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por el mdico(a) tratante y completado los datos de identificacin por el personal de REDES.

identidad. Para los usuarios extranjeros, anote el nmero que aparece en el pasaporte. Nombre del usuario: anote el nombre y apellidos completos del usuario, tal y como estn

pasaporte, si se tratase de extranjeros. En caso de que el usuario tenga solamente un apellido, en el espacio del faltante debe identificarse como: No indica. abreviaturas. No utilice

da, luego el mes y por ltimo el ao. Fecha de nacimiento: anote la fecha de nacimiento segn lo establecido anotando primero el da, luego el mes y por ltimo el ao.

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Edad: indique la edad del usuario en aos cumplidos en el momento del llenado de este formulario. Sexo: marque la casilla correspondiente al sexo del usuario sea este masculino, femenino o indefinido.

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Fecha de atencin: anote la fecha de atencin segn lo establecido, anotando primero el

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en la cdula de identidad o constancia de nacimiento en caso de nacionales, o en el

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Nmero de expediente: anote el nmero de expediente tal como est en la cdula de

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Este formulario es de uso exclusivo para la atencin del Adulto Mayor. Debe ser llenado

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Sistema: Formulario: Cdigo: Autor: Revisado Fecha:

Estadsticas de Salud HISTORIA CLINICA GERIATRICA 1056 Hospital Nacional de Geriatra y Gerontologa Dr. R. Blanco Cervantes Licda. Leda Alfaro Morales, Subrea de Normacin y Regulacin Tcnica 26-08-2009

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Estado civil: marque con una X la casilla correspondiente al estado civil del usuario.

Profesin u oficio: se refiere a la condicin ocupacional de los hombres y mujeres econmicamente activos. La ocupacin debe anotarse en palabras completas. En el

caso de personas que fsicamente estn capacitadas para trabajar, pero en el momento

parntesis. Ejemplo: Marinero (desocupado).

el usuario.

Domicilio: anote la direccin completa de la residencia actual del usuario(a), utilizando Provincia, cantn, distrito y otras seas tales como: calles y avenidas, pulperas, escuelas, iglesias, parques, panaderas, bazares, ferreteras, y otros similares puntos de referencia. Fuente de informacin: anote el nombre y apellidos completos de la persona que brinda los datos referentes al usuario. Confiable: marque con una X la opcin que corresponde si la fuente de informacin es confiable o no lo es.

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Creencia religiosa: Anote con letra clara la creencia religiosa que practica el paciente

Entrevistador: anote el nombre y el cdigo del mdico que realiza la historia clnica.

Diagnsticos de egreso: el objetivo fundamental de esta variable es ofrecer una tabla de contenido de la informacin de problemas, Mdicos - Psquicos - Funcionales - Sociales

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Vive con: anote el nombre y apellidos completos del familiar o persona con la que habita

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presentan.

Escolaridad: marque con una X la escolaridad correspondiente segn opciones que se

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estn desocupadas, debe anotarse la ocupacin con la palabra (desocupado) entre

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del usuario al egreso, que le permita al mdico(a) tratante conocer los antecedentes, diagnsticos.

Situacin basal: en este espacio se debe describirla condicin en la que se encontraba el paciente antes de que tuviera el evento agudo que lo lleva a la consulta.

Motivo de consulta y enfermedad actual: en este espacio, el mdico(a) tratante anota el motivo de la consulta y especifica la enfermedad actual que padece el usuario. Antecedentes heredo familiares: se refiere a los padecimientos de familiares cercanos al usuario. El mdico(a) tratante deber anotar las patologas familiares. Antecedentes personales no patolgicos: marque con un SI o un NO si el usuario tiene

mantiene activo anotar el tiempo. exposicin al humo (lea).

Antecedentes patolgicos personales: se refiere a los padecimientos patolgicos

tiempo de evolucin y tratamiento indicado. Alergias y transfusiones: marque con un SI o un NO si el pacientes ha tenido o no alguna de estas condiciones.

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Tratamiento farmacolgico: en este espacio el mdico(a) tratante debe anotar los medicamentos y dosis que el usuario est tomando en el momento de la atencin.

Anote con un SI o un NO las dificultades que se presentaron para el cumplimiento del tratamiento. Justifique el por qu?

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personales del usuario. El mdico(a) tratante deber anotar las patologas, as como el

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hbitos de tabaquismo o alcoholismo, adems indique la cantidad que consume, si se El mismo procedimiento opera para la variable

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Antecedentes quirrgicos y traumticos: se refiere a, si el usuario ha sufrido alguna patologa o fractura. Marque con una X si el usuario fue intervenido quirrgicamente, anote la fecha en que se realiz la intervencin.

