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TRAUMA MAXILOFACIAL

CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

DOCENTE: DR. CARLOS JAVIER MEGO SILVA.


ESTUDIANTES:

- VÁSQUES GUADALUPE, CRISTIAN.


- VELA RUIZ, EVANNS.
- VIGO CHÁVEZ, SILVIA MYSHELLE.
- YOPLAC CHICHIPE, MELISSA DEL PILAR.
- ZAPATA ESPIL, OMAR.

2018 - II
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

DEDICATORIA
El presente trabajo va dedicado a Dios, por darnos la vitalidad y la salud para
cumplir nuestras metas.

A nuestros padres, quienes día a día nos brindan su incondicional apoyo y cariño.

A todos los estudiantes que se interesan en el campo de la ciencia.

“Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama también a la humanidad.”


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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

AGRADECIMIENTO
Al docente: Dr. Carlos Javier Mego Silva, por sus sabias y oportunas
enseñanzas, las cuales contribuyen a nuestra formación como futuros médicos.

“Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama también a la humanidad.”


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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

ÍNDICE
DEDICATORIA ................................................................................................... 2
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... 3
INTRODUCCIÓN. .............................................................................................. 5
I. OBJETIVOS ................................................................................................... 6
1.1. General .................................................................................................... 6
1.2. Específicos .............................................................................................. 6
II. DESARROLLO DEL TEMA ............................................................................ 6
2.1. DEFINICIÓN ............................................................................................ 6
2.2. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA ............................................................. 6
2.3. FISIOPATOLOGÍA ................................................................................... 7
2.4. EXPLORACIÓN EN EL TRAUMA MAXILOFACIAL ................................ 7
A. EVALUACIÓN CLÍNICA ...................................................................... 7
a. Evaluación inicial ............................................................................ 7
b. Evaluación detallada....................................................................... 9
B. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA.......................................................... 10
a. Radiografía simple ........................................................................ 10
b. Tomografía axial computarizada................................................... 11
c. Resonancia magnética ................................................................. 12
2.5. CLASIFICACIÓN ................................................................................... 12
A. FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR........................................... 13
a. Fractura del hueso frontal ............................................................. 13
B. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO ................................................. 17
a. Fractura del maxilar superior ........................................................ 17
b. Fractura alveolodentaria ............................................................... 22
c. Fractura del arco cigomático ........................................................ 25
d. Fractura nasal - nasoseptal .......................................................... 31
e. Fractura orbitaria .......................................................................... 33
f. Fractura naso-órbito-etmoidal ....................................................... 37
g. Fractura panfacial ......................................................................... 41
C. FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR ............................................ 44
a. Fractura mandibular...................................................................... 44
III. FUENTES DE INFORMACIÓN .................................................................... 51

“Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama también a la humanidad.”


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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

INTRODUCCIÓN.
Un traumatismo facial, también llamado traumatismo maxilofacial, es cualquier
traumatismo físico a la cara. El traumatismo facial puede implicar lesión de
tejidos blandos, tales como quemadura, laceración, contusión o fractura de los
huesos de la cara, como una fractura nasal y fractura mandibular, así como
traumatismos tales como una herida ocular.

El número de pacientes con traumatismos maxilofaciales que son recibidos en


los distintos Servicios de Urgencias de los diferentes centros asistenciales
comprende un porcentaje importante, y en aumento, de la totalidad de los
pacientes tratados.

La atención inmediata en estos pacientes es importante por una serie de


razones:

- Traumatismos en otras regiones de organismo: cráneo, tórax, abdomen,


etc.
- Posible existencia de alteraciones en la ventilación.
- Hemorragia profusa que ocurre en el territorio cérvico-facial.

Las lesiones faciales tienen el potencial de causar desfiguramiento y pérdida de


función; por ejemplo, puede resultar en ceguera o dificultad para mover la
mandíbula.

La base del diagnóstico de la mayor parte de traumas faciales, se fundamenta


en una historia clínica adecuada y un examen físico completo. El examen debe
ser exhaustivo, aunque el paciente sólo presente heridas superficiales. Una
escoriación, contusión o laceración puede ser la manifestación superficial de una
fractura subyacente o de otras lesiones más graves.

“Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama también a la humanidad.”


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- Platón.
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I. OBJETIVOS.
1.1. General:
 Dar a conocer las definiciones y conceptos que engloban al trauma
maxilofacial.
1.2. Específicos:
 Clasificar los diferentes tipos de fracturas en la región maxilofacial.
 Enfatizar los diversos tipos de mecanismos, etiología y epidemiología
de los traumas maxilofaciales.
 Describir de manera sistemática la exploración clínica y radiológica
que se debe seguir para poder llegar a un diagnóstico certero.
 Conocer el tratamiento indicado de acuerdo al tipo de fractura
maxilofacial que presentan los pacientes, así como también todas las
alternativas terapéuticas.

II. DESARROLLO DEL TEMA.


2.1. DEFINICIÓN.
Trauma se define como el daño que sufren los tejidos y órganos por
acción de una energía que puede actuar en forma aguda o crónica. El
trauma maxilofacial es aquél que compromete tanto partes blandas como
óseas de la región facial y ocurre en aproximadamente el 10% de los
politraumatizados.

2.2. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA.


La principal causa de este tipo de pacientes politraumatizados son los
accidentes de tráfico, en el 40% de los casos; seguidos por los accidentes
domésticos con un 20% de la totalidad; las caídas casuales se presentan
en el 14%; los accidentes laborales suponen un 3% y otras causas el8%
restante.

“Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama también a la humanidad.”


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Existe un claro predominio por el sexo masculino presentando un


porcentaje del 68%, con una edad media de 32 años y un rango de edad
entre 20 y 45 años.

2.3. FISIOPATOLOGÍA.
La energía involucrada en un trauma es directamente proporcional a la
mitad de la masa y al cuadrado de la velocidad (E = M x V2). Con una
masa constante, al doblar la velocidad, la energía liberada es 4 veces más
y cuando se triplica, es 9 veces más. Según la energía, los traumatismos
se clasifican en:
Baja energía: Determina fracturas más simples, con menor
desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas.
Alta energía: Determina fracturas más complejas, con mayor
desplazamiento, extensión y conminución, y con gran compromiso de
partes blandas.
La industrialización de los países, los accidentes laborales, las grandes
metrópolis, la violencia urbana, edificios de altura, automóviles veloces y
muchos otros factores han determinado que aumente la velocidad de los
accidentes y violencias, lo que redunda en un incremento exponencial de
la energía participante en el trauma.
Las fracturas son el resultado de una sobrecarga mecánica (energía) que
en una fracción de segundo supera la resistencia ósea y determina su
disrupción. Esta lesión establece la interrupción del flujo sanguíneo tanto
en el hueso (cabos de la fractura) como en los tejidos adyacentes.

2.4. EXPLORACIÓN EN EL TRAUMA MAXILOFACIAL.


A. EVALUACIÓN CLÍNICA.
a. Evaluación inicial.
ABCDE - ATLS (Advanced Trauma Life Support).
Los puntos más importantes relacionados con el trauma
maxilofacial son:
 Manejo de vía aérea:
Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo
de desarrollar una obstrucción de la vía aérea superior.

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Coágulos, dientes, fragmentos óseos, edema (piso de boca,


faringe y laringe); retroposición del hioides (fracturas de
mandíbula) y aspiración de fluidos (saliva, jugo gástrico)
pueden ser algunas de las causas
La obtención de alguna forma de vía aérea artificial es
mandatoria en casos de clara obstrucción, imposibilidad de
limpiar secreciones o inconciencia.
La intubación orotraqueal es la más utilizada teniendo los
cuidados necesarios en caso de lesión de columna cervical
o fractura de base de cráneo.

 Control de la hemorragia:
La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco
frecuente.
Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes
de partes blandas y fracturas del tercio facial medio pueden
ser algunas de las causas. En la mayoría de los casos se
controlan con presión y hemostasia en pabellón. Las
fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes
menos accesibles (arterias oftálmicas, maxilar, faríngea
ascendente). La secuencia de tratamiento en estos casos
es: taponamiento nasal anterior y posterior; fijación
intermaxilar; angiografía y embolización selectiva; ligadura
de arterias carótida externa y temporal superficial.

