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Medicina estética

Revista de Cirugía Estética

Tema especial 2022, Vol 42(8) 920-934
2022 Sociedad de Estética. Este
es un artículo de acceso abierto
Pautas de inyección para el tratamiento de distribuido bajo los términos de la
licencia Creative Commons
la deficiencia de volumen en el tercio medio Reconocimiento-NoComercial-
SinObraDerivada
facial con rellenos de ácido hialurónico: El (https://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/), que
enfoque ATP (Anatomía, técnicas,

septiembre de 2023
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permite la reproducción y
distribución no comercial de la obra,
productos) en cualquier formato.
siempre que la obra original no se
altere ni transforme en modo alguno y
se cite adecuadamente. Para la
reutilización comercial, póngase en
contacto con
Dr. Patrick Trévidic; Dra. Joely Kaufman-Janette; Dra. Susan Weinkle; journals.permissions@oup.com
https://doi.org/10.1093/asj/sjac007
Dr. Raymond Wu; Dr. Benji Dhillon; Dra. Stéphanie Antunes; www.aestheticsurgeryjournal.com
Emilie Macé, PharmD; y Pauline Maffert, MSc

Resumen
El rejuvenecimiento del tercio medio facial es una de las indicaciones más valiosas de los rellenos dérmicos de ácido
hialurónico, ya que la proyección malar y la plenitud de la parte superior de las mejillas contribuyen significativamente a
una apariencia juvenil. Los rellenos de ácido hialurónico han evolucionado en las últimas 2 décadas para satisfacer
necesidades clínicas específicas como una gran capacidad de proyección y adaptabilidad al dinamismo facial. Como
resultado, ahora representan el tratamiento de elección para el rejuvenecimiento del tercio medio facial en todas las
franjas de edad, ya que ofrecen la posibilidad de un tratamiento no invasivo, resultados inmediatos y un tiempo de
inactividad mínimo. Dado que la estructura de 5 capas del tercio medio facial desempeña un papel central en el rostro
humano, la inyección en la zona del tercio medio facial también puede mejorar indirectamente otros problemas estéticos
como el hueco infraorbitario y los pliegues nasolabiales. No obstante, el rejuvenecimiento del tercio medio facial
requiere un enfoque de tratamiento personalizado y un conocimiento profundo de la anatomía para minimizar los
riesgos de la intervención y conseguir resultados de aspecto natural. En este artículo se ofrece una amplia descripción
anatómica del tercio medio facial y del curso y profundidad habituales de las estructuras vasculares que circulan en
sus proximidades para delimitar una zona de tratamiento y minimizar los riesgos de la intervención. Además, teniendo
en cuenta la movilidad diferencial y las limitaciones mecánicas de cada capa del tercio medio facial, se propone un
algoritmo de tratamiento multicapa para adaptar la estrategia de tratamiento a las especificidades del paciente (incluida la
edad, el sexo, el tipo de piel y la morfología). También se hace hincapié en las propiedades deseables del relleno para
crear un soporte estructural profundo, por un lado, y acompañar el movimiento facial, por otro.

Fecha de decisión editorial: 11 de enero de 2022; publicación en línea antes de la impresión: 17 de enero de 2022.

Los rasgos estéticos deseables en el tercio medio facial hasta el surco nasolabial, formando una curva conopial.1
suelen incluir proyección malar y mejillas llenas, así Dado que el envejecimiento provoca cambios de volumen en
como una suave con- vexidad desde el párpado inferior todas las capas de los tejidos, esta forma juvenil de la parte
media del rostro tiende a desaparecer con el tiempo.1
Puede aparecer una concavidad en la unión entre el fino
párpado inferior y la piel más gruesa de las mejillas. La
parte superior de la mejilla también se aplana y puede
aparecer un surco nasoyugal prominente. La reabsorción
ósea orbitaria y maxilar y la atrofia o hipertrofia selectiva
de las almohadillas adiposas profundas y superficiales,
potencialmente combinadas.
El Dr. Trévidic es cirujano plástico y ejerce en París, Francia. La
Dra. Kaufman-Janette es dermatóloga y ejerce en Miami, FL,
EE.UU. El Dr. Weinkle es dermatólogo, Bay Area Medical
Complex, Bradenton, FL, EE.UU. El Dr. Wu es cirujano estético y
ejerce en Hong Kong. El Dr. Dhillon es cirujano estético y ejerce en
Beaconsfield, Reino Unido. El Dr. Antunes es especialista en
investigación clínica,
El Dr. Macé es especialista en información médica, y la Sra.
Maffert es redactora médica, Departamento de Asuntos Clínicos y
Médicos, Teoxane SA, Ginebra, Suiza.
Autor correspondiente:
Dr Patrick Trévidic, 7 rue de Sontay, 75116 París,
Francia. Correo electrónico: patrick.trevidic@orange.fr
Trévidic et al 921

profundizar en la comprensión del comportamiento de un gel

y evaluar su idoneidad para diversas aplicaciones clínicas,
en particular en función del grado de mo- bilidad y de la
necesidad de soporte estructural en la zona de tratamiento.

