterinas o Ovulares
§ Legrados uterinos § PP anterior
§ Grandes multíparas § Embarazos gemelares.
§ Mayor de 35 años o Fetales
§ Conización § Malformaciones fetales
§ Miomas § Distocias de presentación
§ Fumadoras
§
OR: 31,8
8
1,4
2-4 12
- 5,1

• Clínica:
o Metrorragia fresca roja rutilante, de comienzo insidioso e intermitente, generalmente indolora. Sangrado
secundario a desgarros por elongación SI. Sin compromiso fetal. DU (+) en el 20% (criterio de urgencia).
o Asintomático (10%).
• ECOTV: ubicación respecto OCIà define via de parto. Es segura.
• Manejo:
o PP asintomática: Cesárea electiva (si Oclusiva) a las 37-‐38 semanas.
o Metrorragia leve-‐ intermitente (< 15% volemia): hospitalizar, manejo ambulatorio si sangrado cedió por 48 hrs,
reposo + abstinencia sexual, interrupción a las 36-‐37 sem.
o Metrorragia moderada: paciente hemodinámicamente estable (15-‐30% volemia)
§ Considerar EG y condición materno-‐fetal
• < 36 sem: Hospitalizar, manejo expectante, maduración corticoidal si < 35 sem.
• ≥ 36 semanas: interrupción
o Vaginal: si es no oclusiva.
o Metrorragia severa (> 30%): paciente hemodinámicamente inestable
§ Interrupción inmediata por cesárea, independiente de la EG, condición fetal y tipo placenta.

II. DPPNI
• Separación total o parcial de la placenta después de las 20 semanas y antes de la expulsión completa del feto.
• Urgencia obstétrica. 1% embarazos.
• Etio (forma crónica): insuficiencia placentaria/ implantación anómalaà hipoxia crónicaà síntesis trombinaà
degeneración de fibras placentarias.
• FR:
o Derivados de un evento agudoàdesprendimientos agudos
§ Traumatismos
§ Polihidroamnios con rotura súbita de membranas
o Condiciones médicas
§ HTA crónica
§ Preeclampsia
§ RPM
§ Insuficiencia placentaria
§ DPPNI previo
OR: 5
1,4
- 10
- 2,5

o Derivados de condiciones sociodemográficas y conductuales
§ Cocaína
§ Tabaquismo
• Complicaciones:
o Maternas: Shock hipovolémico, IRA, Sd Shehann, CID, útero de couveliere, necesidad de tx.
o Fetal: RCIU, parto prematuro, asfixia neonatal, óbito-‐mortinato.
• Clínica:
o Presentación aguda: cuando no está al fondoà sangrado rojo oscuro, abundante y con coágulos. Se
asocia a LCF bajos.
o Presentación crónica: placenta inserta en fondo uterinoà el sangrado es contenido por la misma placenta
(desprendimiento parcial), formando un hematoma retroplacentario que habitualmente no sangra,
teniendo una clínica más larvada.
o Síntomas y signosà dg clínico!!!
§ Metrorragia (70-‐80%)à no proporcional a compromiso materno fetal.
§ Dolor (90%)
§ Hipertonía uterina (17-‐20%)
§ Dinámica uterina dolorosa (17-‐20%)
§ Óbito fetal antes del ingreso a urgencia (hasta un 25%)
§ CID (13%)
o ECO: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogénea, que puede aumentar el grosor placentario,
con o sin disección de las membranas ovulares (sólo 15% de los casos). Utilidad para descartar PP.
• Manejo:
o DPPNI + feto vivo (80%):
§ DPPNI + hipertonía (>5 contracciones/10 min) (probab. SFA 90%)à cesárea de urgencia
§ DPPNI sin hipertonía + LCF Normal:
• <32 sem o inmaduro: maduración pulmonar con corticoides (demora 48 horas), manejo
expectante con vigilancia UFP. Luego, interrupción.
• 32 a 36 sem: interrupción si el feto está maduro (test de maduración pumonar:
Relación lecitina/ esfingomielina (GS, debe ser > a 2), test de Clements (bajo costo,
rápido).
• >36 sem o de término: interrupción, eventual inducción.
o DPPNI + feto muerto (20% de los casos)à Compensar a madre y cesárea. Peligro CID.


Placenta previa DPPNI
Forma de comienzo Habitualmente insidioso. La genitorragia es el Súbito dolor uterino y genitorragia, siendo el
signo único que alarma a la madre. No hay primero más llamativo para la madre.
dolor uterino.
Examen físico Estado general conservado. Anemia Tendencia al shock hipovolémico no siempre
proporcional a la cuantía de la hemorragia en proporción a la hemorragia externa.
visible.
Examen obstétrico Útero indoloro. Tono normal. Presentación Útero doloroso. Hipertonía. Puede haber
fetal habitualmente distócica. aumento progresivo de la altura uterina
(hemorragia retroplacentaria).
Compromiso fetal Inaparente o ausente. Puede aparecer en caso Sufrimiento fetal rápidamente progresivo.
de shock materno (raro). Alto riesgo de muerte fetal o severa asfixia
perinatal.
Evolución clínica Hemorragia por lo general autolimitada. La extensión del desprendimiento y la
Tendencia a repetirse con intensidad e agravación del cuadro clínico son
intervalos variables. imprevisibles. Tendencia a desencadenar
trabajo de parto de evolución rápida.
ECO Casi invariablemente se comprueba la Comprobación de placenta normoinserta. Sólo
ubicación anómala de la placenta. ocasionalmente se identifican coágulos
retroplacentarios.

III. Placenta Acreta
• Adherencia patológica de la placenta a su sitio de inserción, debido a la penetración de las vellosidades
placentarias más allá de la decidua. En SI / zonas de decidua alterada (cicatricial o debilitada).
• 1/2500 embarazos.
• Clasificación:
o Acreta (80%)à se adhiere al miometrio
o Increta (15%)à penetra el miometrio
o Percreta (5%)à atraviesa el miometrio
• Factores de riesgo
• Placenta previa
• Cesáreas previas
• Miomatosis uterinas
• Edad > 35 años
• Multiparidad
• Antecedente de rotura uterina
• Sd de Asherman.
• Clínica: En general asintomática. Hemorragia obstétrica severa, hematuria.
• Imágenes: eco doppler color (sospecha), RNM (GS).
• Complicaciones: Hemorragia obstétrica severa, hematuria, riesgo perinatal.
• Manejo:
o Reposo, abstinencia, cesárea electiva 37 – 38 semanas.
o Cesárea con histerectomía obstétrica.
IV. Rotura uterina
• Generalmente ocurre tras TdP.
• Factores de Riesgo
o Cicatrices uterinas previas
o Inducción del trabajo de parto: manejo con oxitocina
o Iatrogenia farmacológica: misoprostol u oxitocina
o Parto operatorio (fórceps)
o Grandes multíparas
o Trabajo de parto prolongado
o Macrosomía
o Embarazo múltiple

o Placentación anómala: PP o acretismo placentario
• Clasificación
o Completaàtodas las capas
o Incompletaàno compromete peritoneo visceral
• Clínica
o Metrorragia, dolor abdominal súbito que aumenta con DU, alteraciones en DU (hipertonía o taquisistolia)
o Alteración del monitoreo fetal: bradicardia, desaceleraciones variables.
o Palpación fácil de las partes fetales
o Signos de shock hipovolémico, inestabilidad hemodinámica.
o Signos de irritación peritoneal por el hemoperitoneo.
• Tratamiento
o Cesárea de urgencia si ocurre antes del parto y laparotomía exploratoria si ocurre después de éste.
§ Estabilización hemodinámica
§ Control de daños, reparación del sitio de ruptura uterina
§ Histerectomíaà lo más frecuente, en el caso de hemorragia incoercible o que el útero no se retrae.
V. Rotura de vasa previa
• Ruptura de vasos umbilicales que se insertan en las membranas fetales, por inserción velamentosa del cordón
(al romperse las membranas sangra inmediatamente después).
• Clínica: Metrorragia leve a moderada, compromiso fetal desproporcionado, no altera la dinámica uterina,
indoloro.
• Diagnóstico antes del parto: ECO.
• Tratamiento: Interrupción por vía más expedita, habitualmente cesárea.

VI. Rotura del seno marginal
• Desprendimiento placentario de capas de la placenta.
• Clínica: sangrado autolimitada, escaso. Sin compromiso fetal.
• Dg: De exclusión en anteparto. Presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.


14) SPP
• Parto entre 22 y 37 semanas.
• Epidemiología: 5-‐6%. Principal causa de morbimortalidad perinatal. Es responsable del 75% muertes perinatales y 50%
secuelas neurológicas cuando se excluyen las malformaciones congénitas. ** Morbimortalidad se concentra bajo 32
sem.
• Morbilidades:
i. A corto plazo: Hemorragia intraventricular (HIV), Leucomalacia periventricular (LPV), Sepsis, DAP, síndrome de
distrés respiratorio neonatal (membrana hialina), Enterocolitis necrotizante.
ii. A largo plazo: Parálisis cerebral, alteraciones cognitivas y conductuales, Displasia broncopulmonar,
Retinopatía del prematuro, Alteración crecimiento y desarrollo.
• Etiología:
i. 33% idiopático o espontáneo (40-‐50%).
1. 12-‐14% de embarazos de pretérmino con membrana integra tienen infección**
ii. 33% rotura prematura de membrana (20-‐30%)à Se rompen antes del TdP en embarazos de
pretermino/termino
iii. 33% interrupción del embarazo por alguna indicación médica (20-‐30%)
1. Preeclampsia/Eclampsia*, RCIU, DPPNI, causas maternas descompensadas.
• Fisiopatología: síndrome clínico por múltiples factores:
i. Infección clínica o subclínica (+ importante)
ii. Isquemia útero placentariaà SHE, DPPNI
iii. Sobredistensión uterinaà PHA, embarazo múltiple.
iv. Patología cervicalàincompetencia cervical.
v. Factores inmunológicos, endocrinos.
vi. Tóxicos
• FR: > sin FR presentes. 20-‐30% presentes.
i. Parto Prematuro previo.
ii. Embarazo múltiple, PHA.
iii. Sangrado vaginalà manifestación de infección o modificaciones cervicales.
iv. Infecciones: Bacteriuria asintomática, PNA, Neumopatía, Abdomen agudo, Sepsis (de cualquier origen)
v. Malformación uterina
vi. Cirugía abdominal materna
vii. Otros: estrés, bajo NSE, desnutrición, raza (negra), vaginosis bacteriana , tabaco, anemia.
• Diagnósticos:
i. SPP: Contracciones uterinas (2 o más en 10 min durante 30 min) + cambios cervicales. (MINSAL no hace
diferencia entre SPP y amenaza) borrado 50% y/o al menos 1 cm dilatación.***
ii. Amenaza PP: sin modificaciones cervicales.
iii. Trabajo de PP: contracciones uterinas + cambios cervicales (borrado 100% o dilatación 3 o más).


