Historia clínica geriátrica

Jeny Y. Bazalar Montoya

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer, adulta mayor, de aparente buen estado general, lucida y
colaboradora.

II. ANAMNESIS:

1. FILIACION:
1.1. Nombre : Carreño Samanamut, Justina Estrella
1.2. Edad : 82 años
1.3. Fecha de nacimiento : 19 de Julio de 1929
1.4. Sexo : Femenino
1.5. Lugar de Nacimiento : Huacho
1.6. Lugar de Procedencia : Huacho
1.7. Grado de instrucción : 3ero de Primaria
1.8. Estado Civil : Casada
1.9. Ocupación : Ama de casa
1.10. Domicilio actual : Prolongación Moore 247
1.11. Referencia :…
1.12. Religión : Católica
1.13. Persona responsable : Nataly Cruz Castillo (Nieta)
1.14. Fecha de elaboración de la historia: 21/05/2012 4:00pm
1.15. Teléfono : 7374967
1.16. Tipo de anamnesis : Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 año

Forma de Inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Signos y síntomas. Hipoacusia
Hace un año la paciente refiere que tiene más problemas para escuchar, y siente que con el
paso del tiempo cada vez escucha menos.

2.1. Funciones biológicas:

 Micción : 7-9 veces/día, de las cuales 4-5 son en la madrugada y éstas son
de poca cantidad.
 Deposiciones : 1 vez/día, consistente, sin olor fétido.
 Apetito : presente
 Sed : presente
 Sueño : conciliador

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

 Enfermedades congénitas: niega.
 Enfermedades de infancia y adolescencia: Paludismo a los 7 años
 Enfermedades de juventud: niega

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 Intervenciones quirúrgicas:
 Transfusiones: niega
 Alergia medicamentosa: niega
 Hábitos nocivos: niega
 Hospitalizaciones en el último año: niega
Paciente refiere que sufre de Hipertensión arterial hace 10 años y toma Nifedipino
1M/1N.

3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Infarto de Miocardio

3.3. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

 Vivienda:
 Servicios:
 Crianza de animales:
 Situación económica:
 Alimentación:

4. HISTORIA FARMACOLOGICA
Medicamentos y vitaminas que usa:
1. Nifedipino 1M/1N
2. Vitaminas.. 1M

5. EXAMEN FÍSICO

Presión arterial:
-primera toma: 150/70 mmHg 21/05/12
-segunda toma:
Frecuencia cardiaca: 63 lpm Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Peso: Talla: 1.45 IMC: 21.64

Piel:
Cabeza y cuello:
Cavidad oral:
Torax y pulmones:
Cardiovascular:
Abdomen:
Genitourinario:
Tacto rectal:
Sistema Nervioso:
Aparato Locomotor:

6. SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES

Delirio: Niega
Vértigo – Mareo: 1 vez hace 15 años tenía elevado los triglicéridos y colesterol.
Sincope: Niega
Incontinencia: Niega
Deprivacion visual: Si
Deprivación auditiva: Si, hace 1 año.
Postración crónica: No
Insomnio: Niega
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Estreñimiento: No
Caídas: Si 6 veces, la última fue hace 3 años.
Prostatismo: no
Dolor crónico: no

7. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR

7.1 EVALUACIÓN FUNCIONAL

ÍNDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA .

Actividad básica de Vida Dependient Independient

Diaria e e
Bañarse 
Vestirse 
Uso del servicio higiénico 
Movilización 
Incontinencia 
Alimentación 
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función
adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra
función adicional.
G. Dependiente en las 6 funciones.

Índice obenido: Katz tipo A

ÍNDICE DE BARTHEL

Comer.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la cama.
0 = incapaz, no se mantiene sentado.
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).
15 = independiente.
Aseo personal.
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete.
0 = dependiente.
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).
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Bañarse/Ducharse.
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse.
0 = inmóvil.
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse.
0 = dependiente.
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces.
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).
5 = accidente excepcional (uno/semana).
10 = continente.
Control de orina.
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).