 Lesiones traumáticas asociadas:


Lesión de columna cervical grave 2-4%.TEC en un 50%
(lesión intracraneal 5-10%, fractura de base de cráneo 25%).
Lesión ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la
intervención oportuna del oftalmólogo. Establecer una vía
aérea, asegurar una adecuada ventilación, controlar la
hemorragia y el manejo del trauma torácico, abdominal y
neuroquirúrgico, son prioridades previas al manejo del
trauma maxilofacial.

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b. Evaluación detallada.
 Anamnesis:
Mecanismo lesional y tiempo de evolución permiten hacerse
una idea de la magnitud del traumatismo y sus posibles
lesiones.
Antecedentes: patología asociada, etilismo, alergias,
medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones
visuales, piezas dentarias, maloclusión, tratamientos previos
recibidos.
Síntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusión,
diplopia.

 Examen físico:
Inspección: fotografía previa al trauma, lesiones de tejidos
blandos, asimetría facial, edema y equimosis localizados.
Palpación: sistemática y ordenada de cefálico a caudal,
bilateral en prominencias óseas, escalones fracturarios,
dolor localizado, movilidad patológica, crepitación ósea,
hipoestesia.
Oftalmológico: agudeza visual, campos visuales, motilidad
ocular, párpados, conjuntiva, córnea, respuesta pupilar y
fondo de ojo.
Auditivo: hemotímpano o pérdida de líquido cefaloraquídeo
(LCR en fractura base de cráneo), signo de Battle
(equimosis mastoídea).
Nasal: epistaxis, especuloscopía anterior para descartar
hematoma septal, rinorrea por LCR.
Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones
intraorales, oclusión dental y apertura bucal.

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B. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA.
El estudio radiológico debe ser completo, aunque clínicamente exista
una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del
paciente lo permitan.
Permite confirmar el diagnóstico, ayuda en la planificación del
tratamiento y es útil en la evaluación de los resultados, además de
todas las implicancias médico-legales.
En nuestro medio la radiografía simple tiene aún un rol muy importante;
sin embargo, el TAC es más exacto: está cada vez más disponible y
permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.
Con la evaluación clínica y las radiografías simples (cráneo AP, lateral
y Waters) se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas
maxilofaciales a modo de screening.
Esto permite al médico general clasificar la fractura y solicitar la
evaluación por el especialista quien determinará la necesidad de hacer
otros exámenes.
a. Radiografía simple.

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b. Tomografía axial computarizada.


Ventana ósea. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse
sagitales, pero no son fundamentales). Incluir los tres tercios
faciales. Reconstrucción tridimensional (cada vez de mejor calidad
y mayor resolución).
Es el examen más exacto anatómicamente y el gold standard de
comparación.

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c. Resonancia magnética.
Examen más caro y menos disponible. De escasa utilidad en
trauma maxilofacial Solo útil en evaluación de articulación témporo
- mandibular (ATM) y en fracturas del piso orbitario.

2.5. CLASIFICACIÓN.

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A. FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR.


a. Fractura del hueso frontal.
 Anatomía:
El cráneo está formado por 8 huesos, 4 de los cuales son
impares: el frontal, el etmoides, el esfenoides y el occipital,
y 4 son pares: los parietales y los temporales. Son huesos
planos. Están tapizados por fuera por un periostio delgado y
por dentro por la duramadre (meninges). Están formados por
dos láminas de tejido óseo compacto: la tabla interna y
externa.
El frontal es un hueso único mediano y simétrico, ocupa la
parte más anterior del cráneo. Está situado por delante de
los parietales, del etmoides y del esfenoides: cierra la parte
anterior de la cavidad craneana. Articulado abajo con el
etmoides, los huesos propios de la nariz, los huesos
cigomáticos (malares), lagrimales (unguis) y el maxilar.
Contribuye a reunir el esqueleto del cráneo a la cara y
participa en la formación de las cavidades nasales y
orbitarias.
Desde un punto de vista embriológico, el hueso frontal inicia
su osificación durante la octava o novena semana y la
neumatización del seno frontal inicia aproximadamente a la
cuarta semana de vida intrauterina. Radiográficamente el

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seno frontal es identificable aproximadamente a los 6 años


de edad y cubre la mayor parte de su crecimiento toma lugar
entre los 12 y 16 años de edad. La neumatización de seno
frontal ocurre durante toda la vida, pero raramente tiene una
tasa de crecimiento luego de los 40 años.
La anatomía del seno frontal es altamente variable en forma
y tamaño, en promedio se caracterizan por dos senos
asimétricos separados por un delgado tabique. La zona
donde el grosor óseo del seno es menor es a nivel de la
glabela en tabla anterior. Aproximadamente un 10 % de la
población tiene un desarrollo unilateral del seno frontal. Un
4% de la población no desarrolla senos frontales. Un seno
frontal poco desarrollado es relativamente común,
estimando aproximadamente entre un 2% a 20% de
población.

 Epidemiología:
Las fracturas frontales corresponden a un 5-12% de las
fracturas faciales, se asocian en un 32 % con fracturas
panfaciales, el 15% a fracturas de complejo NOE, el 17%
con fracturas cigomáticas y un 35% con fracturas de orbita.
Se dan por impactos de alta energía como: Accidentes de
tránsito, heridas por arma de fuego, caídas, deportes y
asaltos.

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Tienen una mayor incidencia en el sexo masculino,


afectando mayormente a individuos entre 20 y 40 años de
edad.
La pared anterior del seno frontal puede soportar de 800
hasta 2200 libras de fuerza, pero al fracturarse, esta se
puede propagar a lo largo de la órbita y complejo naso-
orbito-etmoidal. En el 72,5% de los casos se presenta la
fractura asilada de pared anterior, en el 25,5% la fractura de
pared anterior y posterior, en el 25-50% con compromiso del
receso frontal, con fistula de LCR del 13% al 33% de las
fracturas frontales.

 Clasificación:
o Clasificación de Stanley:
Tipo I: Fractura de la tabla anterior con o sin compromiso
del reborde supra orbitario y fractura del complejo naso
orbito etmoidal.
Tipo II: Fractura de pared anterior y posterior lineal o
conminuta.
Tipo III: Fractura de pared posterior.
Tipo IV: Fractura a través del seno frontal.

o Clasificación de Donald:
Tipo I: Pared anterior: Lineal, deprimida, compuesta y
conminuta.

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Tipo II: Pared posterior: Lineal, deprimida, deprimida con


fistula de líquido cefalorraquídeo y conminuta.
Tipo III: Receso frontonasal.
Tipo IV: Fractura Completa con pared anterior y
posterior.

 Exploración clínica:
Inspección: Asimetría, heridas, laceraciones y depresiones.
Palpación: palpar las superficies y rebordes óseos.
Descartar alguna lesión asociada a urgencia vital. Se debe
realizar examen oftalmológico y determinar lesiones
oculares, parestesias a nivel supraorbitario.
Examen nasal, para verificar si hay presencia de secreción
LCR.
Dolor, hematoma, edema facial, equimosis periorbitaria
(signo de Mapache)

 Exámenes complementarios:
o Radiografías: Proyección de Cadwel y lateral.
Poyeccion de Waters, Anteroposterior.

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o Tomografia axial computarizada o helicoidal


multicorte: Con reconstrucción tridimensional.

 Tratamiento:
Estabilizar el paciente (ABCDE), restaurar la función,
prevenir complicaciones tempranas y tardías, protecciones
de estructuras craneales y obtener un resultado estético.

B. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO.


a. Fractura del maxilar superior.
 Clínica:
Edema, equímosis y heridas en el tercio medio de la cara,
signos y síntomas de fracturas cigomáticas, orbitarias,
nasales o nasoorbitoetmoidales (en las Le Fort II y III),
maloclusión secundaria al desplazamiento del maxilar hacia
abajo y atrás, cara alargada y aplanada (cara de plato, en Le
Fort III), rinolicuorrea, neumoencéfalo, enfisema orbitario (en
las de Le Fort II y III).