• Manejo:
i. Anamnesis
ii. Examen físico
1. Útero grávido, DU, presentación, LCF.
2. Especuloscopía: objetivar si hay pérdida de líquido, cambios cervicales.
3. TV: descartado RPM y Placenta previa.
iii. Laboratorio: IAI, SO + UC.
iv. Cervicometria con ECO TVàmedición de distancia OCI-‐OCE. **Además como Screening 22-‐24 sem.
1. Normal: 30 -‐40 mm. Se habla de cuello corto bajo los 25 mm.
2. P 15 = 25 mmà control semanal (HGF cada 2 semanas) hasta 34 semanas.
3. P2 = 15 mm à Indicación de Progesterona micronizada 200 mg diarios via vaginal hasta 34 semanas.
Maduración corticoidal (según la clase) (según Dr. Leighton no se hace si no tiene SPP)
4. En el examen de las 20-‐24 sem., si el cervix se encuentra bajo el percentil 5, especialmente si el
cuello es menor de 15 mm, se debe administrar progesterona natural micronizada ( o antes si hay FR)
a. En HGFà bajo los 20 mm.

HOSPITALIZAR Corticoides para MP Tocolisis por 48hrs Profilaxis SGB
Hospitalización Uso: 24-‐34 + 6 Indicaciones: para alcanzar MC, en caso de Indicaciones en TdP:
semanas traslado, en cuadros agudos en vías de Madres que han tenido un
Reposo en cama Reduce: SDR, HIV, resolución. RN con sepsis por SB.
ECN, MNN. **En cervicometria < 25mm. Bacteriuria por SB en
Evaluación materna y fetal Contraindicaciones: Óbito fetal, embarazo actual.
-‐clinica Terapia: malformación incompatible con la vida, Cultivo SB positivo excepto
-‐MEFI Betametasona DPPNI, SHE severo, maduración pulmonar cesárea electiva sin trabajo
fosfato-‐acetato 12 confirmada, metrorragia severa, deterioro de parto.(muestra vaginal y
-‐Hidratación Materna mg (3 amp) IM cada UFP, corioamnionitis clínica, MIAC, RCIU rectal entre 35-‐37 sem)
24 hrs x 2 veces. severo, compromiso materno importante. Status desconocido:
-‐Laboratorio: SO + UC, PCR, Dexametasona 6 mg -‐Mujeres que no se hicieron
hemograma con rcto de IM cada 12 hrs x 4 Terapia: x 48 hrs. el cultivo.
leucocitos. veces. Bloqueadores de Caà Nifedipino (primera -‐Parto<37 sem
àefecto máx. a las línea) -‐Rpm >18 Hrs
-‐Ecografia Obstétrica: 48 hrs. y dura 7 días. Dosis de carga 20 mg via oral cada 20 min -‐ Fiebre intraparto
cálculo EG + EPF + Neuroproteccion (máx 60 mg en 1 hr) y después 10 mg cada 6
cervicometria (ECO) Administración horas. Terapia:
antenatal de sulfato Penicilina Sódica 5 mill ev
-‐Evaluación x 2 hrs de magnesio como B2 adrenergicos à Fenoterol Bromhidrato luego 2.5 mill ev cada 4 hrs
neuroprotector a hasta el nacimiento
Amniocentesis eventual mujeres en TdP c/ ampolla 10mlà0,5mg. Ampicilina 2 gr ev luego 1 gr
-‐ Si hay fracaso en tocolisis prematuro, reduce la Se preparan 4 ampollas (2 mg) en 500cc de ev cada 4 hrs.
de primera línea, o cuello < incidencia de SG5%. SI es alérgica a penicilina:
15 mm o emb < 28 semanas parálisis cerebral o Dosis de carga: 30ml/hora (2ug/min)à •Clindamicina 900 mg ev
(Dr. Rodríguez) daño motor en los Aumentar la dosis en 0,5ug/min cada 30 cada 8 hrs.
RN que sobreviven. minutos hasta el cese de DU. (Dosis máxima •Eritromicina 500 mg ev
**HGF: idealmente antes Indicado en 3-‐4ug/min) cada 6 hrs.
de tocolisis, para descartar pacientes con riesgo Dosis de mantención: Disminución progresiva
IIA. inminente de PP. de la dosis luego de 12 horas de ausencia de
Dosis ~ a eclampsia DU (< 3 contracciones/h) à Mantener
(< 50 mg) 0,5ug/min hasta 48 horas.
>34 sem: evolución
espontánea. Antag. Receptor oxitocina à Atociban

Inhibidor COXàIndometacina
En RPM utilizar solo por periodo de MC.


**Amniocentesis:
• Cuando es posible tomar una conducta con la • Dilatación cervical avanzada, cuello < 15 mm.
información aportada. • Ausencia respuesta tocolisis 1° línea.
• Sospecha clínica de corioamnionitis. • Dinámica uterina sin cambios cervicales.
• Fiebre de origen no precisado.
• Coexistencia foco infeccioso sistémico.


Propuesta PUC:


15) RPM

• Solución de continuidad o ruptura de las membranas ovulares antes del inicio espontáneo del TdP.
• 10% de embarazos.
• Importancia: Tiene mayor asociación con parto prematuro, puede producir infección intraamniotica (“invasión
microbiana de la cavidad amniótica (MIAC)”.
• Clasificacion:
i. Rotura prematura de membrana (RPM) de término: >37 semanas. 80%
ii. RPM pre-‐término: < 37 semanas 20%
1. RPM pre-‐viable o de 2° trimestre (< 24 semanas) o “Huevo Roto”.
• FR:
i. RPM previa (recurrencia 15-‐30%).
ii. Infección genital (Infección intra-‐amniotica, corioamnionitis histológica, vaginosis bacteriana).
iii. Metrorragia II-‐III trimestre (aumenta el riesgo de 3 a 7 veces).
iv. Tabaco.
v. Otros: desnutrición, sobre-‐distensión uterina, embarazo con DIU, deficiencia nutricional (vit C), bajo NSE,
amniocentesis -‐ cordocentesis, antecedente de conización,
insuficiencia cervical y ETS.
• Fisiopatología:
i. colonizacion corodecidual por via ascendente (+ fr)à IL y disminución
deshidrogenasa de PGà+ PG à Metaloproteinasas degradan
colágeno y se rompen las membranas.
ii. Colonización corodecidual à corioamnionitis à IIA o MIAC
1. MIAC: 20-‐40% de las pacientes que presentan RPM
Pretérmino.
a. Los gérmenes más frecuentemente involucrados,
son el Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma
hominis, Clamydia, SGB.
• Evaluación:
i. Historia: perdida de liquido abundante olor a cloro**.
ii. Examen físico:
1. Especuloscopía** sin TV
2. Evaluación obstétrica habitual: LCF, altura uterina,
dinámica uterina y presentación
iii. Ecografía: evaluar UFP, cervicometria, OHA (sugiere).
• Manejo:
i. Manejo expectante vs interrupción
1. Contraindicacion manejo expectante:
a. Corioamnionitis clínica
i. Criterios de Gibbs: Fiebre > 38º
asociada a 2 o más de las siguientes:
sensibilidad uterina, leucorrea de mal
olor por OCE, Leucocitosis > 15.000/ml,
Taquicardia fetal, Taquicardia materna.
b. MIAC > 30 sem
c. Deterioro UFP
d. Sospecha de DPPNI
e. Malformación incompatible con la vida
f. Maduración pulmonar confirmada
ii. Antibioticoterapia (< 35 semanas)
1. corioamnionitis clinica
a. De amplio espectro:
i. Ampicilina 2 g c6 hrs EV + gentamicina 1.5 mg/kg c8 hrs EV (o 5mg/kg/1 dosis
día)

b. Interrupción del embarazo si > 30 semanas.

2. Test (–) para MIAC:
a. Ampicilina 2 gr de carga, luego 1 gr c/6 hr ev x 48 hrs, luego 500 mg c/6 hrs vo +
Eritromicina 500 mg c/6 hrs x 7 – 10 días (48 1° hr EV).
b. Ampicilina 2gr c6 hrs EV por 48 hrs, luego 250 mg c8 hrs VO x 5 dias + Eritromicina 500 mg
cada 8 hrs x 7 dias. (Dr. Rodríguez)
3. DIU: Fluconazol 400 mg EV día.

iii. Corticoides (ver SPP)
iv. Tocolisisà Solo para dar pulsos de MC!!! (Dra. Chamy)
v. Amniocentesis (búsqueda de IIA – IMAC) Sens Esp VPP VPN
1. En sospecha de infección intrauterina (fiebre,
GB > 50/ml 63% 94% 53% 96%
taquicardia, GB>15.000, PCR elevada -‐ según CEDIP)
2. Según Dra. Chamy à SIEMPRE pues hay que descartar Gluc < 15mg 82% 82% 31% 96%
previamente infección.
Gram 63% 99% 87% 96%
3. Test rápido, valores sospechosos de MIAC:
a. GB > 50/ml IL-‐6 100% 82% 36% 100%
b. Glucosa < 15 mg/dl
c. Gram: visualización de bacterias.
d. IL-‐6 à no disponible.
e. LDH > 400
4. Cultivo (GS): aerobios, anaerobios, cultivo para micoplasma/ureoplasma
5. PCR
6. Estudios de madurez pulmonar > 30-‐32 sem. Test de Clements.


< 24 semanas 24-‐34 (+6?) > 35 sem
Manejo expectante Manejo expectante Interrupción embarazo: inducción TdP
Amniocentesis Profilaxis SGB en intraparto (a todos los preterminos)
ATB (sin evidencia) ATB: ampicilina + Eritromicina
MC >37 semanas:
Tocolisis Profilaxis de SGB:
Vigilancia UFP y corioamnionitis clínica RPM > 18 hrs (en HGF a las 6 hrs)
Fiebre intraparto
Si se prolonga hasta las 34 sem à Urocultivo (+) a Streptococo B
interrumpir con profilaxis SGB. Antecedente de RN afectado por sepsis SGB previa

16) GES prevención PP (hasta 37 semanas)

o UC al primer controlà debe ser evaluado antes de las 12 semanas.
o Medición de cervix 22 a 24 semanas en la población general permite identificar a la población de mayor riesgo de
parto prematuro.
o La administración de progesterona disminuye en más de un 40% la tasa de parto prematuro en la población con
cuello cortoà no disminuye la morbimortalidad.
o El tamizaje con doppler de arterias uterinas en examen de 20 a 24 semanas.
o Medición del cuello con ultrasonido: Existe una correlación precisa entre la longitud cervical medida por
ultrasonido vaginal y el riesgo de parto prematuro.
o Se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para población de alto riesgo y de 15 mm para población de
bajo riesgo, a la hora de iniciar medidas de prevención. En estas pacientes se recomienda administración de
progesterona (progesterona natural micronizada 200 mg/día por vía vaginal) desde el diagnóstico del cuello corto
hasta las 36 semanas. El uso de progesterona no es recomendable en pacientes sintomáticas (trabajo de parto
prematuro) o en embarazos gemelares.
o Si la paciente tiene antecedente de uno o más partos prematuros menores de 35 semanas, se benefician con la
administración de progesterona, y también podrían beneficiarse con la aplicación de cerclaje.
o En pacientes con antecedente de parto prematuro espontáneo < 34 semanas y cuello acortado <15 mm antes de
las 23 semanas la aplicación de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro. La
utilización del cerclaje en embarazo gemelar incrementa el parto prematuro en 150 %
o Administración rutinaria de antibióticos en pacientes con RPM de pretérmino está asociada con una prolongación
significativa del período de latencia (4-‐7 días).
o Administración de profilaxis esteroidal para complicaciones de la prematurez.
o Profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B.
o Objetivos de la guía:
§ Disminuir la tasa de prematurez.
§ Concentrar los esfuerzos preventivos, diagnósticos y terapéuticos en reducir la prematurez menor o igual
a 32 semanas.
§ Identificar la población de riesgo para parto prematuro por antecedentes de prematurez en el embarazo
previo y por antecedentes del embarazo actual.
§ Otorgar atención especializada a la población en riesgo de prematurez.
§ Tratar las causas asociadas a prematurez (ITU, vaginosis bacteriana, etc.).
§ Utilizar la medición transvaginal del cuello uterino como un elemento para la toma de decisiones en
pacientes asintomáticas y sintomáticas.
§ Incorporar medidas que reducen el riesgo de prematurez en población de riesgo (progesterona, cerclaje).
§ Otorgar atención terciaria a las pacientes que presentan síntomas de parto prematuro.
§ Otorgar atención terciaria en pacientes que presentan trabajo de parto prematuro.
§ Fomentar el uso de inducción de madurez fetal pulmonar con corticoides.
§ Fomentar la prevención de sepsis connatal por estreptococo grupo B.
§ Estandarizar las medidas terapéuticas en parto prematuro y RPO.
§ Realizar la evaluación crítica de cada nacimiento entre 24 y 32 semanas a través de una auditoría clínica