Vídeo. Véalo ahora en

http://academic.oup.com/asj/ article-
lookup/doi/10.1093/asj/sjac007

con cambios en las estructuras musculares o

ligamentosas, puede dar lugar a un rostro hundido con
pliegues prominentes.2
Las inyecciones de relleno dérmico en el tercio medio
facial se realizan actualmente de forma rutinaria en
clínicas estéticas de todo el mundo y representan una
alternativa eficaz y mínimamente invasiva a la cirugía
para el aumento malar o el contorno del tercio medio
facial.3-5 En concreto, los geles de ácido hialurónico (AH)
han ganado popularidad en los últimos 20 años porque
proporcionan una mejora estética duradera al tiempo que
son biocompatibles y reversibles.6,7
Aunque se fabrican a partir del mismo material de
partida, cada vez hay más fórmulas de relleno de HA
disponibles en el mercado, cada una de las cuales
presenta propiedades fisicoquímicas y comportamientos
mecánicos muy específicos.8,9 Para clasificar estos
geles, se han empleado numerosos conceptos
reológicos, el más conocido de los cuales es el módulo
elástico o de almacenamiento (G'), que representa la
dureza de un gel o su capacidad para resistir la
deformación.10 El G', su homólogo el módulo viscoso
(G'') y otras características como la cohesividad del gel,
la propensión al hinchamiento, etc., son el resultado
directo de los parámetros de fabricación, como el peso
molecular de la HA, el proceso de reticulación, el grado
de modificación química y la concentración final de
HA.8,10 Además, algunos fabricantes han clasificado sus
rellenos como "monofásicos" o "bifásicos", dependiendo
de la homogenidad de la mezcla final y de la presencia
de partículas en el gel. Se ha afirmado que estas dos
categorías dan lugar a diferencias en la integración
tisular o la longevidad, aunque las pruebas siguen siendo
limitadas.11-14 Más recientemente, Faivre et al.
introdujeron nuevos conceptos reológicos considerados
más adecuados para describir el comportamiento de un
gel in vivo, a saber, las puntuaciones de "resistencia" y
"estiramiento".15 El primero representa una integración de
la curva G' sobre el rango de tensiones o deformaciones
bajo las cuales un gel conserva su integridad estructural,
sondeando la resistencia del gel, y el segundo define su
capacidad para deformarse y adaptarse bajo
restricciones mecánicas. Estos 2 parámetros pueden
 922
Así, los rellenos de AH abarcan ahora una amplia
variedad de tratamientos faciales, yendo más allá de
su función original de "relleno dérmico de arrugas"
para emplearse en indicaciones de esculpido y
voluminización. Este cambio de paradigma ha ido
acompañado del desarrollo de nuevas formulaciones
que combinan una gran capacidad de proyección y
adaptabilidad al dinamismo facial.3,16 Para guiar los
tratamientos estéticos en el tercio medio facial y
conseguir resultados de aspecto natural, varios
clínicos propusieron basarse en puntos de referencia
anatómicos bien conocidos de la cara, como las
líneas de Hinderer para dividir la zona en
subunidades de tratamiento o el plano horizontal de
Frankfort para localizar la eminencia malar.4,17-19
Aunque se basan en estos conceptos globales
derivados de la cirugía, las inyecciones de rellenos
Revista
separados de las almohadillas de Cirugía
de grasa móvilEstética
superficial
42(8)
por una fina capa muscular (Figura 1A). 21,22 Comprender
cómo afecta el envejecimiento a cada una de estas
capas también es esencial para restaurar un aspecto
juvenil sin que el resultado sea una cara
exageradamente rellena.1 Por último, el conocimiento de
los peligros anatómicos representados por las
estructuras vasculares vecinas debe guiar las decisiones
del médico con respecto a la técnica de inyección, la
profundidad, así como las precauciones previas y
posteriores al tratamiento.

septiembre de 2023
Descargado de https://academic.oup.com/asj/article/42/8/920/6510088 por un invitado el 01 de
dérmicos están pasando ahora a enfoques de
tratamiento individualizados adaptados.
a las necesidades específicas de los pacientes.20
En esta publicación, proponemos un algoritmo de
tratamiento multicapa que pretende adaptarse a las
necesidades individuales de los pacientes y
optimizar los resultados, teniendo en cuenta la
disposición en 5 capas del tercio medio facial y los
cambios relacionados con la edad que afectan a
todos los tejidos duros y blandos. Nuestro algoritmo
aprovecha las propiedades específicas de los
rellenadores diseñados para inyectar en
compartimentos grasos profundos estáticos o
superficiales móviles. Además, basándonos en una
amplia revisión de las principales características
anatómicas y peligros de la región mediofacial,
delimitamos una zona de tratamiento con el fin de
minimizar los riesgos de la intervención, incluidas las
complicaciones vasculares. A continuación,
proporcionamos directrices técnicas para aplicar
nuestro algoritmo en la práctica clínica con una aguja
o una cánula, inyectando los compartimentos grasos
profundos con un bolo o una técnica de abanico, y
rellenando la grasa subcutánea empleando un
enfoque en abanico.
Las descripciones anatómicas y las orientaciones
terapéuticas proporcionadas en esta revisión
combinan las pruebas obtenidas a partir de un
análisis exhaustivo de la literatura médica y las
opiniones ex- pertas basadas en las propias
observaciones anatómicas y la experiencia clínica de
los autores con la técnica de estratificación múltiple.

ANATOMÍA
Para optimizar la seguridad de la intervención y
conseguir resultados de aspecto natural, los
inyectores que intenten corregir la deficiencia de
volumen en la región mediofacial deben dominar la
anatomía tridimensional de esta zona. Un concepto
anatómico clave es la estructura en 5 capas de esta
región, que abarca desde el hueso hasta la piel y
presenta compartimentos de grasa estática profunda
Trévidic et al 923

A B C

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Descargado de https://academic.oup.com/asj/article/42/8/920/6510088 por un invitado el 01 de
Figura 1. (A) La anatomía multicapa de la mejilla que abarca desde el hueso hasta la piel. (B) Los compartimentos grasos
superficiales móviles: 1, compartimento graso infraorbitario; 2, compartimento graso medial de la mejilla; 3, compartimento graso
medio de la mejilla; 4, compartimento graso nasolabial.
(C) Los compartimentos estáticos de grasa profunda: 1, grasa suborbicularis oculi medial; 2, grasa suborbicularis oculi lateral; 3,
grasa medial profunda de la mejilla (grasa medial y lateral profunda de la mejilla).

Esta sección pretende ofrecer una imagen general de profunda de la mejilla (DMCF). Con el tiempo, la atrofia del
la anatomía del tercio medio facial, centrándose en los MCF puede acentuar la profundidad de la concavidad media
aspectos estructurales y funcionales que se consideran de la mejilla y la apariencia de
relevantes para el aumento con rellenos. Cabe destacar
que los numerosos estudios anatómicos publicados en la
literatura han revelado disposiciones complejas y
variables y pueden haber utilizado diferentes
nomenclaturas para describir estas estructuras. Así
pues, nuestra visión simplificada puede diferir de otras
representaciones del tercio medio facial debido a la
variabilidad de otras denominaciones y descripciones
anatómicas, agravada por la variabilidad interindividual.