Puntuación Barthel obtenida: 95 puntos

7.2 EVALUACIÓN COGNITIVA

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1) 0
2. ¿Qué día de la semana? 0
3. ¿En qué lugar estamos? (2) 0
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
(si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)0
5. ¿Cuántos años tiene? 0
6. ¿Dónde nació? 0
7. ¿Cuál es el nombre del presidente? 0
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior? 0
9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre? 0
10. Reste de tres en tres desde 30(3) 0

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(1): Día, mes y año
(2): Vale cualquier descripción correcta del lugar
(3): Cualquier error hace errónea la respuesta

Puntuación Pfeiffer obtenida: Normal

Mini Mental (MMSE)

1. Orientación
¿En qué año estamos? 1 punto
¿En qué estación del año estamos? 1 punto
¿Cuál es la fecha de hoy? 1 punto
¿Qué día de la semana es hoy? 1 punto
¿En qué mes estamos? 1 punto
¿Me puede decir en qué país estamos? 1 punto
¿En qué ciudad estamos? 1 punto
¿En qué urbanización estamos? 0 punto
¿En qué piso estamos? 1 punto
¿Cuál es el nombre de este lugar? 1 punto
2. Fijación.
"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). 3 puntos
3. Concentración y cálculo.
"deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última
letra" (0-5 puntos). 3 puntos
4. Memoria.
"¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3
puntos). 2 puntos
5. Lenguaje
"¿Qué es esto?(mostrar un reloj) ¿y esto? ( mostrar un bolígrafo)" (0-2
puntos). 2 puntos
"Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos). 0 punto
"Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos). 1 punto
"Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el
suelo" (0-3 puntos). 3 puntos
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos).
1 punto
"Copie este dibujo"(0-1 puntos). 1 punto

Puntuación Lobo obtenida: 25 puntos

7.3 EVALUACIÓN DEL AFECTO

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Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)
SÍ NO
1 ¿Esta satisfecho/a con su vida? 0 1
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0
3 ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8 ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la 1 0
mayoría de la gente?
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
PUNTUACION TOTAL: 7 puntos
Interpretación: 0 a 5 Normal.
6 a 9 Depresión leve.
> 10 Depresión establecida.

Puntuación Yesavage obtenida: 7 puntos – Depresión leve

7.4 EVALUACIÓN FRAGILIDAD

Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 es Normal, 1 o más sugiere fragilidad)

1. Vive sólo. No
2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda. No
3. Hay más de dos días a la semana que no come caliente. No
4. Necesita de alguien que le ayude a menudo. No
5. Le impide su salud salir a la calle. Si
6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse
por sí mismo. No

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7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales.
N No
8. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal. Si
9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año. No

7.5 EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se
levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización
supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas.
Tiempo: 14 seg.

8.6 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Cribaje MNA

A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de
masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = pérdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido pérdida de peso
C Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí 2 = no
E Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos
F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m²
0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23

Evaluación del cribaje: 12 puntos

12-14 puntos: estado nutricional normal

8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición

8.7 EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR 2 Vive con familia, presenta algún grado de

1 Vive con familia, sin conflicto familiar dependencia física/psíquica
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3 Vive con cónyuge de similar edad
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima
5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos
(interior del país o extranjero)
Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA
1 Dos veces el salario minimo vital
2 Menos de 2, pero más de 1, salarios
mínimos vitales
3 Un salario mínimo vital.
4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)
5 Sin pensión, sin otros ingresos
Pts 3. VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda
(pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad, mala higiene,
equipamiento inadecuado (baño incompleto).
4 Vivienda semi construida o de material
rústico
VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR
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5 Asentamiento humano (Invasión) o sin
vivienda
Pts 4. RELACIONES SOCIALES
1 Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
2 Relación social sólo con familia y vecinos
3 Relación social solo con la familia
4 No sale del domicilio pero recibe visitas de
familia
5 No sale del domicilio y no recibe visitas
Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL
(MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO
SOCIAL, VIVIENDA)
1. No necesita apoyo
2. Requiere apoyo familiar o vecinal
3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo
de éste o voluntariado social
4. No cuenta con Seguro Social
5. Situación de abandono familiar

5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social,

10 a 14 pts : Existe riesgo social,
≥15 pts : Existe problema social

Puntuación obtenida: 6 puntos - aceptable

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Funcional: Independiente
Mental: Estado Cognitivo: Normal
Estado Afectivo: Depresión leve
Socio-Familiar: Buena
Físico: Hipertensión Arterial, Hipoacusia, Nicturia.

IV. COMENTARIO

La Sra. Justina es una paciente adulto mayor, lucida, muy colaboradora. La elaboración de la
Historia clínica y la aplicación de los instrumentos de evaluación del adulto mayor se realizo en el
Hospital Regional de Huacho (HGH) y se realizo una visita a su domicilio. Se realizo la toma de la
presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, en ambas oportunidades, cuando se le tomó en
el HGH se evidenció una presión ligeramente elevada de 150/70, y la paciente refirió que no había
tomado su medicamento para la presión en la Mañana.

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