17) RCP en embarazada

• Etiología:
o Hemorragia
o Embolismo pulmonar
o Enfermedad cardiaca
o Embolismo LA
o Preeclampsia
o Toxicidad anestésicos locales
o Espinal total
o Fallas en intubación/ventilación à hipoxia
• Manejo
o Reconocimiento inmediato del paro y activación del sistema de emergencia.
o Bajo ombligo à maniobras convencionales. Sobre ombligoà maniobras con modificaciones.
o RCPà CAB : mismo algoritmo de siempre**
§ C
• Compresiones e con desplazamiento uterinoà descompresión vena cava-‐Ao abdominal.
o Cuña de Cardiff
o Desplazamiento manual uterino
o Cuña humana
• Deben ser profundas.
§ A
• Tracción mandibular con presión cricoídea
§ B
• Sin modificaciones
§ D
• Sin modificaciones en colocación de palas ni dosis. **Dosis de fármacos no cambian.
§ Realizar cesárea a los 4-‐5 minutos posterior al paro.

o Desfibrilación precoz
o Soporte vital avanzado efectivo
o Cuidados integrales post paro


18) Aborto

• Interrupcion espontanea del embarazo antes de la viabilidad fetal. < 20 semanas (22 sem) o < 500 gr.
• La probabilidad basal de tener un aborto es de 15%. Riesgo aumenta a > edad y a > numero de abortos previos.
• Clasificaciones de Aborto:
o Según origen:
§ Inducido o voluntario .
§ Espontáneo o involuntario.
o Según consecuencias:
§ Complicado
§ No complicado
o Según su evolución:
§ Amenaza
§ Inevitable
§ Restos
§ Retenido
o Según término:
§ Completo
§ Incompleto
o Según edad gestacional (EG):
§ Muy precoces (2ª -‐ 6ª sem)à mayor porcentaje (50%): genético **
§ Tempranas (6ª -‐ 12ª sem)à genético > endocrino
§ Tardías (12ª -‐ 22ª sem)à
• Etiologia

ETIOLOGÍA FRECUENCIA %
Anomalías c ongénitas 50 – 60
Endocrinas 10 – 15
Incompetencia c ervical 8 – 15
Separación corioamniótica 5 – 10
Placentación anormal 5 – 15
Infecciones 3 – 5
Inmunológicas 3 – 5
Anomalías anatómicas del útero 1 – 3
Causa desconocida < 5

• Clinica y manejo
Amenaza aborto Metrorragia cuantia variable ECO (opciones) Medidas generales:
c/s dolor colico hipogástrico, -‐ LCF (+) Reposo en cama
en gestación potencialmente -‐ No se ve aún (> 18 Abstinencia sexual
viable (LCF + o muy pequeño). mm SG en ecoTV se Progesterona si aborto
Tiene síntomas de embarazo debería ver embrión) recurrente idiop.
aún. -‐ SG sin embrión Supositorios antiespasmódicos
(huevo Profilaxis Ig AntiRh.
EF: signos de embarazo, por anembrionado)
cérvix con OCI cerrado Si no se ve nada se puede citar
a control con ECO en 1 – 2
**Sintomas de aborto: semanas.
sangrado y dolor hipogástrico Si huevo anembrionado:
(amenaza de aborto no expectante vs activo (inducir
tendría sangrado) para legrado)

Aborto inevitable Historia o los hallazgos clínicos ECO: Hay restos y embrión LCF Manejo expectante vs activo
y/o ecográficos sugieren o -‐/+ (legrado).
hacen altamente probable que

el embarazo no seguirá su
curso normal y terminará en
una pérdida embrionaria o
fetal .
Sangrado genital + dolor.
Terminará en aborto si o si,
pero aun no ha habido perdida
del embrión.
Etios: huevo roto, hemorragia
abundante, infección ovular
por LA con signos infeccion,
dilatación y acortamiento
cervical, signos de
desprendimiento ovular.
Aborto en evolución Contracciones uterinas, Manejo expectante vs activo.
sangrado moderado o
abundante, con
modificaciones cervicales. A
veces se puede ver o palpar
restos ovulares o embrión en
cuello.
Aborto completo Dolor y sangrado inicial que ECO: auencia de saco No hospitalizo
ceden tras expulsión gestacional, con endometrio
espontanea y completa de fino (< 10 mm) y sin ecos
embrión y anexos. amorfos en su interior.
EF: disminuye el tamaño
uterino y OCI va cerrando.
Aborto incompleto Dolor y metrorragia pero aún ECO: tejido heterogéneo o Hospitalizar
quedan restos, hay ecos amorfos > 10 mm VVP
eliminación parcial à pero no Examenes
hay regresión del dolor pues Manejo activo generalmente:
falta aun. si > 15 mm àlegrado que no
EF: utero de menor tamaño, requiere dilatación con
sangrado por cérvix, a veces se misoprostol pues ya está
puede ver tejido saliendo por dilatado.
OCI, OCI dilatado
Aborto retenido gestación intrauterina con ECO: Embrion con LCF – Se puede hacer manejo
embrión sin latidos, que no ha Puede ser un hallazgo. expectante, con seguimiento
comenzado proceso de semanal con ECO hasta 3
aborto. Si hay dudas sobre viabilidad: controles posterior a dg.
Regresion de síntomas de control con ECO en 1 – 2 Control SOS.
embarazo. semanas. Si al tercer control no ha
Calculo de edad gestacional se iniciado proceso de aborto se
hace con biometría (semanas hospitaliza (HGF), inducción
hasta que abortó) con misoprostol, luego ECO. Si
Puede ser reciente (< 24 hrs) o queda > 15 mm o sangra
> 24 hrs (vacuolas y saco abundantemente à legrado.
irregular).
Aborto séptico aborto que se presenta con
fiebre (Tº >= 38ºC) o con
otros signos de infección: flujo
hemopurulento o purulento,
con o sin mal olor, dolor a la
palpación y movilización
uterina o pacientes que

confiesen maniobras
abortivas.
**Se considera también criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs.
*** inducción: 400 ug cada 8 hrs FSV à generalmente pensando en hacer legrado posterior (sirve para modificar cuello)


GINECOLOGIA

1) SUA

• Fisiologia endometrial:
o Hay un fenómeno vascular: primero hay vasoconstricción que produce isquemia local y luego vasodilatación que
determina una hemorragia intraendometrial para finalmente producir la descamación.
o Esta hemorragia intraendometrial va a su vez a producir un fenómeno inflamatorio relacionado con las
prostaglandinas: primero un predominio de las vasoconstrictoras y luego de las vasodilatadoras.
o Luego ocurre desestabilización de las membranas lisosomales, se liberan enzimas proteolíticas que producen lisis del
colágeno tisular endometrial, lo que permite que se descame.
• SUA: cualquier sangrado alterado en cuantía, duración, frecuencia, en la ciclicidad, en el momento de aparición. Término
correcto debería ser genitorragia.
• Estudiar SUA de acuerdo a la etapa cronológica de la vida de la paciente:

Premenarquia Adolescencia Edad fértil Perimenopausia Menopausia
Poco fr. Disfuncional (ovulación Embarazo y causas Disfx*** Atrofia endometrial **
o anovulación)** obstétricas de sangrado
Inespecifico** 1T** Embarazo Ginecologico:
Embarazo Tumores benignos o
Ginecológicas: Causas orgánicas malignos:
Inflamacion genital: Patología orgánica -‐ Hiperplasia
-‐ Infecciosa Coagulopatias Infecciones endometrial
-‐ Qcos Endocrinopatias: Neo -‐ Ca endometrio
-‐ Masturbación SOP -‐ Benignas: mioma, -‐ Pólipos endom
-‐ Cuerpo extraño Síndrome pólipos, -‐ Mioma subm
(hemopurulento) metabólico adenomiosis, TRH
(2) Hipo e pólipos cervicales,
Trauma accidental (1) hipertiroidismo tu ovárico fx, Infección
Abuso sexual Hiperprolactine endometriosis,
Hormonas exógenas mia hiperplasia Patología medica
Tracto urinario: pólipos, Obesidad endometrial
prolpaso -‐ Malignos: ccu, ca
Tumores endometrio,
coriocarcinoma no
gestacional
Anticoncepcion: DIU no
hormonal, hormonal
Trauma o abuso sexual

Patologia orgánica:
coagulopatia,
endocrinopatía.

• Estudio:
Anamnesis:
Actual
o Orientar causas según edad. Si edad fértilà descartar embarazo.
o Motivo de consulta: indagar sobre SUAà alterado en cuantía, duración, frecuencia, en la ciclicidad, en el momento de
aparición/ síntomas acompañantes (dolor, flujo vaginal, relación con actividad sexual)/ síntomas urinarios o digestivos
(DDX)/ antecedente de trauma o abuso reciente.
Remota

o Antecedentes médicos: patología endocrina (hipo o hipertiroidismo, SOP, hiperprolactinemia), coagulopatias
(preguntar por otro tipo de hemorragias ej sangrado de encías)
o Antecedentes qx: miomectomia/polipectomia, histerectomía.
o Antecedente ginecoobstetricos: FUR, actividad sexual, uso de MAC y tipo, característica de ciclos habituales
(duración/regularidad/cuantia), último PAP, uso de THR, antecedentes de patología ginecológica (miomas, pólipos,
adenomiosis, hiperplasia endometrial, cáncer ginecológico).
o Fármacos: anticoagulantes, AC, TRH
• Examen físico:
o General:
§ Ciclo vital: evaluar hemodinamia (estable/inestable).
§ Estado nutricional: IMC > 25 y CC. Obesidad central, Distribucion pilosa. Equimosis.
o Cuello: signos de insulinoresistencia, palpación tiroides.
o Mamas: cambios pigmentarios (embarazo), galactorrea (hiperPRL, embarazo)
o Abdomen: Obesidad central, palpación de tumor hipogástrico (embarazo, tu ovárico, miomatosis)
o Ginecoobstetrico:
§ Inspeccion: eritema, signos de grataje (infección)
• Especuloscopia: Objetivar la salida del flujo sanguíneo proveniente del OCE, del cérvix propiamente
tal o de la vagina.
o Desgarro vaginal
o Miomas en expulsión
o Pólipos endocervicales
o Lesión exofítica sospechosa de neoplasia
o Signos presuntivos de embarazo.
§ Chadwick
• Tacto vaginal
o Signos presuntivos: noble budín, hegar.
o Palpacion bimanual: masa anexial, tamaño uterino.
• Exámenes
o Laboratorio:
§ Test de embarazo/ bHCG
§ Parametros hematológicos, coagulación, grupo y RH, perfil hepático.
§ PRL, TSH, IAL (TT/SHBG x100)
§ FSH/E2à util en perimenopausia.