Anatomía multicapa del tercio medio

facial y cambios debidos al
envejecimiento
Compartimentos grasos superficiales
Inmediatamente profundos a la dermis, los
compartimentos grasos superficiales del tercio medio
facial constituyen una capa dinámica de tejido blando
que se mueve junto con los músculos subyacentes (Figura
1B). A través de las fibras de tejido conectivo que
ascienden hasta la dermis, las almohadillas de grasa
superficial proporcionan una fuerte unión de la piel a los
músculos.23-26 Básicamente, existen 4 almohadillas de
grasa superficiales que contribuyen al envejecimiento del
tercio medio facial a través de cambios en la distribución
del volumen: el compartimento de grasa infraorbital (IOF),
el compartimento de grasa de la mejilla medial (MCF), el
compartimento de grasa de la mejilla media (MiCF) y el
compartimento de grasa nasolabial (NLF).
El IOF está unido superiormente por la extensión
superficial del ligamento orbicular de retención (ORL) y el
párpado inferior y se conecta con el MCF inferiormente.
La atrofia de la IOF durante el envejecimiento provoca el
aspecto óseo de la cara lateral del reborde orbitario y
puede empeorar la deformidad de la fosa lagrimal.27,28
La MCF ocupa la porción media de la mejilla, donde
se superpone a la parte lateral de la grasa medial
 924 Revista de Cirugía Estética
el surco medio de la mejilla, que contrasta con el 42(8)
aumento de la plenitud de la grasa nasolabial.29
El MiCF limita medialmente con el MCF,
lateralmente con la grasa temporal de la mejilla y
superiormente con la extensión superfi- cial del
ligamento cutáneo cigomático (ZCL). El
envejecimiento de la MiCF se traduce principalmente
en una pérdida de volumen, que acentúa la
depresión de la MCF.
Por último, la NLF es el compartimento graso
superficial más medial del tercio medio facial. Esta
almohadilla de grasa rectangular limita medialmente
con la pared lateral nasal, el músculo elevador del
labio superior alaeque nasi y el tabique nasolabial, y
posteriormente con el tabique medial de la mejilla, el
IOF y el MCF. En comparación con sus
compartimentos grasos vecinos, el NLF aumenta de
anchura y se colapsa inferiormente con el tiempo,
dando lugar a pliegues nasolabiales pronunciados y
surcos nasoyugales en pacientes mayores.28,30

Músculos faciales y sistema

músculoaponeurótico superficial
El sistema músculoaponeurótico superficial (SMAS)
es fundamental para crear la expresión facial
mediante la transmisión de la contracción muscular a
la piel. Debido a que las almohadillas de grasa
superfi- cial están intrincadamente conectadas con la
capa muscular subyacente, el dinamismo de esta
zona debe entenderse bien al rellenar la grasa
superficial para evitar cualquier apariencia grumosa
no deseada en la activación muscular, por ejemplo,
al sonreír.
Situada justo debajo de los compartimentos
grasos superficiales, esta capa de tejido blando
incluye tanto músculos faciales como tejido de tipo
ligamentoso. La aponeurosis está formada por tres
láminas:
(1) la fascia delgada en la superficie externa de los
músculos, (2) los músculos miméticos, y (3) la fascia
más gruesa en la cara inferior de los músculos. Las
fascias 1 y 3 se fusionan en ausencia de
músculos.29,31
En la región del tercio medio facial, el músculo
orbicular de los párpados (OOM), el músculo
elevador del labio superior, el músculo elevador del
labio superior y el músculo elevador del labio superior
(OOM).
Trévidic et al 925

suprayacentes y aumentará la proyección anterior.34

El alaeque nasi superior, el cigomático menor y mayor,
el depresor angular, el platisma y el risorio constituyen la
capa superficial de los músculos faciales. El músculo le-
vator anguli oris y el buccinador constituyen la capa más
profunda.32

Compartimentos grasos profundos

En el tercio medio facial, 3 compartimentos de grasa
profunda se adhieren al hueso y proporcionan soporte
estructural a las capas de tejido blando suprayacentes
(SMAS y grasa superficial). Así pues, la atrofia de estos
compartimentos provoca la deflación de la parte superior
de las mejillas durante el envejecimiento (Figura 1C).33
Estudios anatómicos recientes han demostrado que la
grasa suborbicular profunda se divide sistemáticamente
en 2 compartimentos separados: medial y lateral.29,34 La
grasa suborbicular medial es un compartimento graso
triangular que se extiende desde la línea cantal lateral
hasta el hueso maxilar. Está separada del SOOF lateral
por un tabique vertical y del espacio preseptal del
párpado inferior por el ORL. Inferiormente, el mSOOF
también conecta con el ZCL medial. Por último, la fascia
profunda del OOM cubre el mSOOF y crea una cubierta
"hermética" que se fusiona con los ligamentos sur-
redondos.29 La grasa suborbicular lateral (lSOOF) se
sitúa lateralmente al tabique vertical y cubre la
prominencia del hueso cigomático, uniéndose con la
grasa tem- poral lateralmente. El ZCL lateral y la
almohadilla de grasa bucal constituyen su borde
inferior.29 Aunque algunas interpretaciones de la
anatomía periorbitaria diferencian la SOOF de una grasa
preperióstica más profunda, la evidencia anatómica
publicada, así como las propias observaciones de los
autores, apoyan mayoritariamente la idea de que la
SOOF se adhiere directamente al hueso.29,34-36
Por último, por debajo del MCF superficial y el SMAS,
el DMCF de forma triangular recubre directamente el
hueso maxilar. En ocasiones, el DMCF se representa
como 2 com- partimentos (DMCF medial y lateral)
divididos por el le- vator anguli oris.37
La nomenclatura y la ubicación de las almohadillas de
grasa profunda pueden variar en la bibliografía, lo que
en ocasiones da lugar a discrepancias en las zonas de
inyección recomendadas. Nuestra recomendación es
dirigirse específicamente a los compartimentos grasos
profundos, es decir, el mSOOF, el lSOOF y/o el DMCF
(según proceda en función de las necesidades del
paciente), que se ven afectados directamente por el
proceso de envejecimiento. En las secciones siguientes,
el enfoque de tratamiento propuesto no pretende rellenar
espacios, sino compensar la atrofia grasa y la pérdida de
volumen directamente en las zonas afectadas.
Además, dado que se ha demostrado que los
compartimentos grasos profundos son relativamente
estables durante el envejecimiento (no se desplazan
inferiormente sobre el hueso), la implantación de relleno
profundo en estos compartimentos y en contacto con el
hueso proporcionará soporte a las estructuras
 926 Revista
En esta sección, se recuerda de Cirugía
el trayecto Estética
común de las
Ligamentos y septos 42(8)
principales arterias y venas que discurren por el tercio
En el tercio medio facial, el ligamento ORL y el
medio de la cara, y se sitúa en perspectiva con la zona
ligamento lagrimal, el ZCL, los ligamentos
de tratamiento planteada, delimitada por las 2 "líneas de
bucomaxilares y los ligamentos mandibulares se
seguridad" antes mencionadas.
originan en el esqueleto facial y perforan el SMAS
para finalmente insertarse y extenderse en la dermis,
calificándose así como "verdaderos" ligamentos de
retención.38-41 Con la edad, el aflojamiento de este
sistema ligamentoso puede contribuir al descenso
gravitacional de los tejidos superficiales.38 Aunque el
papel de los ligamentos en el envejecimiento facial no
se ha elucidado por completo, el debilitamiento del

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ORL puede desempeñar un papel específico en la
formación de la deformidad de la fosa lagrimal y el
surco palpebromalar.27
Es importante destacar que varios espacios pre-
septales permiten la movilidad de las capas de tejido
superficial sobre las profundas y los movimientos
independientes de las porciones orbital y perioral de
la fascia superficial: el espacio pre-septal del
párpado inferior está separado del espacio
prezigomático por el ORL, a su vez separado del
espacio masticador por el ZCL.42 Estos espacios
preseptales están generalmente exentos de vasos
sanguíneos y nervios que atraviesan sus límites, por
lo que la zona es relativamente segura para la
inyección de relleno dérmico.

