AUDITORIA TÉCNICA DE REVISION

La auditoría de cuentas médicas es un proceso técnico mediante el cual se ejerce control

sobre los recursos asignados a la prestación de servicios de salud.
Dentro de los principales aportes de la auditoría técnica de revisión en el mejoramiento
de las IPS se encuentran:

1. Liderar la consolidación de un programa permanente de mejoramiento continuo de

los procesos de contratación, prestación, facturación y cartera, con base en los
resultados de las actividades de Auditoria de cuentas médicas, Identificar los problemas
existentes, que motivan las glosas y el no pago de una factura, y asesorar el proceso de
toma de decisiones para el mejoramiento.

2. Evaluar y concertar con las unidades funcionales las normas técnicas, procedimientos
y estándares definidos alrededor de estos procesos.

3. Recomendar a la gerencia de la institución la socialización de las normas,

propiedades y atributos de calidad de los procesos relacionados con contratación,
prestación, facturación y cartera.

4. Asesorar y apoyar la gestión de los comités de cartera, en las funciones relacionadas

con la Auditoria de cuentas médicas.

5. Examinar con los responsables técnico-científicos y administrativos, los costos y

consecuencias de la inadecuada facturación sobre las finanzas de la empresa.

Las IPS deben realizar el proceso de Auditoria, antes de que la factura sea remitida para
su cobro y en el caso de cuentas glosadas cuando se reciben para su revisión y
corrección.

Cuando la Auditoria de cuentas médicas, efectúa la revisión de la facturación, El

auxiliar de facturación debe tener en cuenta:

1. Comprobar que los servicios que el usuario recibió hayan sido los que
efectivamente necesitaba, de acuerdo con el estado clínico en que se encontraba y al
diagnóstico que se le efectuó.
2. Evaluar desde la Auditoria de cuentas médicas, la calidad del diligenciamiento de
los registros de atención. Si un servicio o producto no está registrado, soportado y
justificado en la historia clínica, el asegurador no lo pagará.

3. Evaluación de la correlación del estado clínico del usuario y los diagnósticos con el
empleo de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, laboratorio clínico de imágenes
diagnósticas, además de otros recursos diagnósticos y terapéuticos que se hayan
requerido.

4. Verificar que los servicios facturados hayan sido efectivamente prestados y

recibidos por el usuario.

5. Verificar en cantidad y calidad que los servicios y productos facturados hayan sido
efectivamente suministrados al usuario. Este procedimiento se hace mediante
comprobación en los cargos de servicios e insumos, (respaldadas en las consignaciones
de Hojas de cirugía, anestesia, drogas, suministros, informes de pruebas diagnósticas de
interconsulta, etc.). Adicionalmente a la comprobación antes dicha, se puede verificar
mediante interrogatorio directo al usuario o al equipo de salud tratante.

6. Verificar que el monto del servicio facturado esté de acuerdo con las tarifas
acordadas.

7. Verificar la exactitud en el cobro a los afiliados y beneficiarios de las cuotas

moderadoras y copagos reglamentados por el CNSSS, cuando contractualmente
acuerdan que el prestador sea quien efectúe estos recaudos.

8. Verificar que las facturas de cobro presentadas por los facturadores de servicios de
salud correspondan a las normas tarifarias o a los acuerdos contractuales estipulados.

9. Verificar la cantidad y suficiencia de los suministros proporcionados por los

prestadores contratados, en cumplimiento de las obligaciones con los usuarios, que
están definidas en la integralidad de la atención y en la cobertura del Plan Obligatorio
de Salud.

10. Verificar que el monto del servicio facturado esté de acuerdo con las tarifas
acordadas.

11. Verificar la exactitud en el cobro a los afiliados y beneficiarios de las cuotas

moderadoras y copagos reglamentados por el CNSSS, cuando contractualmente
acuerdan que el prestador sea quien efectúe estos recaudos.
12. Verificar que las facturas de cobro presentadas por los facturadores de servicios de
salud correspondan a las normas tarifarias o a los acuerdos contractuales estipulados.