• Imagenologia
o ECOTV
§ Embarazo: SGIU vs ectopico
§ Organico: Mioma, adenomiosis, polipos, tumor anexial, engrosamiento endometrial,
o Endosonografia: mioma/polipos
o Histeroscopia: visualización directa y biopsia dirigida
o HSG: cavidad uterina y trompas
• Biopsia: Pipelle, legrado, bp con histeroscopia (GS)

• Algoritmo de acercamiento:

¿Hemodinamimcamente
estable?
SI NO
Hospitalizar y
¿EMBARAZO? estabilizar
SI NO
Causas Causas Causas Causas Causas

obstétricas ginecológicas funcionales ginecologicas médicas

• Manejo:
o Disfuncional:
§ Medico:
• AINES durante cicloà disminuyen 20-‐50% sangrado. Ac. Mefenamico 500mg cada 8 hrs x 5 días.
• Antifibrinoliticosà disminuyen 40% sangrado. 1 gr cada 6 hrs x 5 días.
• Progestinas solas à menos eficiente en disminuir sangrado (cuantia) pero indicado en caso
anovulación: medroxiprogesterona 5 -‐ 10 mg durante 10-‐12 días mensual a partir del día 14 de cada
ciclo; cuando ACO están contraindicados.
• ACO combinadosà disminuyen un 43% el sangrado.
• DIU LNGà al ppio provocan SUA y luego atrofia.
• Agonistas GnRHà sólo de transición.
§ Quirurgico:
• Ablacion endometrial por histeroscopio
• Histerectomia

è Hemorragia aguda:
o Legrado (no en jóvenes)
o Tratamiento médico hormonal:
§ Estrógenos**: El método de acción es el inicio de la coagulación en el ámbito capilar, el crecimiento
endometrial se produce mas tarde.
§ Estrógenos conjugados equinos 25mg i.v. cada 4 horas (según la Dra. Chamy no se encuentran
disponibles) hasta que disminuye la hemorragia o durante 24 horas y posteriormente progestagenos
durante 20 dias (prevenir deprivacion de estrógenos). Despues de detener la hemorragia, se inicia el
tratamiento prolongado con ACO combinados por al menos 3 meses.
§ En hemorragias intensas pero menos urgentes puede administrarse los estrogenos a dosis altas por via
oral: Estrogenos conjugados 1,25mg (o estradiol micronizado 2mg) cada 4-‐6h durante 24 horas o hasta
que disminuya la hemorragia y despues 1.25 mg/dia durante 20-‐25 dias junto con gestagenos los ultimos
10 o 15 dias para evitar que aparezca una hemorrgia por deprivacion. Luego de la hemorragia por
deprivacion comenzar con ACO continuos por 3 meses.
§ ACO combinados:
• Para hemorragias uterinas moderadas pueden tratarse con Etinilestradiol 0.01 mg v.o. y
noretisterona 2mg v.o. 3-‐4 veces al dia, durante 10 dias o bien hasta cohibir la hemorragia y
despues ir disminuyendo la dosis a 2 veces al dia hasta completar 20 dias de tratamiento.
• Al interrumpir el tto, es de esperar una hemorragia abundante debido a deprivación.
• Despues de la hemorragia por privacion, se continua el tratamiento ciclico con la adminsitracion
diaria durante 3 meses.
§ En las pacientes que no requieren ingreso se puede probar con anticonceptivos hormonales orales
preferiblemente que sean de alta dosis de estrogenos en pauta descendente.

• ACO combinados con dosis al menos de 30 ug de EE (20 en mantención), en dosis estable o
descendente: Esto quiere decir, 3 comprimidos al día por 3 días, luego 2 al día por 3 días, y
finalmente 1 hasta que se acabe la caja. Luego del sangrado, continuar con ACO combinados con
al menos 20 microgramos de etinilestradiol.

2) Dismenorrea severa

• Dolor asociado a la menstruación
• Epidemiologia: 50% de adolescentes. Frecuencia disminuye con la edad.
• Aguda (< 6 meses), crónica (> 6 meses)
• Primaria (sin causa) , Secundaria (orgánico).
o Primaria: Se da en ciclos OVULATORIOS. El dolor dura 48 a 72 horas y empieza unas horas antes de la menstruación o
con la iniciación del flujo menstrual. Dolor por contracción uterina, que se inicia en la región suprapúbica, pero se
puede irradiar a la región lumbar y extremidades inferiores. Diagnostico es clínico y por exclusión!!!!
§ Fisiopatologia: aumento de las prostaglandinas endometriales (acción de la progesterona), que van a
producir contracciones uterinas muy intensas y disrítmicasà dolor. Además, las contracciones generan
isquemia à dolor.
§ Manejo:
• AINES (antiPG): previo a primer dia de menstruación, por 2-‐3 días.
o Rp. Ácido mefenamico 500 mg cada 6 hrs VO.
• ACO
o Primera línea si no hay deseo de embarazo. También si hay fracaso a tto médico
o Mecanismo de acción: al inhibir la ovulación à < progesterona à < PG.
o Secundaria
§ Edad mayor que en primariaà 40-‐ 50 años.
§ Manejo: médico (AINES, Hormonal ) y quirúgico según causa (endometriosis, miomas)
ORIGEN CAUSA
Peritoneo ² Endometriosisà DPC exacerbado por menstruación
² Congestión pelviana
Ovario ² Quistes o tumores
Trompas ² PIP agudo y crónico
Útero ² Adenomiosisà dismenorrea progresiva, dispareunia, DPC.
² Miomas y pólipos endometriales
² Malformaciones (secundariamente producen adenomiosis).
² DIU y sinequias endometriales
Cuello ² Estenosis cervical (dismenorrea + hematometra)
Vagina ² Himen imperforado (dolor + criptomenorrea)
² Septos transversales

• Grados
GRADO DE SEVERIDAD ACTIVIDAD LABORAL SÍNTOMAS SISTÉMICOS NECESIDAD DE ANALGÉSICOS
Grado 0 No afectada No dolor menstrual No requeridos
Sin efecto sistémico
Grado 1 Raramente afectada Raramente requeridos
Dolor leve tolerable
Actividad moderadamente Efectos sistémicos escasos.
Grado 2 Siempre requeridos
afectada Moderado dolor
Siempre requeridos (EV)
Actividad claramente Efectos sistémicos severos:
Grado 3 (10%) ocasionalmente pobre
afectada náuseas, vómitos, colapsos.
respuesta


3) Vulvovaginitis Aguda
Vaginosis Candidiasis Tricomoniasis Cervicitis
Vulvitis -‐ +++ +
Disuria -‐ + ++ , dispareunia Dispareunia
Mal olor +++ -‐ + +/-‐
Eritema -‐ ++ ++ Cuello rojo sensible a
Cuello la movilización
aframbuesado
Leucorrea Gris Blanco Blanca adherente, Espumante Flujo purulento o
grumosa Amarilla verdosa hemopurulento mal
abundante de mal olor
olor Sinusorragia
Prurito ++ Prurito
Ph > 4,5 < 4,5 >4,5
Otros lab Test de aminas + Pseudohifas Tricomona móviles Gonococo: Cultivo
Thayer Martin/ Gram
– intracelular
Tricomona móviles al
fresco
Herpes: visualización
vesículas, IF,
serología
Chlamydia: IF, PCR,
serologia
Imagen

Tratamiento Metronidazol: Fluconazol: 150 mg Metronidazol Doxicicilina 100 mg
Vía oral: dosis única VO: 500 mg cada 12 cada 12 hr +
500 mg c/12 hrs x 7días hrs x 7 dias o 2 gr Ciprofloxacino 500
2 gr dosis única o 1 gr Clotrimazol: dosis unica. mg dosis unica
c/12 hrs -‐Crema 1%: 5 gr/día (Chlamydia y
Vía vaginal: cada 12 hrs x 7 a 14 gonococo)
-‐5 gr de crema al 0.75% días. Embarazo:
c/12 hrs x 7 días -‐Óvulos: 500 mg dosis Metronidazol óvulo Aciclovir (400 mg
-‐Óvulos 500 mg por única 500 mg/noche x 7 cada 8 hr x 14d)
noche x 10 días días
Nistatina óvulos:
Clindamicina 100.000 U/d x 14 días
Óvulos: 100 mg noche
por medio, por 3 noches. Embarazo: cualquier
imidazol topico
Embarazo:
clindamicina crema 5 g
(2%) x 7 dias (clinda
ovulos: no hay estudios
en 1T)
Metronidazol óvulo 500
mg/noche x 7 días (no
en lactancia)