Hueso
Con la edad, la remodelación ósea (resorción o
a u m e n t o ) afecta al esqueleto facial en lugares
específicos, alterando así la ubicación de todas las
estructuras que recubren el hueso, es decir, las
almohadillas de grasa, los ligamentos y los
músculos.43,44 La reabsorción de los aspectos
superomedial e inferolateral de la órbita contribuye a
los estigmas del envejecimiento periorbitario, como
el aumento de la prominencia de la almohadilla de
grasa medial, la elevación de la ceja medial y el
alargamiento de la unión párpado-mejilla (deformidad
del surco lagrimal). Paralelamente, la retrusión del
maxilar afecta a los ángulos maxilar y piriforme, lo que
se traduce en un menor apoyo en la base alar y en la
parte labial superior del surco nasolabial.43

Peligros anatómicos
El conocimiento exhaustivo de la profundidad y el
curso de los vasos sanguíneos que circulan en la
zona mediofacial o en sus proximidades, junto con
sus variaciones anatómicas, es primordial para
minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a
las lesiones vasculares. Basándonos en el curso
habitual de las estructuras neurovasculares
esenciales, proponemos basarnos en 2 líneas
anatómicas, que van desde el canto medial hasta el
ángulo man- dibular (la línea de seguridad de la
mitad de la mejilla) y descienden verticalmente
desde la mitad del arco cigomático (la línea de
seguridad lateral) (Figura 2).
Trévidic et al 927

Aunque esto no debe impedir que el inyector aplique

otros principios de precaución y controle los signos y
síntomas que surjan durante y después del tratamiento,

Figura 2. Peligros vasculares del tercio medio facial y

líneas de seguridad propuestas para delimitar una zona
relativamente avascular. 1, arteria facial; 2, agujero
infraorbitario; 3, arteria temporal superficial; 4, arteria facial
transversal; 5, vena facial; 6, línea de seguridad de la parte
media de la mejilla; 7, línea de seguridad lateral.

Arteria facial
La arteria facial (AF), principal irrigación sanguínea de la
cara, nace de la arteria carótida externa y penetra en la
cara desde la región submaxilar. Al ascender
sinuosamente por la cara, su curso es muy variable entre
los individuos.45-48 Según estudios anatómicos recientes,
en la mayoría de los individuos la FA d i s c u r r e a lo
largo del surco nasolabial y termina en la arteria angular
(36,6%), la arteria nasal lateral (48,6%) o la arteria labial
superior (8,5%). Sin embargo, unos pocos i ndi vi d u os
pr e s e n ta n una FA hipoplásica que termina en la arteria
labial inferior (6,8%). Además, en aproximadamente el
30% de los individuos, la FA se divide en un tronco
nasolabial y un tronco infraorbitario, ascendiendo este
último verticalmente y discurriendo por la parte superior de
la FA.
hacia el surco nasoyugal.46,47
En un estudio con cadáveres de 44 rostros adultos,
Lee et al.49 encontraron varias trayectorias del AF que se
clasificaron como Tipo I (51,8%), Tipo II (29,6%) y Tipo III
(18,6%). Tipo II ar-
Las formas infraorbitarias se caracterizan por un tronco
infraorbitario que discurre o bien superfi- cial al
cigomático mayor y profundo al cigomático menor (tipo
IIa), o bien por encima de los músculos (tipo IIb), pero en
cualquier caso, ascendiendo verticalmente hacia el surco
nasoyugal, cerca de la vena facial (VF), y nunca por
encima del surco medio de la mejilla.49
Ninguno de los demás estudios publicados en la
literatura científica sugería que la AF pudiera discurrir
lateralmente hasta el surco medio de la mejilla (incluido
el estudio de Hong et al sobre 284 pacientes), ni
tampoco ninguna de las disecciones en cadáver de los
propios autores.45
 928 Revista
constituir una puerta de entrada de Cirugía
potencial deEstética
un émbolo
De este modo, la permanencia por encima del surco 42(8)
medio de la mejilla debería minimizar los riesgos de de HA.
lesión vascular que afectan a la FA o la FV.

Arteria infraorbitaria
La arteria infraorbitaria emerge a través del foramen
infraorbitario y se divide en 2 a 3 ramas principales:
la rama palpe- bral, la rama nasal y la rama labial).
Las 2 últimas ramas están situadas dentro del DMCF
e irrigan las regiones nasal lateral y labial superior,
respectivamente, pero circulan principalmente por
debajo de la línea de seguridad media de la mejilla.50
Es importante destacar que la abertura del
agujero infraorbitario forma un ángulo descendente

septiembre de 2023
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con el maxilar; por lo tanto, esta zona nunca debe
abordarse desde abajo con un ángulo de inclinación
para minimizar los riesgos de cortar la arteria.51

Arteria Temporal Superficial

Con origen en la glándula parótida, la arteria
temporal superficial irriga las zonas temporal y
parietal. Discurre superficialmente hacia arriba a lo
largo de la vena coincidente y el nervio
auriculotemporal, entre el trago de la oreja y la raíz
posterior del arco cigomático, y luego se divide en 2
ramas principales: la rama frontal y la rama parietal.49
En teoría, estos vasos y nervios no corren peligro si
el inyector se abstiene de inyectar más allá de la
línea de seguridad lateral.