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 Clasificación:
René Le Fort clasificó las fracturas maxilares en tres tipos
según el trayecto de la línea de fractura. En la práctica es
muy frecuente ver asociaciones de varios de estos trazos de
fractura en el mismo enfermo. No obstante, seguiremos este
sistema de clasificación porque permite una aproximación
sistema de clasificación porque permite una aproximación
sistemática a las fracturas del tercio medio facial.

o Fractura de Le Fort I:

El trazo de fractura es horizontal por encima de los


ápices de los dientes superiores, afectando el seno
maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a las
apófisis pterigoides del esfenoides.

o Fractura de Le Fort II:

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La línea de fractura se extiende a través de los huesos


propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrás por
la pared medial de la órbita, cruza el reborde
infraorbitario y pasa por el arbotante cigomáticomaxilar.

o Fractura de Le Fort III (Disyunción craneofacial):

Es una verdadera separación de los huesos de la cara


de la base del cráneo. El trazo de fractura pasa por la
sutura nasofrontal por la pared medial de la órbita hasta
la fisura orbitaria superior de esta a la fisura orbitaria
inferior y por la pared lateral de la órbita hasta la sutura
cigomaticofrontal y cigomaticotemporal. Hacia atrás se
fracturan las apófisis pterigoides del esfenoides,
normalmente a un nivel superior al que aparece en las
otras fracturas de Le Fort.

 Radiología:
Radiología convencional: Proyecciones de Waters,
Cadwell y radiografías laterales de cráneo.
Tomografía axial computarizada: Indicada en todas las
fracturas complejas del tercio medio facial.

 Tratamiento:
En todas ellas está indicada la administración profiláctica de
antibióticos.

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Fractura de Le Fort I: La clave del tratamiento de esta


fractura es la fijación del fragmento maxilar a una mandíbula
estable. Por la tanto, toda fractura mandibular previa debe
ser reducida y fijada con osteosíntesis.
La fractura debe ser desimpactada totalmente (para impedir
la recidiva) con maniobras manuales o con la ayuda de los
fórceps de Rowe-Killey. Con la reducción se debe poder
restablecer la oclusión que tenía el paciente previamente a
la fractura.
La inmovilización se puede realizar con un bloqueo
intermaxilar que se mantiene entre cuatro y seis semanas.
Mientras el paciente lleva la boca cerrada por el bloqueo, la
alimentación será líquida (pasando los alimentos por una
trituradora). El paciente succionará los alimentos por el
espacio retromolar. Tradicionalmente, para conseguir una
mayor estabilización de la fractura, se asociaban al bloqueo
unos alambres de suspensión, con los que se fijaba la
fractura maxilar a un punto estable más craneal en el
esqueleto facial.
Las suspensiones más utilizadas son al reborde
infraorbitario, a la apertura piriforme o circuncigomáticas
(esta última fijación tiene la desventaja de ejercer una fuerza
de dirección posterior que puede retruir el maxilar
fracturado).
Las suspensiones deben ser utilizadas con precaución en
las fracturas conminutas, ya que pueden producir una
pérdida de dimensión vertical del tercio medio de la cara.
Para conseguir una fijación rígida de la fractura que
disminuya o elimine las seis semanas de bloqueo
intermaxilar hay que emplear osteosíntesis con miniplacas
en los arbotantes verticales (Pared lateral de la apertura
piriforme y arbotante cigomaticomaxilar). La utilización de
miniplacas en forma de “L” permitirá evitar lesionar los
ápices dentarios.

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Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se


inmovilizará con miniplacas en el proceso alveolar y en el
paladar. La utilización de una férula palatina de acrílico
impedirá el colapso de los segmentos cuando las miniplacas
no aporten la suficiente estabilidad.
Fracturas de Le Fort II: El tratamiento tradicional de estas
fracturas está basado en los mismos principios enunciados
previamente para las de Le Fort I, desimpactación
reducción, restablecimiento de la oclusiva previa y bloqueo
intermaxilar. Se puede utilizar la suspensión
circuncigomática, pero tiene los mismos inconvenientes que
los comentados para las de Le Fort I. Es preferible la fijación
rígida con miniplacas a través de incisiones en párpado
inferior vestíbulo labial superior y coronal.
Fracturas de le Fort III: Los principios generales de
tratamiento enunciados anteriormente son también
aplicables para la disyunción craneofacial. Preferiblemente
se debe realizar fijación rígida con miniplacas y
reconstrucción de las zonas conminutas o defectos óseos de
más de 5-7mm con injertos óseos primarios.
Fracturas panfaciales: Las fracturas conminutas
panfaciales cada vez más frecuentes a consecuencia de
accidentes automovilísticos a alta velocidad, son las más
inestables y difíciles de tratar de todas las fracturas faciales.
Su tratamiento debe abordarse de forma sistemática, ya que
muchas veces la oclusión no puede servir de guía al
asociarse fracturas sagitales del paladar con fracturas de
mandíbula parasinfisarias, de cóndilo de cóndilo, etc. La
reconstrucción de los arbotantes verticales y horizontales
del esqueleto cráneofacial permitirá restaurar la dimensión
vertical, transversal y la proyección de la cara del paciente.
Primero deben reducirse y fijarse las fracturas frontobasales
para construir una base estable sobre la que fijar
posteriormente las fracturas del tercio medio facial.

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Habitualmente las fracturas del tercio medio se reducen y


fijan de lateral a medial. Gruss señala la reducción y fijación
rígida de los arcos cigomáticos como la clave para
restablecer la anchura y proyección de la cara (si no se
corrige el aumento en la anchura de la cara de estas
pacientes se tendrá, además, una pérdida de la normal
proyección de la cara). Posteriormente se reducirá y se
inmovilizarán con métodos de fijación rígida las fracturas
cigomáticas, infraorbitarias y orbitonasoetmoidales. La
dimensión transversal del maxilar se recuperará al poner en
relación los arbotantes con el segmento maxilar inferior. Se
requiere fijar las fracturas sagitales del paladar con
miniplacas para reconstruir una base oclusal estable.
Finalmente se reconstruye la anchura y proyección de la
mandíbula poniéndola en relación con la fijación rígida de las
fracturas subcondileas, sobre todo en casos de fracturas
bilaterales.

 Complicaciones:
Tempranas: Sangrado, obstrucción respiratoria, aspiración
de dientes o fragmentos de prótesis, infección y las
complicaciones regionales (orbitarias, nasales) indicadas en
los apartados respectivos.
Tardías: Mala oclusión, retraso en a la consolidación,
pseudoartrosis, deformidad estética, sinusitis y las
complicaciones regionales (orbitarias, nasales) indicadas en
los apartados respectivos.

b. Fractura alveolodentaria.
 Etiología:
La causa más frecuente son las caídas en la población
infantil y los accidentes deportivos y de tráfico en los adultos.

 Epidemiología:

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Se presenta con mayor frecuencia en varones de 8 a 15


años. En la dentición decidua ocurre más frecuentemente
una luxación por el contrario en la dentición definitiva se
presentan más las fracturas. Los dientes más afectados son
los incisivos centrales superiores, incisivos laterales
superiores y los incisivos inferiores.

 Exploración:
Limpieza de la herida retirando sangre, cuerpos extraños y
saliva. Valorar dientes presentes y ausentes, fragmentos de
diente en alvéolo dentario, tejidos blandos y/ tragados o
aspirados. Examen de tejidos blandos circundantes.
Descartar otras fracturas.

 Clasificación:
Fracturas dentarias: Corona y/o raíz del diente.
Lesión de los tejidos periodontales: Contusión,
subluxación, luxación y avulsión dentaria.
Lesión del hueso alveolar: Conminución de la pared
alveolar, fractura de la pared alveolar, fractura alveolar y
fractura facial.
Lesiones de la encía y mucosa oral.