§ Infección por Virus Herpes Simple: herpes genital
• Causa más frecuente de úlcera genital.
• El herpes genital es una infección de transmisión sexual causada por el Virus Herpes Simple tipo 1 (VHS-‐1) o el Virus
Herpes Simple tipo 2 (VHS-‐2). Peak de incidencia en el grupo de edad de 20 a 29 años.
• Esta infección genital es crónica, causada por VHS-‐2 en un 85% a 95% de los casos, y en un 5 a 15% por VHS-‐1.
• El VHS 1 y 2 pueden ser transmitidos a otros sitios por contacto directo con secreciones infectadas o autoinoculación,
además ambos virus pueden ser transmitidos verticalmente y causar infección sintomática neonatal.
• La primo infección por VHS-‐1 y VHS-‐2 puede ser asintomática, sintomática o atípica. Es asintomática en la mayoría de
las pacientes. El periodo de incubación varía entre 2 a 10 días, pero puede extenderse hasta 28 días (la pareja que
transmite el VHS puede ser asintomática).
• De las pacientes sintomáticas, aproximadamente el 70% se presenta con lesiones típicas en labios, introito, vagina y/o
cuello uterino, que consisten en vesículas claras sobre una base eritematosa, que progresa a lesiones pústulo-‐
vesiculares, las que se rompen en 1 a 3 días, generando úlceras muy dolorosas. Finalmente estas lesiones progresan a
lesiones costrosas en un período variable de 14 a 21 días después de su aparición inicial.
• El brote clásico de la infección por VHS comienza con un pródromo que dura entre 2 y 24 horas, caracterizado por
dolor localizado o regional, hormigueo y ardor. Las pacientes también pueden referir malestar general, fiebre, cefalea,
dolor abdominal, mialgias, adenopatías.
• La infección por VHS 1 y 2 también puede presentarse con lesiones atípicas que incluyen fisuras, furúnculos,
excoriaciones y eritema vulvar inespecífico. El 5% de las pacientes refieren ardor peri uretral y disuria.
• Las recurrencias tienden a ser menos severas que la primo infección. Muchas de las pacientes tienen síntomas
prodrómicos neurálgicos antes de la aparición de las úlceras genitales, como ardor o irritación, en glúteos, cara interna
de los muslos y/o ingle.
• Las afectadas son fuente de contagio durante toda su vida dada la capacidad viral de establecer una infección latente
con posibilidades de recidivas asintomáticas.
• Diagnostico:
o Puede realizarse clínicamente por el reconocimiento de las lesiones herpéticas, sin embargo es poco sensible
y específico, por lo que debe confirmarse con exámenes de laboratorio.
o Además todas las pacientes que tienen úlceras genitales deben realizarse serología para sífilis y se debe
ofrecer realizar el examen de VIH.
o El método de elección para el diagnóstico del VHS-‐1 y 2 es el cultivo celular, que también permite diferenciar
entre el VHS-‐1 y VHS-‐2.
o Existen test de detección de ADN del VHS, PCR que son más sensibles que el cultivo viral, con un 95% de
sensibilidad, sus resultados son mucho más rápidos que el cultivo viral, sin embargo son de mayor costo.
• Manejo:
o La infección por VHS 1 y 2 no es curable, sin embargo la terapia antiviral acorta la duración de los síntomas,
previene la formación de nuevas lesiones y reduce la transmisión, pero no previene las recurrencias.
o Tratamiento de la primo infección
§ 1. Aciclovir: 200 mg 5 veces al día ó 400 mg cada 8 horas al día por 7 a 10 días.
§ 2. ó Valaciclovir 1 gr cada 12 horas vía oral por 7 a 10 días.
§ 3. ó Famciclovir 250 mg cada 8 horas vía oral 7 a 10 días o hasta resolución clínica.
§ 4. Para disminuir el dolor local puede asociarse Lidocaina 2% tópica y baños tibios con ácido bórico

4) Abdomen agudo ginecológico

• Definición: síndrome caracterizado por dolor abdominal, de aparición relativamente brusca, que requiere tratamiento en
forma urgente, ya sea médico o quirúrgico. Clínica varía según etiología.
• Clínica: 3 manifestaciones
o Dolor abdominal de diversos tipos
o Modificaciones del abdomen: íleo, distensión abdominal, resistencia muscular involuntaria, signos peritoneales.
o Síntomas generales: CEG, fiebre, shock.
• Causas:
o Digestivas: apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, EII, pancreatitis, úlcera perforada.
o Urológicas: ITU, litiasis.
o Obstétricas

o Ginecológicas
Abdomen agudo ginecológico
• Etiología: infección, rotura, hemorragia, torsión.

o Abdomen agudo hemorrágico
§ Folículo o cuerpo lúteo hemorrágico
§ Embarazo ectópico complicado
§ Menstruación retrógrada
§ Hemorragia post-‐quirúrgica
§ Endometriosis
o Abdomen agudo infeccioso
§ PIP (endometritis, salpingitis…)
§ Pelviperitonitis
§ Perihepatitis
§ Complicaciones infecciosas del aborto
o Abdomen agudo mecánico
§ Torsión anexial
§ Rotura de quiste ovárico
§ Mioma en necrobiosis (degenerativo)
§ Rotura uterina
o Abdomen agudo funcional
§ Respuesta inusitada de los ovarios
§ Síndrome dismenorreico
• Proceso diagnóstico
o Identificar si hay o no abdomen agudo
o Diferenciar etiología médica de quirúrgica
o Identificar si es o no ginecológico
• Enfrentamiento
o Anamnesis
§ Edad
§ Antecedentes
• Médicos
• Quirúrgicos
• G-‐O: FUR y características, MAC, antecedente de infertilidad, conductas sexuales de riesgo.
Antecedente de maniobras abortivas, colocación de DIU, Infecciones previas
§ MC:
• Dolor: tipo, localización, intensidad, irradiación, duración.
• Náuseas y vómitos
• Deposiciones
• Hemorragia o flujo genital
• Fiebre
• Síntomas urinarios
o Examen físico
§ General: ciclo: hemodinamia estable/inestable, fiebre. Signos de deshidratación. Palidez.
§ Abdominal: buscar signos de abdomen agudo à Generalmente en etiología ginecológica es blando.
§ Ginecológico
• Inspección
• Especuloscopía: sangrado, flujo, lesiones.
• TV: evaluar temperatura, sensibilidad, fondos de saco, movilidad del cuello. Buscar masas
anexiales.
o Exámenes complementarios
§ Test de embarazo o ß-‐hCG
§ Screening séptico
§ Sedimento de orina
§ Pruebas de coagulación, grupo y Rh.

oImágenes
§ Ecografía abdominal o transvaginal (Eco transvaginal: ex imagenológico de elección).
§ Laparoscopía exploradora: Permite acceder a la cavidad abdominal con un mínimo acceso y obtener un
rápido diagnóstico sin someter a la paciente a una laparotomía, especialmente cuando la clínica y
exámenes no permiten identificar la causa. A su vez también es terapéutica.

• Manejo:

5) PIP

• La enfermedad Inflamatoria Pelvica (E.I.P.) comprende las alteraciones inflamatorias e infecciosas que afectan los organos
genitales situados en la pelvis menor, sobre el OCI.
• Se caracteriza por ser un cuadro evolutivo en el tiempo: Endometritis – salpingitis sin pelviperitonitis, salpingitis con
pelviperitonitis, ATO, ATO roto.
• Mujeres jóvenes 15-‐25 años.
• FR: Mujeres jóvenes, sexualmente activas, episodio previo PIP, nueva o multiples parejas sexuales, DIU 1° 6 semanas de
inserción , flujo vaginal, relación sexual con menstruación, instrumentalización uterina.
• Su importancia radica no solo en la morbilidad aguda, sino en su capacidad de producir secuelas como esterilidad,
gestacion ectopica, recidivas y dolor abdominal cronico.
• Etiologia:
o La EIP es la complicacion mas frecuente de las ETS bacterianas.
o Suele ser polimicrobiana. Los patogenos mas frecuentes son: aerobiosà anaerobios.
§ Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis (>),
§ Aerobios (Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Gardenella vaginalis, Mycoplasma hominis),
anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides), y un 5% de los casos patogenos respiratorios
(Haemophilus influenzae)
o **Canalicular ascendente.
Clasificación de los Procesos Inflamatorios Pelvianos
Según etapas evolutivas y objetivoterapéutico (Clasificación de Gainesville)
Carolina San Martín-‐Vivian González -‐Internado Ginecología y Obstetricia

2013
Estado Descripción Objetivo Terapéutico
• I
Evolucion: Endometritis, salpingitis Tratar la infección: medico
o II
Endometritis, salpingitis, peritonitis Conservar fertilidad: medico
III Absceso tuboovárico (3-‐6%) Conservar integridad de ovarios:
medico
IV Absceso tuboováricorotoà peritonitis Preservar la vida: qx

• Clinica: Ante sospecha dg à tratar!!!! (por morbimortalidad y potenciales secuelas)
o Asintomatico
o Dolor abdominal bajo (95%)
o Aumento del flujo vaginal, flujo de caracteristicas anormales (74%).
o Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45%).
o Sintomas urinarios (35%), como disuria y polaquiuria.
o Sintomas digestivos (14%), como nauseas, vomitos, diarrea,...
o Signos:
§ Dolor a la movilizacion del cuello, dolor anexial en la exploracion vaginal bimanual (99%).
§ En el examen con especulo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74%).
§ Fiebre (> 38o C) (< 47%).
§ Masa pelvica: sugiere absceso tuboovarico (ATO).
§ Signos de peritonitis.
• Laboratorio: pedir bHCG, blancos, VHS, PCR, cultivos de flujo vaginal
• Imágenes: ECO (liquido libre, complejo tuboovarico S81%, E79%),
• GS: LPC: en casos dudosos y falla tto.

• CRITERIOSà presencia de todos los criterios mayores y de al menos uno menor.
o CRITERIOS MAYORES
§ Dolor en abdomen inferior.
§ Dolor a la movilizacion del cervix.
§ Dolor anexial a la exploracion abdominal.
§ Historia de actividad sexual en los ultimos meses.
§ Ecografia no sugestiva de otra patologia.
o CRITERIOS MENORES
§ Temperatura > 38°C
§ Leucocitosis >10500 /μl.
§ VSH elevada.
§ GRAM de exudado intracervical con diplococos (-‐) intracelulares (gonococo)
§ cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis
• Manejo:
o Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EIP en estadio II (controversial), III y IV, y en estadio I cuando
concurra alguna de las siguientes circunstancias: falta de rpta a tto > 48 hrs, riesgo qx por dg incierto, intolerancia
oral, embarazo.
• Tratamientoàantimicrobiano empírico precoz!!!
o TRATAMIENTO DOMICILIARIOàEn las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso hospitalario.
§ Régimen A:
• Ceftriaxona 250 mg IM(dosis unica) o Cefixima 400 mg via oral dosis unica + Doxiciclina 100
mg/12 hr durante 14 dias +-‐ Metronidazol 500 mg/ día**x 14 días.
• **Metronidazol debe ser añadido en pacientes con sospecha de tricomoniasis y/o en aquellas
con historia de instrumentalización uterina.
§ Régimen B:

•Levofloxacino 500mg/24 h (o Ciprofloxacino 500 mg via oral + Metronidazol 500 mg/12h. Via
oral durante 14 dias.
o TRATAMIENTO HOSPITALIZADO.
• Régimen A:
o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. + Doxiciclina 100 mg/12 h. iv. o via oral
• Régimen B:
o Gentamicina 2 mg/kg inicial luego 1,5mg/kg cada 8 hrs. iv. + Clindamicina 900 mg/8 h.
iv.
§ Hasta mejoría clinica, después continuar con doxiciclina 100 mg/12 h via oral
hasta completar 14 días.
o Retiro de DIU a las 48 hrs de tto.
o Evaluar y tratar pareja
§ Tratar si han mantenido relaciones en los 2 m previo a la aparición de sintomas de EIP con 2 gr. de
Azitromicina en dosis unica vo. O Ceftriaxona 250mg im. en dosis unica y Doxiciclina 100mg/12 horas vo. 7
dias.
o Tratamiento Quirúrgico
§ Inmediato (1eras 72 h)
• Abscesos de gran tamaño superior a los 8 cm (relativo).
• Mala respuesta AB después de 48 a 72 hrs tratamiento.
• Rotura de ATO àperitonitis generalizada
§ Mediato
• Reducción de una masa anexial que no se ha reducido en a lo menos un 50% en 6 meses.
• Algia pelviana o dispareunia persistente.
• Consecuencias: dolor pélvico crónico, infertilidad, EE, recurrencia PIP.