Arteria facial transversal

Junto con la AF, la AF transversa (AFT) constituye
una de las principales irrigaciones sanguíneas de las
mejillas.52 Los estudios anatómicos han demostrado
que la mayoría de los individuos presentan una única
AFT que emerge de la arteria temporal superficial y
da 2 ramas: una rama emergente superior y una
rama emergente profunda, que irrigan la glándula
parótida, el conducto parotídeo y el masetero.53
Dado que la rama emergente superior se encuentra
en el tejido subcutáneo, se debe tener precaución al
rellenar la grasa superficial de la mejilla latera.54

Arteria cigomáticofacial
Por último, la arteria cigomáticofacial (ZFA) se
origina en el SOOF a partir de la arteria lagrimal,
emergiendo del agujero cigomáticofacial.
Aunque este f o r a m e n se ha descrito
relativamente poco, los estudios lo han lo- cado
aproximadamente de 12 a 15 mm inferiormente y de
5a
9 mm lateralmente al canto lateral. Algunos autores
también observaron la ausencia de ZFA y foramen
en unos pocos pacientes.35,55-57
La ZFA da lugar a muchas ramas pequeñas, ya
sea a nivel del foramen o poco después, que pueden
anastomosarse con la TFA. Junto con las arterias
cigomaticotemporales, forman una red vascular por
debajo del OOM. Sin embargo, el tamaño de estos
capilares es teóricamente demasiado pequeño para
Trévidic et al 929

anatómicos y las "líneas de seguridad" descritas

Vena facial
anteriormente, que pueden combinarse para realizar un
El VF es la principal vía de drenaje venoso de la cara. En
tratamiento multicapa del tercio medio facial. El vídeo paso a
el borde inferior de la mandíbula, discurre cerca de la
paso de un procedimiento de aumento del tercio medio
FA, luego sigue un trayecto directo hasta el canto
facial con inyección profunda y superficial de grasa con una
medial, pasando siempre por debajo de los músculos
cánula está disponible en línea en
cigomático mayor y menor. Dado que el VF se encuentra
www.aestheticsurgeryjournal.com.
por debajo del surco medio de la mejilla, está situado por
debajo de la línea de seguridad media de la mejilla.52

TÉCNICAS
El enfoque multicapa
Los cambios en el volumen y la forma del tercio medio
facial pueden compensarse de forma eficiente y eficaz
con inyecciones de relleno de HA. Dependiendo de la
anatomía específica de cada paciente, del grado de
reabsorción ósea, de la pérdida de volumen del tercio
medio facial y de la ptosis de los compartimentos grasos,
pueden realizarse y combinarse inyecciones
subcutáneas y supraperiósticas para remodelar y
rellenar la parte superior de la mejilla. Cabe destacar
que, aunque el "efecto lifting" real del aumento del tercio
medio facial sigue siendo controvertido, algunos médicos
han informado de beneficios indirectos en el surco
nasolabial.33,58
Aunque los pacientes jóvenes con un déficit de
volumen limitado generalmente pueden mejorar con
inyecciones limitadas a los compartimentos grasos
profundos, los pacientes de más edad con una pérdida
de volumen significativa y un hundimiento del tercio
medio facial requieren un tratamiento de doble plano
para optimizar los resultados. Este enfoque "multicapa"
comienza con inyecciones supraperiósticas dirigidas a
los acúmulos grasos profundos (principalmente el SOOF
medial, el SOOF lateral y el DMCF para crear un soporte
profundo para la mejilla) y finaliza con inyecciones
superficiales en los acúmulos grasos subcutáneos
móviles.
Las diferencias anatómicas entre sexos y etnias
también deben orientar la estrategia de tratamiento. Por
ejemplo, unos volúmenes de inyección elevados en el
lSOOF podrían feminizar el rostro de un paciente
masculino. El tratamiento debe respetar la anatomía
específica de la mejilla masculina, que suele ser más
plana pero más angulosa que la del tercio medio facial
femenino.59 En resumen, las inyecciones en el tercio
medio facial tienden a ser más inferomediales en los
hombres que superolaterales en las mujeres.60 Por otra
parte, la etnia del paciente también puede influir en la
estructura ósea, la distribución de la grasa o el grosor de
la piel, lo que requiere una estrategia de tratamiento
adaptada. Por ejemplo, en pacientes asiáticos, la mejilla
anteromedial debe inyectarse generalmente antes del
arco cigomático para evitar una proyección lateral
exagerada.61,62
En esta sección, describimos técnicas profundas y
superficiales coherentes con los puntos de referencia
 930 Revista de Cirugía
puede variar significativamente Estéticade la
dependiendo
42(8)
evaluación del paciente y de la elección del producto.
Cabe destacar que la inyección de mayores cantidades en
la mSOOF que en la lSOOF mejorará la proyección anterior,

septiembre de 2023
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Figura 3. Técnica de inyección de grasa profunda: bolo.
La grasa suborbicular medial de los párpados (1), la
grasa suborbicular lateral de los párpados (2) y la grasa
medial profunda de las mejillas (3) pueden localizarse
empleando los siguientes puntos de referencia
anatómicos: (4) línea facial vertical, (5) línea media de las
mejillas, (6) línea cigomática. Los puntos azules pueden
emplearse como puntos de entrada de la aguja. El
círculo rojo muestra el punto de entrada lateral que
puede utilizarse para realizar la técnica de bolo con una
cánula.

Técnicas de inyección profunda de grasa

El primer paso de un tratamiento de rejuvenecimiento
del tercio medio facial es proporcionar un soporte
estructural mediante la inyección en la capa de grasa
profunda, centrándose en la mSOOF, la lSOOF y la
DMCF, que se pueden trazar trazando 3 líneas en la
cara del paciente: la línea facial vertical que
desciende verticalmente desde el canto lateral, la
línea media de la mejilla que coincide con la línea de
seguridad antes mencionada, y la línea cigomática
(que sigue la trayectoria del músculo cigomático
mayor) que abarca desde la comisura oral hasta el
pico más bajo del pómulo (Figura 3).

