Curso: Secretariado médico.

Clase 5

ADMISIÓN DEL PACIENTE Y PRESTACIÓN MÉDICA SEGÚN LA

SUPERINTENDENCIA DE SALUD DE LA NACIÓN: La prestación médica:
Es un acuerdo en virtud del cual una parte (llamada prestador de
servicios médicos), se compromete, generalmente a cambio de una
contraprestación en dinero, a atender la salud de la persona o personas
designadas por la otra parte (denominada tomador del servicio médico),
garantizando un obrar idóneo, pero sin asegurar la curación ni el éxito de
los tratamientos ni la superaciones de las enfermedades. Las
Prestaciones de servicio de salud Muestran la frecuencia de uso, la
bonificación y el gasto asociado a las prestaciones de salud, distribuidas
por sexo y tramos de edad, de acuerdo a las distintas modalidades de
atención (ambulatoria u hospitalaria) y el tipo de prestador que las
otorga (público o privado).

Está relacionada con la garantía al acceso a los servicios de salud, el

mejoramiento permanente de la calidad de la atención en salud, y la
búsqueda y generación de eficiencia en la prestación de los servicios de
salud. Cuando nos referimos a la admisión de los pacientes hablamos en
relación a la admisibilidad que le otorga una empresa de prestación
médica, es decir a la aceptación a pertenecer a su cobertura,
específicamente atribuible a los beneficiarios voluntarios. Beneficiarios
adherentes Son los beneficiarios sin relación de dependencia laboral,
que en forma voluntaria solicitan su incorporación a un agente del
Sistema Nacional del Seguro de Salud. Deben abonar las cuotas
correspondientes, cuyo monto varía de acuerdo al plan seleccionado y a
los miembros que integran el grupo familiar.

• Los beneficiarios adherentes pueden inscribirse entre aquellas obras

sociales registradas y habilitadas para tal fin.

• Las obras sociales se reservan el derecho de ingreso de un beneficiario

voluntario. Una vez aceptada su afiliación, la obra social no puede
plantear carencias para brindar la cobertura.

• Los beneficiarios voluntarios tienen derecho a recibir el conjunto de

prestaciones establecido en el Programa Médico Obligatorio (PMO) 21 y
otras coberturas obligatorias. También pueden pactar con la obra social
un plan superador al PMO.

• La obra social puede dar de baja al beneficiario por la falta de pago de

las cuotas acordadas.

• Los beneficiarios voluntarios tienen los mismos derechos y

obligaciones que los afiliados obligatorios. En el caso de los adherentes
obligatorios por relación laboral o previsión social como lo es PAMI, la
cobertura deberá ser automática, esto quiere decir que no habrá
objeciones por parte de la obra social o EMP (empresa de medicina
prepaga) para su admisibilidad, al mismo tiempo que adquiere igual
carácter para su grupo fliar directo (hijos, esposa).

De esta manera concluimos afirmando que la adherencia voluntaria

requiere de la admisibilidad por parte de la obra social incluyendo en
ocasiones la solicitud de ciertos criterios tales como análisis de sangre
o/y otros que considere de acuerdo a la manifestación que realice el
postulante ante la obra social, hasta se puede requerir revisión médica
por parte de medico auditor perteneciente a la obra social para que este
determine lo que se conoce como PREEXISTENCIAS o enfermedades
preexistentes que puedan generar una inversión económica amplia
desde la prestación que demande el postulante. Tal es así que en casos
de presentar enfermedad crónica como por ejemplo diabetes
insulinodependiente (tipo 1) es muy probable que, o bien sea rechazado
para recibir cobertura o bien aumenten el monto de cobro mensual
ajustándolo a los posibles gastos que deberá solventar la empresa de
medicina prepaga sin causar un menoscabo económico en su ingreso.

ÓRDENES DE CONSULTA MÉDICA Cuando los afiliados de obras sociales,

de empresas de medicina prepaga u otro tipo de cobertura tal como por
ejemplo IOMA (INSTITUTO OBRA MEDICO ASISTENCIAL) O PAMI
(perteneciente al INSSJP) (realizan una consulta médica con un
profesional prestador de la obra social deben entregar una orden de
consulta en algunos casos y de acuerdo a la operativa de la Obra social.
Asimismo, por cada práctica autorizada por la Obra Social corresponde
la entrega de bonos asistenciales. Cada paciente deberá presentar
impreso el bono de consulta ambulatoria emitido por su obra social
correspondiente, el cual tendrá impreso, los datos del afiliado, número
de identificación del mismo, fecha de emisión de bono, fecha de
vencimiento del mismo sumado a la credencial personal de la misma.
Las órdenes tienen vigencias estipuladas por resolución. Actualmente, la
vigencia de la práctica o la consulta figura en las órdenes expedidas.
Las consultas médicas se realizan en consultorios particulares de
profesionales adheridos o en consultorios externos de clínicas,
sanatorios y hospitales.

En casos especiales deberá contar con el nombre del profesional que le

brindara la atención al paciente En todos los casos el paciente deberá
firmar en conformidad el bono que entregue para su atención médica o
para la obtención de medicamentos en el bono farmacéutico. En el caso
de algunas obras sociales podemos especificar que no requieren de la
presentación de bonos ante la consulta ya sea que se trate esta de una
consulta médica ambulatoria o bien se trate de consulta en otras áreas
de la salud, como por ejemplo kinesiología, odontología, psicología.
Bastará entonces con la mera presentación de la credencial de quien
será asistido y de la firma del mismo en conformidad de atención en una
planilla que luego se presentara en la propia obra social o en caso de
que existan colegios de profesionales con convenios como el colegio de
médicos, colegio de psicólogos u otro colegio que sea intermediario en
las cuestiones administrativas entre otras funciones , cumplirán estos
colegios en estos casos la realización de procesar el pago a los
profesionales de la salud que se encuentren matriculados en el mismo
ante la presentación formal que emitamos desde nuestro lugar de
trabajo conocida como facturación .

Además existen obras sociales que trabajan con el sistema mixto, en

cuanto a la forma de convenios que presentan para concretar la
atención en salud. Esto quiere decir que, por ejemplo para recibir
atención médica ambulatoria o por guardia el afiliado deberá presentar
la orden o bono de atención otorgada por la obra social, mientras que
para ciertas especialidades solo alcanza con la portación de la
credencial personal. Por ello podemos concluir en que cada obra social o
empresa de medicina prepaga presenta su forma de trabajar en relación
a las formalidades administrativas que demandan para la concreción de
la cobertura a su beneficiario.

La bioética es la rama de la ética dedicada a promover los principios

para la conducta más apropiada del ser humano con respecto a la vida,
tanto de la vida humana como del resto de seres vivos, así como al
ambiente en el que pueden darse condiciones aceptables para la
misma.Tiene 4 principios
1.Principio de beneficencia (operativizado en ponderación de
riesgo/beneficio).
2. Principio de autonomía - respeto a las personas (operativizado por el
consentimiento informado).
3. Principio de justicia - equidad, comportamiento justo con los demás
(operativizado en la elección de la muestra).
4. No maleficencia - no dañar (diferente al de beneficencia), y conocido

en el ejercicio de la medicina desde los tiempos hipocráticos .

De este modo culminamos esta clase ¡Hasta la próxima!