6) Embarazo ectópico
• Gestación en que el blastocisto se anida fuera de la cavidad endometrial, con 4 sitios de implantación:
o Tubario: 98,3% el más frecuenteà ampular> ístmico > fimbria> intersticio
o Abdominal: 1,4%
o Ovario: 0,15%
o Cervical: 0,15%, àmal pronóstico /implica una histerectomía.
• Epidemiologia:
o 1-‐2% de embarazos
o 4° causa mortalidad materna.
o Mortalidad ha disminuido: < 3.8/100.000
• Factores de riesgo:
o Cirugia tubaria previa
o Esterilizacion tubaria à SPL
o EE previa
o Embarazo con DIU
o Cirugia pelviana previa
o Infeccion pelviana previa
o Infertilidad previa
o ** 50% NO TIENE FR!!!!
• Etiopato
o Causas ovulares
o Causas locales
o Factores que dificultan transporte ovular.
• Historia natural: aborto tubario (33%), ruptura (26%).
• Diagnostico:
o Clinica (variada y poco E)
§ Triada clásica de amenorrea, metrorragia y dolor abdominal es poco frecuente (45%)

COMPLICADOS
NO COMPLICADOS 1. Dolor:
1. Dolor: a. De aparición brusca
a. Cólico progresivo en fosa iliaca b. Uni o bilateral
2. Sangrado: spotting (75%) c. Localizado o generalizado
3. Amenorrea: variable. 2. Síncope asociado a signos shock
3. Síntomas de irritación diafragmática:
a. Dolor en cuello, u omalgia.
4. Síntomas gastrointestinales (signos peritoneales: vómitos, blumberg,
etc)

o B HCG (+)
§ Con 1500 – 2000 U debería verse el SG a la ECO.
§ Curva de Bhcg:
• Niveles deben incrementarse como mínimo un 66% cada 48 horas.

o El mínimo aumento en embarazo normal en 48 hrs. es de 53%.
• Aumentos de menor cuantía (<53%) son compatibles con ectópico
§ Útil tanto para dg como tto.
o ECO:
§ ***Patognomónico: SG fuera del útero (con presencia de saco vitelino e incluso a veces de embrión con
LCF (+).
§ Masa anexial, extraovárica (89-‐100%)
§ Anillo Tubario (doble halo) ( 40-‐60%:)
• Anillo hiperecoico alrededor del saco gestacional
§ Pseudosaco uterino 20-‐30%
• presencia de líquido intrauterino rodeado de una reacción decidual gruesa
§ Líquido libre intraperitoneal 25% (inespecífico)
Estudio y manejo:
• HDN inestableà pabellón
• HDN estable con masa en anexos y > 1500 bhcg : tto medico o qx de EE.
• < 1500 sin masa en anexosà control con curva bhcg y eco a las 48 hrsà si aumenta menos del 66% y se ve masa en anexos
y no intrauterinaà tto medico o qx EE.
• > 1500 sin imágenesà curva de Bhcg y control ECO en dos díasà aumenta < 66% y sin SIUà tto EE.
• **Un descenso de bHCG es determinante de aborto, huevo anembrionado, aborto tubario.
Tratamiento:
• Expectante (casi no se hace): BHCG en disminución, < 4 cm, sin signos hemorragia, control periódico.
• Médico (< daño tubario > potencial fertilidad, < costo): MTXàanti
2
acido fólico, dosis 50 mg/m o 1 mg/Kg (estándar 75 mg IM), éxito 77-‐
94%, causa dolor abdominal al 5to dia.
o Indicaciones: no complicado, < 4 cm, sin daño hepático-‐
renal-‐ hematológico, bhcg < 5000 por % éxito (< 10.000),
adherencia.
o Control
§ al 5° dia con BHCG y ECO (clases 2010)
• si los niveles de ß-‐hCG han disminuido un
30% à control semanal con ß-‐hCG hasta
indetectable.
• Si los niveles no han disminuido lo
necesario, podemos repetir la dosis de MTX
§ Al 7mo día (uptodate) con BHCG y ECO:
• Debería haber una reducción del 25%, de lo contrario, repetir dosis. Luego, control semanal
hasta valores indetectables.
• Quirúrgico:
o LPC ( de elección):
§ Salpingostomia: trompa no rota, < 4 cm., mejor tasa de fertilidad
§ Salpinguectomia: complicado/no complicado, > 5 cm, recurrencia, sin deseo fertilidad, sangrado +++.
Mayor afeccion de fertilidad.
o Abierta: INESTABLES, no disponibilidad de técnica LPC
§ Salpinguectomia
§ Salpigostomia.



7) Patologia Gl.Bartholino

i. Quiste de Bartholino
1. En cara interna de labio menor, asintomático.
a. Observacion (>)/Puncion/Bartholinesectomia (en casos severos)
2. Si se sobreinfectaà absceso: importante dolor y signos inflamatorios.
a. Etio:
i. Los germenes causales de la forma infecciosa son tanto MO aerobios como
anaerobios, habiendo casos de polimicrobianos hasta un 50%.
ii. Los aerobios + fr son: e.coli (+ fr), gonococo (1/3 de quistes), e. fecalis, s.aureus, p.
aurginosa, ch. trachomatis, klebsiella, Haemophilus.
iii. Dentro de los anaerobios: bacterodes fragilis (+ fr), peptoestreptococo,
fusobacterium, clostridium prefigens.
b. Drenaje y marsupializacion (evita recurrencia).
c. ATB: (sin ECR que demuestren utilidad):
i. doxi 100 cada 12 hrs + cipro
ii. UpToDate: Parece razonable limitar el tratamiento con antibióticos a mujeres con
infección por gonorrea o clamidia conocida o sospechada y para mujeres con alto
riesgo de infección complicada (celulitis extensa circundante, inmunosupresión,
riesgo de MRSA, signos sistémicos de infección).

8) Sd febril post cirugía ginecológica

EN GENERAL
1) Infección post-‐operatoria
a. Localizaciones: pulmón, tracto urinario, espacios de la cirugía (paredes laterales de la pelvis y muñón vaginal),
incisiones, catéteres intravenosos.
i. Lo más frecuente: tracto urinario y las propias de la cirugía.
b. Anamnesis
i. Evaluar dirigidamente síntomas de infección en cada uno de los sitios mencionados.
c. Examen físico:
i. Evaluar según sospecha.
d. Exámenes:
i. Hemograma
ii. PCR
iii. Sedimento de orina à Si es (+): urocultivo.
e. Manejo
i. Hidratación
ii. Tratamiento antibiótico según foco.

CIRUGÍA ABDOMINAL
2) Infección de herida operatoria
a. Clínica: fiebre, eritema, induración, drenaje purulento
b. Exámenes

i. Hemograma, PCR.
c. Manejo:
i. Abrir herida operatoria
ii. Limpiar y debridar
iii. ATB: Amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg cada 8 hrs x 7-‐10 días
3) Hematoma de herida operatoria
a. Clínica: pueden ser superficiales o profundos, de distinta extensión y localización. Dolor y aumento de volumen
localizado en herida operatoria, inestabilidad hemodinámica, anemia.
b. Exámenes
i. Hemograma
ii. Pruebas de coagulación
iii. Ecografía
c. Manejo
i. Superficial: sin clínica à Conducta expectante
ii. Profundo:
1. Evacuar hematoma
2. Eliminar tejido necrótico
3. Cirugía si hay inestabilidad hemodinámica.
4) Seroma
a. Clínica: acumulación de líquido seroso o serosanguinolento en la zona de la cirugía que drena espontáneamente o
al presionar.
b. Exámenes: ninguno
c. Manejo: drenaje y lavado en urgencias y luego curaciones en APS.
5) Dehiscencia de herida operatoria
a. Clínica: separación de cualquiera de los planos superficiales de sutura de la pared abdominal (piel, celular
subcutáneo, fascia) à Salida de material serohemático por la herida.
c. Manejo:
i. Limpiar la herida
ii. Debridar tejido necrótico
iii. Cierre por segunda intención
6) Evisceración
a. Clínica: protrusión del paquete intestinal por dehiscencia de la cicatriz quirúrgica. Produce dolor y ocasionalmente
visualización del paquete intestinal.
b. Exámenes: preoperatorios
c. Manejo: cirugía urgente.

CIRUGÍA VAGINAL
1) Absceso de cúpula
a. Clínica: fiebre, dolor, fluctuación o masa en el muñón con salida de material purulento.
b. Exámenes:
i. Hemograma, PCR.
ii. Ecografía
c. Manejo
i. Drenaje
ii. ATB de amplio espectro (Clindamicina 600 mg cada 6 hrs + Gentamicina 240 mg/día)
2) Hemorragia vaginal post-‐histerectomía / hematoma de cúpula
a. Clínica: sangrado escaso. Puede deberse a la caída de algún punto del muñón vaginal o a un hematoma de cúpula
(que también podría presentarse como dolor abdominal)
b. Exámenes:
i. Hemograma
ii. P. De coagulación
iii. Ecografía
c. Manejo
i. Sangrado escaso: conducta expectante

ii. Hematoma de cúpula: evacuar.
1. Leve: taponamiento.
2. Abundante: va a pabellón.
3) Hemorragia vaginal post-‐conización
a. Clínica: sangrado procedente de la cicatriz post-‐conización.
b. Exámenes: ninguno.
c. Manejo:
i. Expectante.
ii. Coagular el punto sangrante con nitrato de plata.
iii. Si no funciona: taponamiento con gasa.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
1) Hematoma de la pared
a. Clínica: Hematoma en el lugar de inserción del trócar.
b. Exámenes:
i. Hemograma
ii. P. De coagulación
c. Manejo:
i. Según grado de extensión y clínica: conducta expectante o intervencionista.
2) Hematoma de cavidad (ver “CIRUGÍA ABDOMINAL”)

LESIÓN DE ÓRGANOS ADYACENTES
1) Fístulas genitourinarias
a. Clínica: salida de orina a través de la vagina.
c. Manejo: IC a Ginecología
2) Fístulas enterovaginales
a. Clínica: salida de material fecaloideo a través de la vagina.
c. Manejo: IC a Ginecología
3) Lesiones ureterales
a. Causas: los uréteres pueden ser incluidos en suturas próximas, ligados parcial o completamente, aplastados por
una pinza, seccionados, resecados parcial o completamente, ser objeto de lesiones isquémicas o necróticas.
b. Presentación: fiebre, dolor en flanco, distensión y sensibilidad abdominal, íleo, peritonitis y anuria (en caso de
lesión bilateral)
c. Exámenes:
i. Hemograma
ii. P. Bioquímico (incluyendo función renal)
d. Manejo:
i. Hospitalizar y preoperatorio.
ii. Si hay abdomen agudo à Cirugía de urgencia.
4) Lesiones intestinales
a. Presentación: síntomas suelen aparecer en primeras 24 horas.
i. Lesión intestino grueso: peritonitis bacteriana.
ii. Lesión intestino grueso: clínica menos evidente, dado que contenido es estéril.
b. Exámenes: preoperatorios.
c. Manejo:
i. Cirugía de urgencia
TROMBOSIS
1) TVP
2) TEP