Hospitalizaciones anteriores: este espacio est destinado para que el mdico(a)

hospitalizaciones anteriores.

Fecal y si sta es Diurna o Nocturna.

Caractersticas de la incontinencias: el mdico(a) tratante debe anotar las caractersticas que presenta la incontinencia sea esta Urinaria o Fecal. Antecedentes genitourinarios: anote el nmero de Gestas, Para, Abortos, Hijos Vivos,

En este mismo espacio anote la fecha de la ltima Citologa, as como la Mamografa y el resultado de las mismas.

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Indique con un SI o un NO si utiliza hormonas, as como el tiempo que tiene de utilizarlas.

Indique con un SI o un NO si ha tenido Sangrado Posmenopusico, Prurito Vulvar, o Flujo Vaginal. Prostatismo: indique con un SI o un NO si el usuario presenta Prostatismo. El mdico(a) tratante deber especificar con detalle.

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as como fecha de la ltima regla (FUR).

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Incontinencia: indique con un SI o un NO si el usuario padece de incontinencia Urinaria o

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este cuadro debe describir como est la condicin descrita bien detallada y concisa.

Factores de riesgo seales de alarma. En cada uno de los apartados que conforman

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tratante anote el lugar, fecha, as como el diagnstico principal de egreso de las

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Relaciones Sexuales: indique con un SI o un No si el usuario mantiene relaciones sexuales. Anote la frecuencia de las mismas.

Enfermedades venreas: indique con un SI o un NO si el usuario(a) ha padecido de

Aspectos nutricionales: encierre en un crculo las respuestas positivas.

las respuestas positivas y anotar el resultado en el lado derecho de la tabla.

12 o ms puntos

= normal

Valoracin funcional: el mdico(a) tratante deber explorar la Visin, Audicin y Lenguaje del usuario(a) y valorarlas con las variables Bueno, Regular o Malo. Realice las observaciones pertinentes en el espacio destinado para ello. Actividades realizadas en tiempo libre: debe anotarse todas las actividades que haga el paciente en su tiempo libre. Factores de riesgo que ameritan atencin social: marque con una X las respuestas

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positivas que presentan factores de riesgo. Si se presenta uno o ms de estos factores, es necesario referir a Trabajo Social. Factores de riesgo de abuso: marque con una X las respuestas positivas que tengan

riesgo de abuso. Si se presenta uno o ms de estos factores, referir a CEINAA.

TR

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11 o menos puntos = referir a nutricin.

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Evaluacin: 14 puntos

valor mximo

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evaluarlos de acuerdo a la puntacin que tiene cada respuesta. Al final debe sumar todas

El mdico(a) tratante deber preguntarle al usuario(a) sobre sus aspectos nutricionales y

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alguna enfermedad venrea. Anote el nombre.

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Condicin de la vivienda: marque con una X la opcin correspondiente segn la condicin de la vivienda.

Situacin econmica: marque con una X la opcin correspondiente segn situacin

econmica que presenta el usuario(a). En la variable que lo requiere debe anotar el

la consulta, ya sea Consulta Externa u Hospitalizacin. Talla actual en centmetros: debe actualizarse cada vez que el usuario(a) se presenta a la consulta, ya sea Consulta Externa u Hospitalizacin. Presin arterial: registre la presin arterial que presenta el usuario(a) durante el examen

Temperatura: anote la temperatura que presenta el usuario(a) en el momento de la atencin.

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Pulso: anotar el pulso que presenta el usuario(a) en el momento de la atencin.

Frecuencia de la respiracin: anote el nmero de respiraciones por minuto que presenta el usuario(a) en el momento de la atencin. ndice de masa corporal: este dato se obtiene de la siguiente operacin matemtica: peso en Kg. / talla al cuadrado.

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fsico.

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Peso actual en kilogramos: debe actualizarse cada vez que el usuario(a) se presente a

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consulta.

Examen fsico: se refiere a la exploracin fsica que se le realiza al usuario(a) durante la

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monto en colones.

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Condicin general: se refiere a la condicin de salud que presenta el usuario(a) en el momento de su atencin.

Apariencia: se refiere a la apariencia fsica que presenta el usuario(a) en el momento de

Estado de hidratacin: se refiere al estado de hidratacin que presenta el usuario(a) en

Piel y anexos: se refiere a la condicin de la piel y sus anexos.

ITEM:

el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin.

Ojos: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin. Nariz: debe anotarse si existe desviacin del tabique y el estado de las fosas nasales.

Boca: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin.

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Odos: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin. Cuello: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que

el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin.

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Cabeza: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que

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el momento de su atencin.

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la atencin.

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Trax: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin.

Abdomen: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin.