Técnica de bolo múltiple con aguja

La técnica original Tri-Site Bolus patentada por el Dr.
Wayne Carey63 fue adaptada posteriormente por
varios au- tores con el fin de conseguir un efecto
similar, es decir, crear pilares profundos que
sostuvieran las estructuras superficiales de la parte
media de las mejillas.18,36 Esta técnica consiste en la
inyección de 3 bolos dirigidos respectivamente a la
mSOOF, lSOOF y DMCF (Figura 3). La inyección se
realiza lentamente y a baja presión, introduciendo la
aguja en bisel hacia abajo con un ángulo de 90°
respecto a la superficie de la piel hasta tocar el hueso.
En términos generales, volúmenes de inyección tan
bajos como 0,2 ml por almohadilla de grasa pueden
bastar para proporcionar una mejora visual, pero los
casos de déficit de volumen grave probablemente
requerirán 0,3 ml o más por compartimento. Esto
Trévidic et al 931

Figura 4. Técnica de inyección de grasa profunda: en
abanico. Las flechas azules representan el recorrido de la
cánula desde un punto de entrada lateral (azul claro) o
medial (azul oscuro).
septiembre de 2023
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Figura 5. Técnica de inyección superficial de grasa:
fanning. Las flechas azules representan la técnica de
abanico empleando una aguja o cánula desde un punto de
entrada lateral (azul claro) o medial (azul oscuro).

y un volumen aún mayor en el DMCF crearán una zona profunda. La cánula se hace avanzar a lo largo del hueso
media de las mejillas más rellena, lo que permite hasta llegar a la mSOOF, donde se de- posita el primer bolo,
personalizar cada tratamiento a las necesidades y luego se retrae ligeramente hasta la lSOOF para inyectar
individuales de cada paciente. Después, un suave masaje un segundo bolo. Para administrar el último bolo en el
digital ayuda a alisar el producto en su sitio y a reducir DMCF,
las irregularidades ir- visibles, sobre todo en pacientes
de piel fina.29
Como alternativa, Shamban et al. describieron una
técnica cercana que empleaba 2 filas de tres puntos, que
se encontraban dentro de una zona de tratamiento
delimitada por 2 líneas que iban desde la comisura oral
hasta el surco de la oreja y desde el canto lateral hasta
la línea del cabello.18 De este modo, se administraron
seis inyecciones de depósito supraperiósticas de 0,1 a 0,2
ml en una dirección de lateral a medial, empezando por la
fila superior.18

Técnica de bolo múltiple con cánula

La técnica de inyección en bolo profundo también puede
realizarse con una cánula de 25 G desde un punto de
entrada situado lateralmente al lSOOF (Figura 3) o
medialmente en la parte inferior del DMCF. El punto de
entrada lateral se sitúa de 1 a 2 cm por debajo del canto
lateral en línea recta desde la órbita lateral, es decir, en
una zona relativamente segura y poco vascularizada.51 Al
entrar desde el punto medial, el inyector debe permanecer
siempre por encima de la línea de seguridad de la mitad
de la mejilla para evitar el contacto con el VF y,
potencialmente, con el tronco infraorbitario del AF.47
La aguja de preagujero se presiona lo más
profundamente posible en el punto de entrada con un
ángulo de 90°. A continuación, se levantan los tejidos
blandos con la mano no dominante para introducir la
cánula en la capa de grasa profunda con un ángulo de
aproximadamente 60°. Una indicación fiable es que el
movimiento de la cánula no debe ser visible en la
superficie de la piel cuando se desplaza hacia la capa
 932 Revista de Cirugía Estética
la cánula se retira por completo y se vuelve a insertar 42(8)
en la dirección deseada. Si no se inserta la cánula en
el plano profundo, se colocará inadvertidamente en
las capas móviles más superficiales. Esto puede dar
lugar a un aspecto poco natural en la animación si se
utiliza un producto de HA poco elástico.

Técnica de ventilación con cánula

La última opción para inyectar la capa de grasa
profunda del tercio medio facial es realizar una
técnica de abanico horizontal con una cánula,
accediendo a la zona desde puntos de entrada
similares a los de la técnica de bolo profundo (Figura
4). Tras la inserción de la cánula, se realiza una
suave inyección retrógrada o anterógrada del relleno
empleando una presión baja, con un movimiento
constante, suministrando uniformemente de 0,1 a 0,3
ml a lo largo de cada vía de la cánula. La cánula se
retrae y se vuelve a desplazar en varias direcciones
hacia los diferentes compartimentos grasos sin
retirarla completamente de la piel.
Una vez más, la cánula no debe avanzar medial a
la línea de seguridad de la mitad de la mejilla cuando
se inyecta en la DMCF y se avanza medialmente. Esto
debería minimizar los riesgos de encontrar el VF o
ramas de la arteria infraorbital por un lado y de
sobrellenar la región NLF por otro.

Técnica de inyección superficial de

grasa con aguja o cánula
En los pacientes de más edad, la inyección en las
bolsas de grasa móviles tiene por objeto crear un
techo por encima del soporte estructural que
proporcionan las inyecciones profundas. El abanico
es la técnica de referencia y puede realizarse con
aguja o con cánula. Los puntos de entrada son los
mismos que los descritos anteriormente para las
inyecciones profundas con cánula (Figura 5), pero la
inserción con aguja o cánula se realiza en un ángulo
más agudo (30°),
Trévidic et al 933

Tabla 1. Comparación de las características reológicas de varios rellenos de ácido hialurónico indicados para el aumento del tercio medio
faciala

Fabricante Producto Concentración Resisten Estirami

de HA cia (104 ento (10-6
(mg/mL) Pa )2b s-1)b

Teoxane (Ginebra, Suiza) TEOSYAL RHA 3 (RHA3) 23 28 ± 4 98 ± 13

TEOSYAL RHA 4 (RHA4) 23 80 ± 1 51 ± 5

TEOSYAL PureSense Ultra 25 83 ± 5 28 ± 7

Profundo (HAUD)

Allergan plc (Irvine, CA) Juvederm Voluma (VYC-20L) 20 33 ± 1 20 ± 3

Laboratorios Galderma (Lausana, Restylane Lyft (RESLYFT) 20 35 ± 2 9±2

Suiza)

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aBasado en las instrucciones de utilización vigentes en Europa en la fecha de redacción del artículo. bLas puntuaciones de fuerza y estiramiento se obtuvieron
según los protocolos de pruebas mecánicas y r e o l ó g i c a s descritos previamente por Faivre et al.15

estirando la piel con los dedos de la mano no dominante reológicos como el módulo elástico (G'). Para paliar las
para asegurarse de que la aguja o la cánula se desliza deficiencias del G', que se mide en condiciones casi
dentro de la capa grasa superficial. El relleno se estáticas, un estudio re- centrado introdujo los nuevos
administra mediante varias inyecciones suaves conceptos de resistencia y estiramiento. La resistencia, en
retrógradas o anterógradas, reorientando la aguja o la concreto, refleja la capacidad de un gel para conservar sus
cánula varias veces sin retirarla completamente y características cuando se somete a una amplia
colocando de 0,1 a 0,3 ml en cada vía. Las almohadillas
mediales y medias son los principales compartimentos
objetivo y se puede acceder a ellos desde ambos puntos
de entrada. Cabe destacar que el empleo de una
entrada lateral proporciona acceso a la grasa
infraorbitaria lateral en caso de que sea necesario
rellenarla.
Como se ha descrito en la sección Anatomía, hay que
tener en cuenta varias arterias importantes que discurren
por el tejido subcutáneo del tercio medio facial: la FA -
que puede evitarse evitando cruzar la línea de seguridad
del tercio medio de la mejilla-, la ZFA en la parte superior
lateral de la IOF, y la rama emergente superior de la TFA
en la parte inferior de la MiCF.