FIEBRE POST OPERATORIA

1) Diagnóstico diferencial: según momento de aparición de la fiebre

a. Fiebre perioperatoria: intraoperatoria – 24 hrs post-‐Qx
i. Causas no infecciosas
1. Reacción transfusional
2. Reacción a fármacos
3. Hipertermia maligna
ii. Causas infecciosas
1. Infección preexistente
2. Manipulación intraoperatoria de material infectado
b. Fiebre 24-‐48 hrs post-‐Qx
i. Causas no infecciosas
1. Atelectasia pulmonar (por hipoventilación)
2. Flebitis superficial (se soluciona cambiando la VVP)
ii. Causas infecciosas
1. Infección por catéteres (cambiar VVP)
2. Infecciones necrotizantes
c. Fiebre >72 hrs post-‐Qx:
i. Causas infecciosas
1. Infección de herida operatoria (al 5ª día)
2. ITU (asociada a S. Foley)
3. Infección respiratoria
4. Infecciones profundas (abscesos à al 6º-‐7º día)
5. Fugas anastomóticas (5º-‐7º día)
ii. Infecciones raras
1. Sinusitis, colecistitis alitiásica, parotiditis, endocarditis, colitis pseudomembranosa.
iii. Causas no infecciosas
1. Tiroiditis
2. TEP
3. Pancreatitis
4. Insuficiencia suprarrenal
5. Fiebre por fármacos
2) Enfrentamiento
a. Evaluación clínica
b. Examen físico dirigido
c. Exámenes
complementarios
d. Imágenes


9) Agresión sexual

• Definición: toda actividad sexual no voluntaria, forzada mediante violencia física o cualquier forma de coerción, agresión o
abuso. Implica relación de sometimiento en que la víctima ha rechazado el acto sexual o no ha tenido capacidad de consentir
(Ej: niños).
• Enfrentamiento
a. Historia clínica
i. Dar confianza y explicar procedimiento a la paciente. Aclarar dudas. Contención.
ii. Datos a registrar:
1. Nombre, RUT, sexo, edad, estado civil, nivel educacional, actividad, domicilio.
2. Fecha, hora del examen y nombre del profesional que realiza el peritaje.
iii. Historia clínica:
1. En relación al delito: hechos ocurridos, tipo de agresión, relación con el agresor, consumo de
drogas u OH, armas utilizadas.
2. Antecedentes
a. Médicos y GO (uso de MAC, embarazo actual, historia previa de abuso sexual)
b. Examen físico detallado: en búsqueda de lesiones, siempre que paciente lo acepte. Acompañado!.
i. General y segmentario
1. Lesiones: escoriaciones, desgarros, equimosis, heridas cortantes, etc.
2. Cara y cráneo: lesiones oralesàTomar muestras detrás de incisivos superiores
3. Tórax: lesiones en mamas.
4. Abdomen: lesiones superficiales y profundas. Signos de defensa y lucha.
ii. Ginecológico
1. Genitales externos à lesiones según puntero del reloj.
a. Descripción de región vulvar, lesiones.
b. Himen (lesiones recientes o antiguas)
2. Genitales internos: por especuloscopía
a. Describir lesiones
b. Toma de muestra de contenido vaginal y moco cervical
c. Estimar tamaño uterino
d. En niñas, buscar vulvovaginitis
iii. Proctológico
1. Buscar lesiones
2. Evaluar tonicidad del esfínter
3. Tomar muestras de contenido ano-‐rectal
4. TR: evidenciar lesiones o cuerpos extraños
5. Ante lesiones papulares o ulcerativas, solicitar VDRL.
c. Exámenes complementarios
i. Tomar muestras biológicas con tórula estéril humedecida en SF à para examen de ADN en espermios o
medios biológicos.
ii. Recolectar ropa en bolsas de papel separadas.
iii. ß-‐hCG
iv. Ecografía
v. Colposcopía
vi. Con consentimiento:
1. VIH
2. Alcoholemia
3. Muestra de sangre y orina: drogas.
d. Manejo
i. Anticoncepción de emergencia à Siempre descartar embarazo previamente!
1. Alternativas:
a. DIU: en los primeros 7 días post-‐coitales
b. Mifepristona
c. Pastillas anticonceptivas de emergencia
i. RECOMENDACIÓN MINSAL: dentro de 72 hrs.

1. LNG 0.75 mg c/12 hrs x 2 veces.
2. LNG 30 µg = 25 píldoras (0,03 mg LNG) c/12 hrs x 2 veces
3. LNG 500 µg + EE 100 µg c/12 hrs x 2 veces
4. LNG 1,5 mg x 1 vez (Escapel).
ii. Régimen de Yuspe: > RAMS : más náuseas, vómitos, mareos y fatiga.
1. 0.1 mg EE (100ug) + 0.5 mg LNG (500 ug) à 12 hrs à0.1 mg EE + 0.5
mg de LNG.
2. 4 x (0.03 mg EE y 0.15 mg LNG) à 12 hrs à4 x (0.03 mg EE y 0.15 mg
LNG) **Anulette
3. Asociar a 10 mg de Metoclopramida por alto riesgo de náuseas (50%)
à 2% de riesgo de embarazo.
iii. Régimen progestina pura:
1. 0.75 mg de LNG (1 o 2 dosis)
2. 1% de riesgo de embarazo, 22% de náuseas.

Formulación Dosis primeras 72 horas (en Dosis siguientes 12 horas (en
comprimidos) comprimidos)
Sólo progestágeno: 20 20
Norgestrel 0.075 mg (neogest)
Sólo progestágeno: 25 25
LNG 0.03 mg
ACO: 0.15 mg LNG + 0.03 mg EE 4 4
(anulette) (Yuzpe n°2)
LNG 0.75 mg (pastilla del día dp) 1 1

ii. Prevención de ETS: Gonorrea, Chlamydia, Sífilis, Tricomoniasis, Vaginosis bacteriana.
1. Ceftriaxona 250 mg IM o Ciprofloxacino 500 mg VO x 1 vez, + todas las siguientes:
a. Azitromicina 1 g VO (x 1 vez) o Doxiciclina 100 mg c/12 hrs x 7 días
b. Metronidazol 2 g VO (x 1 vez)
c. Penicilina benzatina 2.4 millones UI IM (x 1 vez) o Eritromicina 500 mg c/6 hrs x 15 días.
2. En embarazadas:
a. Ceftriaxona 250 mg IM
b. Eritromicina 500 mg c/6 hrs x 7 días
c. No Metronidazol en el I trimestre
d. Penicilina benzatina 2.4 millones UI IM (x 1 vez)
3. En niñas <12 años
a. Ceftriaxona 20-‐80 mg/kg IM (máx: 250 mg)
b. Azitromicina 20 mg/kg VO (máx 1 g) o Eritromicina 50 mg/kg c/6 hrs x 10-‐14 días (máx 2
g)
c. Metronidazol 15 mg/kg cada 8 hrs VO x 7 días
d. Penicilina G Benzatina 50.000 UI/kg en dosis únicas (máx 2.4 mill) o Eritromicina 50
mg/kg c/6 hrs x 10-‐14 días.
iii. Test de ELISA y prevención de VIH
1. AZT 300 mg: 1 comp cada 6 h x 4 semanas
2. + Lamivudina 150 mg: 1 comp cada 12 h x 4 semanas
iv. Prevención hepatitis B
1. Enviar con orden de vacunación al consultorio:
a. 1ª dosis: antes de 7 días
b. 2ª dosis: a los 2 meses
c. 3ª dosis: a los 3 meses
v. Informe médico legal
vi. Derivación y vinculación a recursos de ayuda
1. Apoyo Psicológico
2. Seguimiento: evaluación por ginecólogo en 1 semana.

3. Centro de ETS

10) Trauma genital

§ Las lesiones genitales en las niñas y adolescentes pueden darse en el contexto de lesiones múltiples (como en un accidente de
tráfico) o como una lesión aislada de los genitales (como una lesión por caída en horcajadas). Algunas niñas son víctimas de una
agresión aislada o de abusos repetidos, y algunos incidentes son accidentes que es poco probable que vuelvan a suceder.
§ El médico tiene la obligación de valorar si la historia que se cuenta es compatible con las lesiones halladas a la exploración
genital. Las inconsistencias entre la historia y la exploración física deben levantar sospechas de agresión o abusos sexuales.
§ Exploración:
• Autorización de padres, hacerlo idealmente con ellos.
• Examen de genitales: Idealà posiciones combinadas.
o Posición Frog Leg o de Rana < 6 años
o Posición Frog Leg o de Rana con mamá: < 4 años
o Genupectoral: > 2 años.
o Especulo virginal (adolescentes vírgenes), vaginoscopio (prepuber)
§ Manejo general:
• El abordaje de la niña lesionada sigue la valoración clásica de las constantes vitales, la vía aérea, la respiración, la
circulación y la valoración de los lugares y fuentes del traumatismo. En caso de traumatismo genital, la gravedad de la
lesión y la cantidad de sangrado determinan dónde y cómo debe realizarse la exploración. Si la lesión no es grave, se
puede explorar a la niña en la consulta o en el servicio de urgencias sin sedación. Si la niña o adolescente no puede o
no quiere permitir que se complete una exploración adecuada, se ha sugerido la sedación ligera consciente para
valorar las lesiones genitales, pero su uso es limitado. La anestesia general permite una mejor exploración, valoración y
reparación.

A) Lesión por caída en horcajadas: Cuando los tejidos blandos de la vulva son comprimidos entre un objeto y los huesos
subyacentes de la pelvis. Este traumatismo puede dar lugar a equimosis, hematomas, abrasiones y laceraciones. La
extravasación de sangre. Ejemplos típicos de lesiones accidentales por caída en horcajadas son el caerse sobre el cuadro de
una bicicleta, los elementos del patio de recreo o muebles. Las laceraciones pueden precisar reparación bajo anestesia local
o general.

B) Hematomas vulvares: A menudo resultado de una lesión por caída en horcajadas, pueden ser muy dolorosos y pueden
impedir que la niña o adolescente orine por el dolor y la inflamación. Si el hematoma no es grande, y la anatomía perineal
no está distorsionada, y si la paciente no tiene dificultades para vaciar la vejiga, puede manejarse de forma conservadora
con la aplicación inmediata de frío local y reposo en cama. Si la paciente tiene un hematoma vulvar más grande y es
incapaz de orinar, hay que colocar una sonda urinaria y un drenaje continuo de la vejiga hasta que la inflamación se
resuelva. La presión de un hematoma en expansión puede producir la necrosis de la piel que hay por encima del hematoma.
La evacuación del hematoma aliviará el dolor, acelerará la recuperación y evitará la necrosis, la pérdida de tejidos y la
infección secundaria. Al incidir hematomas vulvares grandes, hay que hacer la incisión a lo largo de la superficie mucosa
medial, cerca del orificio vagina. El drenaje debe salir de la piel en posición dependiente, y hay que cerrar la piel por
primera intención. El drenaje puede retirarse a las 24 h en la mayoría de los casos.

C) Lesiones penetrantes accidentales: La vagina, la uretra y la vejiga, el ano, el recto y la cavidad peritoneal pueden resultar
atravesados por objetos agudos o punzantes. Las lesiones penetrantes accidentales pueden imitar con facilidad a las
lesiones asociadas con una agresión sexual. Por este motivo es esencial la historia clínica. La corroboración de los
acontecimientos por un testigo da mucha información. Como el traumatismo interno puede ser más grave de lo que
aparente por fuera, estas pacientes pueden precisar una exploración bajo anestesia para valorar toda la extensión de la
lesión penetrante. Si se ha penetrado en el recto o en las cavidades peritoneales, hay que realizar una laparotomía o
laparoscopia exploratorias para determinar toda la extensión de las lesiones e iniciar su reparación.

