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HISTORIA CLNICA GERITRICA

Nombre:

Fecha de atencin y lugar:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Sexo ( )F

( )M

Estado civil:( ) soltero ( )


Profesin u oficio:
casado ( )viudo ( )divorciado (
)unido
Escolaridad: ( ) ninguna ( ) primaria completa ( ) primaria incompleta ( ) secundaria completa
( ) secundaria incompleta ( ) tcnica ( ) universitaria
Vive con:

Domicilio:

Fuente de
informacin:Confiable: ( ) si
( ) no

Causas de ingreso al centro u hospital:

Esta pensionado:( ) si ( ) no
ingresos:

Entrevistador Dr. (a):

Colegiado sello:

Condiciones de ingreso:

Lo visitan en el centro? ( ) si

( ) no

Quin?

Con que frecuencia lo visitan? ( ) semanal

( ) mensual ( ) otro

Motivo de la visita:

Diagnsticos de ingreso:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Quin lo cuidaba en casa?_________________________________________________
El trato recibido en casa era satisfactorio? _____________________________________
Realizaba actividades laborales u otros en casa? ________ Cul? ________________
________________________________________________________________________
Diagnsticos de Egreso Mdicos______________________________________________

Diagnsticos Psquicos:_____________________________________________________
Diagnsticos Funcionales:___________________________________________________
Diagnsticos Sociales: _____________________________________________________
Se siente satisfecho con la atencin recibida por sus cuidadores en el hospice:_________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
SITUACIN BASAL

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


PATOLOGA

FAMILIAR

PATOLOGA

FAMILIAR

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS/ TOXICOMANIAS

HBITOS
Tabaquismo
Alcoholismo
Exposicin humo
lea
Actividad fsica
Hbito intestinal
Hbitos de sueo
Alergias
Transfusiones
Inmunizaciones

SI

NO

FRECUENCIA

ACTIVO

TIEMPO

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES


PATOLOGA

TIEMPO DE EVOLUCIN

LUGAR QUE RECIBE


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
MEDICAMNETO

DSIS

1.
2.
3.
4.
5.

MEDICAMENTO
6.
7.
8.
9.
10.

Dificultad para el cumplimiento y toma del tratamiento: ( ) no


Por qu?

DSIS

( ) si

ANTECEDENTES QUIRRGICOS / TRAUMTICOS


PATOLOGA QUE INCLUYE
FRACTURAS

INTERVENCIN

FECHAS

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES
FECHA

LUGAR

DIAGNSTICO DE EGRESO

FACTORES DE RIESGO/SEALES DE ALARMA


CONDICIN

DESCRIPCIN

Apetito:
Habito intestinal:
Sueo:
Inmovilizacin:
Cadas:
Ulceras por presin:
INCONTINENCIA
SI
Urinaria
Fecal
Caractersticas de la incontinencia:

NO

DIURNA

NOCTURNA

ANTECEDENTES GENITO-URINARIOS
GESTAS:
PARTOS:
ABORTOS:
ltima citologa
Resultado:
Mamografa:
Resultado:
Uso de hormonas:
Cuanto tiempo:
Sangrado
Prurito vulvar: ( ) si ( ) no
postmenopasico:
( ) si ( ) no
Flujo vaginal y caractersticas:
Prostatismo: ( ) si ( ) no Especifique:
Relaciones
Enfermedades venreas: ( ) no
sexuales: ( ) si ( ( ) si
) no Frecuencia:

HIJOS VIVOS:

ASPECTOS NUTRICIONALES

FUR:

Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, ( )


dificultad al masticar o deglutir en los ltimos 3 meses?
1. Anorexia grave
2. Anorexia moderada
3. Sin anorexia
Prdida reciente de peso < 3 meses
( )
1. Prdida de peso < de 3kg
2. No lo sabe
3. Prdida de peso entre 1 y 3 kg
4. No ha perdido peso
Movilidad
( )
1. De la cama al silln
2. Autonoma en el interior
3. Sale del domicilio
Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs en los ltimos 3 meses?
( )
1. Si
2. No
Problemas neuropsicolgicos
( )
1. Demencia o depresin grave
2. Demencia o depresin moderada
3. Sin problemas psicolgicos
ndice de masa corporal IMC= (peso/talla) en Kg/m
( )
1. IMC < 19
2. 19< IMC <21
3. 21< IMC <23
4. IMC > 23
Evaluacin: mximo 14 puntos
( )
12 ms puntos = normal
11 menos puntos = referir a nutricin
VALORACIN FUNCIONAL
SENTIDO
BUENO
Visin
Audicin
Lenguaje
Dispositivo para deambular: ( ) si
Prtesis dental (parcial/total) ( ) si

REGULAR

MALO

ADITAMENTO
Anteojos: ( ) si
( ) no
Audfonos:( ) si
( ) no

( ) no Cules?
( ) no Hace cunto tiempo?

