UNIDAD 3

ADMINISTRACIÓN Y
FACTURACIÓN SANATORIAL I

Continuación…
AUDITORÍA DE FACTURACIÓN

Presentación de Facturas:

•Factura resumen: nombre de afiliado y monto de lo

facturado en c/u de las facturas individuales de internación
que componen el total.

•Factura individual: datos identificatorios del paciente. Fecha

y hora de ingreso/egreso. Días de permanencia. Honorarios
médicos. Derechos sanatoriales. Prácticas especiales
realizadas. Detalle de laboratorio, radiología, hemoterapia,
anatomía patológica y otras prácticas debidamente
codificadas. Materiales descartables empleados. Fármacos
utilizados. Número de unidades consumidas.
 EJEMPLO FACTURA
Sanatorio xx Nº Factura:
Nº Inscripción Nº CUIT
Domicilio Ing. Brutos
IVA Inicio Actividades
Señores: Obra social del personal de la Industria de la
alimentación
Domicilio Localidad
Condiciones IVA Nº Cuit
Fº Ing: Hora Fº Egreso Hora
Fecha DNI Apellido y Honorario Gastos Importe
Atención Nombre

Total Factura
Son: Pesos
 EJEMPLO FACTURA
Sanatorio XX Nº Página
Detalle Atención Ambulatoria
Tercero Pagador: Obra social del personal de la industria
de la alimentación
Fº Emisión: Domicilio: Localidad:
Nombre HCL Nº Afil Fº Prestac Cod Cant Descrip Honor Gto Tot

Sub tot pagina 1

AUDITORÍA DE FACTURACIÓN

Presentación de Facturas:

 Orden médica: escrita de puño y letra por el profesional.

 Documentación de apoyo respaldatorio: Historia Clínica.
Protocolo operatorio. Protocolo anestésico. Hoja de
materiales empleados. Indicaciones médicas. Hoja de
control de enfermería. Resultado de Laboratorio,
radiología y otras prácticas efectuadas.

Ante faltante de lo expuesto es motivo de débito por

causal administrativo.
 Mesa de entrada:
Recepción de factura AUDITORÍA DE
Generación de expediente
FACTURACIÓN
Liquidadora:
Carga de datos en el sistema.

Médico Auditor: Liquidadora:

Control técnico de la documentación. Aplicación de débitos.
Planilla de observación y débitos (administrativos o médicos)

Facturación:
Cierre y armado de expediente
Confección de memo

Archivo: Supervisión: Pagos:

Resguardo de documentación Análisis y control Efectivización
 REFACTURACIÓN

 Las prestaciones debitadas si son administrativas se

pueden refacturar al mes siguiente
 Deben ser corregidas y enviadas como refacturación
 Deben hacer referencia al Nº factura original
Se deben realizar en un término no mayor a 30 días
 GERENCIADORAS
Cada prestador tiene convenios directos con algunas obras
sociales o prepagas o a través de gerenciadoras que agrupan
varias obras sociales
Son intermediarias entre los agentes del seguro y los
prestadores
 Se hacen cargo del proceso de envío y cobro de facturas a
las obras sociales
 No toman responsabilidades sobre el afiliado
 No tienen prestadores propios, realizan convenios con
otros prestadores, acuerdan aranceles.
 Cobran un porcentaje de la facturación por gastos
administrativos
 NEGOCIACIONES
 Las negociaciones se realizan antes de firmar los
contratos entre financiadores y prestadores
 Se firman contratos para dar legalidad a la relación
entre los dos modelos
 Las principales negociaciones son de
* Valores de las unidades arancelarias
* Plazos de pagos
* Normas operativas
* Calidad del servicio
 NEGOCIACIONES
 El prestador puede ofrecer sus servicios
 La seguridad social solicita servicio a los prestadores
para sus beneficiarios
 Se debe realizar una carta intención donde:
*El sanatorio presente un catálogo de
prestaciones con los aranceles pretendidos, listados de
médicos, tecnología, etc.
*La obra social puede solicitar la posibilidad de
asistir a sus beneficiarios indicando posibles
consumidores, edad promedio, etc.
NEGOCIACIONES DE ARANCELES

Dependerá de:

•Cantidad real de consumidores

•Edad de la población a brindar servicios
•Forma y tiempo de pagos
•Situación económica del país
•Reconocimiento en el mercado de las Instituciones
•Tamaño de las Instituciones
•Modalidad de servicios (por prestación, capitados,
modulados)
•Prestigio de ambas organizaciones
•Niveles de atención
NEGOCIACIONES DE ARANCELES
Dependerá de:

•Infraestructura con la que cuenta el prestador para

brindar servicio
•Calidad de atención médica
•Experiencia de los profesionales que trabajan
•Ubicación geográfica del efector
•Modalidad de pagos
•Necesidad de algunas de las Instituciones de
insertarse en el mercado de la salud
•Clientes potenciales
•Demandas reales
 CÓDIGOS PRESTACIONALES
Prácticas