D) Lesiones vaginales relacionadas con el coito: Siempre que una adolescente se presente con un traumatismo vaginal, hay
que considerar las relaciones sexuales consensuadas o la agresión sexual en el diagnóstico diferencial. Las laceraciones
menores del introito y de la vagina inferior pueden aparecer con los primeros coitos. Las adolescentes con laceraciones
vaginales profundas por el coito pueden presentarse con dolor vaginal intenso, hemorragia vaginal profusa o prolongada y
shock. Los factores predisponentes para la lesión coital incluyen las relaciones iniciales o apresuradas; la incompatibilidad

en el tamaño de los órganos sexuales (sobre todo durante la primera experiencia sexual); la intoxicación o el uso de
sustancias por uno o los dos miembros de la pareja; la penetración sexual extrema y vigorosa con posición coital de la mujer
en decúbito dorsal con hiperflexión de los muslos o en posiciones sentadas; la falta de habilidad; el embarazo; el espasmo
vaginal; la retroversión del útero; la inserción de cuerpos extraños y la agresión sexual. Las laceraciones y perforaciones
vaginales pueden producirse por falta de preparación psicológica de los genitales mediante la excitación sexual, así como
cuando las relaciones sexuales se dan cuando los participantes temen ser descubiertos. Las pacientes con agenesia vaginal
pueden mostrar laceraciones profundas por intentos fallidos de penetración. La copulación uretral puede darse en
pacientes con agenesia vaginal.

Clasificación de las lesiones:

11) Tumores anexiales complicados

• Anexos: Trompas de Falopio, ligamentos redondos, ovarios, restos embriológicos de los conductos de Wolf y de Müller.
• Diagnóstico diferencial de los tumores de los anexos:

Organo Lesión quística Lesión sólida
Ovario Quiste funcional: folicular, luteo Neoplasia primaria benigna
Quiste neoplásico benigno Neoplasia primaria maligna
Quiste neoplásico maligno Metástasis al ovario
Endometriosis: superficial,
endometrioma
Trompa de Abceso tuboovárico Abceso tuboovárico
Falopio Hidrosálpinx Embarazo ectópico
Quiste paraoóforo: Morgagni Neoplasia primaria
Utero Embarazo intrauterino Mioma pediculado
Embarazo en útero bicorne Mioma intraligamentoso
Utero bicorne
Intestino Sigmoides o ciego distendido por Diverticulitis
gas o heces Ileitis
Plastrón apendicular
Misceláneas Vejiga distendida Tumor sólido retroperitoneal
Tu colon
Quiste uracal Abceso o hematoma de la pared
abdominal
Abceso o hematoma de la pared Linfoma pelviano
abdominal
Quistes retroperitoneales Riñón pélvico

• Anamnesis
Edad

Período hormonal Premenarquia
perimenarquia
período reproductivo
perimenopausia
postmenopausia
Fase del ciclo menstrual fase folicular
fase secretora
período ovulatorioà cuerpo luteo
Historia menstrual
Uso de drogas inductores de ovulación
Método de planificación familiar Posibilidad de embarazo y complicación
Antecedentes de cirugía previa
Enfermedades intercurrentes
Antecedentes familiares de Ca ovario, mama, colon.
cáncer
• Examen físico. Hallazgos en el examen pelviano en tumores benignos y malignos
Hallazgo Benigno Maligno
Unilateral +++ +
Bilateral + +++
Quístico +++ +
Sólido + +++
Móvil +++ ++
Fijo + +++
Irregular + +++
Liso +++ +
Ascitis + +++
Nódulos en el fondo de saco de Douglas -‐ +++
Crecimiento rápido -‐ +++
• Exámenes complementarios (en general cuando es posible hacer estudio)
Premenárquica Ecografía
Alfa feto proteína: tu seno endodérmico (saco vitelino), teratoma inmaduro,
carcinoma embrionario, poliembrioma, tumor Mixto CG
Gonadotrofina coriónica: coriocarcinoma, carcinoma embrionario,
disgerminoma.
LDH: disgerminoma
Cariotipo
Pielografía de eliminación
Etapa reproductiva Recuento leucocitario y fórmula diferencial
Sub unidad beta de gonadotrofina coriónica
Ecografía
Postmenopausia Pielografía de eliminación
Enema baritada
Colonoscopía
Test para hemorragias ocultas en deposiciones
Radiografía de tórax
Biopsia endometrial (en caso de metrorragia)
Ecografía
CA 125: ca ovario
CA 19-‐9: ca páncreas, hepatocelular, gástrico, colorectal, tu ovárico mucinoso.
CA 15-‐3 meta mamaria.
CEA: colon (ddx)
• Ecografía en lesiones anexiales
Característica Benigno Maligno
Superficie Lisa, cápsula delgada en lesiones quísticas Irregular o nodular. Cápsula gruesa en lesiones

externa quística
Superficie Lisa. Tabiques ausentes o finos Irregular. Increscencias hacia la cavidad
interna
Consistencia Generalmente quístico Sólido-‐quístico o sólido
Ascitis Ausente. Puede estar presente en algunos tumores benignos Presente
del estroma
Lateralidad Generalmente unilateral La bilateralidad sugiere malignidad

• Clinica y algoritmo diagnóstico:
o En general los tumores pelvianos complicados se van a manifestar con algia pelviana, la cual debemos dividir en
dos grandes grupos:
§ Algia pelviana
• Origen no ginecológico
• Origen ginecológicoà en toda mujer en edad fértil se debe descartar!!!.
o Útero: dismenorrea, complicación de embarazo intrauterino (ej aborto), complicación
mioma, infección.
o Otros anexos: tumor ovárico complicado, infección (ATO), embarazo ectópico.
§ Complicaciones de tumor anexial: rotura, sangrado, torsión.
o Anamnesis:
§ Antecedentes medicoqx.
§ Antecedentes GO: FUR, Actividad sexual, MAC, GPA, antecedente de ETS.
§ Características del dolor: tipo, lugar inicio, irradiación o migración, intensidad, síntomas asociados
(nauseas y vómitos, diarrea, disuria, fiebre, sangrado, FG).
o Examen físico:
§ Evaluar ciclo vital con énfasis en estado hemodinámico, estado febril.
§ Examen físico general siempre, con énfasis en abdomen.
• Buscar sensibilidad, signos peritoneales.
§ Examen ginecológico:
• Inspección:
o Visual
o Especuloscopía
• Palpación bimanual: sensibilidad, masas.
o Laboratorio:
§ Test de embarazo
§ Laboratorio: rcto hematológico, PCR, pruebas de coagulación, sedimento de orina.
o ECO: masa anexial, liquido libre, saco gestacional intrauterino (-‐) en caso de EE.
• Manejo:
o Estabilizar
§ VVP + SF
o Régimen cero à eventual cirugía.
o Exámenes de laboratorioà Screening séptico, parámetros hematológicos, pruebas coagulación, grupo y Rh.
o Derivarà comunicarse con centro de referencia (llamar a médico y enviar en ambulancia).

Torsión de anexos:
§ Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad reproductiva). El riesgo aumenta en embarazadas y con TRA (8%) en
ovarios con síndrome de hiperestimulación ovárica. FR: pediculo largo.
§ La etiología más frecuente son los quistes de ovario. El 90% son benignos. A mayor tamaño del quiste, es más probable la
torsión.
§ La clínica más común es un inicio brusco de dolor abdominal bajo (puede ser intermitente), a menudo asociado con crisis
de náuseas o vómitos. La fiebre como marcador de necrosis causa leucocitosis (un cuadro de dolor crónico con crisis de
dolor severo puede asociarse a una torsión intermitente). El diagnóstico definitivo se realiza en la cirugía (sólo un 38% de
casos con diagnóstico correcto).

§ Mediante ecografía, el hallazgo más común es un agrandamiento heterogéneo de un ovario, sin embargo un ovario
normal no lo descarta. La utilidad del Doppler, es controvertida, hallando disminución o ausencia de flujo venoso. La
hemorragia aumenta la sospecha de torsión.
§ Este cuadro clínico debe considerarse ante una mujer con dolor abdominal y masa anexial, descartando EE, rotura de
quiste hemorrágico, EIP, leiomioma.
§ Manejo: qx.
Quiste ovárico roto
• Esta situación es frecuente en edad reproductiva; más frecuente en el anexo derecho.
• Puede ser asintomático o asociado con el inicio repentino de dolor abdominal unilateral, y que comienza durante una
actividad física o relación coital. Puede estar acompañado de un ligero sangrado vaginal.
• Según la naturaleza del quiste, puede permanecer asintomático (seroso o mucinoso) o produce dolor intenso (dermoide:
peritonitis química)
• Si la rotura no es complicada ( la mayoría!!) hacer manejo ambulatorio con descanso y analgesia oral. El líquido se
reabsorbe en 24 horas y los síntomas mejoran en unos días.
Quistes hemorrágicos:
• Mujeres edad fértil.
• Los quistes hemorrágicos pueden originarse como una complicación hemorrágica de un quiste folicular o del componente
hemorrágico del cuerpo lúteo (cuerpo luteo hemorrágico), que se origina después de la ovulación.
• Estos quistes hemorrágicos pueden tener una apariencia ecográfica compleja y muy variable, semejando a veces un aspecto
sólido, lo que puede conducir con facilidad a diagnósticos ecográficos erróneos. Sobre todo si no se cuenta con Doppler color,
herramienta de gran utilidad que permite descartar la presencia de vascularización en el interior de la masa en estudio (1°
ecogénicos con alguna densidad 2° reticulados).
• Puede romperse, lo que ocurre hacia el final del ciclo menstrual, más cerca o durante la menstruación. Si este cuerpo lúteo se
rompe, derrama su contenido sumado a la hemorragia producto de la rotura del mismo, , pudiendo provocar un sangrado
intraperitoneal que, según su volumen, tomara características de un cuadro abdominopelviano insidioso o agudo, pudiendo
generalizarse.
• Manejo: según compromiso de la paciente, pudiendo ir desde la observación y analgesia hasta la laparatomia exploradora.

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• Control PA horario

• Diagnóstico y manejo de detenciones:

Detención de la Nulíparas y Desproporción céfalo-‐pelviana (20 Aceleracion con OT y revaluar en 3hrs. Si

Interrupción del Nulíparas y DU inadecuada. -‐ Estimulación con oxitocina.

Diagnóstico de las Distocias

Incisión de Pfannenstiel Laparotomía Media Infraumbilical (LMIU)

*Prolapso del cordón umbilical

13) Sd febril en puerperio

Carolina San Martín-‐Vivian González -‐Internado Ginecología y Obstetricia 2013

Carolina San Martín-‐Vivian González -‐Internado Ginecología y Obstetricia 2013

Causas Causas Causas Causas Causas

• Etiología: infección, rotura, hemorragia, torsión.

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Interrupción del Nulíparas y DU inadecuada. -­‐ Estimulación con oxitocina.

Diagnóstico de las Distocias

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*Prolapso del cordón umbilical

13) Sd febril en puerperio

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Interrupción del Nulíparas y DU inadecuada. -‐ Estimulación con oxitocina.

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