 Tratamiento:
o Fracturas dentarias:
Tratamiento odontológico con cobertura antibiótica en
los casos de exposición nerviosa.
o Lesiones de los tejidos periodontales:
Intrusión dentaria:
Diente con ápice inmaduro: Reerupción espontánea.
Diente con ápice maduro: Reposición ortodóntica o
quirúrgica y tratamiento endodontico profiláctico.
Dientes deciduos: Valorar si daña el germen del diente
definitivo, si es, se realizará exodoncia del mismo.

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Extrusión y luxación: Reposición en alvéolo, fijación


durante una o dos semanas valorar endodoncia.
Avulsión: Conservación en medios óptimos: Leche,
sangre, suero fisiológico, saliva (debajo de la lengua),
etc. Tiempo mínimo entre el traumatismo y el tratamiento
(menos de dos horas) Se reimplantan dientes
permanentes, sin caries, ni enfermedad periodontal ni
apiñamiento o mal pronóstico por el tiempo transcurrido
y el transporte. Limpieza del diente sin frotar ni rascar la
raiz dentaria. Limpieza del alveolo. Reposicionar el
diente en el alveolo, fijarlo durante siete días y
endodoncia. Profilaxis antibiótica y antitetánica.
Lesiones óseas.

o Lesión del hueso alveolar:


En la mayoría de los casos el segmento óseo alveolar
contiene uno o varios dientes. El tratamiento consiste en
la reposición del segmento fracturado en su posición
inicial (bien por presión digital o con la ayuda de algún
instrumento) y la inmovilización del mismo ferulizándolo
a los dientes adyacentes durante un mes. Como
métodos de inmovilización se pueden utilizar una férula
de Erich ligada con hilo de acero a los dientes, braquetts
y arcos de ortodoncia o férulas de composite o acrílico.
Por regla general se requiere tratamiento endodóntico de
los dientes desvitalizados una o dos semanas después
para prevenir infecciones y reabsorción radicular.

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c. Fractura del arco cigomático.


 Definición:
Las fracturas del complejo cigomático constituyen la
segunda fractura facial en frecuencia, tras las fracturas de
huesos propios de la nariz, y son las que más se asocian a
fracturas orbitarias.
El patrón de fractura más común es el definido por la
afectación de las cuatro suturas del hueso cigomático,
denominada de forma imprecisa fractura en trípode o
trimalar. El arco cigomático puede fracturarse de forma
aislada o como parte de la fractura del complejo cigomático.

 Diagnóstico:
El diagnóstico de las fracturas cigomáticas se establece
mediante la historia clínica y la exploración física. Las
radiografías simples sirven de ayuda para el estudio y la
confirmación ante la sospecha de fractura orbitocigomática.
La tomografía computarizada (TC) con cortes axiales y
coronales es una técnica estándar en todos los pacientes
con sospecha de fracturas a este nivel.
La evaluación inicial del paciente con una fractura
cigomática incluye documentación del hueso dañado, de los
tejidos blandos circundantes y la exploración de los pares
craneales II a VI, así como una exploración oftalmológica
completa.
Durante la anamnesis se debe determinar la naturaleza, la
dirección y la energía de la fuerza aplicada. Dependiendo de
éstas y, secundariamente, de la tracción ejercida por los
músculos, sobre todo del masetero, el desplazamiento malar
varía. La aplicación de fuerzas laterales directas suele
producir fracturas aisladas del arco cigomático, aunque no
existan lesiones del resto del malar. La aplicación de fuerzas
frontales generalmente produce un desplazamiento
posterior e inferior de todo el complejo cigomático.

“Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama también a la humanidad.”


25
- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

Las heridas de los párpados y del globo ocular merecen


prioridad en la escala de las lesiones de los pacientes,
incluyendo aquéllas que están fuera de la zona facial.
La palpación ósea debe incluir todo el reborde orbitario, la
sutura frontocigomática y el arco cigomático. Las diástasis
de las suturas cigomáticas con otros huesos son indicativas
de fractura. En las fracturas orbitocigomáticas existe un
desplazamiento del reborde infraorbitario y del arbotante
maxilomalar junto con una fractura en tallo verde de la sutura
frontocigomática.
La disrupción de la sutura cigomaticomaxilar puede ser
palpable intraoralmente y puede evidenciarse equimosis en
la fosa canina.
En las fracturas más extensas del complejo cigomático los
cambios de posición y orientación del malar afectan a la
pared lateral de la órbita, al suelo de la órbita y al reborde
infraorbitario (RIO). Durante este desplazamiento, el tabique
orbitario, que se inserta en el RIO, tracciona hacia abajo y
da lugar a un acortamiento y eversión del párpado inferior.
En las fracturas orbitocigomáticas de alta energía, la
extensión al suelo de la órbita da lugar a herniación de la
grasa orbitaria en el seno maxilar, lo que disminuye el
contenido orbitario y es responsable del enoftalmos. La
fractura de pared lateral y medial produce igualmente
disminución del volumen orbitario. En estos casos se debe
evaluar la diplopía y alteraciones en los movimientos de los
músculos extraoculares, indicativos de enoftalmos y/o de
atrapamiento muscular en el suelo de órbita fragmentado.
Cabe recordar que el mecanismo de fractura del suelo
orbitario asociado a fractura del complejo cigomaticomaxilar
es distinto al de una fractura por estallido, que se explicará
más adelante.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

 Pruebas de imagen:
o Radiografía simple:
Proyección de Waters: Es una proyección
posteroanterior con la cabeza posicionada en un ángulo
de 27° respecto a la vertical y con el mentón apoyado.
Proyecta la pirámide petrosa de los senos maxilares y
permite ver los senos maxilares, suelo de órbita anterior
y posterior, porción anterior de techo de órbita y malar.
La presencia de un nivel hidroaéreo en el seno maxilar
puede ser signo de fractura de suelo de órbita. Es la
radiografía simple más útil para evaluar fracturas del
complejo cigomático.
Proyección de Hirtz: Aporta información sobre la
proyección malar y la alineación del arco cigomático.
Proyección de Cadwell: Proyección posteroanterior
con la cara angulada a 15°. Es útil en la valoración de la
unión frontomalar.
Proyección lateral: Es idónea para el techo de órbita y
proporciona una visión parcial del malar (se ven las
estructuras superpuestas).

o Tomografía computarizada:

La TC con cortes axiales y coronales es la técnica de


elección para el estudio de fracturas cigomáticas. Define
el patrón de fractura, grado de conminución y
desplazamiento, y permite evaluar los tejidos blandos

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

orbitarios. Los cortes coronales son de particular ayuda


en la evaluación de fracturas de suelo de órbita,
valoración de los músculos extraoculares y de la
herniación de contenido orbitario en el seno maxilar. Las
reconstrucciones 3D son muy útiles para la visualización
y planificación quirúrgica, especialmente en las fracturas
conminutas.

 Clasificación:
Existen diferentes clasificaciones de las fracturas
cigomáticas. En 1961, Knight y North las clasificaron según
el grado de desplazamiento basado en una radiografía de
Waters. En 1990, Manson et al propusieron una clasificación
basada en el grado de segmentación y desplazamiento del
malar según la TC y en la relación con la magnitud de
energía necesaria para producir la fractura. Así, clasifican
las fracturas en tres tipos:
Fracturas de baja energía, que presentan poco o ningún
desplazamiento.
Fracturas de media energía, que muestran fractura
completa de las articulaciones con desplazamiento leve a
moderado de los fragmentos. Puede existir conminución.
Fracturas de alta energía, caracterizadas por gran
conminución en región lateral de la órbita y desplazamiento
lateral y posterior del arco cigomático, con el consiguiente
aumento de la anchura facial, pérdida de proyección y
aumento del volumen orbitario. Estas fracturas se asocian
frecuentemente a fracturas tipo Le Fort o a fracturas
panfaciales.
Gruss et al propusieron una clasificación basada en la
importancia de reconocer y tratar las fracturas del arco
cigomático en conjunto con el cuerpo de la cigoma,
enfatizando así la importancia de identificar y tratar la

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

segmentación, conminución y el desplazamiento lateral del


arco cigomático.
Zingg et al, clasificaron en 1992 estas fracturas de la
siguiente forma:
Tipo A, fracturas incompletas de baja energía con fractura
solamente de un pilar: el arco cigomático, pared lateral de la
órbita o reborde infraorbitario.
Tipo B, con fractura y desplazamiento de todas las
articulaciones, denominadas también, monofragmentadas.
Tipo C o multifragmentadas, que incluyen fragmentación
del cuerpo cigomático.
A pesar de las diferencias en las clasificaciones, todas
reflejan que a mayor grado de desplazamiento y
conminución, mayor es el papel que adquiere la reducción
cerrada y la fijación interna.