PRODUCTOS
El último aspecto clave de nuestro algoritmo de
tratamiento del tercio medio facial reside en la elección
del producto. Los rellenos del tercio medio facial deben
seleccionarse cuidadosamente para garantizar
resultados de tratamiento óptimos y duraderos, así como
un aspecto natural tanto en expresiones estáticas como
dinámicas (por ejemplo, al sonreír). Aunque varias
publicaciones sobre ensayos controlados aleatorizados
apoyan la utilización de productos de HA para el
aumento del tercio medio facial,64,65 ninguna ha descrito
con precisión un enfoque multicapa sistemático y
adaptado que se dirija a los planos profundos y
superficiales con productos de propiedades reológicas
adaptadas.
Dependiendo de su composición (peso molecular de
AH, concentración de AH y grado de reticulación), cada
relleno de AH tiene unas propiedades viscoelásticas
únicas que suelen caracterizarse empleando parámetros
 934 Revista de Cirugía Estética
gama de tensiones mecánicas, y el estiramiento mide 42(8)
su propensión a deformarse bajo el movimiento
facial.66
En la Tabla 1 se ofrece una comparación de las
características reológicas de varios rellenos
aprobados para el aumento del tercio medio facial en
la Unión Europea y/o en Estados Unidos. Las
puntuaciones reológicas presentadas se obtuvieron
siguiendo un protocolo descrito previamente.15
En términos generales, los rellenos de HA
"firmes", caracterizados por un G' elevado y una alta
resistencia, son candidatos ideales para inyecciones
en las almohadillas de grasa estática profunda con el
fin de proporcionar un soporte estructural fuerte y
per- sistente y una proyección malar. Por lo tanto,
TEOSYAL Ultra Deep (HAUD) y RHA 4 (RHA4)
(Teoxane,
Ginebra, Suiza), que mostró la mayor resistencia
entre los rellenos del tercio medio facial disponibles en
el mercado. Para evitar irregularidades superficiales en
personas de piel fina, pueden sustituirse por productos
más blandos y maleables caracterizados por una
resistencia ligeramente inferior pero una puntuación de
estiramiento superior (p. ej., RHA3 [Teoxane]). Aunque
los compartimentos adiposos profundos están
anatómicamente separados por tabiques y ligamentos
de retención, las almohadillas adiposas
s u p e r f i c i a l e s están menos divididas y permiten la
distribución del relleno de un compartimento a otro. En
las almohadillas de grasa superficial dinámica, el
producto debe ser relativamente elástico para
acompañar los movimientos faciales sin producir una
mejilla "abultada" que parecería poco natural.67 Los
rellenos de la línea RHA, en concreto RHA3 y RHA4,
fabricados con la tecnología Preserved Network, son
por tanto los candidatos adecuados, ya que
proporcionan un equilibrio entre una gran elasticidad y
una dinámica suficiente.
puntuaciones de resistencia (Tabla 1).
De este modo, se pueden combinar dos tipos de
relleno diferentes dentro de un enfoque multicapa,
siempre teniendo en cuenta la morfología y el tipo de
piel del paciente. De hecho, los rellenos muy rígidos
que podrían restaurar eficazmente la proyección
malar cuando se colocan supraperiósticamente
podrían crear un aspecto poco natural cuando se
inyectan en el plano subcutáneo móvil, donde sólo se
recomiendan los productos maleables.
Alternativamente, si sólo se va a inyectar 1
producto en ambos planos, hay que favorecer los
rellenos dinámicos, buscando la
Trévidic et al 935

A B

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Figura 6. Algoritmo de tratamiento multicapa para el relleno de las capas de grasa profunda (1) y superficial (2) de la zona
media de las mejillas (A) con rellenos de ácido hialurónico adaptados a las necesidades específicas del paciente en función
de la edad, el sexo y el tipo de piel (B).

mejor compromiso posible entre capacidad de
proyección y adaptabilidad al movimiento facial. En ese
caso, pueden ser necesarios volúmenes relativamente
mayores en los lugares más profundos para
proporcionar un soporte adecuado a la parte superior de
las mejillas.
Teniendo en cuenta los 3 aspectos presentados en
esta revisión (anatomía, técnicas y productos),
proponemos un algoritmo de tratamiento del tercio medio
facial en la Figura 6, adaptando el tipo de producto, el
volumen de inyección y/o el plano de inyección en
función de la edad, el sexo y el tipo de piel del paciente.
severo, se aconseja un abanico adicional en las
almohadillas dinámicas de grasa superficial para afinar y
optimizar la corrección deseada.
Cuando se adopta una técnica multicapa, la elección del
relleno puede no ser obvia, ya que las características
específicas del paciente (incluida la estructura ósea, el
grosor de la piel y el grosor de la piel) pueden variar de un
paciente a otro.