Sistema urogenital: registre los datos solicitados en cada variable los cuales se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin. Sistema locomotor: registre los datos solicitados en cada variable, stos datos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin. Neurolgico: registre los datos solicitados en cada variable y deben actualizarse cada

Reflejos osteotendinosos: registre los datos solicitados en cada variable, se deben actualizar cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin. Pulso: registre los datos solicitados en cada variable, stos se deben actualizar cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin. Deglucin: registre los datos solicitados en cada variable, stos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin.

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Reflejo nauseoso: debe describirse si existe o no al aplicar la maniobra indicada

Piel: describir las caractersticas patolgicas que encuentra en la piel, ejemplo: Ulceras por presin, hematomas, otras heridas. Adenopatas: describir las caractersticas de stas y el lugar de localizacin.

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vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalizacin.

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lceras por presin: describa el grado de las ulceras y la condicin en la que se encuentran TEST GERITRICOS:

usuario(a) y evaluarlo de acuerdo a la puntacin que tiene cada respuesta. Al final, el mdico debe valorar si el usuario(a) tiene entre 5 y 9 puntos se encuentra en sospecha de

Exton-Smith (escala de riesgo de lceras por presin): el mdico(a) tratante deber

respuesta. Al final el mdico debe valorar, si el usuario(a) presenta menos de 12 puntos

Nombre del mdico: anote el nombre del mdico que aplic la Historia Clnica Geritrica Firma del mdico: registre la firme del mdico que aplic la Historia Clnica Geritrica Cdigo: el cdigo del mdico que realiza la historia clnica Geritrica.

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TEST MINI - MENTAL

El mdico(a) tratante deber realizarle este test al usuario al Ingreso y a su Egreso, tanto en la consulta externa como en hospitalizacin. Debe evaluarlo de acuerdo a la puntacin que obtiene. En cada tem se asignar un punto por cada respuesta correcta. Al final el mdico debe totalizar las variables.

De acuerdo al puntaje marcar con X la opcin correspondiente a: 00-10 Dficit cognoscitivo grave

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presenta alto riesgo de lceras.

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realizarle este test al usuario(a) y evaluarlo de acuerdo a la puntacin que tiene cada

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depresin. Cada respuesta en negrita de la columna derecha significa un punto.

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Escala de Depresin Geritrica: el mdico(a) tratante deber realizarle este test al

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11-20 Dficit cognoscitivo moderado 21-23 Dficit cognoscitivo leve 24-30 Normal

Nivel de conciencia: el mdico(a) tratante deber marcar la variable correspondiente.

Escala de Barthel para Valoracin: el mdico(a) tratante deber realizarle este test al usuario(a) y evaluarlo de acuerdo a la puntuacin que tiene cada respuesta. Anotar la

Escala Lawtom: es una escala para evaluar actividades instrumentales de la vida diaria,

dependencia) a 8 (independencia total).

Test del Reloj: se usa para la deteccin precoz de demencia, en combinacin con otras escalas es de gran ayuda para el diagnstico de demencia. Test Levntese y Ande: este Test le permite al mdico (a) tratante valorar la condicin

derecha y al final debe sumar el puntaje. Si el usuario(a) presenta una puntuacin menor a 5, presenta alto riesgo de cadas y debe referirlo a la Clnica de Cadas.

Si el usuario responde afirmativamente que ha sufrido alguna cada en el ltimo ao, debe

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anotarse las consecuencias de la misma.

Lista de problemas de ingreso: en este espacio anote todos los diagnsticos de ingreso segn correspondan a cada problema.

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fsica del usuario(a). Debe anotar el tem escogido para cada variable en la columna de la

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consta de 8 tem abarcando la puntuacin de cada uno de ellos desde 0 (mxima

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puntuacin final.

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Resumen de Resultados de Tablas: el mdico(a) tratante debe anotar la puntuacin en

cada tem, con el fin de realizar una comparacin con los resultados obtenidos en cada Test, durante la consulta de Primera Vez y la consulta Subsecuente del usuario.

Plan de Ingreso: es un instrumento que le ayudar a tener un mejor abordaje integral del

sociales y funcionales. En cada uno de ellos se debe poner las diferentes patologas correspondientes a cada uno de estos tems y a la par poner cual es el plan o acciones

Este formulario debe quedar identificado por el nombre, firma y cdigo del mdico(a)

Este documento fue revisado por el Comit Local del Expediente de Salud del Hospital Nacional de Geriatra y Gerontologa Dr. Ral Blanco Cervantes

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tratante.

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plan de ingreso sera: interconsulta a fisiatra, movilizacin cada 2 horas, sentarlo en silla.

que se harn para ese problema. Ej. Dx. Funcional = sndrome inmovilizacin fase I, el

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paciente a su ingreso. Est dividida en cuatro tems como problemas mdicos, psquicos

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