 Tratamiento:
Una vez establecido el diagnóstico de fractura cigomática,
se debe valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico y el
tipo de tratamiento que se va a realizer.
El manejo de fracturas del complejo cigomático y del arco
cigomático depende del grado de desplazamiento y de los
déficits funcionales y estéticos. El tratamiento puede variar
desde la simple observación hasta la reducción abierta y la
fijación interna.
El momento de realizar la cirugía depende de varios factores
como son la gravedad del paciente y la necesidad de
disponer de un equipo quirúrgico preparado. Si la estabilidad
del paciente lo permite, la cirugía facial puede realizarse
pronto junto con otros procedimientos quirúrgicos. Los
resultados estéticos y funcionales son mejores con la cirugía
precoz. La consolidación de las fracturas comienza la
primera semana y es avanzada hacia la tercera semana,
aunque varía según la edad del paciente.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

En referencia a la profilaxis antibiótica, no existen estudios


que confirmen o desmientan la necesidad de esta medida;
sin embargo, se recomienda en fracturas orbitarias que
involucren al seno (grado de evidencia 2C). Los antibióticos
de elección incluyen tanto amoxicilina clavulánico como
azitromicina.
Las fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento,
que no producen déficits funcionales, pueden no requerir
corrección quirúrgica y la simple observación sería
suficiente. La reducción cerrada es necesaria cuando el
hundimiento del arco cigomático interfiere con la apófisis
coronoides y limita los movimientos mandibulares. La
reducción abierta y fijación interna rara vez son necesarias
para fracturas aisladas de arco cigomático. Generalmente
suelen requerirse como parte del tratamiento en fracturas
conminutas de alta energía o cuando las fracturas persisten
inestables a pesar de la reducción cerrada.
Reducción cerrada mediante gancho de Ginestet: Se
puede realizar una reducción cerrada alternativa mediante
un gancho curvo de Ginestet. La punta del gancho se inserta
justo debajo del arco cigomático, anterior a la eminencia
articular, y se reduce la fractura mediante una tracción lateral
controlada.
Reducciones por vía intraoral: Puede accederse al arco y
cuerpo cigomático por vía intraoral mediante el abordaje de
Keen. Esta vía es menos empleada que las anteriores para
reducciones de arco, aunque sí se utiliza asociada a otros
accesos para proporcionar un área adicional para reducción
y fijación. Se realiza una incisión en vestíbulo intraoral y se
accede mediante disección subperióstica hasta el arco. Con
un objeto romo que se introduce por la incisión, paralelo a
los alveolos posteriores maxilares hasta la fosa
infratemporal, se eleva la cigoma y se controla la reducción
por palpación.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

d. Fractura nasal - nasoseptal.


 Anatomía:
La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y
base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y
una cobertura mucocutánea que contiene dos cavidades o
fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal. La
pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz
nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes
laterales, alas nasales, punta y columnela (línea media de la
base).

 Clasificación:
La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en
cinco grupos diferentes:
o Fractura simple unilateral.
o Fractura simple bilateral.
o Fractura conminuta: Unilateral, bilateral y frontal.
o Fractura compleja (huesos nasales y septo): Con
hematoma septal asociado y con laceraciones nasales.
o Fracturas nasoorbitoetmoidales.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

 Diagnostico:
o Anamnesis: Es una parte importante del diagnóstico,
es necesario evaluar:
Estado anterior del paciente (desviaciones previas,
cirugías, es interesante pedir una foto, carnet para
comparar).
Tipo de traumatismo (dirección, intensidad).
o Inspección visual:
Epistaxis uni o bilateral.
Edema y tumefacción.
Equimosis periorbitaria (signo de Mapache).
Hundimiento del dorso o paredes laterales.
Desviación lateral. - Heridas cutáneas.
Rinorraquia.
o Palpación: Es la parte más importante del
diagnóstico.
Hay que evaluar el dorso y las paredes laterales,
crepitación (si la fractura está impactada puede que
no aparezca).
o Rinoscopia: Hay que realizarla siempre para
visualizar el tabique y ver si está desviado, luxado y
descartar hematomas del mismo.

 Apoyo diagnóstico:
Se utilizan las siguientes proyecciones: Rx lateral de huesos
propios, Waters y coronaria oblicua. Se debe, ante la
sospecha de lesión del complejo nasoetmoidoorbitario,
realizar un TAC de dicha región.

 Tratamiento inmediato:
- Reducción cerrada de la fractura nasal.
- Tratamiento del tabique.
- Taponamiento nasal.
- Férulas nasales.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

e. Fractura orbitaria.
 Definición:
La mayoría de las fracturas de paredes orbitarias se asocian
a fracturas del complejo cigomático y a fracturas
nasoorbitoetmoidales (NOE), aunque también se presentan
de forma aislada y pueden pasar inadvertidas.
La causa más frecuente son agresiones y accidentes de
tráfico. Son más frecuentes en varones de edades entre 11
y 50 años con un pico de máxima incidencia entre los 21 y
30 años.
Las fracturas orbitarias se asocian frecuentemente a
lesiones oculares.

 Historia clínica y exploración física:


La historia clínica deberá recoger el mecanismo de la lesión
antes de comenzar con la exploración, así como
antecedentes de cirugías o traumatismos previos en los
ojos. Los pacientes con cirugía de cataratas u otras cirugías
tienen mayor riesgo de perforación ocular tras estos
traumatismos.
Al igual que en las fracturas malares, una exploración
sistemática incluye palpación de rebordes óseos buscando
escalones, movilidad o crepitación. También se explora la
sensibilidad de los nervios infra y supraorbitarios.
La exploración podrá ir más dirigida dependiendo del
mecanismo del impacto y el tipo de fractura.

 Pruebas de imagen:
El estudio por imagen es necesario ante un traumatismo
orbitario. La TC es la técnica estándar en el diagnóstico de
estos traumatismos; generalmente puede ser suficiente con
TC sin contraste. Sin embargo, otras técnicas también son
válidas y/o complementarias, como la resonancia magnética
(RM), TC con contraste, reconstrucción 3D de TC,

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

ultrasonografía oftálmica, angiografía o estudio de Doppler


color. Las radiografías simples pueden servir como
orientación inicial del diagnóstico de fractura, como ya se ha
comentado anteriormente. Ante la sospecha de fractura por
radiografía simple, se deberá realizar una prueba de TC, que
no sólo aporta información sobre la fractura, sino que
también valorará posibles lesiones de partes blandas,
craneales o cerebrales asociadas. Al igual que en las
fracturas cigomáticas, se deben obtener cortes axiales y
coronales, estos últimos preferibles para el estudio de
fracturas de techo y suelo orbitario y valoración de
atrapamiento de tejidos. Si existe fractura del canal óptico,
se recomienda realizar cortes axiales de 1 mm para
determinar posibles pinzamientos óseos.