DEBATE
En este artículo, presentamos los cambios relevantes
relacionados con la edad que afectan a la disposición en
5 capas del tercio medio facial y resumimos el curso de
las estructuras vasculares esenciales que rodean la
zona. Para restaurar un aspecto juvenil que incluya
proyección malar y mejillas más llenas, delineamos una
zona de tratamiento con relleno de HA relativamente
avascular, delimitada por una "línea de seguridad de la
parte media de la mejilla" y una "línea de seguridad
lateral".
En nuestra opinión, los compartimentos grasos
estáticos profundos del tercio medio facial (mSOOF,
lSOOF y DMCF) pueden inyectarse de forma segura con
una técnica en bolo o en abanico. Colocados
profundamente en el periostio, los depósitos de relleno
no se verán afectados por los movimientos musculares y,
por lo tanto, proporcionarán soporte estructural y
proyección malar y actuarán como pilares profundos
elevando la mejilla. En casos de déficit de volumen
 936 Revista de Cirugía Estética
Por un lado, debe tenerse en cuenta el grado de 42(8)
déficit de volumen en la parte media de la cara y, por
otro, el dinamismo facial. La fuerza de un relleno es
la principal preocupación cuando se dirige a la grasa
estática profunda, pero la elasticidad es igualmente
importante cuando se rellena la grasa subcutánea
móvil para garantizar unos resultados de aspecto
natural.66 El cumplimiento de estos requisitos puede
lograrse empleando uno o dos productos diferentes,
dependiendo de las preferencias del inyector y de las
necesidades del paciente.
Al limitar las inyecciones dentro de la zona
delimitada, el riesgo de tocar arterias y venas
esenciales debería ser mínimo. No obstante, a pesar
de todas las precauciones de seguridad, el
compromiso vascular sigue siendo una complicación
bien conocida y documentada de las inyecciones de
relleno de HA. Por lo tanto, cualquier inyector debe
ser capaz de reconocer los signos (por ejemplo,
blanqueamiento de la piel, decoloración moteada y/o
dolor) y tratar rápidamente los casos de oclusión
vascular. La inyección inmediata y repetida de
hialuronidasa en el lugar del tratamiento y en la
región isquémica debe realizarse hasta que se
restablezca el relleno capilar.68-71
Nuestro algoritmo multicapa puede superar las
deficiencias de las técnicas de inyección
"monoplano" descritas anteriormente, que pueden no
abordar todos los aspectos del proceso de
envejecimiento del tercio medio facial.2,18 También
debería minimizar los riesgos de crear un aspecto
poco natural mediante la elección de productos
específicamente diseñados y adaptados a las
diferentes limitaciones mecánicas de cada capa de
tejido blando.66
En nuestra práctica clínica, el enfoque multicapa
proporcionó mejoras estéticas visibles en la zona del
tercio medio facial, preservando al mismo tiempo el
aspecto natural de pacientes de diferentes edades,
sexos y tipos de piel mediante la adaptación de los
volúmenes de inyección y las bolsas de grasa a sus
necesidades individuales. En las Figuras 7 a 9 se
presentan casos clínicos.
Trévidic et al 937

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E F

Figura 7. Fotografías de antes y después de este paciente varón de 45 años de edad desde (A, B) una vista de tres
cuartos y desde una vista frontal, (C, D) en una expresión neutra, y (E, F) durante la sonrisa. Recibió 1,2 ml de TEOSYAL
Ultra Deep en la zona profunda de la cara.
y 2,4 ml de RHA 4 (ambos Teoxane, Ginebra, Suiza) en la grasa superficial del tercio medio facial (volúmenes totales para
ambos lados). Se utilizó una cánula 25G de 38 mm para realizar inyecciones profundas y superficiales.
938 Revista de Cirugía Estética
42(8)

A B

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C D

Figura 8. Fotografías de antes y después de esta paciente de 40 años desde una vista frontal en una expresión neutra (A, B)
y desde una vista de tres cuartos (C, D) durante la sonrisa. Recibió 0,7 ml de TEOSYAL Ultra Deep en la grasa profunda y 3
ml de RHA 4 (ambos Teoxane, Ginebra, Suiza) en la grasa superficial del tercio medio facial (volúmenes totales para ambos
lados). A 27G,
Se utilizaron una aguja de 13 mm y una cánula de 25 G y 50 mm para realizar inyecciones profundas y superficiales, respectivamente.

Dado que se basa en datos bibliográficos y en la
propia experiencia y estudios anatómicos de los autores,
este artículo de orientación tiene limitaciones inherentes
y los conceptos propuestos deben validarse mediante
investigaciones clínicas. No obstante, su contenido
refleja la opinión de 4 expertos en los campos de la
cirugía estética o la dermatología con varios años de
experiencia en el aumento del tercio medio facial con
rellenos.
Los estudios clínicos publicados anteriormente
respaldan la seguridad general de la inyección de AH en
el tercio medio facial.64,65 No obstante, se necesitan
pruebas clínicas más sólidas que respalden el valor
añadido de la técnica multicapa, por ejemplo, mediante
ensayos controlados aleatorizados que comparen este
enfoque con las inyecciones "sólo profundas" y evalúen
las diferencias en los volúmenes de inyección y los
resultados estéticos.
Trévidic et al 939

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E F

Figura 9. Fotografías de antes y después de esta paciente de 50 años de edad de desde una vista frontal (A, B) y desde una vista frontal
(B).
Vista de 3 cuartos en una (C, D) expresión neutra y (E, F) durante la sonrisa. Recibió 1,2 ml de TEOSYAL Ultra Deep en la
grasa profunda y 1,2 ml de RHA 4 (ambos Teoxane, Ginebra, Suiza) en la grasa superficial del tercio medio facial (volúmenes
totales para ambos lados). Se utilizó una cánula 25G de 38 mm para realizar las inyecciones profundas y superficiales.
940 Revista de Cirugía Estética
42(8)
inyectables, parte I.
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Se puede conseguir un rejuvenecimiento del tercio medio consensus: avoidance and management of complications
facial seguro, eficaz y de aspecto natural con rellenos de from hyaluronic acid fillers-evidence- and opinion-based
HA si se combinan 3 criterios esenciales: un amplio
conocimiento de la anatomía, técnicas de inyección
apropiadas y la elección de productos adecuados que
proporcionen soporte estructural y acompañen a la ex-
presión facial dinámica. La técnica multicapa es el
enfoque de tratamiento lógico para tratar el déficit de
volumen y los cambios relacionados con la edad que
afectan a todas las capas del tercio medio facial.
Dirigirse a múltiples planos para el aumento del tercio
medio facial ofrece la posibilidad de adaptar la reología
de un relleno a las especificidades funcionales y
mecánicas de cada capa, favoreciendo productos más
fuertes con alta capacidad de proyección en la grasa
estática profunda y rellenos elásticos que respeten el
dinamismo facial en la grasa superficial. Por último,
empleando el algoritmo propuesto en este artículo, el
tratamiento puede ajustarse para respetar la anatomía y
el proceso de envejecimiento de cada paciente
adaptando la elección del producto y los volúmenes de
inyección en cada compartimento graso.

Material complementario
Este artículo contiene material complementario disponible
en línea en www.aestheticsurgeryjournal.com.

Divulgaciones
Los doctores Trévidic, Kaufman-Janette, Weinkle, Wu y
Dhillon mantienen relaciones financieras con Teoxane SA
(Ginebra, Suiza) en calidad de asesores, formadores o
investigadores clínicos. Los doctores Antunes y Macé y la
señora Maffert son empleados de Teoxane SA.

Financiación
Los autores no recibieron apoyo financiero para la
investigación, autoría y publicación de este artículo.

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