ACTIVIDADES REALIZADAS EN TIEMPO LIBRE

FACTORES DE RIESGO QUE AMERITEN ATENCION SOCIAL


1.
2.
3.
4.
5.

Persona que vive sola y no tiene pensin.


Persona anciana que es dependiente en AVD y no tiene cuidador.
El anciano o acompaante menciona algn problema.
Acompaante autoritario, hostil, desinteresado, no deja hablar al paciente.
Acompaante o paciente refiere cansancio, tensin, angustia, deseo de ubicacin, falta
de apoyo familiar.
6. Satisfaccin por el cuidado recibido.
Nota: si presenta 1 ms de los factores de riesgo anteriores, referir a Trabajo
Social.

(
(
(
(

)
)
)
)

( )

FACTORES DE RIESGO DE ABUSO


1. Fsica: moretones, heridas, apretones, pellizcos aparentes.
2. Psicolgica: ansiedad, depresin, aislamiento, deterioro cognitivo, amenazas, gritos.
3.Sexual: lesin en rganos genitales, compulsividad por el bao.
4.Abandono/negligencia : no tiene donde vivir, rechazo familiar, descuido en el aseo personal,
mala nutricin.
5.Patrimonial: no maneja cuentas de ahorro, pensin, refiere que le quitaron su propiedad, la
obligaron a firmar documentos.
Se siente a gusto en su casa con la compaa que tiene
Si presenta alguno de estos signos, referir a Trabajo Social.

(
(
(
(

( )
( )

CONDICION DE VIVIENDA
Tipo

Estado

Servicio

( ) Propia

( ) bueno

( ) agua potable

( ) Alquilada

( ) regular

( ) luz

( ) Prestada

( ) malo

( ) telfono

Disposicin de
Barreras
excretas
(
)
servicio ( )arquitectnica
sanitario/
con
cloaca
(
)
servicio ( ) otras
sanitario/ sin cloaca
( ) letrina

SITUACIN ECNOMICA
Inactivo

Pensin

EXAMEN FSICO
DATOS BSICOS

)
)
)
)

Ayuda econmica familiar

PESO (Kg)
P/A
FC:
FR:
CONDICIN GENERAL:
APARIENCIA:
ESTADO DE HIDRATACIN:
PIEL Y FANERAS:
APARATOS Y SISTEMAS
CABEZA
OJOS:
Fondo de ojo:
Conjuntivas:
Pupilas:
Cristalino:
Prpados:
NARIZ:
Tabique:
Fosas nasales:
BOCA:
Labios:
Lengua:
Encas:
Faringe:
Dentadura:
OIDOS:
Conductos:
Orejas:
CUELLO:
Tiroides:
Pulso carotideo:
Otros :
TORAX:
Inspeccin general:
Mamas:
Corazn:
Pulmn:
ABDOMEN:
Inspeccin general:
Palpacin:
Auscultacin:
Percusin:
Hernias:
Cicatrices:
Otros:

TC
IMC

TALLA

EXTREMIDADES:
Presencia:
Simetra:
Edema:
Varices:
Uso de protesis
Estado de la misma
GENITO-URINARIO:
Genitales externos:
Tacto vaginal:
Tacto rectal:
Examen prosttico:
LOCOMOTOR:
Movilidad articular:
Fuerza muscular:
Forma articular:
Marcha:
NEUROLGICO:
Estado de conciencia:
Sensibilidad:
Motricidad:
Nervios craneanos:
Coordinacin:
Masa muscular:
Tono muscular:
REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS:
Bicipital:
Rotuliano:
Aquiliano:
Babinsky:
PULSO:
Carotideo:
Braquial:
Femoral:
Poplteo:
Pedio:
DEGLUSIN:
REFLEJO NAUSEOSO:
ADENOPATAS:
ULCERAS POR
PRESIN:

________________
Nombre del Mdico
Sello

__________________________

________________

Firma mdico

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