 Tipos de fractura orbitaria:


Las fracturas de rebordes orbitarios se presentan aisladas
o junto a otras fracturas del tercio medio como fracturas de
huesos propios de la nariz, nasoorbitoetmoidales, fracturas
del complejo cigomático o fracturas tipo Le Fort.
Generalmente, la órbita se fractura por los puntos
anatómicos más débiles, como los orificios de nervios supra
e infraorbitarios o las suturas frontocigomática y nasofrontal.
Los orificios de los nervios crean una línea vertical y las
suturas, una horizontal. Así, dividimos la órbita en cuatro
cuadrantes. Lo más frecuente en una fractura es el
desplazamiento de los dos cuadrantes inferiores, que puede
dar lugar a asimetría y diplopía como consecuencia del
desplazamiento del ligamento cantal y el hueso. Una fractura
con afectación de tres cuadrantes indica un trauma más
severo y puede incluir daño ocular, desplazamiento cantal,
fístula de líquido cefalorraquídeo, obstrucción del aparato
lagrimal y alteraciones de la motilidad ocular. El

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

desplazamiento de todos los cuadrantes puede acarrear


múltiples problemas, incluyendo ceguera.
Las fracturas orbitarias presentan patrones variados de
formas, grados y severidad. Puede ser útil clasificarlas en
lineales, por estallido o complejas. Las lineales son aquellas
en las que los fragmentos óseos y las paredes quedan
intactas, aunque, dependiendo de la angulación y
superposición, pueden alterar o disminuir el volumen
orbitario. Las fracturas en estallido afectan a una única
pared, generalmente suelo o pared medial y no afectan a
rebordes orbitarios. Por último, las fracturas complejas son
aquellas que afectan a dos o más paredes, son mayores de
2 cm de diámetro o son conminutas con fragmentos
desplazados; generalmente se asocian a fracturas más
extensas como Le Fort II, III o a las de senos frontales.
Si distinguimos las fracturas orbitarias por paredes afectas,
hallaremos diferentes signos y síntomas.
o Las fracturas de pared lateral generalmente se
desplazan hacia abajo y hacia adentro como ocurre
en las fracturas del complejo cigomático. Al
desplazarse la pared y el ligamento de Lockwood,
puede ocurrir una ptosis del globo ocular y una
distopía cantal externa.
o La fractura por estallido representa la fractura del
suelo o pared medial de la órbita generada tras un
impacto directo que eleva la presión intraorbitaria
hasta el punto de romper el hueso y empujar el
contenido orbitario hacia el seno maxilar o etmoidal.
Los rebordes orbitarios están intactos en las fracturas
por estallido.
o Las fracturas de suelo de órbita pueden
acompañar a otras fracturas, como la asociada a la
fractura del complejo cigomático. En estos casos,
como se ha explicado anteriormente en este capítulo,

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

el mecanismo de fractura es diferente y los síntomas


y signos también, y han de distinguirse de las
verdaderas fracturas por estallido.
o Las fracturas de pared medial se asocian
comúnmente a fracturas nasoetmoidales. Cuando
ocurren en la región posterior a través de la lámina
papirácea, sin fractura del reborde, son tipo blow out.
Cuando se producen cerca del reborde, pueden
asociarse lesiones del sistema nasolagrimal. En
estos casos pueden encontrarse cambios en el canto
interno y epifora
o Las fracturas del techo orbitario se asocian a
lesiones frontales o del seno frontal. Se trata de
traumatismos craneoencefálicos y pueden requerir
consulta neuroquirúrgica. El desplazamiento del
techo puede disminuir el volumen orbitario y puede
observarse enoftalmos y asimetría ocular en el mismo
momento o tras la resolución del edema.

 Tratamiento:
A diferencia del resto de las fracturas faciales, en las
fracturas orbitarias la cirugía no busca estrictamente la
correcta unión del hueso. El objetivo de la cirugía es
reconstruir el defecto, aliviar déficits funcionales y restaurar
la anatomía facial. En este sentido, la demora de la cirugía
es factible. Los candidatos a cirugía deben ser
seleccionados cuidadosamente y basándose en
indicaciones concretas.
Las indicaciones quirúrgicas en fracturas de suelo de órbita
son controvertidas. Se podrían dividir en dos categorías,
funcionales y estéticas. La selección de los casos
quirúrgicos debe distinguir entre aquéllos susceptibles de
una reparación quirúrgica precoz y los que deben ser
observados durante un tiempo hasta asegurarse de la

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

presencia de síntomas y signos que indiquen necesidad de


corrección quirúrgica.
Las fracturas de suelo de órbita con restricción mecánica de
la mirada, test de ducción forzada positiva y atrapamiento o
incarceración muscular diagnosticada por TC, se consideran
quirúrgicas por la mayoría de los autores. Esto es más típico
en niños, en los que, por la elasticidad ósea y naturaleza del
tipo de fractura, en tallo verde, el suelo se abre y el músculo
queda atrapado cuando se vuelve a cerrar. Cuando hay
atrapamiento muscular, además de diplopía, puede hallarse
respuesta vagal secundaria al pinzamiento de fibras
parasimpáticas musculares.
En pacientes con restricción de la mirada menos llamativa y
sin clara evidencia de atrapamiento muscular en la TC, es
razonable mantener un período de observación durante dos
o tres semanas con corticoterapia y ejercicios de movimiento
ocular. La cirugía demorada en el tiempo tiene como objetivo
la resolución de la inflamación para una correcta
exploración. Estos pacientes suelen presentar atrapamiento
de tejido conectivo y suelen mejorar con medidas
conservadoras.

f. Fractura naso-órbito-etmoidal.
 Definición:
Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio
medio facial y que compromete los huesos nasales, el
proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, también
llamado "complejo naso-orbito-etmoidal". Cualquier trauma
que comprometa el tercio medio facial debe hacer sospechar
daño estructural del complejo. Frecuentemente se
encuentran asociadas a otras fracturas faciales y a traumas
multi- sistémicos complicados.
La región Naso órbito etmoidal tiene una baja resistencia a
una fuerza frontal directa por lo que el resultado del trauma

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

es una impactación posterior y conminución del etmoides.


La región está enmarcada por un componente nasal externo
robusto y un reborde orbitario medial y el extremadamente
frágil complejo etmoidal y pared medial antral. La frágil
lámina perpendicular del etmoides, junto con las celdillas
etmoidales, son fácilmente aplastadas. Por último, el
desplazamiento posterior remueve el soporte del dorso
nasal, estas representan del 2-15% de las fracturas faciales.
Las fracturas naso-etmoidorbitarias (NEO) corresponden al
5% de las fracturas faciales. Las fracturas que afectan a la
pared anterior o posterior del seno frontal ocurren en un 2%
del total de las fracturas faciales. Fracturas más extensas
pueden afectar a la base craneal anterior (fracturas fronto-
basales). Las fracturas de la región fronto-naso-
etmoidorbitaria son clasificadas como fracturas cráneo-
faciales centrales.
Las causas más frecuentes de las fracturas cráneo- faciales
centrales son los accidentes de tráfico, laborales o
agresiones.

 Clínica:
Las fracturas centrofaciales presentan las siguientes
características clínicas:
o Trauma craneoencefálico y cervical (30% de los
casos).
o Pneumoencéfalo.
o Equímosis periorbitaria y epistaxis.
o Anosmia.
o Hiposfagma o hemorragia subconjuntival. Se produce
cuando existe sangre por debajo del plano de la
periórbita
o Aumento de la distancia intercantal (normalidad en
raza caucasiana entre 25- 35 mm) interpupilar
(normalmente el doble de la distancia intercantal).

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

o Nariz en silla de montar, por hundimiento del puente


nasal.
o Clínica oculomotora: la lesión del recto medial o de
los oblicuos pueden alterar tanto la versión interna,
lateral o la conjugación de la mirada.
o Disminución de la agudeza visual. Por lesión directa
del globo ocular, por lesión del nervio óptico en su
canal o por daño cerebral.