Nomencladas No nomencladas

Nomenclador Nomenclador
Nacional Particulares

Prestación Prestación
Modular Desagregada
Honorarios Gastos
Gastos Sanatoriales
Honorarios
profesionales
 CÓDIGOS PRESTACIONALES

Estructura del Nomenclador

•Capítulo I: Intervenciones Quirúrgicas: códigos 01 a 13.
•Capítulo II: Prácticas Especializadas: códigos 14 a 36.
•Capítulo III: Síndrome y Terapias: códigos 37 a 41.
•Capítulo IV: Asistencia en consultorio y domicilio:
códigos 42.
•Capítulo V: Prestaciones sanatoriales y de Enfermería:
código 43.
•Capítulo VI: Unidad coronaria móvil y Unidad
respiratoria móvil: código 44.
•Capítulo VII: Normas generales y especiales.
 CÓDIGOS PRESTACIONALES
Estructura del Nomenclador

•Capítulo I Intervenciones Quirúrgicas: códigos 01 a 13.

•Capítulo II Prácticas Especializadas: códigos 14 a 36.

• Especificaciones:
– Modelo de tres pares de dígitos.
– Primeros dos números: región anatómica.
– Segundos dos números: órgano que motiva la
práctica o intervención.
– Terceros dos números: práctica u operación
realizada.
 CÓDIGOS PRESTACIONALES

Ejemplo:

Modelo de tres pares de dígitos. 08.07.09

Primeros dos números: 08 Abdomen.

Segundos dos números: 07 Hígado y vías biliares.

Terceros dos números: 09 Resección de vesícula

(colecistectomía).
 CÓDIGOS PRESTACIONALES
Ventajas y desventajas del Nomenclador como
sistema arancelario

Ventajas Desventajas
• Factibilidad de realizar • Estimula una medicina de
buena medicina individual. recuperación en
• Promoción de la desmedro de la
competencia profesional a prevención y promoción.
través de la libre elección. • No favorece la
• Incentivo económico de interconsulta.
una compensación • No favorece el trabajo en
proporcional a la habilidad equipo.
y esfuerzo profesional. • Tiende a acrecentar las
• Ajustable rápidamente. prestaciones.
 FACTURACIÓN

Recordemos que:
-Todas las prestaciones menos la consulta médica (sólo
honorarios) y la pensión (sólo gastos) tienen HONORARIOS
PROFESIONALES y GASTOS O DERECHOS
- La suma de ambos nos dará el total de la prestación
- Los profesionales médicos cobran en GALENOS
-Cada prestación tiene una X cantidad de galenos y X
cantidad de gastos.
-El NN nos indicara la cantidad y en los convenios se firmarán
los valores de cada UNIDAD ARANCELARIA
FACTURACIÓN DE PRESTACIONES
MÉDICAS DE ESPECIALIDADES

-Sólo podrán ser realizadas o facturadas por médicos

especializados
- Abarca las siguientes especialidades:
*Alergia *Neurología
*Anatomía Patológica *Neumonología
*Cardiología *Nefrología
*Endocrinología *Oftalmología
*Gastroenterologìa *Otorrinolaring
*Ginecología *Hemoterapia
*Rehabilitación Médica * Etc.
 AUTORIZACIONES
•Las prácticas de baja y mediana complejidad se autorizan on
line
• Comprende consultas ambulatorias, prácticas médicas y
bioquímicas más frecuentes
•Las prácticas médicas de alta complejidad y aquellas no
incluidas en el sistema deben ser autorizadas por el afiliado en
la forma habitual
•Consultas: se facturan con el comprobante de autorización
debidamente cumplimentado
•Prácticas Médicas: se deben facturar con prescripción médica
y copia de informe, adjuntando el comprobante de autorización
que imprime el sistema y demás datos obligatorios.
 EJERCICIOS PRÁCTICAS
ESPECIALIZADAS
Un paciente concurre al médico clínico y éste le
prescribe la siguiente práctica:
-Rx torax
1º Facturación Consulta:
Cod: 42.01.01 consulta en consultorio
No tiene gastos, sólo honorarios
Unidades arancelarias: 10.00
Valor galeno: x Ej: $ 0.233
Total: U 10.00 * $ 0.233 = $ 2.33
 EJERCICIOS PRÁCTICAS
ESPECIALIZADAS
2º Facturación Rx Tórax: (tiene normas)
Cód.: 34.03.01 Rx Tórax (Tiene gastos y honorarios)
Unidades arancelarias honorarios: 6.75
Valor galeno: x Ej: $ 0.2326
Total: U 6.75 * $ 0.2326 = $ 1.57
Unidades gastos radiológicos: 25.00
Valor GR: $ 0.3496
Total: U 25.00 * $ 0.3496 = $ 8.74
Total práctica: $ 1.57 + $ 8.74 = 10.31
Continúa «UNIDAD 3 – Administración y Facturación Sanatorial I»
en la clase siguiente…