13. Verificar la cantidad y suficiencia de los suministros proporcionados por los

prestadores contratados, en cumplimiento de las obligaciones con los usuarios, que
están definidas en la integralidad de la atención y en la cobertura del Plan Obligatorio
de Salud.

La revisión de cuentas tiene dos escenarios: el concurrente y el complementario

planteados de la siguiente forma:

 Auditoría de campo en las IPS

 Auditoría en la entidad responsable del pago

Para realizar el proceso de revisión de cuentas se deben seguir este orden:

· Por fecha de radicación. Se revisan primero las cuentas que hayan sido radicadas
en primer orden, es decir, por "orden de llegada".

· Por tipo de prestador. Se hace con el objeto de evitar la fragmentación de una

misma cuenta varios auditores.
Verificar‟ la comprobación de derechos de los usuarios, proceso realizado en forma
documental y en forma automática a través de un software en el que se crucen las bases
de datos de los afiliados.
Capturar la información acerca de los datos de identificación del prestador.
Capturar y verificar los códigos diagnósticos.
Capturar y verificar los ítems relacionados en las facturas organizados según la
denominación y estructura CUPS. „
Verificar tarifas:
 El Manual de tarifas establecido en la contratación. ‟
 La codificación de medicamentos y tarifas establecidas.
 Manual propio de tarifas de la EPS (en caso de que exista)
Realizar la verificación de la correcta liquidación de acuerdo con los artículos y
Parágrafos del manual tarifario pactado y se formula objeción según los hallazgos.

AUDITORÍA MÉDICA CONCURRENTE

La auditoría concurrente o "en caliente" está basada en auditoría de registros clínicos,

visita y acompañamiento, entrevistas al grupo asistencial, paciente y familiares, durante
el proceso de atención intrahospitalaria.
Consiste en la emisión de un dictamen de auditoría médica basado en los anteriores
mecanismos con el fin de emitir un concepto sobre la calidad de la atención brindada al
usuario.

Las actividades que se desarrollan en esta auditoría deben ser concertadas entre la
entidad responsable del pago y la IPS para establecer los mecanismos de revisión en
función de las condiciones pactadas en los acuerdos de voluntades (contratos) y la
evaluación del medio donde se realiza la atención. Para este tipo de auditoría se debe
destinar un recurso médico asistencial capacitado y calificado. Se puede recurrir
también a la evaluación de pares que es algo habitual entre los profesionales
especializados en el área asistenciales.
Independiente de los parámetros establecidos entre las partes se puede realizar Auditoria
Médica Concurrente en estos casos:

· Estancia en Unidad de Cuidado Intensivo

· Estancia mayor de tres días sin importar el tipo "cle estancia
· Paciente quemado
· Paciente poli traumatizado
· Paciente amputado
· Paciente sometido a reemplazos articulares
· Paciente de neurocirugía
· Paciente con cáncer
· Paciente con SIDA
· Paciente infectado
· Paciente multintervenido quirúrgicamente.
 PRINCIPALES APORTES DE CADA PROCESO

Dentro de todo este proceso encontramos subprocesos y actividades que pueden ser
objeto de auditoría como:

· Auditoría Médica Concurrente

· Auditoría por médico y/o enfermera a los pacientes con criterios de auditoría
· Identificación de no conformidades en el proceso de atención de los pacientes
· Solicitud de requerimientos ante hallazgos de calidad
· Radicación de Facturas
· Servicio de Auditoría Médica Retrospectiva
· Auditoría Médica
· Auditoría Médica Administrativa (Técnica)
· Liquidación de cuentas médicas

· https://es.scribd.com/ https://es.scribd.com/document/325960918/Principales-
Aportes-de-La-Auditoria-Tecnica