 Diagnóstico:
El CT craneofacial y las reconstrucciones en 2D y 3D de
urgencia deben de ser un estándar en todas las unidades de
cirugía maxilofacial. La proyección coronal es esencial para
el diagnóstico de fracturas en techo y suelo orbitario y de la
base craneal anterior. Los cortes no deberán de ser
superiores a 3 mm.
La radiología simple se debe realizar en todos los casos que
sea posible (Waters, Caldwell y telerradiografía craneal AP
y lateral) ya que aportan una visión espacial generalextra.
Se realizará una evaluación oftalmológica completa.
Por último, la mejor forma de realizar un diagnóstico de
fracturas NOE, es mediante la palpación, encontrando
crepitación e inestabilidad ósea del área, especialmente si
utilizamos la técnica de palpación bimanual con uso de una
pinza de Kelly intranasal y así probar la movilidad del
complejo.
La ayuda imagenológica de elección es la tomografía
computarizada porque nos muestra con detalle las
estructuras óseas y tejidos blandos del complejo naso orbito
etmoidal y de otros tercios faciales, y así identificar otras
fracturas asociadas.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

 Clasificación de Leipziger y Manson:


TIPO I: Fractura con fragmento único central, donde se
encuentra preservado la inserción del ligamento cantal
medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e
incompleto.
Las fracturas incompletas son aquellas desplazadas en el
reborde infraorbitario, pero retienen continuidad del periostio
a nivel del proceso angular interno del frontal.
En la completa en cambio el periostio pierde continuidad
desplazando segmento en sentido caudal y lateral.
TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales.
Segmento único o con conminución externa a la inserción
del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a
algún fragmento óseo de buen tamaño.
TIPO III: Conminución del fragmento central que
compromete la inserción del ligamento cantal medial, con
una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara
vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra
adherido a varios fragmentos muy pequeños.
Los tipos II y III pueden ser uni o bilaterales, incluso pueden
coexistir un tipo II de un lado y un tipo III contralateral.

 Abordajes quirúrgicos:
o Inferiores:
Palpebrales: subciliar, subtarsal, subpalpebral.
Transconjuntival- transcaruncular.
Incisión nasal transversa.
Fondo vestibular superior.
o Superiores:
Abordaje coronal.
Lynch.
Converse: incisión en H sobre el dorso nasal.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

g. Fractura panfacial.
 Definición:
Son aquellas que afectan desde el tercio superior al inferior
facial. Ello implica la asociación de fracturas mandibulares,
del tercio medio facial, complejo cigomático, región órbito-
naso-etmoidal y frontal. Suelen ser inestables y muy
desplazadas, con severa afectación de tejidos blandos.

 Etiología:
Suponen hasta el 20% de los traumatismos faciales. En el
50% de los casos son pacientes politraumatizados,
presentando lesiones asociadas (neurológicas,
oftalmológicas, ortopédicas, pulmonare s . . .). Su causa más
frecuente son los traumatismos de alta energía en los
accidentes de tráfico, seguidos de las agresiones
(incluyendo las heridas por armas de fuego), los accidentes
laborales o domésticos, la práctica de deportes de riesgo,
las precipitaciones desde cierta altura, y los intentos de
autolisis. Suelen provocar estallidos óseos con destrucción
de periostio y de los tejidos blandos que lo recubren. Las
fracturas panfaciales se suelen asociar a traumatismos
craneoencefálicos de muy diversa gravedad y a lesiones
pulmonares y de la columna cervical.

 Clínica:
Las manifestaciones clínicas pueden incluir la presencia de
fístula de LCR cuando hay comunicación con fosa cerebral,
crepitación a nivel del seno frontal-techo de órbita, que
provocará un enfisema subcutáneo por el paso de aire
sinusal, hemorragia nasal por fractura de HHPP, telecanto,
manifestaciones oculares por afectación del marco orbitario
(diplopia, distopia, alteración motilidad ocular, hematomas
periorbitarios, hemorragia conjuntival, estallido ocular…),
manifestaciones de afectación del maxilar superior o de la

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41
- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

mandíbula (maloclusión, trismus, avulsiones dentarias,


deformidad facial…), roturas o pérdidas dentales,
hemorragias intraorales, afectación estética facial y dolor,
etc.

 Diagnóstico:
Se evalúa minuciosamente la fractura panfacial por parte del
cirujano maxilofacial. A veces, la entrevista al paciente será
imposible por su estado clínico. Es importante preguntar por
los antecedentes personales, posibles hábitos tóxicos
previos y por el mecanismo de lesión y circunstancias del
traumatismo (accidente de tráfico, agresión, detalles como
dirección de los golpes, existencia de cuerpos extraños en
el asfalto, objetos con los que se hayan producido lesiones,
etc). Preguntaremos por posibles alteraciones en la visión,
cambios en la oclusión, si existe disnea o sensación de
tragar sangre, etc.
La exploración clínica a veces es difícil por la gran
inflamación existente. Buscaremos deformidades,
crepitación, sangrado, escalones óseos, diferencias de
simetría, proyección malar, atrapamiento de músculos
oculares, trismus, diastemas dentarios, movilidad dental o
maxilar, etc.
Radiología simple (AP y Lateral de cráneo, proyección de
Waters, mandíbula en herradura, proyección de HHPP,
Ortopantomografía) y con TC, para determinar el número y
extensión de las fracturas y elaborar un plan de tratamiento.
El TC es el principal método diagnóstico, y tanto los cortes
axiales como coronales aportan una información esencial.

 Tratamiento:
Se debe organizar un plan de tratamiento para la reparación
de los traumatismos panfaciales, aunque la complejidad de
éstos hace muy difícil establecer una secuencia o un método

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42
- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

sistemático a seguir en todos los casos. Hay diversos


enfoques en función de la experiencia del cirujano, pero
generalmente se sigue la regla de empezar de arriba abajo
y de fuera a dentro, esto es, desde estable a inestable.
o Enfoque Maxilofacial: Reconstrucción CAUDO-
CEFÁLICA, indicada en traumas panfaciales sin
afectación craneal o con trauma craneal y avulsión
ósea. Se comienza con la reducción y fijación de la
mandíbula; a continuación, se reducen y se fijan las
fracturas maxilares a la mandíbula intervenida
mediante un bloqueo intermaxilar (B.I.M.).
Seguidamente se tratan las fracturas mediofaciales
desde lateral a medial: reducción del esqueleto
mediofacial externo (arco cigomático y arbotante
fronto-malar), del esqueleto mediofacial interno (área
naso-etmoidal y órbita) y de los arbotantes maxilares
(naso-maxilar y cigomático-maxilar). Puede ser
necesario injertar hueso primariamente para
recuperar la dimensión vertical.
o Enfoque craneofacial con o sin fractura de
mandíbula: Reconstrucción céfalo-caudal, indicada
en fracturas fronto-basilares y en fracturas del marco
supraorbitario sin avulsión ósea, así como en caso de
traumas mediofaciales asociados a fracturas
mandibulares severas y conminutas. Se comienza
con la reducción y fijación de la base craneal
(arbotante frontal y bóveda craneal). Después se
reducen y fijan las fracturas mediofaciales a la base
craneal reconstruida, desde lateral a medial: primero
del esqueleto mediofacial externo, después del
esqueleto mediofacial interno, seguidamente se
reducen y fijan las fracturas mandibulares, y a
continuación se reduce y fija el maxilar a la mandíbula
por B.I.M., realizándose para finalizar la osteosíntesis

“Dondequiera que se ame el arte de la medicina se ama también a la humanidad.”


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del maxilar. Por último, abordamos los arbotantes


maxilares. Si la mandíbula está muy conminutada, se
reduce y fija el maxilar directamente a la cigoma y a
los arbotantes piriformes, y a continuación se reduce
y fija la mandíbula al complejo craneo-maxilar
reconstruido. La restauración vertical proporciona
estructura y la horizontal estética.

C. FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR.


a. Fractura mandibular.
 Definición:
La fractura de mandíbula como la alteración estructural del
hueso mandibular tras un traumatismo facial de diversa
etiología. Prácticamente todas estas fracturas son el
resultado de algún tipo de traumatismo que, en términos
quirúrgicos, puede definirse como “una fuerza física
causante de lesión”. Estas fracturas son clínicamente
importantes por varios motivos:
o Los tejidos blandos y los huesos de la cara confieren
la protección anterior al cráneo.
o El aspecto facial es un factor importante del “aspecto
personal”.
o Su conjunto anatómico se asocia a varias funciones
importantes para la vida diaria, tales como la
alimentación y el habla. El menoscabo significativo de
las mismas conllevará unas consecuencias
potencialmente graves sobre el estilo y la vida del
paciente.

 Factores etiológicos:
Como ya ha sido comentado al principio, los factores
etiológicos son:
- Agresiones.
- Accidentes de tráfico.

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

- Lesiones deportivas.
- Accidentes laborales.
- Caídas casuales.
- Fracturas de origen patológico.
- Otras.

 Clasificación:
Hay descritas diversas clasificaciones de las fracturas de
mandíbula según diversos criterios:
o Relación entre los fragmentos de la fractura:
- Cerrada (simple): Sin contaminación externa.
- Abierta (compuesta): Comunicación con el
medio exterior. Todas las fracturas mandibulares
en relación con piezas dentales se consideran
fracturas abiertas.
- Conminuta: Múltiples segmentos óseos que se
han astillado o aplastado.
- En tallo verde: Una de las corticales está
comprometida, pero la otra está intacta.
- Múltiple: Dos o más líneas de fractura en el
mismo hueso, pero no intercomunicadas.
- Impactada: Existe acabalgamiento de
fragmentos.
- Atrófica: Disminución de la masa ósea del hueso
fracturado.
- Indirecta: La fractura se produce en un sitio
distante del punto de impacto.
- Compleja: Lesión asociada de tejidos blandos.

o Anatómica:
- Sínfisis.
- Cuerpo.
- Ángulo.
- Rama.

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- Platón.
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- Coronoides.
- Cóndilo.

o Biomecánica:
- Favorable: La tracción muscular tenderá a
mantener la fractura reducida.
- Desfavorable: La tensión muscular tenderá a
separar los fragmentos.

 Clínica:
Los signos y síntomas que pueden presentar las fracturas
de mandíbula son:
- Alteraciones de la oclusión.
- Parestesias, anestesias o disestesias.
- Dolor localizado.
- Alteración del movimiento mandibular o desviación de
la mandíbula.
- Cambios en el contorno facial, la simetría y la forma
de la arcada dentaria.
- Laceraciones, hematomas, equimosis.
- Movilidad de los dientes.
- Crepitación o movilidad de los segmentos óseos.
- Escalones óseos palpables.
- Hemorragia intra o extraoral.

 Diagnóstico:
o Historia clínica y exploración minuciosas: Debe
prestarse especial atención a los problemas
asociados con el compromiso de la vía respiratoria,
de tal modo que en los casos de fracturas
multifragmentarias mandibulares pueden provocar
asfixia por deglución de la lengua, lo que llevaría a la
ACTUACIÓN INMEDIATA del Cirujano Oral y
Maxilofacial que puede resolver fácilmente dicha

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- Platón.
CIRUGÍA II TRAUMA MAXILOFACIAL

incidencia dando un punto de sutura que sujete la


lengua al grupo dental anterior.
La información acerca del mecanismo de la lesión
puede sugerir un patrón específico de fractura y
puede aportar al cirujano datos acerca de las posibles
lesiones concomitantes. Se debe revisar
escrupulosamente la historia médico-quirúrgica
previa al traumatismo, el uso de medicamentos,
posibles alergias conocidas. La alteración de la
oclusión es uno de los síntomas más frecuentes en el
diagnóstico de las fracturas de mandíbula, pero hay
que descartar que no sea debida a malformaciones
esqueléticas o dentales (clase II o clase III),
alteraciones de la ATM o lesiones dentoalveolares
concomitantes o previas a la lesión.
o Radiología simple: La ORT O PANTOMOGRAFÍA
es la exploración fundamental. Nos da datos sobre la
continuidad de las corticales, trazos de fractura,
desplazamiento de fragmentos, lesiones dentales
concomitantes, presencia de cordales u otros dientes
incluidos y patología previa (quistes) que puedan
condicionar el tratamiento. – Las proyecciones AP y
perfil mandibulares no nos aportan imágenes fiables
de las lesiones mandibulares y han dejado de tener
valor diagnóstico. Las tomografías de rama
ascendente y cóndilos nos aportan una información
valiosa en las fracturas condíleas mandibulares.
o Tomografía Axial Computarizada (TAC) y el TAC
3D: Proporcionan una situación exacta del tipo de
lesión, acabalgamiento de fragmentos, luxaciones
condilares y todo lujo de detalles que nos ayudarán a
planificar una buena actuación quirúrgica.

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- Platón.
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 Tratamiento:
Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables
(favorables) o incompletas en las que no se objetivan
cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas
únicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular
y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los
tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del
tratamiento conservador es permitir una buena función sin
reducción anatómica completa debido a la pronta
movilización. El tratamiento quirúrgico busca restituir
también la posición anatómica lo más perfectamente
posible.
o Tratamientos conservadores:
Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen
tratamiento para las fracturas mandibulares, así como
una opción coadyuvante apropiada para otras
técnicas.
- Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.
- Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible
alrededor del cual se sitúan perpendicularmente
ocho varillas semicirculares.
- Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum:
se emplean para el tratamiento de luxaciones
dentales y fracturas de las apófisis alveolares.
- Cerclaje de Munster: con arco de alambre y
resina.
- Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos:
hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM)
debido a su estabilidad.
- Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para
mandíbulas edéntulas.

Ligaduras dentarias:

- Ligadura sobre un arco.

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- Ligadura de Ducloz-Farouz.
- Ligadura de Dingman.

Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por


engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular
transmaxilar.

Bloqueo intermaxilar: Técnica que permite reducir


las fracturas oclusivas mediante la unión de dos arcos
que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que
una arcada ejerce presión sobre la otra.

Existen diferentes tipos de arcos:

- Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-


Servais.
- Arco plano, flexible de gancho de Erich.
- Arco media caña, flexible o rígido, de gancho
soldado de Jacquet.
- Arco de clavijas.

o Tratamientos quirúrgicos:
- Fijadores externos: Los fijadores externos
tienen indicaciones limitadas en las fracturas
mandibulares. Son utilizados en pérdidas de
sustancia ósea, fracturas conminutas, heridas
altamente infectadas en las que no se debe
interponer material extraño y en traumatismos
con pérdida de partes blandas que impida la
cobertura del material de osteosíntesis.
- Fijación intramedular: Se trata de una técnica
prácticamente abandonada y sustituida por la
osteosíntesis con placas, que se emplea para
tratar fracturas del cuello articular en pacientes
con edentulismo total o parcial.

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- Alambre de acero: Produce una coaptación para


mejorar la estabilidad en las fracturas
mandibulares. Es muy útil en el ajuste de una
reducción y en traumatismos con varios
fragmentos que después pueden ser reforzados o
no con miniplacas. Mantienen poco contacto con
el hueso y resisten mal las fuerzas de torsión y
compresión. Pueden dar la estabilidad suficiente
en fracturas en niños debido a la rapidez de
osificación y a que suele tratarse de fracturas
incompletas en tallo verde.
- Osteosíntesis de estabilización funcional:
Técnica que permite una consolidación primaria
sin formación de callo óseo mediante el
alineamiento de los fragmentos, reparándose la
fractura antes que en el proceso secundario. El
material utilizado es acero resistente a la
corrosión, titanio o vitalio.

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III. FUENTES DE INFORMACIÓN.


 PATRICIO ANDRADES; CARLOS SCIARAFFIA. APUNTES DE
CIRUGÍA PLÁSTICA. CAPÍTULO 08: TRAUMA MAXILOFACIAL. 2ª
EDICIÓN; 2010. PÁG. 122 – 143.
 GUILLERMO RASPAL. CIRUGÍA MAXILOFACIAL. EDICIÓN 1°.
ESPAÑA: EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA; 2008.
 ALEIDA NEIRA H. Y CAMILO A. ESLAVA J, CIRUJANO ORAL Y
MAXILOFACIAL. MANEJO DEL TRAUMA FRONTAL. REVISIÓN DE
LITERATURA Y REPORTE DE CASOS. REVISTA MÉDICA VOL. 18.
 CIRUGÍA PLÁSTICA. FRACTURA NASAL. REVISTA MEDICA DE
COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (615) 275 - 279, 2015.
 PROTOCOLOS CLÍNICOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL.
 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgenci
as%20y%20Emergencias/traumaxi.pdf
 https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-02-26-
03%20Traumatismos.pdf
 www.secom.org/wp-content/uploads/2014/01/cap12.pdf

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